Aivojen kuvantaminen Juhani Partanen, Kaarina Partanen, Aarne Ylinen, Esa Mervaala, Eila Herrgård ja Matti Vapalahti Epilepsiapesäke paikannetaan nykyisin usean kliinisen erikoisalan yhteistyönä. Tavoitteena on arvioida kirurgisen hoidon mahdollisuudet. Keskeinen asema on EEG-videotelemetrialla, jolla voidaan arvioida kohtauksien alun EEG-purkauksen ja kliinisten kohtausoireiden korrelaatio. Kohtausten välillä rekisteröitävän EEG:n piikkifokukset voivat täydentää löydöstä, mutta niiden korrelaatio primaaripesäkkeeseen jää usein vaillinaiseksi. Aivojen magneettikuvaus on välttämätön rakenteellisten muutosten kuten mesiaalisen temporaaliskleroosin toteamiseksi. Tätä diagnostiikkaa voidaan tehostaa hippokampusten tilavuuden määrittämisellä sekä T2-relaksaatioajan mittauksella. Sekä temporaalisessa että ekstratemporaalisessa epilepsiassa on tärkeää varmistaa, että aivojen rakenteellinen muutos korreloi primaaripesäkkeen kanssa. Täydentävinä tutkimuksina voidaan käyttää PET- tai SPECT-tutkimusta, jotka usein osoittavat hypometabolian pesäkkeen alueella. Kohtauksen aikainen SPECT taas voi osoittaa pesäkkeen alueen metabolian tai verenkierron kiihtymisen. Kuvantamismenetelmät ovat kehittymässä kolmiulotteisiksi. Epilepsian esiintyvyys on hieman alle 1 % (Keränen 1988). Paikallisalkuiset epilepsiat ovat yleisimpiä, niiden osuus kaikista epilepsioista on 56 77 % (Gastaut ym. 1975, Keränen 1988). Noin 20 % epilepsioista on lääkehoidolle resistenttejä. Nämä ovat yleensä aikuispotilaiden paikallisalkuisia epilepsioita. Noin puolessa tapauksista potilas saa partiaalisia kompleksisia kohtauksia, joista valtaosa alkaa ohimolohkon rakenteista (Dreifuss 1987). Lapsipotilailla ekstratemporaalisten epilepsioiden osuus lääkeresistenteissä tapauksissa on merkittävä. Epileptisen pesäkkeen (fokus) paikannukseen tähtäävät tutkimukset ovat tarpeen, kun lääkkeille resistentin epilepsian hoidoksi harkitaan leikkausta kahden vuoden lääkekokeilujen jälkeen. Pesäkkeen paikannuksen edellytyksenä on epilepsian paikallisalkuisuus. Yleistyneissä kohtauksissa kysymys on talamokortikaalisen oskilloivan toiminnan häiriöstä eikä kohtauksille voida osoittaa paikallista alkupesäkettä. Yleistyneet epilepsiat ovat onneksi lääkehoitoon paremmin reagoivia. Kohtausten paikallisalkuisuuteen viittaavat kohtauskuvan partiaalisille epilepsioille tyypilliset piirteet (Blume 1992, Kotagal 1992, Morris 1992). Kohtauskuvat sinänsä vaihtelevat erittäin suuresti (taulukko 1). Myös Taulukko 1. Ohimolohko-, otsalohko- ja takaraivolohkokohtauksille tyypillisiä piirteitä. Ohimolohkokohtaukset Toimintojen pysähtyminen Suun ja nielemislihasten automatismit Toistuvat käden automatismit Pälyily Vartalon liikkeet Kesto 1 2 minuuttia, kohtauksenjälkeinen muistihäiriö pidempi Otsalohkokohtaukset Tiheät kohtaukset, useita samana päivänä Kohtaukset lyhyitä, usein alle 60 s Nopea alku ja loppu, toipuminen nopeaa Monimuotoiset motoriset automatismit Seksuaaliset automatismit Monimutkaiset ääntelyt Epäspesifiset aurat Kompleksi partiaalinen status epilepticus Hysteeristä käyttäytymistä muistuttavat kohtaukset Takaraivolohkokohtaukset Visuaaliset ilmiöt valot, värit, pisteet, näön hämärtyminen tai menetys Okulomotoriset manifestaatiot, silmien räpytys Kohtauksenaikainen ja -jälkeinen päänsärky yleistä 396 Duodecim 2000; 116: 396 407 J. Partanen ym.
epilepsian todennäköinen etiologia antaa viitettä paikallisalkuisuudesta. Esimerkiksi lapsuusiän pitkittyneet tai toispuoliset kuumekouristukset saattavat viitata ohimolohkoepilepsiaan (Kuks ym. 1993). EEG-löydös on ratkaisevan keskeisessä asemassa, kun epilepsiakohtaus todetaan primaaristi yleistyväksi. Paikallisalkuisessa epilepsiassa taas kallon pinnalta kohtausten välisenä aikana rekisteröity EEG antaa usein viitteitä kohtauksen alkukohdasta tai ainakin alueesta tai aivopuoliskosta, josta kohtaus lähtee. Kohtauksen aikaisessa rekisteröinnissä, jossa tallennetaan samaan aikaan videokuva potilaasta ja hänen kliinisistä oireistaan, epilepsiapesäkkeen paikantaminen tulee vielä todennäköisemmäksi erityisesti, jos käytössä on erikoiselektrodeja. Magneettikuvauksella todettavat pienetkin rakenteelliset muutokset ovat erittäin keskeisiä pesäkettä paikannettaessa, koska epileptinen pesäke sijaitsee usein aivan muutoksen lähellä. Magneettikuvauksen kenties tärkein etu epileptisen pesäkkeen paikannuksen kannalta on kuitenkin ohimolohkoepilepsialle tyypillisen patognomonisen löydöksen, mesiaalisen temporaaliskleroosin toteaminen. Epilepsiakirurgiset selvitykset edellyttävät yhteistyötä neurologien, lastenneurologien, kliinisten neurofysiologien, neuroradiologien, neuropsykologien ja neurokirurgien kesken. Isotooppitutkimuksissa tarvitaan myös isotooppilääketieteen asiantuntemusta. Epilepsiakirurginen työryhmä tarvitsee myös asianmukaisen koulutuksen. Tutkimusresurssien ja työryhmän kehittäminen ja ylläpito vaativat huomattavaa panostusta ja toiminnan riittävää laajuutta. Kuvantamismenetelmät ovat kehittymässä kohti kolmiulotteista koordinaatistoa käyttäviä tarkkoja paikannusmenetelmiä (ks. esim. Otsubo ym. 1995). Näitä menetelmiä pitäisi saada sovellettua tehokkaasti kliiniseen työhön. Primaaripesäke ja sen paikantaminen Epilepsialeikkaukseen valikoitujen potilaiden kohtaukset alkavat yleensä rajalliselta alueelta aivoissa, ns. primaaripesäkkeestä. Siinä syntyvä epileptinen purkaus leviää vaihtelevalla nopeudella muihin osiin aivoja ja aiheuttaa epilepsiakohtauksen kliiniset oireet (taulukko 1). Primaaripesäke voi olla suhteellisen laaja alue, jolla esiintyy usein myös aivokudoksen muutoksia. Nämä voidaan todeta magneettikuvauksessa tai resektion jälkeen histopatologisessa näytteessä. Primaaripesäkkeen epileptinen toiminta näkyy EEG:ssa suuritaajuisena purkauksena, jos rekisteröivä elektrodi saadaan sijoitettua pesäkkeen paikalle. Tämä ei useinkaan ole mahdollista käytettäessä pään iholle sijoitettuja elektrodeja (Sharbrough 1993). Kallonsisäisessä subduraalirekisteröinnissä purkaus alkaa usein muutamalla suuriamplitudisella hitaalla irritatiivisella initiaalikompleksilla primaaripesäkkeessä. Näitä initiaalikomplekseja seuraa suuritaajuinen purkaus, joka leviää paikallisesti laajemmalle ja hidastuu ja jonka amplitudi suurenee. Purkaus voi myös alkaa suoraan suuritaajuisena ilman initiaalisia irritatiivisia komplekseja (Engel ym. 1997). Purkaus saattaa esiintyä suhteellisen rajallisella alueella sekunteja, joskus jopa kymmeniä sekunteja (kuva 1). Tämän jälkeen se yleensä leviää yhteysratoja pitkin myös muualle aivoihin joko saman aivopuoliskon alueella tai corpus callosumin kautta vastakkaiseen hemisfääriin. Joskus taas leviäminen kauas primaaripesäkkeestä tapahtuu hyvin nopeasti. Pesäkkeen purkauksellisen toiminnan suhde epilepsian kliinisiin oireisiin on myös vaihteleva. Joskus purkaus alkaa kliinisesti»hiljaiselta» alueelta, joka ei aiheuta kohtausoireita. Ensimmäinen oire voi olla myös kohtaustuntemus eli aura, ja se saattaa olla ainoa potilaan muistama kohtauksen osa. Varsinaiset kliiniset kohtausoireet voivat olla aktiivisia, kuten levottomuus, automatismit tai kouristukset, tai passiivisia, kuten pysähtyminen, desorientaatio tai muistin ja tajunnan häiriö. Kohtauksen kliininen kuva on parhaiten havaittavissa EEG-videotelemetriassa, jossa EEG-purkauksen etenemistä ja leviämistä voidaan verrata kliinisiin kohtausoireisiin. Passiivisten oireiden havaitseminen edellyttää potilaan tilan testaamista kohtauksen aikana. Oireiden sanallinen kuvaus kohtauksen aikana on myös tärkeää, koska kaikki oireet eivät suinkaan näy videokuvassa. Lisäksi tulisi varmistaa, että potilas pysyy videokuvassa kohtauksen aikana. Vi- 397
deotelemetriassa toimivat hoitajat ovat saaneet koulutuksen tilan testaamiseen ja kuvaamiseen kohtauksen aikana ja sen jälkeen. EEG-videotelemetriassa kohtaukset luokitellaan käyttämällä päälaelle sijoitettavia EEGelektrodeja sekä erikoiselektrodeja, kuten sfenoidaali- tai supraorbitaalielektrodeja. Rekisteröinnin pituus määrätään kohtaustaajuuden perusteella: tarkoitus on saada useita kohtauksia rekisteröidyiksi niiden samankaltaisuuden arvioimiseksi. Yleensä vähennetään antikonvulsiivista lääkitystä. Suotuisassa tilanteessa saadaan selvitettyä kohtauksen alkamisalue tai ainakin lateralisaatio ja arvioitua, kannattaako jatkaa tutkimuksia primaaripesäkkeen tarkaksi paikantamiseksi. Tarkka paikannus saattaa vaatia kallonsisäistä rekisteröintiä, mikäli magneettikuvauksessa ei havaita purkauksen alueelliseen tai lateralisoituvaan alkuun korreloivaa, epileptogeeniseksi sopivaa rakenteellista muutosta. Kallonsisäiset rekisteröinnit tehdään KYS:ssa yleensä subduraalitilaan sijoitetuilla liuska- tai mattoelektrodeilla. Joskus käytetään foramen ovalen kautta temporomesiaalialueella subduraalitilaan asetettuja elektrodeja tai aivokudokseen työnnettyjä syväelektrodeja. Pesäkkeen paikantamisen kannalta suotuisia seikkoja ovat purkauksen pieniamplitudisen ja suurtaajuisen alun näkyminen jossakin elektrodikontaktissa ennen muualla ilmenevää purkaustoimintaa, purkauksen alun näkyminen ennen kliinisiä oireita ja samanlainen leviämistapa eri kohtauksissa. Joskus purkauksen alku näkyy vain EEG:n paikallisena vaimentumisena eli desynkronisaationa ennen varsinaisen purkaustoiminnan havaitsemista. Paikantamisen tekee epävarmaksi purkauksen ilmaantuminen useisiin elektrodikontakteihin samanaikaisesti, suurtaajuisen pieni-amplitudisen komponentin puuttuminen tai purkauksen näkyminen EEG:ssä vasta kliinisten oireiden alkamisen jälkeen. Tällöin primaaripesäke voi sijaita rekisteröinnin ulottumattomissa. Primaaripesäkkeen paikantamisen hankaluus vaihtelee huomattavasti eri aivolohkoissa. Ohi- Kuva 1. Subduraalirekisteröinti temporaalikohtauksen alusta. VM, VT, OM ja OT ovat kuusikontaktisia liuskaelektrodeja, joissa rekisteröinti naapurikontaktien bipolaarisena ketjuna (1-2, 2-3, 3-4 jne.). VM ja OM = vasen ja oikea temporomesiaalinen liuska, ylin kanava mesiaalisin. VT ja OT = vasen ja oikea temporolateraalinen liuska. Purkauksen alku ilmenee OM-liuskassa, jossa nähdään ensin lyhyt suurtaajuinen aaltosarja (nuoli), ja pienen desynkronisaatiovaiheen jälkeen kehittyy OM 1 2 -kanavalle rytminen epileptinen purkaus (nuolenpää). 398 J. Partanen ym.
molohkon pesäkkeen paikantaminen voi onnistua temporaaliepilepsiapotilailla ilman kallonsisäisiä rekisteröintejä käyttämällä sfenoidaalielektrodeja (Murro ym. 1994, Ebner ja Hoppe 1995). Jos EEG-paikannusta tukevaa mesiaalitemporaaliskleroosilöydöstä ei todeta magneettikuvauksessa (MK), suoritetaan KYS:ssa nykyisin subduraalirekisteröinti ennen leikkauspäätöstä. Temporaalisen initiaalifokuksen puolta on joskus hankala määrittää jopa subduraalirekisteröinnissä (King ja Spencer 1995). Otsalohkon primaaripesäkkeen tarkka paikantaminen on vaikeaa, vaikka frontaalikohtausten kuva on usein selkeä. Hyvin onnistuneet kohtausrekisteröinnitkään eivät aina paljasta, kummalta puolelta kohtaus alkaa. Otsalohko on iso, joten primaaripesäkkeen löytäminen ei aina onnistu laajalla elektrodimatollakaan. Käytännössä epilepsialeikkaukseen ryhdytään harvoin, ellei magneettikuvauksessa havaita viitettä primaaripesäkkeeseen liittyvästä rakenteellisesta muutoksesta, jonka irritatiivisuus voidaan sitten selvittää subduraalirekisteröinnillä. Hiljattain on kuitenkin julkaistu hyviä tuloksia mesiaalisen frontaalipesäkkeen paikantamisesta kallonsisäisellä rekisteröinnillä ja pesäkkeen poistamisesta epilepsialeikkauksella (Toczek ym. 1997). Parietaaliepilepsian selvittäminen on hankalaa, koska purkaukset leviävät usein nopeasti frontaalialueelle ja kohtauskuva voi muistuttaa frontaaliepilepsiaa. Parietaaliepilepsian leikkaushoito ei useinkaan tule kysymykseen toimenpiteeseen liittyvän sairastuvuuden takia. Oksipitaaliepilepsian primaaripesäkkeen paikannus voi onnistua, mutta siinäkin leikkaushoitoa rajoittaa sairastuvuusvaara. Täytyy ottaa huomioon, että häiritsevän epileptisen pesäkkeen poistaminen paitsi vapauttaa epilepsiakohtauksista myös parantaa aivojen toimintoja yleisesti, joten potilas voi yleensä hyväksyä leikkaukseen liittyvän pienen sairastumisriskin. Aivosähkötoiminnan muutokset kohtausten välillä ja niiden paikantaminen Myös kohtauksien välillä havaitaan usein EEGmuutoksia tavallisessa rekisteröinnissä tai EEGvideotelemetriassa. Näitä ovat irritatiiviset fokukset eli pesäkkeet, jotka ilmenevät yleensä piikkeinä tai piikki-hidasaaltoina. Jos piikkipesäkkeeseen liittyy paikallista hidasaaltotoimintaa, löydös usein osuu yksiin primaaripesäkkeen kanssa. Joskus esiintyy monta kohtaustenvälistä pesäkettä, joista pääosa on kohtausoireiden kannalta merkityksettömiä. Piikkipesäke voi tuottaa peilipesäkkeitä kohtiin, jonne irritaatio johtuu. Iho- ja subduraalirekisteröinnillä on olennaisia eroja. Ihorekisteröinnissä näkyvät laajalta alueelta aktivoituvat potentiaalit, kuten isot piikit ja hidasaallot. Näin saadaan eräänlainen»laajakangaskuva» EEG:n tapahtumista. Pienet yksityiskohdat jäävät usein näkymättä, koska aivojen ulkopuoliset kudokset»puurouttavat» ja vaimentavat potentiaalikenttiä. Sen sijaan subduraali- tai intraserebraalikontakteissa on»putkinäkö», eli niissä näkyvät sellaisetkin hyvin paikalliset ilmiöt, jotka eivät välttämättä edes heijastu pään iholla oleviin elektrodeihin. Primaaripesäkkeen läheisyydessä voi olla useita erillisiä kohtaustenvälisiä piikkipesäkkeitä.»putkinäkö» mahdollistaa todettujen ilmiöiden hyvin tarkan paikantamisen. Tärkeitä ilmiöitä voi kuitenkin jäädä näkymättä, jos mitään elektrodikontaktia ei satu niiden kohdalle (Ebersole 1997a). Subduraalielektrodien sijoitus joudutaan aina räätälöimään potilaskohtaisesti ottaen huomioon sekä tavallisessa rekisteröinnissä saadut että kliinisen kohtauskuvan ja radiologisten menetelmien antamat vihjeet primaaripesäkkeen mahdollisesta sijainnista. Kohtausten välillä todettavien pesäkkeiden lähdepaikannus on mahdollista pintaelektrodein suoritetussa EEG:ssä, koska piikkipotentiaalit ovat usein isoja ja taustatoiminnasta erottuvia. Tavallisessa EEG-analyysissä paikannus tapahtuu elektrodien ketjukytkennöissä vaiheenkääntöjen perusteella. Tällöin piikin koko voi antaa varsin harhaanjohtavan kuvan lähteen sijainnista. Monopolaarisessa kytkennässä, jossa ihoelektrodin jännitettä verrataan»hiljaiseen» referenssipaikkaan, kuten korvalehteen, piikin suurin amplitudi korreloi karkeasti lähteen paikan kanssa. Arviota tehdessään täytyy silti ottaa huomioon referenssin mahdollinen aktiivisuus (Gloor 1985). Nykyiset menetelmät mahdollistavat piikkipotentiaalien lähteen paikanta- 399
A B Kuva 2. Kohtaustenvälisen piikkipesäkkeen kuvantaminen. A) EEG:n piikkipesäke (nuolet) oikeassa aivopuoliskossa kymmenenvuotiaalla tytöllä, joka tuli päivystysvastaanotolle saatuaan kaksi epileptistä kohtausta. B) Piikkipesäke on keskiarvoistamisen (n = 27) jälkeen sijoitettu tytön kolmiulotteisesta magneettikuvauksesta tehtyyn aivojen pintarekonstruktioon. Suurin aktiivisuus (vaaleankeltainen ja valkoinen alue) esiintyy oikean sulcus Sylviin posterioriosan yläpuolella. misen tietokonetomografia- (TT) tai magneettikuvaan (kuva 2), ja samaan koordinaatistoon voidaan vielä liittää PET- tai SPECT-kuva. On myös kehitetty automaattisia EEG-lähteenpaikannusmenetelmiä. Paikantamisen tarkkuutta on mahdollista lisätä käyttämällä EEG:n sijaan magnetoenkefalografiaa (MEG) (Barth 1993, Ebersole 1997b). On kuitenkin otettava huomioon, että kohtaustenvälisten pesäkkeiden merkitys on parhaimmillaankin primaaripesäkkeen paikantamista vahvistava. Pelkästään kohtaustenvälisten löydösten perusteella ei tehdä ratkaisuja epilepsialeikkauksesta. Irritatiivisen vyöhykkeen kartoitus epilepsialeikkauksessa Preoperatiivisten selvitysten perusteella epilepsiakirurginen työryhmä arvioi leikkausmahdollisuudet. Lopullinen päätös tehdään neurologin tai lastenneurologin, neurokirurgin ja potilaan välisissä neuvotteluissa. Epilepsialeikkauksessa 400 J. Partanen ym.
käytetään peroperatiivista elektrokortikografiaa ja akuutteja syväelektrodeja irritatiivisen vyöhykkeen kartoittamiseen. Irritatiivinen vyöhyke tarkoittaa rajallista aivoaluetta, jolla esiintyy piikkipotentiaaleja EEG:ssä ja joka sijaitsee ennen leikkausta paikannetun primaaripesäkkeen ympäristössä. Kartoituksen perusteella suunnitellaan resektio. Tarvittaessa voidaan käyttää myös stimulaatioita aivoalueiden toiminnan hahmottamiseen. Täten pystytään estämään toiminnallisesti tärkeiden alueiden resektio ja välttämään leikkauksenjälkeistä sairastuvuutta. Primaarifokuksen kohtauksenaikaista toimintaa ei leikkaustilanteessa saada esiin, mutta kohtaustenvälistä irritatiivista toimintaa on mahdollista tehostaa metoheksitaaliruiskeella ja samalla seurata ruiskeen vaikutusta irritatiivisen vyöhykkeen laajuuteen. Resektion jälkeen voidaan vielä tarkistaa mahdollinen irritaatio. Useinkaan ei ole mahdollisuutta poistaa irritatiivista vyöhykettä kokonaan, mutta tämä ei ole tarpeen, jos primaaripesäke on saatu eliminoitua. Aivojen magneettikuvaus epilepsiassa Aivojen magneettikuvauksella on keskeinen asema partiaalisessa epilepsiassa. Näillä potilailla on yhä useammin pystytty löytämään epileptogeeninen leesio eli sellainen rakenteellinen poikkeavuus, joka todennäköisesti aiheuttaa purkausaktiivisuuden. Magneettikuvaus on syrjäyttänyt aiheellisesti tietokonetomografian partiaalisessa epilepsiassa huomattavasti paremman herkkyytensä ja tarjoamiensa erotusdiagnostisten mahdollisuuksien vuoksi. Magneettikuvaus on räätälöitävä palvelemaan tämän tautiryhmän potilaita. Koska valtaosa partiaalista epilepsiaa sairastavista kärsii nimenomaan ohimolohkoperäisestä epilepsiasta (TLE), kannattaa osa sekvensseistä kuvata viistokoronaalisuunnassa kohtisuoraan hippokampuksen pituusakselia vastaan. Jo aiemmin käytössä olleiden kuvaussekvenssien lisäksi kannattanee käyttää myös FLAIR-sekvenssiä (fluid attenuated inversion recovery). KYS:ssa olemme kuvanneet epilepsiapotilaat nykyisin seuraavasti: 1) T2- ja protonipainotteiset turbospinkaikukuvat aksiaalisuunnassa koko aivoista. 2) T2-painotteiset turbospinkaikukuvat 512-matriisilla viistokoronaalisuunnassa. 3) FLAIR-sekvenssi viistokoronaalisuunnassa TLE-potilailta (aksiaalisuunnassa, jos on kyse todennäköisesti ohimolohkon ulkopuolelta syntyvästä kohtausaktiivisuudesta). 4) T1- painotteinen 3D-gradienttikaikukuvaus viistokoronaalisuunnassa. Varjoainetehostuksen käyttö voidaan rajoittaa niihin tapauksiin, joissa natiivikuvaus antaa siihen aihetta. Mesiaalisen temporaaliskleroosin visuaalinen magneettikuvausdiagnostiikka. Mesiaalinen temporaaliskleroosi (MTS) on keskeisin ohimolohkoepilepsiaan liittyvä histologinen löydös. Sen esiintyvyys vaihtelee 35 %:sta (Kido ym. 1997) 60 %:iin (Jack 1993) leikatuista ohimolohkoepilepsiapotilaista. Sille ovat ominaisia sekä glioosi että neuronikato, joka heijastuu hippokampuksen kokoon, sisäiseen rakenteeseen ja signaaliominaisuuksiin magneettikuvauksessa. MTS:n visuaaliset löydökset ovat 1) kutistunut hippokampus, 2) hippokampuksen voimakas signaali T2-painoitteisessa kuvassa, 3) hippokampuksen muuttunut sisäinen rakenne ja 4) kollateraalisen valkean aineiston signaalimuutokset ja kutistuminen (Bronen ym. 1991, Jack 1993, Jackson ym. 1993, Tien ym. 1993, Meiners ym. 1994, Kido ym. 1997). Kaikki nämä löydökset eivät välttämättä esiinny samalla potilaalla. Ne painottuvat useimmiten hippokampuksen pää- ja runko-osaan. Hippokampuksen kutistuminen on keskeinen löydös, joka on yleensä helposti havaittavissa, jos vertailupuoli on normaali ja pää on kuvauksen aikana suorassa (kuva 3). Kutistumiseen voi liittyä temporaalisarven laajenemista, mutta se ei yksinään ole luotettava merkki MTS:stä. Toisaalta koko samanpuoleinen ohimolohko voi olla toista pienempi. Visuaalisen magneettikuvauslöydöksen perusteella tehty MTS-diagnoosi korreloi yleensä hyvin pinta-eeg-löydökseen, ja väärä lateralisaatio on hyvin harvinainen ohimolohkoepilepsiapotilailla (Jackson ym. 1993a, Kuzniecky ym. 1994). Parhaimmillaan visuaalisen analyysin perusteella päästään 80 90 %:n sensitiivisyyteen MTS-diagnostiikassa (Jackson ym. 1993a, Tien 1993). Harkittaessa TLE:n kirurgista hoitoa on tärkeätä muistaa, 401
A Kuva 3. Hippokampusskleroosi. Koronaarisuuntainen T2-painotteinen leike hippokampuksen pääosasta (A) ja runko-osasta (B) samalla potilaalla kuin kuvassa 1. Oikea hippokampus (nuolet) on vahvasignaalinen ja kutistunut toiseen puoleen verrattuna. Oikean hippokampuksen tilavuus volymetriassa oli 2 700 mm 3 ja vasemman 3 700 mm 3. Oikean hippokampuksen T2-relaksaatioaika oli 122 ms ja vasemman 111 ms. B että hippokampusvaurio voi olla molemminpuolinen, joskin yleensä toispuolisesti painottuva ja että 10 15 %:lla MTS-potilaista on toinenkin histologinen leesio ohimolohkossaan (Kuzniecky ym. 1995, Raymond ym. 1995, Kido ym. 1997). Mesiaalitemporaaliskleroosin kvantitatiivinen magneettikuvausdiagnostiikka. Hippokampuksen tilavuuden määrittämisestä magneettikuvauksella tuli 1990-luvulla laajasti käytetty epilepsiatutkimuksen työkalu. Menetelmä edellyttää hippokampuksen anatomian tarkkaa tuntemusta, ohuita leikkeitä (3D-kuvauksessa) ja sitä, että koronaalisuuntainen kuvaus tehdään kohtisuoraan hippokampuksen pituusakselia vastaan (Jack ym. 1990, Cook ym. 1992, Cendes ym. 1993c, Duvernoy 1995). Rajaus tehdään käsin leike leikkeeltä joko magneettikuvauskonsolilla tai itsenäisellä kuvatyöasemalla. Hippokampuksen normaalista tilavuudesta esitettyjen lukujen hajonta on suuri, vaikka tuloksissa on otettu huomioon aivojen koon aiheuttama vaihtelu. Epilepsiatutkimuksessa onkin päädytty käyttämään kriteerinä absoluuttisten tilavuuksien ohella oikean ja vasemman hippokampuksen tilavuuden erotusta, niiden suhdetta tai indeksiä dex-sin/dex+sin (Jack ym. 1990 ja 1992, Cendes ym. 1993c, Spencer ym. 1993). Tällaisella tilavuusmäärityksellä on vaikea todeta hippokampuksen molemminpuolista kutistumista. Tilavuusmäärityksen on todettu lisäävän magneettikuvauksen sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä MTS-diagnostiikassa (Jack ym. 1990 ja 1992, Cendes ym. 1993c, Spencer ym. 1993, Tien ym. 1993). Hippokampusatrofia näyttää olevan spesifisesti nimenomaan temporaalialkuiseen kohtausaktiivisuuteen liittyvä ilmiö (Cook ym. 1992), eikä sitä ole havaittu primaaristi yleistyneitä kohtauksia saaneilla (Cendes ym. 1993c). Kutistuminen on huomattavampaa niillä kroonista TLE:tä sairastavilla, jotka ovat varhaislapsuudessaan kärsineet pitkittyneistä kuumekouristuksista (Cendes ym. 1993a). Hippokampusatrofian toteaminen magneettikuvauksessa näyttää korreloivan suotuisaan hoitovasteeseen leikatuilla potilailla siten, että leikkausvaste on lähes 100-prosenttinen, jos pinta-eeg ja atrofialöydös korreloivat (Jack ym. 1992). Tilavuustulosten perusteella on esitetty erilaisia näkemyksiä siitä, korreloiko hippokampus- 402 J. Partanen ym.
skleroosin aste epilepsian kestoon tai vaikeusasteeseen (Cendes ym. 1993b, Spencer ym. 1993). Jo vastadiagnosoiduilla TLE-potilailla on todettu lieviä, nimenomaan vasemman hippokampuksen kutistumiseen liittyviä löydöksiä (Saukkonen ym. 1994), mutta näyttää siltä, että kroonista TLE:tä sairastavilla toistuvat kohtaukset aiheuttavat hippokampuksen vaurioitumista (Kälviäinen ym. 1998, Salmenperä ym. 1998). TLE-potilailla on todettu kvantitatiivisin magneettikuvausmenetelmin myös amygdalavaurioita (Cendes ym. 1993c, Kälviäinen ym. 1997). Hippokampuksen T2-relaksaatioajan määritys tähtää kvantitatiiviseen arvioon hippokampuksen T2-signaalista, ja sen mittaaminen vaatii oman spinkaikusekvenssinsä (Jackson ym. 1993b). Temporaaliepileptisten kohtauksien suhteen saman puolen hippokampuksen relaksaatioaika piteni Jacksonin ym. (1993b) ainakin 10 ms (yli 116 ms:n) tapauksissa, joissa oli todettu magneettikuvauksessa tai patologis-anatomisessa tutkimuksessa MTS-löydös. Toisaalta 29 %:lla TLE-potilaista myös toisen puolen hippokampuksen relaksaatioaika oli yli normaalin. Vaikka edellä mainitut kvantitatiiviset magneettikuvausmenetelmät mittaavat hippokampuksesta eri ominaisuuksia TLE:ssä, ne korreloivat keskenään mm. siten, että atrofia on yhteydessä T2-relaksaatioajan pitenemiseen (Pitkänen ym. 1996). Toisaalta atrofia ja T2-relaksaatioaika korreloivat kumpikin sekä histologisesti todettuun solukatoon että astrosytoosiin, jotka taas aina esiintyvät samanaikaisesti (Partanen ym. 1997). On muistettava, että suhteellisen lievät magneettikuvauslöydökset korreloivat jo melko vaikeisiin histologisiin löydöksiin (Partanen ym. 1997). Krooniseen partiaaliseen epilepsiaan liittyvien kasvainten magneettikuvauslöydökset. Kasvaimia esiintyy 10 15 %:lla epilepsiakirurgisesti hoidetuista TLE-potilaista, ja niiden suhteellinen osuus on suurempi ekstratemporaalisissa tapauksissa (Jack 1993). Kasvainlöydös edustaa aina hyvin todennäköisesti epileptogeenista pesäkettä, ja magneettikuvauksen herkkyys on noin 100 % tässä tautiryhmässä. Tuumorit ovat tyypillisesti joko hyvänlaatuisia tai hidaskasvuisia, kuten hidaskasvuisia oligodendroglioomia, fibrillaarisia tai sekamuotoisia astrosytoomia, pilosyyttiastrosytoomia ja erityisesti lapsilla ja nuorilla ganglioglioomia tai dysembryoplastisia neuroepiteliaalisia kasvaimia (DNT). Tuumorit sijaitsevat aivokuoressa tai lähellä sitä, ovat tavallisesti pienikokoisia ja tarkkarajaisia, ja niitä ympäröivä turvotus on vähäistä tai olematonta. Yhteistä kaikille on se, että ne ovat heikkosignaalisia T1-painotteisissa ja vahvasignaalisia T2-painotteisissa kuvissa. Niissä on histologiasta riippumatta usein kystisiä alueita, erityisesti ganglioglioomissa (Kido ym. 1997). Kalkkeja voi näkyä muissakin tuumorityypeissä kuin oligodendroglioomissa, mm. DNT:ssä (Kuroiwa ym. 1995). Poimuinen tai rypälemäinen ulkonäkö liittyvät usein DNT:hen, joka voi myös usein muovata kallon luuta toisin kuin muut tuumorit yleensä (Kuroiwa ym. 1995). Pilosyyttiastrosytoomaa lukuun ottamatta nämä tuumorit eivät juuri tehostu tai tehostuvat vain niukasti varjoaineella. Vaikka tuumorit löytyvät helposti ja magneettikuvaus tarjoaa vihjeitä niiden laadusta, lopullinen erotusdiagnoosi tehdään histologisesti. Epilepsialeikkaukseen valikoitujen potilaiden kohtaukset alkavat yleensä rajalliselta alueelta aivoissa, ns. primaaripesäkkeestä. Verisuoniperäiset epämuodostumat, tavallisimmin angiografiassa näkymättömät ns. kavernoottiset hemangioomat eli kavernoomat, edustavat 2 6 %:ia epilepsiakirurgia-aineistojen leesioista (Jack 1993, Kuzniecky ym. 1994). Nämä löytyvät sisältämiensä eri-ikäisten vuotojen takia luotettavasti magneettikuvauksessa T2- tai T2*-painotteisin sekvenssein. Ongelma voi pikemmin olla siinä, mikä nimenomainen kavernooma aiheuttaa epileptisen purkauksen, jos niitä on useampia. Aivokuoren eriasteiset kehityshäiriöt ovat parhaillaan vilkkaan tutkimuksen kohteena epilepsiadiagnostiikassa. Tämä johtuu kolmiulotteisen magneettikuvauksen hyvästä resoluutiosta (Raymond ym. 1995, Kido ym. 1997). Aivopoimujen makroskooppiset poikkeavuudet, kuten 403
Mesiaalinen temporaaliskleroosi (MTS) on keskeisin ohimolohkoepilepsiaan liittyvä histologinen löydös. agyria tai diffuusi tai fokaalinen makrogyria tai polymikrogyria, ovat yleensä helposti todettavissa, liittyipä niihin skitsenkefaalista, kammion seinämään ulottuvaa vakoa tai ei (Raymond ym. 1995). Ne ilmenevät aivokuoren paksuntumisena ja sulkusten laakeutumisena tai puuttumisena, ja aivojen pinta näyttää sileältä tai laskostuneelta ja polymikrogyriaan voi liittyä laskimolaajentumia. Subependymaaliset eli periventrikulaariset ja subkortikaaliset laminaariset tai nodulaariset harmaan aineen heterotopiapesäkkeet ja tuberoosiskleroosiin liittyvät hamartoomat on myös helppo todeta magneettikuvauksessa, samoin kuin koko aivopuoliskoa suurentava kehityspoikkeama hemimegalenkefalia. Fokaalinen kortikaalinen dysplasia on patologis-anatominen termi, jolla ymmärretään korteksin laminaation tai kerrosrakenteen paikallista mikroskooppista häiriötä, jossa osa neuroneista on korvaantunut sytoplasmisilla pallomaisilla neuroneilla tai poikkeavilla gliasoluilla (Raymond ym. 1995, Bronen ym. 1997, Yagishita ym. 1997). Se edustaa noin 7 %:a kaikista kortikaalisista dysgeneesitapauksista ja esiintyy epileptikoilla itsenäisenä löydöstyyppinä (Raymond ym. 1995). Mikrodysgeneesi ei määritelmän mukaan näy magneettikuvauksessa, mutta osa fokaalisista kortikaalisista dysplasioista on havaittavissa. Tyypillisenä piirteenä on harmaan aineen paikallinen paksuntuminen, harmaan ja valkean aineen rajan hämärtyminen ja subkortikaalinen valkean aineen hyperintensiteetti, joka kapenee kohti aivokammion pintaa (Bronen ym. 1997, Yagishita ym. 1997). Nämä fokaaliset kortikaaliset dysplasiat eivät välttämättä näy käytettäessä tavallista pääkelaa edes vahvakenttälaitteella. Tulokset ovat parantuneet erityisesti aivojen kuorikerroksen tutkimiseen suunnitelluilla»phased array» -keloilla, joita ei ole vielä myynnissä (Grant ym. 1998). Toiminnallinen magneettikuvaus epilepsiadiagnostiikassa Toiminnallisen magneettikuvauksen perfuusiotekniikka perustuu laskimonsisäiseen varjoaineboluksen käyttöön sekä ns. BOLD-kontrastiin (blood oxygen level dependent) eli aktivaation aikana tapahtuviin veren happipitoisuuden muutoksiin (Weiss ym. 1998). Diffuusiokuvauksella puolestaan on eläinkokeissa saatu esiin muutoksia, jotka ovat liittyneet toistuviin kohtauksiin tai status epilepticukseen. Vanhoilla potilailla aivosuonten arterioskleroosilla seurannaisilmiöineen on keskeinen etiologinen merkitys epilepsiaa ajatellen, ja diffuusiokuvaus taas paljastaa aivoiskemian varhemmin kuin tietokonetomografia tai tavanomainen magneettikuvaus. Myös perfuusiokuvauksella on saatu esiin muutoksia epilepsiafokuksessa (Weiss ym. 1998). BOLD-kontrastiin perustuvilla aktivaatiotutkimuksilla lienee kuitenkin enemmän merkitystä epilepsiadiagnostiikassa. On esitetty yksittäisiä esimerkkejä fokuksen paikantamisesta toiminnallisella magneettikuvauksella (Weiss ym. 1998). Toinen sovellus koskee puheentuoton ja muistin lateralisaation tai paikan määrittämistä toiminnallisella magneettikuvauksella, jolla preoperatiivinen invasiivinen Wadan testi (ks. kohta»neuropsykologinen tutkimus») voitaisiin ehkä tulevaisuudessa korvata. Kolmas ja lähinnä käytännön sovellusta on sensorimotoristen kuorialueiden kartoitus toiminnallisen magneettikuvauksen avulla ennen tuumori- tai epilepsialeikkausta (Weiss ym. 1998). Magneettispektroskopia epilepsiadiagnostiikassa Magneettispketroskopialla on mahdollista tutkia ei-invasiivisesti aivojen aineenvaihduntatuotteita. Protonispektroskopia (HMRS) voidaan tehdä magneettikuvauksessa käytettävillä kuvauskeloilla 1.5 T:n kentässä. Se tarjoaa vielä yhden riippumattoman keinon määrittää, millä puolella TLE-potilaan fokus on. Aivojen HMRspektri muodostuu pääasiassa N-asetyyliaspartaatin, kreatiinin ja koliinipitoisten yhdisteiden 404 J. Partanen ym.
aiheuttamista piikeistä. Aivokudoksessa asetyyliaspartaattia on vain neuroneissa, ja näin ollen tämän aineen pitoisuuden pienenemisen katsotaan merkitsevän hermokudostuhoa. Ohimolohkoepilepsiassa asetyyliaspartaatin pitoisuus on irritatiivisen fokuksen puolella pienempi ja kreatiinin ja koliiniyhdisteiden taas suurempi kuin verrokeilla tai vastakkaisella puolella. Protonispektroskopian avulla on saatu määritetyksi fokuspuoli myös niillä potilailla, joilla kvantitatiivisetkin magneettikuvaustekniikat ovat antaneet negatiivisia tuloksia (Connelly ym. 1998). Magnetoenkefalografia Magnetoenkefalografialla (MEG) voidaan tutkia samoja ilmiöitä kuin EEG:llä eli aivojen spontaania toimintaa ja patologista irritatiivista toimintaa. Tietyissä tilanteissa sillä on mahdollista paikantaa kohtausten välillä epilepsiapesäke huomattavasti tarkemmin kuin EEG:llä. MEG on erityisen sovelias menetelmä kortikaalisen irritatiivisen vyöhykkeen määrittämisessä (Barth 1993), ja neokortikaalinen temporaalinen ja ekstratemporaalinen fokaaliepilepsia ovat hyviä MEG:n sovellusalueita (Paetau ym. 1992). Landau Kleffnerin syndroomassa, jonka oirekokonaisuuteen kuuluvat epilepsia, poikkeava EEG ja puheen menetys, voidaan sulcus Sylviin alueella oleva irritaatioalue paikantaa tarkasti MEG-menetelmillä (Paetau 1994). MEG:llä voidaan myös paikantaa noninvasiivisesti somatosensorinen primaari aivokuori. Mittauslaitteisto ja rekisteröintitekniikka asettavat menetelmälle tiettyjä rajoituksia. MEG:n tarkkuus heikkenee aivoston syvempien osien ollessa tutkittavina, mutta nykyään voidaan jo tutkia esimerkiksi ohimolohkojen sisäosien (hippokampus) spontaania toimintaa. MEG:n avulla ei ole vielä mahdollista päästä luotettavaan kohtausten aikaiseen paikannukseen. Menetelmän käyttöä rajoittavat myös laitteistojen vähyys ja korkea hinta. Isotooppitutkimukset Yksifotoniemissiotomografialla (SPECT) ja positroniemissiotomografialla (PET) etsitään myös paikallislöydöksiä (Bercovic ja Newton 1997, Henry ja Chugani 1997). Suotuisimmassa tilanteessa kohtaustenvälinen tai -aikainen paikallislöydös vastaa EEG:llä varmistettua kohtausten alkupaikkaa. Valitsemalla sopiva menetelmä voidaan tutkia aivojen paikallista verenkiertoa, glukoosin tai hapen käyttöä tai erilaisten ligandien sitoutumista vastaaviin välittäjäainereseptoreihin aivoissa. Aivojen verenvirtauksen tutkiminen on teknisesti helpointa, koska merkkiaineen saatavuudessa ei ole rajoituksia. Paras diagnostinen paikannus saadaan kohtauksenaikaisella kuvantamisella. Tämä onkin selkeä tavoite, koska kohtausten välillä SPECTillä saatu tieto ei anna riittävän tarkkaa tietoa epilepsiapesäkkeen paikasta. Kohtauksenaikainen SPECT edellyttää tutkittavan samanaikaista EEG-monitorointia. Käytettävän merkkiaineen saatavuus ja säilyvyys asettavat omat rajoituksensa. Parhaassa tapauksessa iktaalinen SPECT tehdään EEGvideotelemetriassa. Kuvauksessa käytettävä merkkiaine ruiskutetaan potilaan verenkiertoon mahdollisimman Aivojen magneettikuvauksella on keskeinen asema partiaalisessa epilepsiassa. nopeasti kohtauksen tai ennakkotuntemuksen alkaessa. Varsinainen kuvantaminen tehdään vasta kohtauksen jälkeen. Useimmiten kuvantaminen tehdään kuitenkin polikliinisesti kohtausten välillä. Myös tällöin merkkiaineen ruiskutuksen aikana tulisi olla mahdollisuus EEG-monitorointiin. Kohtausten välillä todetaan yleensä verenkierron perfuusion paikallinen väheneminen ja kohtausten aikana taas sen korostuminen. Jälkimmäinen muutos paikantuu yleensä kohtausten alkukohtaan. Reseptoreihin sitoutuvien SPECT-merkkiaineiden kehitys on varsin nopeaa, ja tutkimuskäytössä on jo esimerkiksi GABA-bentsodiatsepiinireseptorikompleksiin sitoutuva ligandi. Näiden uusien merkkiaineiden hyöty kohtaustenvälisessä ja -aikaisessa paikannuksessa on vielä selvittämättä. PET-tutkimuksessa joudutaan käytännössä aina tyytymään kohtaustenväliseen kuvantamiseen. Erityisesti ohimolohkoepilepsiassa voidaan 405
todeta paikallinen hypometabolia-alue (esim. glukoosin käytössä). Tämä alue on yleensä kuitenkin laajempi kuin varsinainen primaaripesäke tai magneettikuvauksessa todettu paikallinen rakenteellinen poikkeavuus. SPECTin tavoin myös PET:llä voidaan tutkia tiettyjä hermovälittäjäainejärjestelmiä. Yleensä todetaan merkkiaineen kertymän paikallinen muutos epilepsiapesäkkeen alueella. Useissa vertailevissa tutkimuksissa on todettu kohtaustenvälisen PET:n ja kohtauksenaikaisen SPECTin vastaavan kliiniseltä hyödyltään toisiaan. Neuropsykologinen tutkimus Kliininen neuropsykologinen tutkimus on tärkeä osa epilepsiapesäkkeen paikannusta (Rausch ym. 1997). Eri testein tutkitaan mm. välitöntä ja pysyvämpää muistia erikseen sanallisten ja kuvallisten tehtävien avulla. Tavoitteena on osoittaa tai sulkea pois muistisuoritusten merkitsevä heikkeneminen jollakin muistin alueella. Suotuisassa tilanteessa voidaan osoittaa esimerkiksi hallitsevassa aivopuoliskossa sanallisen muistin häiriö, joka sopii yhteen vasemman ohimolohkon EEG-, magneettikuvaus- ja PET-löydösten kanssa. Testauksessa saadaan myös hyvin dokumentoitua otsalohkojen toimintaan viittaavia häiriöitä. Puhedominanssia sekä toispuolisia muistitoimintoja voidaan tutkia Wadan testillä, jossa kumpikin aivopuolisko»nukutetaan» vuorotellen kaulasuoniin ruiskutetulla lyhytvaikutteisella anestesia-aineella ja tutkitaan»hereillä olevaa» hemisfääriä. Hallitsevan aivopuoliskon anestesian aikana todetaan useiden minuuttien kestoinen puheen katkos. Lopuksi Epileptisen primaaripesäkkeen paikantaminen onnistuu suurella osalla ohimolohkoepilepsiaa sairastavista, mutta muiden aivolohkojen primaaripesäkkeiden paikantaminen on olennaisesti vaikeampaa. Aivojen uudet kuvantamismenetelmät antanevat jo lähitulevaisuudessa merkittävästi paremmat mahdollisuudet epileptisten pesäkkeiden paikantamiseen ja visualisointiin. Kirjallisuutta Barth D S. The neurophysiological basis of epileptiform magnetic fields and localization of neocortical sources. J Clin Neurophysiol 1993;10:99 107. Blume W T. Occipital lobe seizures. Kirjassa: Lüders H O, toim. Epilepsy surgery. Raven Press: New York, 1992, s. 167 72. Bercovic S F, Newton M R. Single photon emission computed tomography. Kirjassa: Engel J Jr, Pedley T A, toim. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, s. 969 75. Bronen R A, Cheung G, Charles J T, ym. Imaging findings in hippocampal sclerosis: correlation with pathology. Am J Neuroradiol 1991;12:933 40. Bronen R A, Vives K P, Kim J H, Fulbright R K, Spencer S S, Spencer D D. Focal cortical dysplasia of Taylor, baloon cell subtype: MR differentiation from low-grade tumors. Am J Neuroradiol 1997; 18:1141 51. Cendes W D, Anderman F, Dubeau F, ym. Early childhood prologned febrile convulsions, atrophy and sclerosis of mesial structures, and temporal lobe epilepsy: an MRI volumetric study. Neurology 1993(a);43:1083 7. Cendes F, Anderman F, Gloor P, ym. Atrophy of mesial structures in patients with temporal lobe epilepsy: cause or consequence of repeated seizures? Ann Neurol 1993(b);334:795 801. Cendes F, Anderman F, Gloor P, ym. MRI volumetric measurement of amygdala and hippocampus in temporal lobe epilepsy. Neurology 1993(c);43:719 25. Connelly A, Van Paesschen W, Porter D A, ym. Proton magnetic resonance spectroscopy in MRI-negative temporal lobe epilepsy. Neurology 1998;51:61 6. Cook M J, Fish D R, Shorvon S D, Straughan K, Stevens J M. Hippocampal volumetric and morphometric studies on frontal and temporal lobe epilepsy. Brain 1992;115:1001 15. Dreifuss F E. Goals of surgery for epilepsy. Kirjassa: Engel Jr J, toim. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1987, s. 31 49. Duvernoy H. Brain anatomy. Kirjassa: Kuzniecky R, Jackson G D, toim. Magnetic resonance in epilepsy. New York: Raven Press 1995, s. 49 105. Ebersole J S. Defining epileptogenic foci: past, present, future. J Clin Neurophysiol 1997(a);14:470 83. Ebersole J S. EEG and MEG dipole source modeling. Kirjassa: Engel J Jr, Pedley T A, toim. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997(b), s. 919 35. Ebner A, Hoppe M. Noninvasive electroencephalography and mesial temporal sclerosis. J Clin Neurophysiol 1995;12:23 31. Engel J Jr, Dichter M A, Schwartzkroin P A. Basic mechanisms of human epilepsy. Kirjassa: Engel J Jr, Pedley T A, toim. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, s. 499 512. Gastaut H, Gastaut J L, Concalves e Silva G E, Ferdandes Sanches G R. Relative frequency of different types of epilepsy: A study employing the classification of the International League against Epilepsy. Epilepsia 1975;16:457 61. Gloor P. Neuronal generators and the problem of localization in electroencephalography: application of volume conductor theory to electroencephalography. J Clin Neurophysiol 1985;2:327 54. Grant P E, Vigneron D B, Barkovich A J. High-resolution imaging of the brain. MRI Clin North Am 1998;6:139 54. Henry T E, Chugani H T. Positron emission tomography. Kirjassa: Engel J Jr, Pedley T A, toim. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, s. 947 68. Jack C R, Sharbrough F W, Twomey C K, ym. Temporal lobe seizures: lateralization with MR. Volume measurements of the hippocampal formation. Radiology 1990;185:423 9. Jack C R, Sharbrough F W, Cascino G D, Hirschorn K A, O Brien P C, Marsh W R. Magnetic resonance image-based hippocampal volumetry: correlation with outcome after lobectomy. Ann Neurol 1992;31:138 46. Jack C R Jr. Epilepsy: surgery and imaging. Radiology 1993;189:635 46. 406 J. Partanen ym.
Jackson G D, Berkovic S F, Duncan J S, Connelly A. Optimizing the diagnosis of hippocampal sclerosis using MR imaging. Am J Neuroradiol 1993(a);14:753 62. Jackson G D, Connelly A, Duncan J S, Grunewald R A, Gadian D G. Detection of hippocampal pathology in intractable partial epilepsy: Increased sensitivity with quantitative magnetic resonance T2 relaxometry. Neurology 1993(b);43:1793 99. Keränen T. Epilepsy in adults. An epidemiological study in eastern Finland. Väitöskirja, Kuopion yliopisto, 1988. Kido D K, Tien R D, Lee B, Bahn M M. Hippocampal pathology. Neuroimag Clin North Am 1997;7:51 65. King D, Spencer S. Invasive electroencephalography in mesial temporal lobe epilepsy. J Clin Neurophysiol 1995;12:32 45. Kotagal P. Seizure symptomatology of temporal lobe epilepsy. Kirjassa: Lüders H O, toim. Epilepsy surgery. New York: Raven Press, 1992, s. 143 56. Kuks J B M, Cook M J, Fish D R, Stevens J M, Shorvon S D. Hippocampal sclerosis in epilepsy and childhood febrile seizures. Lancet 1993;342:1391 4. Kuroiwa T, Bergey G K, Rothman M I, ym. Radiologic appearance of the dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Radiology 1995;197:233 8. Kuzniecky R I, Jackson G D, (toim.). Temporal lobe epilepsy. Kirjassa: Magnetic resonance in epilepsy. New York; Raven Press, 1994, s. 107 82. Kälviäinen R, Salmenperä T, Partanen K, Vainio P, Reikkinen P Sr, Pitkänen A. Recurrect seizures may cause hippocampal damage in tempral lobe epilepsy. Neurology 1998;50:1377 82. Kälviäinen R, Salmenperä T, Partanen K, Vainio P, Riekkinen P, Pitkänen A. MRI volumetry and T2 relaxometry of the amygdala in newly diagnosed and chronic epilepsy. Epilepsy Res 1997;28:39 50. Meiners L C, van Gils A, Jansen D H, de Kort G, ym. Temporal lobe epilepsy: the various MR appearances of histologically proven mesial temporal sclerosis. Am J Neuroradiol 1994;15:1547 55. Morris H H. Frontal lobe epilepsies. Kirjassa: Lüders H O, toim. Epilepsy surgery. New York: Raven Press, 1992, s. 157 65. Murro A M, Park Y D, King D W, Gallagher B B, Smith J R, Littleton W. Use of scalp-sphenoidal EEG for seizure localization in temporal lobe epilepsy. J Clin Neurophysiol 1994;11:216 9. Otsubo H, Hwang P A, Hunjan A, Armstrong D, Holowska S, Drake J, Hoffman H J. Use of frameless stereotaxy with location of electroencephalographic electrodes on three-dimensional computed tomographic images in epilepsy surgery. J Clin Neurophysiol 1995;12:363 71. Paetau R, Kajola M, Karhu J, ym. Magnetoencephalographic localization of epileptic cortex impact on surgical treatment. Ann Neurol 1992;32:106 9. Paetau R. Sounds trigger spikes in the Landau-Kleffner syndrome. J Clin Neurophysiol 1994;11:231 41. Partanen K, Vainio P, Ylinen A, ym. MR Volumetry and T2 relaxometry of the hippocampus in temporal lobe epilepsy. Underlying histopathology. Proc Internat Soc Magn Res Med 1997;1:636. Pitkänen A, Laakso M, Kälviäinen R, ym. Severity of hippocampal atrophy correlates with the prolongation of MRI T2 relaxation time in temporal lobe epilepsy but not in Alzheimer s disease. Neurology 1996;46:1724 30. Rausch R, Le M-T, Langfitt J T. Neuropsychological evaluation adults. Kirjassa: Engel J Jr, Pedley T A, toim. Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997, s. 977 87. Raymond A A, Fish D R, Sisodiya S M, Alsanjari N, Stevens J M, Shorvon S D. Abnormalities of gyration, heterotopias, tuberous sclerosis, focal cortical dysplasia, microdysgenesis, dysembryoplastic neuroepithelial tumour and dysgenesis of the archicortex in epilepsy. Clinical, EEG and neuroimaging features in 100 adult patients. Brain 1995;118:629 60. Salmenperä T, Kälviäinen R, Partanen K, Pitkänen A. Hippocampal damage caused by seizures in temporal lobe epilepsy. Lancet 1998; 351(3):35. Saukkonen A, Kälviäinen R, Partanen K, Vainio P, Riekkinen P, Pitkänen A. Do seizures cause neuronal damage? A MRI study in newly diagnosed and chronic epilepsy. NeuroReport 1994;6:219 23. Sharbrough F W. Scalp-recorded ictal patterns in focal epilepsy. J Clin Neurophysiol 1993;10:262 7. Spencer S S, McCarthy G, Spencer D D. Diagnosis of medial temporal lobe seizure onset: relative specificity and sensitivity of quantitative MRI. Neurology 1993;43:2117 24. Tien R D, Felsberg G J, Campi de Gastro G, ym. Complex partial seizures and mesial temporal sclerosis: evaluation with fast spin, echo MR imaging. Radiology 1993;189:835 42. Toczek M T, Morrell M J, Risinger M W, Shuer L. Intracranial ictal recordings in mesial frontal lobe epilepsy. J Clin Neurophysiol 1997;14:499 506. Weiss K L, Figueroa R E, Allison J. Functional MR imaging in patients with epilepsy. MRI Clin North Am 1998;6:95 112. Yagishita A, Nobutaka A, Maehara T, Shimizu H, Tokumaru A M, Oda M. Focal cortical dysplasia: appearance on MR Images. Radiology 1997;203:553 9. JUHANI PARTANEN, professori juhani.partanen@kuh.fi KYS:n kliinisen neurofysiologian osasto PL 1777, 70211 Kuopio ESA MERVAALA, dosentti KYS:n kliinisen neurofysiologian osasto PL 1777, 70211 Kuopio KAARINA PARTANEN, dosentti KYS:n kliinisen radiologian osasto PL 1777, 70211 Kuopio AARNE YLINEN, dosentti KYS:n neurologian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio EILA HERRGÅRD, LKT KYS:n lastenklinikka, lastenneurologian yksikkö PL 1777, 70211 Kuopio MATTI VAPALAHTI, professori KYS:n neurokirurgian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio 407