SEMINAARIN TYÖPAPERI 2.6.2006 POTILAAN HOITO SUJUVAKSI TYÖNJAKOA JA YHTEISTYÖTÄ KEHITTÄMÄLLÄ

SEMINAARIN TYÖPAPERI 2.6.2006 POTILAAN HOITO SUJUVAKSI TYÖNJAKOA JA YHTEISTYÖTÄ KEHITTÄMÄLLÄ

1 1 JOHDANTO Valtioneuvosto teki vuonna 2002 periaatepäätöksen terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamisesta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2002a). Periaatepäätöksen toimeenpanoa varten käynnistettiin Kansallinen projekti terveydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi (Kansallinen terveyshanke). Kansallisen terveyshankkeen Henkilöstöryhmien keskinäinen työnjako terveydenhuollossa osahankkeessa toteutettiin vuosina 2003 2004 31 pilottia. (Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005.) Ne antoivat tietoa eri ammattiryhmien keskinäisen työnjaon ja yhteistyön kehittämisestä sekä uusien toimintatapojen edellytyksistä ja toimivuudesta perusterveydenhuollossa, suun terveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa. Piloteissa tehtiin myös ehdotuksia valtakunnallisen ohjeistuksen saamiseksi hoitajavastaanottotoiminnasta ja puhelinneuvonnasta, valtakunnallisesti yhtenäisestä lisäkoulutuksesta sekä lainsäädännön kehittämisestä. Eri henkilöstöryhmien välistä työnjakoa on kehitetty myös monissa muissa kuntien ja valtion kehittämishankkeissa. Vuoden 2005 loppupuolella terveyskeskuksille tehdyn kyselyn mukaan väestöstä yli 80 % oli sairaanhoitajan päivystysvastaanottotoiminnan ja yli 30 % omalääkäriomahoitaja työparityöskentelyn piirissä (Myllymäki & Rintanen 2005). Työnjaon ja yhteistyön kehittämiseen perustuvat toimintatavat ovat kuitenkin melko epäyhtenäiset, lisäkoulutus ei ole valtakunnallisesti yhtenevää ja toiminnan seuranta on usein varsin puutteellista. Vaikka tehtäväsiirroista suuri osa voidaan toteuttaa voimassa olevan lainsäädännön puitteissa, myös vastuukysymyksissä on ollut epäselvyyttä. OECD:n vuonna 2005 julkaisema raportti Suomen terveydenhuollosta antaa tukea työnjaon kehittämiselle. Raportin mukaan meillä on mahdollisuuksia kehittää edelleen lääkärin ja sairaanhoitajan välistä työnjakoa ja sairaanhoitajan puhelinneuvontaa. Lisäksi ehdotettiin, että myös Suomessa harkittaisiin lääkkeenmääräämisoikeutta sairaanhoitajille. (OECD 2005.) Työnjaon kehittämisen lähtökohtina ovat potilaan hoitoon pääsyn turvaaminen ja henkilöstövoimavarojen tarkoituksenmukainen käyttö. Työnjaon ja yhteistyön kehittämisessä on kyse eri henkilöstöryhmien tiettyjen tehtäväalueiden hallitusta uudistamisesta. Samalla vahvistetaan tiimi- ja työparityöskentelyä. Tämä edellyttää potilaan hoitoprosessin ja kaikkien siihen osallistuvien henkilöstöryhmien tehtäväkuvien uudelleen arviointia. Terveydenhuollon toimintayksikön johto ja työyksiköiden esimiehet ovat avainasemassa toimintatapojen muuttamisessa sekä voimavarojen uudelleen kohdentamisessa ja niiden vaikutusten seurannassa. Tehtäväkuvien laajentaminen ei koske kaikkia hoitajia vaan edellyttää riittävää työkokemusta ja lisäkoulutusta. Lääkärin ja hammaslääkärin tehtäväalueissa painottuvat aikaisempaa enemmän vaativampi potilashoito. Työnjaon kehittäminen tuo hoitajalle mahdollisuuksia kliiniseen urakehitykseen ja lääkärille ja hammaslääkärille paremmat mahdollisuudet täydennyskoulutukseen ja tutkimustyöhön. Tämän suosituksen tarkoituksena on antaa kansalliset linjaukset eri henkilöstöryhmien välisen työnjaon ja yhteistyön uudistamiseen perustuviksi toimintatavoiksi, terveysalan perustutkintoihin johtavan koulutuksen kehittämiseksi ja yhtenevän lisäkoulutuksen käynnistämiseksi, hoitajan tekemien hoitopäätösten asianmukaisuuden varmistamiseksi sekä seurantajärjestelmien kehittämiseksi. Suositus on tarkoitettu terveydenhuollon toimintayksiköille ja terveysalan koulutusyksiköille tukemaan ja suuntaamaan kehittämistyötä. Suositus perustuu kotimaisen ja ulkomaisen tutkimustiedon ohella Kansallisen terveyshankkeen työnjakopilottien tuloksiin ja tekemiin ehdotuksiin sekä muuhun kuntien tekemään kehittämistyöhön. Suositusluonnoksen valmistelussa mukana olleet on koottu liitteeseen 1.

2 1.1 Aikaisempia tutkimuksia ja selvityksiä (Liitteeksi?) Kotimaisia selvityksiä ja tutkimuksia työnjaon kehittämisestä Kotimaisten selvitysten ja tutkimusten mukaan eri henkilöstöryhmien välisen työnjaon ja yhteistyön kehittämiseen perustuvat toimintatavat ovat levinneet nopeasti eri puolille maata. Terveyskeskuksista noin 90 %:ssa on sairaanhoitajan erityisvastaanottoja tietyille pitkäaikaissairaille potilasryhmille. (Myllymäki & Rintanen 2005.) Neljässä terveyskeskuksessa viidestä on sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan päivystysvastaanotto ja joka kolmannessa lääkäri - sairaanhoitaja/terveydenhoitaja -työpari. Perusterveydenhuollossa hoitajien laajennetut tehtävänkuvat liittyvät sairaanhoitoon ja ehkäisevään työhön (Rimpelä 2004), sairaus- ja seurantavastaanottoihin (Klaukka ym. 2002, Jaatinen ym. 2002a, Lindström 2003, Åman 2005) sekä puhelinneuvontaan (Jaatinen ym. 2002a, Partanen ym. 2004). Yleisimpiä asiointisyitä hoitajavastaanotoilla ovat diabetes, verenpainetauti ja sairausloman tarve (Jaatinen ym. 2002). Yleisimmät hoitajien tekemät diagnoosit ovat flunssa, suolistoinfektiot ja nielutulehdus (Klaukka ym. 2002). Kansallisen terveyshankkeen Eri henkilöstöryhmien keskinäinen työnjako osahankkeessa vuosina 2003-2004 toteutetuissa piloteissa hoitajien tehtäväkuvien laajentaminen oli monipuolista. Eniten siirrettiin tehtäviä lääkäreiltä sairaanhoitajille ja terveydenhoitajille. Työnjaon kehittäminen liittyi yleisimmin hoitajavastaanottoihin perusterveydenhuollossa. Perusterveydenhuollossa tehtäväsiirrot liittyivät hoidontarpeen arviointiin, hoitoon ohjaamiseen ja hoitoon äkillisissä terveysongelmissa sekä pitkäaikaissairaiden seurantaan, hoitoon ja neuvontaan. Kotihoidossa kehitettiin alueellista yhteistyötä, avosairaalatoimintaa ja yhteyshoitajan tehtäväkuvaa. Suun terveydenhuollossa työnjako kehitettiin terveysneuvonnassa ja -tarkastuksissa, oikomishoidossa sekä maitohampaiden hoitotoimenpiteissä. Erikoissairaanhoidossa kehitettiin hoitajavastaanottoja eri erikoisalojen poliklinikoilla sekä sairaanhoitajan laajennettuja tehtäväkuvia toimenpideyksikössä, sydänvalvontayksikössä ja tehohoidossa. Hoitajan puhelinseurantaa ja -neuvonta kehitettiin kaikilla sektoreilla. (Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005) Kokemukset työnjakopiloteista olivat pääosin myönteisiä. (Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005.) Parhaimmillaan hoitajavastaanotot kattoivat lääkärin ja hoitajan vastaanottokäynneistä lähes 60 % ja päivystysvastaanottokäynneistä 28 %. Lääkäripäivystyksen käynnit vähenivät hoitajavastaanottojen seurauksena 5-15 % ja hoitajien puhelinpäivystyksen ja neuvonnan seurauksena 18 25 % kuukaudessa. Lisäksi arvioitiin, että eri ammattiryhmien yhteistyö, asiakkaiden tyytyväisyys ja työntekijöiden työtyytyväisyys lisääntyivät, palvelun laatu parani ja osaaminen kehittyi (Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005). Myös C-lausuntojen antamisen on arvioitu soveltuvan hyvin sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan tehtäväkuvaan (Hellstén ym. 2005). Muustakin kuntien kehittämistyöstä on saatu hyviä tuloksia. Sivuterveysasemalla toimiva hoitaja pystyi lääkärin etäkonsultaation tukemana vastaamaan asiointitarpeesta 70 %:sta. (Jaatinen ym. 2002b,c.) Hoitaja lähetti potilaista 22 % lääkärin vastaanotolle pääterveysasemalle. Lääkäri pystyi hoitamaan lääkärin apua edellyttävästä asioista 80 % etäasioinnin keinoin. Sydämen vajaatoimintapotilaiden seurantaan ja tehostettuun ohjaukseen on kehitetty sairaalan vajaatoimintahoitajien ja terveyskeskusten sydäntukihoitajien työpanosta painottava toimintatapa. (Heikkilä & Paananen 2005.) Alustavien tulosten mukaan tehostettua ohjausta saaneet potilaat olivat motivoituneita hoitamaan itseään, tunnistivat oireensa ja osasivat tarvittaessa muuttaa nesteenpoistolääkityksen annostusta. Perinteistä ohjausta saaneilla potilailla oli puutteita sairauteen liittyvissä tiedoissa ja itsehoidon osaamisessa. Kotisairaanhoidossa sairaanhoitajille on siirretty

3 oraalisen antikoagulanttihoidon seurantaa ja varfariinilääkityksen annostelua (Åman 2005). Vuonna 2004 tehdyssä kyselyssä selvitettiin hammashuoltajien (jatkossa suuhygienisti) työkuvaa. (Niiranen ym. 2005.) Suuhygienistien toimenkuva ja koulutus painottuivat parodontologiseen varhais- ja ylläpitohoitoon sekä terveystarkastuksiin. Suuhygienistit itse lisäisivät karieseulontoja, oikomishoidon toimenpiteitä ja röntgenkuvien ottamista hyödyntääkseen ammattitaitoaan laajemmin. Suomen Hammaslääkäriliiton, Suun Terveydenhoidon Ammattiliiton ja Tehyn työryhmä on pitää tärkeänä väestön suun terveyden edistämisen ja hoidon saatavuuden turvaamiseksi, että kunkin ammattiryhmän osaamista käytetään mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. (Suomen Hammaslääkäriliitto ym. 2003.) Suun terveydenhuollon hoitotiimin optimaaliseen kokoonpanoon tai tehtäväjakoon ei ole yhtä ainoaa oikeaa vastausta, vaan toimintamallin kehittämiseen vaikuttavat muiden ohella potilaiden hoidon tarve, hoidon painopistealueet, henkilöstön tiedot, taidot ja henkilökohtaiset ominaisuudet sekä hoitoyksikön tilaratkaisut. Työnjaon muutosten ja lisätehtävien edellyttämä osaaminen on varmistettava lisäkoulutuksella. Stakesin Suhat hankkeessa vuonna 2002 tehtyyn kyselyyn vastanneet 20 terveyskeskusta pitivät tärkeänä potilaan omahoidon tukemista ja suun terveyden edistämisen integroimista terveydenhoitajien, lääkärien, vanhustyöntekijöiden ja muiden asiakkaiden kanssa toimivien ryhmien työhön. Yleisimmin suuhygienistille oli siirretty hammaslääkärin tehtävistä alle kouluikäisten hammastarkastukset, koululaisten välivuositarkastukset, laitos-, sairaala-, asuntola- ja kotihoidon potilaiden ehkäisevä hoito ja suun terveyden seuranta sekä henkilökunnan valistus, terveyskasvatus, hampaiden puhdistukset, fluoraukset ja pinnoitukset sekä muu riskipotilaiden ehkäisevä hoito. Yhdessä hammaslääkärin kanssa tai hammaslääkärin ohjeistuksen mukaan hammashuoltajat tekivät parodontologista hoitoa, johon saattoi liittyä myös puudutus, sekä tiettyjä oikomishoidon toimenpiteitä. Suuhygienistejä oli koulutettu myös jonossa olevien aikuispotilaiden esiseulontaan ja esimerkiksi terävien hammas- tai paikkalohkeamien hiomiseen. Yhdessä terveyskeskuksessa maitohampaiden paikkaus oli kokeiluluonteisesti siirretty suuhygienistin tehtäväksi. Osassa terveyskeskuksia hammashoitajat olivat saaneet täydennyskoulutusta työpaikallaan siten, että heidän tehtävänkuvaansa oli voitu laajentaa valistustoimintaan, riskiryhmien ehkäisevään hoitoon, alle kouluikäisten seulontoihin, panoraamakuvien ottoon, jäljennösten ottoon ja kipsimallien valamiseen. Yhdessä terveyskeskuksessa oikomishoidon toteuttamissa hyödynnettiin monipuolisesti näihin tehtäviin koulutettuja hammashoitajia. Sairaalan poliklinikalla toimenpidehoitajan vastaanotolle tulee lääkärin lähetteellä ihomuutosten kirurgiseen poistoon vuodessa noin 2 000 potilasta (Kärkkäinen 2003). Myös anestesialääkärin ja sairaanhoitajan työnjaon kehittämismahdollisuuksia muiden Pohjoismaiden käytännön mukaisesti on selvitetty, mutta anestesiasairaanhoitajakoulutus on koettu riittämättömäksi jopa nykykäytännön näkökulmasta (Niskanen ym. 2004). Ulkomaisia tutkimuksia työnjaon kehittämisestä Ulkomaisten tutkimusten mukaan sairaanhoitajan laajennetut tehtävänkuvat liittyivät perusterveydenhuollossa sairaus- ja seuranta vastaanottoihin, jatkohoitoon sekä puhelinpalveluun. (Vallimies-Patomäki ym. 2003.) Sairaaloissa sairaanhoitajien tehtäväkuvaa oli laajennettu vastasyntyneiden tehohoidossa, sydänvalvontayksikössä, lastentautien perioperatiivisella päivävastaanotolla sekä vammojen ja haavojen hoidossa päivystyksessä. Ruotsissa työnjakoa on kehitetty hoitajien vastaanottotoiminnassa perusterveydenhuollossa, Norjassa hoitajien puhelimitse tekemässä hoidontarpeen arvioinnissa päivystyksessä ja Islannissa saattohoidossa potilaan kotona. (Lindström 2003.) Norjassa ja Ruotsissa erikoissairaanhoidossa työnjakoa on kehitetty myös

4 sydämen vajaatoimintapotilaiden hoidossa ja seurannassa sekä Tanskassa ensiavun traumatiimissä. Potilaat olivat yleensä vähintään yhtä tyytyväisiä hoitajavastaanottoon kuin lääkärivastaanottoon (Vallimies-Patomäki ym. 2003, Buchan & Calman 2004, Sibbald ym. 2004, Horrocks ym. 2002). OECD:n raportin mukaan 16 maasta kahdeksassa hoitajilla oli rajattu lääkkeenmääräämisoikeus (taulukko 1, Buchan & Calman 2004). Vuonna 2006 sairaanhoitajat saivat lääkkeenmääräämisoikeuden Hollannissa ja kätilöt Belgiassa (Lähteet). Myös Irlannissa sairaanhoitajille ja kätilöille on tarkoitus tulla lääkkeenmääräämisoikeus vuonna 2006 (www.dohc.ie.). Taulukko 1. Sairaanhoitajan uudistuneet tehtäväkuvat eräissä maissa (Buchan & Calman 2004). Sairaanhoitajan Lukumäärä Maat tehtäväkuva N = 16 Laajennettu tehtäväkuva 11 Australia, Uusi-Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Irlanti, Ruotsi, Espanja, Hollanti, Slovakia Asiantuntijasairaanhoitaja, 6 Australia, Uusi-Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti Nurse Practitioner Rajattu lääkkeenmääräämisoikeus 8 Australia, Uusi-Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Ruotsi, Espanja Oikeus lähettää jatkohoitoon 8 Australia, Uusi-Seelanti, Kanada, USA, Korea, Englanti, Irlanti, Espanja Tutkimuksia ja selvityksiä lisäkoulutuksesta Kansallisen terveyshankkeen työnjakopiloteista yli 60 %:ssa järjestettiin ammatillisia erikoistumisopintoja tai muuta koulutusyksiköiden toteuttamaa lisäkoulutusta. Vähintään 20 opintoviikon laajuista lisäkoulutusta järjestettiin piloteista yli 40 %:ssa. Kaikissa työnjako-piloteissa järjestettiin lisäkoulutusta vähintään lyhytkestoisena toimipaikkakoulutuksena. Kansainvälisesti sairaanhoitajien laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvä lisäkoulutus vaihtelee viikon pituisesta aina tutkintoon johtavaan koulutukseen (Vallimies-Patomäki ym. 2003.) Kansainvälinen sairaanhoitajajärjestö, International Council of Nurses suosittaa, että hoitajan laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvä koulutus olisi maisteritasoista (http://icn.ch/networks_ap.htm). Ruotsissa Skövden yliopistossa käynnistettiin vuonna 2003 avancerad specialistsjuksköterska koulutus. Opiskelijoilta edellytetään rekisteröintiä sairaanhoitajana sekä terveydenhoitajan erikoistumistutkintoa ja siihen liittyvää rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta. Lisäksi edellytetään vähintään kahden vuoden työkokemusta. Asiantuntijasairaanhoitajatehtäviin (avancerad specialistsjuksköterska i primärvård) johtava lisäkoulutus on laajuudeltaan 90 opintopistettä. Opiskelija voi jatkaa myös maisteritutkintoon 30 opintopisteen lisäopinnoilla. (www.his.se.) Kirjallisuuden mukaan työnjaon kehittämisen tarkoituksena on terveydenhuollon tehokkuuden ja suorituskyvyn lisääminen. (Richardson 1999, Buchan & Calman 2004, Sibbald ym. 2004). Taloudellisten vaikutusten arviointi on ollut kuitenkin puutteellista. Kustannustehokkuuden arvioinnin heikkouksia ovat pienet otokset, satunnaistamisen puute, puutteelliset tuotosmittaukset ja rajalliset seurantajaksot (Richardson 1999). Kansallisen terveyshankkeen työnjakopiloteissa kustannusten arviointi oli yleensä vielä kesken. (Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005.) Kustannusten kasvuun vaikuttivat lisähenkilöstön palkkaus ja lisäkoulutuksen järjestäminen.

5 Säästöjä syntyi jäsenkuntalaskutuksessa sekä päivystyskäyntien vähenemisen ja asiantuntijasairaanhoitajan polikliinisen vastaanottotoiminnan seurauksena. (Lisätään myöhemmin: työnjaon kehittämiseen liittyvät ongelmat, haitat ja epäilyt työnjakokokeilujen, tutkimusten ja lehtikirjoitusten perusteella.) 1.2 Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Ruotsissa ja Isossa-Britanniassa (Liitteeksi?) Ruotsissa terveydenhoitajilla [distriktssköterska] on ollut rajattu lääkkeenmääräämisoikeus vuodesta 1994 (SOSFS 1994:11) ja sairaanhoitajilla vuodesta 2001 lähtien (SOSFS 2001:16). Terveydenhoitajan tulee olla maakäräjien tai kunnan perusterveydenhuollon, kotisairaanhoidon tai vanhustenhoidon ja sairaanhoitajan kunnallisen terveyden- ja sairaanhoidon palveluksessa. (SOSFS 2003:11.) Maakäräjiin ja kuntiin rinnastetaan yksityinen hoidon tuottaja, joka tuottaa vastaavia palveluita julkisella rahoituksella. Sosiaalihallituksella on terveyden- ja sairaanhoidon ammatinharjoittamista koskevaan asetukseen (SFS 1998) sisältyvän valtuutussäännöksen mukaan oikeus määrätä sairaanhoitajan lääkkeenmääräämisoikeuteen liittyvistä pätevyysvaatimuksista ja toimivaltuuksista. Niitä koskevat ohjeet laaditaan yhteistyössä Lääkelaitoksen kanssa (SOSFS 2003:11). Sosiaalihallitus huolehtii osaamistutkinnosta, oikeuden myöntämisestä ja rekisteröinnistä (Socialstyrelsen 2004) sekä päättää, mitkä lääkevalmisteet kuuluvat hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin (SOSFS 2003:11). Vuonna 2004 hoitajien lääkkeenmääräämisoikeus koski noin 130 lääkevalmistetta. (Furumalm & Rosenqvist 2003.) Niistä noin 60 % oli reseptivapaita. Sosiaalihallitus on myös määrittänyt lääkkeenmääräämissoikeutta koskevat periaatteet (Wilhelmsson ym. 2001). (Taulukko 2.) Taulukko 2. Hoitajien rajattu lääkkeenmääräämisoikeus Ruotsissa vuonna. Terveydenhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Sairaanhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Kelpoisuusvaatimukset Terveydenhoitaja Laillistettu sairaanhoitaja Koulutus Terveydenhoitajan erikoistumiskoulutus Peruskoulutuksesta riippuen jatko- tai erikoistumiskoulutuksessa 10 20 ov farmakologia ja tautioppia Rekisteröinti ja valvonta Socialstyrelsen Kuten terveydenhoitaja Terveydentilat, joihin Noin 60 indikaatioaluetta Kuten terveydenhoitaja liittyen lääkkeenmääräykset Lääkevalmisteet Noin 130 lääkevalmistetta; Kuten terveydenhoitaja yli 100 ATC-koodia (2/3 reseptivapaita) (2004) Hoitajien lukumäärä 1 583 (2001) 75 (2004) Sosiaalihallituksen määräyksen (SOSFS 2001:16, SOSFS 2003:11) mukaan laillistetulta sairaanhoitaja edellytetään peruskoulutuksesta riippuen 40-50 opintoviikon jatko- tai erikoistumiskoulutusta, jonka tulee sisältää 10-20 opintoviikkoa farmakologiaa ja tautioppia, tai pelkästään 10-20 opintoviikkoa farmakologiaa ja tautioppia. Terveydenhoitajan erikoistumiskoulutus täyttää nykyisin farmakologiaa ja tautioppia koskevat koulutusvaatimukset (www.vardforbundet.se). (Taulukko 2.)

6 Isossa-Britanniassa itsenäisellä lääkkeenmääräämisoikeudella [independent prescribing] tarkoitetaan sitä, että lääkärit, hammaslääkärit ja jotkut hoitajat ottavat vastuun potilaan kliinisestä arvioinnista, diagnosoinnista, tarvittavasta kliinisestä hoidosta sekä lääkkeenmääräämisestä ja sen sopivuudesta. (Department of Health 2004b.) Itsenäiseen lääkkeenmääräämisoikeuteen kuuluvat (1) kotisairaanhoitajien [health visitor, HV] ja terveydenhoitajien [district nurse, DN] lääkkeenmääräämisoikeus [HV/DN prescribing] sekä (2) sairaanhoitajien ja kätilöiden laajennettu lääkkeenmääräämisoikeus [extended prescribing]. Hoitajien lääkkeenmääräämisoikeuden piiriin kuuluvat lääkevalmisteet sisältyvät kansalliseen lääkeoppaaseen [British National Formulary] (British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 2004). Uusin muoto on (3) sairaanhoitajan, kätilön tai farmaseutin täydentävä lääkkeenmääräämisoikeus [supplementary prescribing]. Lääkkeenmääräämisoikeudet koskevat julkisella sektorilla työskenteleviä hoitajia sekä hoitajia sellaisissa organisaatioissa, joiden palveluista suurin osa kohdistuu julkisen sektorin asiakkaisiin (Department of Health. 2004a). Kotisairaanhoitajien ja terveydenhoitajien lääkkeenmääräämisoikeutta koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuosina 1992 ja 1994 (Medicinal Products: Prescription by Nurses etc. Act 1992: c.28, Statutory Instrument 1994 No.2402). Kotisairaanhoitajien ja terveydenhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus otettiin käyttöön kahdeksassa terveyskeskuksessa vuonna 1994, ja käytäntö laajennettiin koskemaan koko julkista terveyskeskusverkostoa vuosina 1996 ja 1997. (Department of Health 2004a.) Vuonna 2004 kotisairaanhoitajien ja terveydenhoitajien itsenäinen lääkkeenmääräämisoikeus koski sidoksia, hoitotarvikkeita, joitakin vapaasti myynnissä olevia lääkkeitä ja reseptivapaita, apteekissa myytäviä lääkkeitä sekä 13 reseptilääkettä [NPF]. Koulutus sisältyy sairaanhoitajatutkinnon jälkeisiin kotisairaanhoitajan ja terveydenhoitajan erikoistumisopintoihin. (Department of Health.2004b.) (Taulukko 3.) Sairaanhoitajilla ja kätilöillä on ollut vuodesta 2002 lähtien laajennettu lääkkeenmääräämisoikeus, joka liittyy tiettyihin erikseen määriteltyihin sairauksiin ja hoitoihin (Statutory Instrument 2002, No. 549). Sairaanhoitajalla ja kätilöllä ei ole oikeutta poiketa lääkkeenmääräämistä koskevista ohjeista [Nurse Prescribers Extended Formulary, NPEF], jotka sisältyvät kansalliseen lääkeoppaaseen (British Medical Association & Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 2004). Laajennettu lääkkeenmääräämisoikeus on tarkoitettu sairaanhoitajalle [1 st level registered nurse] tai kätilölle, jolla on kolme vuotta työkokemusta rekisteröinnin jälkeen. Koulutukseen pääsy edellyttää työnantajan määrittelemää tarvetta ja hoitajan mahdollisuutta määrätä lääkkeitä sekä 26 päivän koulutusta ja 12 päivän käytännön harjoittelua (Department of Health 2004a). Vuonna 2004 laajennettu lääkkeenmääräämisoikeus koski noin 2 500 reseptivapaata, apteekissa myytävää lääkettä, kaikkia vapaassa myynnissä olevia lääkkeitä ja noin 180 reseptilääkettä (Department of Health.2004b). (Taulukko 3.) Hoitajien täydentävä lääkkeenmääräämisoikeus tuli voimaan vuonna 2003 (Statutory Instrument 2003, No. 699). Täydentävä lääkkeenmääräämisoikeus tarkoittaa vapaaehtoisuuteen perustuvaa yhteistyötä lääkärin/hammaslääkärin ja sairaanhoitajan, kätilön tai farmaseutin välillä potilaan yksilöllisen hoitosuunnitelman toimeenpanossa potilaan suostumuksen perustella (Department of Health 2004b). Täydentävää lääkkeenmääräämisoikeutta varten ei ole erillistä lääkeopasta, vaan määrääminen perustuu lääkärin/hammaslääkärin lääkemääräykseen potilaan yksilöllisen hoitosuunnitelman mukaisesti. Koulutus on sama kuin laajennetussa lääkkeenmääräämisoikeudessa lisättynä lyhyellä moduulilla. (Department of Health.2004b.) (Taulukko 3.) Terveydenhuollon toimintayksiköt ovat laatineet lääkkeenmääräämistä varten potilasryhmäkohtaiset ohjeet lääkkeiden annostelusta ja lääkehoidosta (www.groupprotocols.org.uk). Terveysministeriö

7 korostaa, että lääkehoito tulisi pääsääntöisesti määrätä yksilöllisesti ja että potilasryhmäkohtaisia ohjeita tulisi käyttää rajatusti. (Department of Health.2004b.) Rekisteriä lääkkeenmääräämisoikeuksista ylläpitää kansallinen sairaanhoitajien ja kätilöiden rekisteröintikeskus [Nursing and Midwifery Council, NMC]. Se valvoo myös lääkkeenmääräämisoikeutta ja lisäkoulutuksen sisältöä (Department of Health.2004a ja 2004c). Kansallinen lääkkeenmääräämiskeskus [National Prescribing Centre] on laatinut oppaan lääkkeenmääräämiseen liittyvän osaamisen ylläpitämisestä (www.npc.co.uk). Hoidossa tapahtuvat virheet ja läheltä piti -tilanteet tulee ilmoittaa kansalliseen potilasturvavirastoon [The National Patient Safety Agency] (Department of Health. 2004c). (Taulukko 3.) Taulukko 3. Hoitajien rajattu lääkkeenmääräämisoikeus Isossa-Britanniassa vuonna 2004. Kotisairaanhoitajien ja terveydenhoitajien lääkkeenmääräämisoikeus Kelpoisuusvaatimukset Kotisairaanhoitajan / terveydenhoitajan pätevyys, rekisteröinti (NMC) Koulutus Sisältyy kotisairaanhoitajan/ terveydenhoitajan erikoistumisopintoihin Laajennettu lääkkeenmääräämisoikeus Sairaanhoitaja / kätilö (suositeltava 3 vuoden työkokemus) Erillinen kurssi 26 päivää + 12 päivää käytännön harjoittelua Täydentävä lääkkeenmääräämisoikeus Sairaanhoitaja / kätilö / farmaseutti Hoitajat: 26+12 päivää + lisämoduuli Farmaseutit: noin 25 päivää + 12 päivää harjoittelua Rekisteröinti ja valvonta NMC -rekisteröinti NMC rekisteröinti Hoitajat: NMC rekisteröinti Farmaseutit: RPSGB rekisteröinti Terveydentilat, joihin liittyen lääkkeenmääräykset Lääkevalmisteet 14 terveydentilaa esim. haavahoidot, loistartunnat, katetrit ja ihon hoidot Sidokset, hoitotarvikkeet, 13 reseptilääkettä, joitakin reseptivapaita, apteekissa myytäviä lääkkeitä ja vapaasti myynnissä olevia lääkkeitä / NPF Noin 80 luokiteltua terveydentilaa Noin 2 500 reseptivapaata, apteekissa myytävää lääkettä, kaikki vapaassa myynnissä olevat lääkkeet ja noin 180 reseptilääkettä / NPEF Ei rajoituksia Kaikki määrättävissä olevat itsehoito ja reseptilääkkeet, jotka lääkäri/hammaslääkäri on potilaalle määrännyt hoitosuunnitelman mukaan. Vuodesta 2004 eräät huumaavat lääkkeet. Hoitajien lukumäärä Yli 25 500 Noin 2 400 Hoitajat: 1 700 Farmaseutit: 100 1.3 Työnjaon määritelmä ja kohderyhmä Kansainvälisessä kirjallisuudessa henkilöstöryhmien keskinäisestä työnjaosta käytetään käsitteitä skill-mix, advanced roles ja role changes, joilla tarkoitetaan taitojen, osaamisen, työntekijöiden ja tehtäväkuvien yhdistelmää tietyssä toiminnassa (Buchan & Calman 2004). Työnjakoa voidaan muuttaa eri henkilöstöryhmien välillä tai tehtäviä syventämällä, laajentamalla, delegoimalla tai luomalla uusia tehtäviä. (Buchan & Calman 2004, Sibbald ym. 2004.) Myös terveydenhuollon eri sektoreiden välillä voidaan muuttaa työnjakoa. Kansalliseen terveyshankkeeseen liittyvän selvityksen mukaan työnjaolla tarkoitetaan koko yhteisön toiminnan kehittämistä siten, että tehtävät ja toimenpiteet järjestetään tarkoituksenmukaisella tavalla hoidon kokonaisuuden ja eri ammattiryhmien välisen yhteistyön ja

8 työnjaon näkökulmasta (Lindström 2003). Englanninkielisessä kirjallisuudessa käytetään hoitajan laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvää yläkäsitettä advanced practice nurse (Buchan & Calman 2004) sekä hoitajista käsitteitä nurse practitioner, nurse specialist (Buchan & Calman 2004, Sibbald ym. 2004) ja nurse consultant (Horrocks ym. 2002) sekä hoitajan itsenäiseen vastaanottotoimintaan viittaavaa käsitettä nurse-led clinics (Sibbald ym. 2004). Tässä suosituksessa käytetään käsitteitä työnjako, tehtäväkuvan laajentaminen ja tehtäväsiirrot. Työnjaolla tarkoitetaan koko työyhteisön toiminnan kehittämistä siten, että toiminta ja tehtävät järjestetään tarkoituksenmukaisella tavalla hoidon kokonaisuuden ja eri ammattiryhmien osaamisen näkökulmasta. Työnjaon kehittäminen koskee (1) lääkäreitä ja muita laillistettuja terveydenhuollon ammattihenkilöryhmiä, (2) hammaslääkäreitä ja suun terveydenhuollon muita ammattiryhmiä sekä (3) terveysalan ammattikorkeakoulutuksen tai opistoasteen koulutuksen ja toisen asteen tai kouluasteen ammatillisen koulutuksen saaneita. Tehtäväkuvien laajentamisella tarkoitetaan tietyn henkilöstöryhmän toimenkuvan uudistamista laajentamalla tehtäväaluetta ja kehittämällä osaamista. Tehtäväsiirroilla tarkoitetaan tietylle henkilöstöryhmälle aiemmin kuuluneiden tehtävien sisällyttämistä myös jonkun toisen henkilöstöryhmän tehtäviin. Hoitajavastaanotolla tarkoitetaan sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan vastaanottoa äkillisesti sairastuneille ja pitkäaikaissairaille. Asiantuntijahoitajalla tarkoitetaan sairaanhoitajaa tai muun vastaavan tasoisen terveysalan koulutuksen saanutta hoitajaa, jonka tehtäväkuvaa on uudistettu työnjakoa kehittämällä ja joka on saanut tehtävän edellyttämän lisäkoulutuksen. Laajavastuinen hoitotyö tarkoittaa hoitajan laajennettuun tehtäväkuvaan liittyvää hoitotyötä. 2 TYÖNJAKOA KOSKEVA SÄÄNTELY 2.1 Terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskeva lainsäädäntö Terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtäviä käsitellään useissa eri laeissa ja asetuksissa (taulukko 4). Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994, myöhemmin ammattihenkilölaki) määritellään terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän yleiset velvollisuutensa sekä lääkärin ja hammaslääkärin erityiset oikeudet ja velvollisuudet. Lain 2 :n mukaan laillistetut, luvan saaneet tai nimikesuojattuja ammattihenkilöt voivat toimia koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti toistensa tehtävissä silloin, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta. Taulukko 4. Terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevia säädöksiä. (Liitteeksi?) Määräykset Lait Terveydenhuollon ammattihenkilö Tutkimuksesta ja taudinmäärityksestä päättäminen Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä (559 / 1994) Lääkäri, hammaslääkäri Hoidon tarpeen arvioiminen Kansanterveyslaki (66 / 1972) VN:n asetus hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019 / 2004) Terveydenhuollon ammattihenkilö Terveydenhuollon ammattihenkilöt Erikoissairaanhoitolaki (1062 / 1989) Lääkäri, hammaslääkäri (ei kiireellinen)

9 Hoidosta päättäminen Toimenpiteiden suorittaminen ja / tai valvonta Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä (559 / 1994) Erikoissairaanhoitolaki (1062 / 1989) Kansanterveyslaki (66 / 1972) Mielenterveyslaki (1116 / 1990) Tartuntatautilaki (583 / 1986) STM:n asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423 / 2000) Kansanterveyslaki (66 / 1972) Tartuntatautilaki (583 / 1986) Erikoissairaanhoitolaki (1062 / 1989) Mielenterveyslaki (1116 / 1990) Laki raskauden keskeyttämisestä (239 / 1970) Steriloimislaki (283 / 1970) Lääkäri, hammaslääkäri Lääkäri Lääkäri (tai valvonta) Lääkäri Lääkintölaillisten todistusten antaminen ja vahvistaminen STM:n asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä (423 / 2000) Tartuntatautiasetus (786/1986) Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 1505/1994 Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä (559 / 1994) Oikeus määrätä lääkkeitä Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä (559 / 1994) Lääkäri (tai valvonta) Röntgenhoitaja Terveydenhuollon ammattihenkilö Lääkäri, terveydenhuollon ammattihenkilö Koulutuksen saanut henkilö Lääkäri, hammaslääkäri Lääkäri, hammaslääkäri STM:n asetus lääkkeen määräämisestä (726 / 2003) Sairaanhoitokorvaukset Sairausvakuutuslaki (1224 / 2004), 9. luku Lääkäri Vanhempainraha (tutkimus ja todistus) Vakuuttamisvelvollisuus Potilasvahinkolaki (585 / 1986) Terveyden- tai sairaanhoitotoimintaa harjoittavat Ammattihenkilölain mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta ja taudinmäärityksestä (22 ). Laillistetun hammaslääkärin erityisistä oikeuksista on vastaavat säännökset. Kansanterveyslain (66/1972) 15b :n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä hoidon tarpeen arviointi viimeistään kolmantena arkipäivänä potilaan yhteydenotosta terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä ensimmäisen yhteydenoton aikana. Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 31 :n mukaan hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun toimintayksikköön. Hoitoon pääsyn toteuttamista ja alueellista yhteistyötä koskevan valtioneuvoston asetuksen (1019/2004) mukaan hoidon tarpeen voi lääkärin ja hammaslääkärin ohella arvioida muukin terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on asianmukainen koulutus, kokemus ja yhteys hoitoa antavaan toimintayksikköön sekä käytettävissä potilasasiakirjat. Hoidon tarpeen arviointi voidaan tehdä puhelinpalveluna tai vastaanottokäynnin yhteydessä. Arvioinnissa selvitetään yhteydenoton syy, sairauden oireet ja niiden vaikeusaste sekä kiireellisyys yhteydenottajan kertomien esitietojen

10 tai lähetteen perusteella. Vastaanottokäynnin yhteydessä terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoidon tarpeen koulutuksena ja toimintayksikössä sovitun työnjaon mukaisesti sekä potilaan kertomien esitietojen ja hänestä tehtyjen selvitysten perusteella. Terveydenhuollon ammattihenkilö voi tarvittaessa lähettää potilaan jatkotutkimuksiin lääkärin tai hammaslääkärin vastaanotolle. Potilasasiakirjoihin tehdään merkinnät hoidon tarpeen arvioinnista, hoito-ohjeesta ja toimenpideehdotuksesta. Tämä koskee myös puhelinneuvontaa, joka edellyttää lisäksi potilaan tai yhteydenottajan tunnistamista ja tunnistamistavan kirjaamista potilasasiakirjoihin. Hoidosta päättäminen on ammattihenkilölain 22 :n mukaan laillistetun lääkärin ja laillistetun hammaslääkärien erityinen oikeus. Muita lakeja, joiden mukaan lääkärit päättävät hoidosta ja tutkimuksesta, ovat esimerkiksi Mielenterveyslaki, Tartuntatautilaki, Laki raskauden keskeyttämisestä ja Steriloimislaki sekä Sosiaali- ja terveysministeriön asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä. Kansanterveyslain 17 :n mukaan lääkäri päättää potilaan sairaanhoidon järjestämisestä avohoitona, kotisairaanhoitona tai terveyskeskuksen sairaansijalla sekä siirrosta toiseen sairaanhoitolaitokseen. Myös erikoissairaanhoitolain 33 :n mukaan lääkäri päättää potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta. Myös lääkkeiden määrääminen on lääkäreiden ja hammaslääkäreiden erityinen oikeus. Ammattihenkilölain (22 ) ja lääkkeenmääräämistä koskevan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (726/2003) 3 :n ja 4 :n mukaan lääkäreillä ja hammaslääkäreillä on oikeus määrätä apteekista lääkkeitä. Lääkelaissa (395/1987) 57b :ssä säädetään apteekin velvollisuudesta lääkärin tai hammaslääkärin lääkemääräykseen perustuvan lääkevalmisteen vaihtamisesta halvempaan. Toimenpiteiden suorittamista koskevia säännöksiä on useissa eri laissa. Yleensä toimenpiteiden suorittajaksi määritellään lääkäri, tai toimenpidettä valvoo lääkäri. Hoitohenkilökunta voi suorittaa itsenäisesti lääkärin antamien ohjeiden mukaan joitakin terveydenhuollon tehtäviä. Säteilyn lääketieteellistä käyttöä koskevan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (423/2000) 25 :n mukaan röntgenhoitaja voi tehdä itsenäisesti lääkärin lähetteen mukaisen röntgenkuvauksen. Muu terveydenhuollon ammattihenkilö voi toimenpidevastuussa olevan lääkärin valvonnassa avustaa sellaisen röntgenlaitteen käytössä, johon hänellä on asianmukainen koulutus. Vain hammasröntgen kuvauksiin ammatillisen koulutuksen saanut voi tehdä hammasröntgenkuvauksen lääkärin ohjeiden mukaan. Myös muilla henkilöillä, jotka osallistuvat säteilylle altistavan toimenpiteen suorittamiseen, tulee olla asianmukaisen koulutus. Lääkäri tekee lähetteen röntgentutkimukseen. Laki terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista (1505/1994) määrittelee, että terveydenhuollon laitetta tai tarviketta käyttävällä henkilöllä on oltava käytön vaatima riittävä koulutus ja kokemus. Lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävistä säädetään myös Tartuntatautilaissa, Tartuntatautiasetuksessa, Laissa raskauden keskeyttämisestä, Sairausvakuutuslaissa ja Steriloimislaissa. Ammattihenkilölain 23 :ssä on säännökset lääkärin ja hammaslääkärin lääkintölaillisten todistusten ja lausuntojen vahvistamisvelvollisuudesta. Sairausvakuutuslain (1224/2004, III osa, 9. luku, 8 ) mukaan todistuksen vanhempainrahaa varten antaa lääkäri synnytyksen jälkitarkastuksen perusteella. Kansaneläkelain (347/1956, 30a, 36 ) mukaan lääkäri antaa todistuksen eläkkeensaajan hoitotukea varten. Puhelinpalveluun sovellettavat säännökset riippuvat toiminnan sisällöstä. Puhelimitse annettu yleinen neuvonta terveyspalveluista, toimipisteistä, niiden sijainnista ja aukioloajoista, terveydenja sairaanhoidosta, ohjaus terveyspalvelun piiriin ja ajanvaraus eivät edellytä terveydenhuollon ammattihenkilön koulutusta eikä niistä tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin. Rajanveto

11 yksilölliseen arvioon perustuvan puhelinpalvelun ja yleisen puhelinpalvelun välillä ei kuitenkaan aina selkeä, ja helposti neuvonta ja ohjaus edellyttävät kannanottoa potilaan yksilölliseen tilanteeseen. Jos puhelinpalvelu järjestetään ostopalveluna yksityiseltä palveluntuottajalta, toimeksiantajan ja toimeksisaajan välisessä sopimuksessa määritetään toiminnan sisältöä ja osapuolia koskevat vastuukysymykset. (Kuntatiedote 10/2004, www.stm.fi>hankkeet>terveydenhuoltoprojekti>hoitoon pääsy>hoitoon pääsyn turvaamiseen liittyviä kysymyksiä ja vastauksia> Puhelinpalvelusta terveydenhuollossa.) 2.2 Terveydenhuoltohenkilöstön täydennyskoulutusta ja muuta terveysalan lisäkoulutusta koskeva lainsäädäntö Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on lakisääteinen täydennyskoulutusvelvollisuus. Ammattihenkilölain (559/1994) mukaan terveydenhuollon ammattihenkilö on velvollinen ylläpitämään ja kehittämään ammattitoiminnan edellyttämää ammattitaitoa sekä perehtymään ammattitoimintaa koskeviin säännöksiin ja määräyksiin. Työnantaja on velvollinen luomaan edellytykset tarvittavaan täydennyskoulukseen osallistumiselle. Myös yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) viitataan ammattihenkilölakiin. Työterveyshuollon täydennyskoulutuksesta säädetään työterveyshuoltolaissa (1383/2001). Sen mukaan työnantaja on velvollinen huolehtimaan siitä, että työterveyshuollon ammattihenkilö ja asiantuntija osallistuvat riittävästi, kuitenkin vähintään kolmen vuoden välein ammattitaitoaan ylläpitävään täydennyskoulutukseen. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jossa on yliopistollinen sairaala, tehtävänä on huolehtia erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien sairaanhoitohenkilöstön täydennyskoulutuksesta (L1062/1989). Kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin lisätyt säännökset sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus terveydenhuollon henkilöstön täydennyskoulutuksesta (1194/2003) tulivat voimaan 1.1.2004. Niillä täsmennettiin terveydenhuollon työnantajan ja työntekijän täydennyskoulutukseen liittyviä velvoitteita. Sosiaali- ja terveysministeriö antoi vuonna 2004 myös suositukset täydennyskoulutuksen suunnittelusta, toteutuksesta, seurannasta ja arvioinnista (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Terveydenhuollon täydennyskoulutus perustuu yhtäältä työntekijän osaamistarpeiden ja toisaalta toimintayksikön kehittämistarpeiden arviointiin. Täydennyskoulutuksen laajuus määräytyy työntekijän työn vaativuuden ja toimenkuvan sekä niissä tapahtuvien muutosten mukaan. Täydennyskoulutuksen järjestämisessä korostetaan erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon alueellista yhteistyötä, perusterveydenhuollon koulutustarpeisiin vastaamista sekä sairaanhoitopiirin koordinointia. Terveydenhuollon johtajat ja esimiehet ovat avainasemassa täydennyskoulutustarpeiden ja koulutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa sekä seurantajärjestelmien kehittämisessä ja niiden tietosisältöjen yhtenäistämisessä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004.) Ammattikorkeakoululain (351/2003) mukaan ammattikorkeakoulussa voidaan sille määrätyn koulutustehtävän mukaisesti antaa ammattikorkeakoulututkintoon ja ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtavaa opetusta, järjestää ammatillisia erikoistumisopintoja sekä antaa muuta aikuiskoulutusta ja avointa ammattikorkeakouluopetusta. Ammattikorkeakoulututkinnot ja ylemmät ammattikorkeakoulututkinnot määritellään valtioneuvoston asetuksessa korkeakoulututkintojen järjestelmästä (426/2005). Ammattikorkeakoulun koulutustehtävä määritellään valtioneuvoston ammattikorkeakoulun ylläpitäjälle myöntämässä toimiluvassa. (L351/2003) Opetusministeriö päättää ammattikorkeakoulututkintoon johtavista koulutusohjelmista ammattikorkeakoulun esityksestä, ja

12 ammattikorkeakoulu päättää koulutusohjelmien opetussuunnitelmista. Ylempään ammattikorkeakoulututkintoon johtava koulutus voidaan aloittaa opetusministeriön päätöksellä niillä aloilla ja niissä ammattikorkeakouluissa, jotka olivat mukana ammattikorkeakoulun jatkotutkinnon kokeilussa vuosina 2002-2005. Sivistysvaliokunta totesi kannanotossaan ammattikorkeakoulujen tutkintojärjestelmän kehittämistä koskevasta hallituksen esityksestä (HE14/2005), että ylempiä ammattikorkeakoulututkintoja suunniteltaessa tulee ottaa huomioon alakohtaiset erityistarpeet ja että terveydenhuollon alalla on otettava huomioon sosiaali- ja terveysministeriön ja alan muiden toimijoiden näkemykset (SiVM 3/2005vp). Ylemmät ammattikorkeakoulututkinnot vakinaistettiin elokuun alusta 2005. Uudistuksella haluttiin turvata ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneiden mahdollisuus työelämässä saavutetun kokemuksen jälkeen syventää omaa ammatillista osaamistaan jatkamalla opintoja ja suorittamalla ylempi ammattikorkeakoulututkinto. Nykyiset ammatilliset erikoistumisopinnot jäivät palvelemaan työelämän kannalta merkittäviä täydennyskoulutustarpeita. Aiemman opistoasteen koulutuksen saaneilla on edelleen mahdollisuus suorittaa ammatillisia erikoistumisopintoja. Ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon suorittaminen edellyttää ammattikorkeakoulututkintoa tai opistoasteen tutkinnon suorittaneelta 60-90 opintopisteen lisäopintoja tutkinnon päivittämiseksi ammattikorkeakoulututkinnoksi. 2.3 Kunnallinen yleinen virka- ja työehtosopimus Kunnallisen yleisen virka- ja työehtosopimuksen 2005-2007 (KVTES) viidennen luvun sairauslomaa käsittelevän kohdan 1 :n 2. momentin soveltamisohjeen mukaan terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan antama todistus voi olla muu luotettava tapa osoittaa työkyvyttömyys enintään viisi päivää tai toimivaltaisen viranomaisen päätöksen perusteella tätä pitemmänkin työkyvyttömyyden osalta, jollei sairausloman myöntäjä katso lääkärin todistuksen esittämistä näissäkin tapauksissa erityisestä syystä tarpeelliseksi. 3. momentin soveltamisohjeen mukaan hammassairauksissa työkyvyttömyys ja hoidon kiireellisyys osoitetaan hammaslääkärin antamalla todistuksella. Toimihenkilöiden yleissitovaksi vahvistetussa työehtosopimuksen 2003-2005 sosiaalisissa määräyksissä (29 ) ja Yksityisen terveyspalvelualan työehtosopimukseen 2005-2007 on (19 ) määritelty työntekijän sairastumista koskevat säännökset. Sopimusten mukaan työntekijän on vaadittaessa esitettävä työkyvyttömyydestä lääkärin todistus tai muu työnantajan hyväksymä selitys. KVTES palkkausluvun 5 :n 1. momentin soveltamisohjeen mukaan tehtävien vaativuutta arvioitaessa otetaan huomioon työn edellyttämä osaaminen (tiedot, taidot ja harkinta), työn vaikutukset ja vastuu (laajuus, pysyvyys, johtaminen ja vaikutukset toimintaedellytyksiin) sekä työn edellyttämät yhteistyötaidot (vuorovaikutus, ihmissuhdevaatimukset) ja työolosuhteet, jollei toimivaltainen viranomainen päätä käyttää arvioinnissa muita objektiivisia vaativuustekijöitä. KVTES:n terveydenhuollon hoitohenkilöstöä koskevan palkkahinnoitteluliitteen 3 soveltamisohjeessa selostetaan muiden ohella koulutuksen, lisätehtävän ja vastuun, vaativampien tehtävien sekä toimintojen uudelleenjärjestelyjen ja tehtäväjaon muutosten vaikutusta tehtäväkohtaiseen palkkaan. 3 SUOSITUKSET TYÖNJAON KEHITTÄMISEKSI Eri henkilöstöryhmien työnjaon ja yhteistyön kehittämistä koskevat suositukset ovat 1) työnjaon ja yhteistyön kehittämisen orgnisointi, 2) koulutustarpeiden arviointi ja osaamisen kehittäminen, 4)

13 hoitopäätösten asianmukaisuuden tukeminen, 3) työnjaon ja yhteistyön kehittämiseen sekä tehtäväkuvien laajentamiseen perustuvat toimintatavat sekä 5) niiden seuranta ja arviointi. Suositusten sisältöalueet on koottu kuvioon 1. Organisaation visio ja strategia Johdon päätös työnjaon uudistamisesta Ohjausryhmä Projekti päällikkö Projektiryhmä Toiminnan tavoitteet Suunnitelman laatiminen Henkilöstön sitouttaminen Toiminnasta tiedottaminen Toiminnan arviointimittarit Osaamistarpeiden ja osaamisen arviointi Työnjako perusterveydenhuollossa Kirjalliset päätökset Koulutustarpeiden kartoittaminen Työnjako puhelinpalvelussa Ammatti- ja potilasryhmäkohtaiset ohjeet Koulutussuunnitelma Työnjako erikoissairaanhoidossa Hoitosuositusten käyttö Lisäkoulutuksen toteuttaminen Työnjako suun terveydenhuollossa Konsultointi ja muu tuki Seuranta ja arviointi Jatkuva ammatillinen kehittyminen Täydennyskoulutus Yhteydensaanti Hoitoon pääsy Muut vaikutukset Kustannukset Toiminnan tuottavuus Potilasturvallisuus Haittatapahtumat Asiakastyytyväisyys Työhyvinvointi Kuvio 1. Eri henkilöstöryhmien keskinäisen työnjaon organisointi. 3.1 Työnjaon kehittämisen suunnittelu ja organisointi (Käydään läpi myöhemmin.) Hoitotyön johtaminen on osa organisaation kokonaisjohtamista ja kehittämistä, ja hoitotyön johtamisen lähtökohdat määräytyvät organisaation strategisista tavoitteista ja menestystekijöistä. Hoitotyön johtamiseen kuuluu toimintaedellytysten luominen, toiminnan linjaaminen ja

14 seuraaminen, arviointi ja kehittäminen sekä hoitotyössä toimivien osaamisen ja työhyvinvoinnin edistäminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2003.). Kuviossa 2 esitetään työnjaon kehittämisen suunnittelu ja organisointi organisaation strategian ja vision pohjalta. Organisaation visio ja strategia Johdon päätös työnjaon uudistamisest Ohjausryhmä Projekti päällikkö Projektiryhmä Toiminnan tavoitteet Suunnitelman laatiminen Henkilöstön sitouttaminen Toiminnasta tiedottaminen Toiminnan arviointimittarit Kuvio 2. Visio ja strategia työnjaon uudistamisen ja kehittämisen lähtökohtana. Organisaation visio ja strategia Työnjaon kehittämisen lähtökohtana on organisaation visio ja strategia sekä niiden pohjalta laadittu strategia-/toimintasuunnitelma. Organisaation visio on asiantila, joka halutaan saavuttaa, ja strategia on valittu reitti vision toteuttamiseksi. Strategiassa määritellään toiminnan sisältö ja laajuus. Strategiaa luotaessa otetaan huomioon olemassa olevat voimavarat, mahdollisuudet niiden kehittämiseen sekä toimintaympäristön mahdollisuudet ja uhat. (Viitala 2004.) Strategia-/ toimintasuunnitelmassa määritellään toiminnan tavoitteet ja toimenpiteet niiden saavuttamiseksi neljästä näkökulmasta: asiakas-, prosessi-, talous- sekä henkilöstö- ja uusiutumisnäkökulmasta (Kaplan & Norton 1992, Viitala 2004). Johdon päätös työnjaon uudistamisesta Terveydenhuollon organisaation ylin johto tekee strategiaan perustuen päätöksen henkilöstöryhmien keskinäisen työnjaon kehittämisestä. Työnjaon kehittämisen syyt voivat liittyä henkilöstövajeeseen, hoidon laadun parantamiseen, kustannusten rajoittamiseen, teknisiin innovaatioihin, terveydenhuollon toimivuuden parantamiseen, terveydenhuollon uusiin ohjelmiin tai hankkeisiin ja lainsäädäntömuutoksiin. Taustalla voi olla myös tarve henkilöstön työhyvinvoinnin parantamiseen. (Buchan & Calman 2004, Hukkanen & Vallimies-Patomäki 2005) Ohjausryhmä, projektipäällikkö ja projektiryhmä Ohjausryhmän tehtävänä on ohjata, seurata ja valvoa työnjaon kehittämisen tavoitteiden, kehittämistoimenpiteiden ja kustannusarvion toteutumista. Projektipäällikkö tai projektivastaava

15 toimii yhdyshenkilönä ohjausryhmän ja projektiryhmän välillä, laatii projektisuunnitelman, vastaa sen toimeenpanosta sekä raportoi ja tiedottaa työnjaon kehittämisen etenemisestä. Projektiryhmän muodostavat työnjaon kehittämisen valmistelussa ja toteuttamisessa mukana olevien ammattiryhmien ja työyksiköiden edustajat. He vastaavat työnjaon kehittämisestä ja tiedottavat sen etenemisestä projektipäällikölle ja dokumentoivat työnsä tulokset. Toiminnan tavoitteet ja suunnitelman laatiminen Työnjaon kehittämisen tavoitteena voi olla palvelujen laadun turvaaminen, toiminnan tehokkuuden ja taloudellisuuden parantaminen, henkilöstön riittävyyden turvaaminen sekä uusien palveluiden ja toimintojen kehittäminen. Potilasnäkökulmasta keskeisiä tavoitteita ovat hoitoon pääsyn turvaaminen, potilasohjauksen tehostaminen ja potilaan itsehoidon tukeminen. Henkilöstön näkökulmasta tavoitteina ovat osaamisen ja työhyvinvoinnin kehittäminen sekä jatkuva ammatillinen kehittyminen. Työnjaon kehittämisen suunnittelussa, toteuttamisessa ja arvioinnissa voidaan käyttää tasapainotettua tuloskorttia (BSC). Suunnitelmassa määritellään kehitettävät tehtäväkuvat ja toiminnot, toiminnan tavoitteet, mukana olevat ammattiryhmät, osaamistarpeet, laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvät tukijärjestelmät sekä kehittämistyön seuranta ja arviointi. Henkilöstön sitouttaminen Työnjaon kehittämisen onnistumisen edellytyksenä on sitoutuminen organisaation ylimmältä tasolta operatiiviselle tasolle. Henkilöstö sitoutetaan antamalla vastuuta työnjaon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista sekä motivoimalla osallistumaan työnjaon kehittämiseen. Sisäinen motivaatio liittyy itsensä toteuttamisen ja kehittämisen tarpeisiin, joita voidaan tukea esimerkiksi jatkuvalla ammatillisella kehittymisellä ja mahdollisuuksilla uralla etenemiseen. (Viitala 2004.) Ulkoiset motivaatiotekijät voivat liittyä palkkaan, arvostukseen tai turvallisuuteen. Toiminnasta tiedottaminen Työnjaon kehittämisestä tiedotetaan sekä terveydenhuollon toimintayksikön sisällä että sidosryhmille. Avoimella tiedottamisella vähennetään muutosvastarintaa, parannetaan palveluiden tarkoituksenmukaista käyttöä ja potilaiden tiedonsaantia sekä edistetään yhteistyötä muiden toimijoiden kanssa. Vastavuoroinen tiedonvaihto edellyttää toimivan palautekanavan luomista. Toiminnan arviointimittareiden käyttöönotto Jo ennen uuden toiminnan aloittamista määritellään, miten tavoitteiden toteutumista mitataan, millä mittareilla tietoa hankitaan ja keneltä tieto kerätään. Mittarit johdetaan organisaation strategiasta, ja mittarit ja menetelmät liitetään osaksi organisaation seuranta- ja johtamisjärjestelmää. Tämä antaa mahdollisuuden soveltaa oppivan organisaation periaatteita, jolloin tavoitteina ovat ongelmien ratkaiseminen mahdollisimman nopeasti ja ongelmanratkaisuprosesseista oppiminen (Argyris & Schön 1996, Ketola & Kevätsalo 1994).

16 Suositus 1: Työjaon kehittämisen suunnittelu ja organisointi. Työnjaon kehittäminen perustuu toimintayksikön toiminnan strategiseen suunnitteluun ja kehittämiseen. Suunnitelmassa otetaan huomioon asiakas-, prosessi- ja talousnäkökulmat sekä henkilöstö ja sen uusiutuminen. Johto sitoutuu työnjaon kehittämiseen sekä ottaa henkilöstön ja osaamisen johtamisen osaksi strategista johtamista. Suunnitteluun otetaan mukaan kaikki ammattiryhmät, joita työnjaon kehittäminen koskee. Henkilöstön sitouttamisessa työnjaon kehittämiseen käytetään sisäistä ja ulkoista motivointia. Toimintatavasta tiedotetaan terveydenhuollon toimintayksikön sisällä ja sidosryhmille. Seurantaa ja arviointia varten luodaan mittarit ja menetelmät osaksi toimintayksikön johtamisja seurantajärjestelmää. 3.2 Työnjakoon liittyvä osaaminen ja lisäkoulutus Terveydenhuollon ammatinharjoittamisen erityisvaatimuksina ovat potilasturvallisuuden ja terveyspalveluiden laadun turvaaminen. Ne on otettava huomioon työntekijöiden rekrytoinnissa, perehdytyksessä, johtamisessa ja terveysalan koulutuksessa. Kun terveydenhuollon ammattihenkilöiden työnjakoa muutetaan ja tehtäviä siirretään ammattihenkilöryhmältä toiselle, työnantajan on järjestettävä tarvittava lisäkoulutus ja laajennetun tehtäväkuvan edellyttämä ammatillinen osaaminen on varmistettava. Työnantajan tehtävänä on huolehtia koulutuksessa saadun osaamisen hyödyntämisestä sekä tarjota työntekijälle mahdollisuudet osaamisen jatkuvaan ylläpitämiseen ja kehittämiseen ja uralla etenemiseen. Terveysalan koulutusyksiköiden tehtävänä on varmistaa, että ammatillinen koulutus vastaa terveydenhuollon ammatinharjoittamisen ja työelämän vaatimuksia. Terveysalan ammattikorkeakoulututkintoja ohjataan opetusministeriön johdolla laadituilla osaamiskuvauksilla (Opetusministeriö 2001). Vuonna 2001 laaditut osaamiskuvaukset päivitetään vuonna 2006. Tarkoitus on, että ammattikorkeakouluissa laaditaan opetussuunnitelmat valtakunnallisten osaamiskuvausten perusteella, mutta niiden noudattaminen ei ole ollut pakollista. Ammattikorkeakoulut suunnittelevat myös ammatilliset erikoistumisopinnot ilman valtakunnallista koordinaatiota. Ammatillisena perustutkintona ja näyttötutkintona suoritettavaa lähihoitajakoulutusta ohjataan ammatillisen peruskoulutuksen opetussuunnitelman ja näyttötutkinnon perusteilla opetushallituksen määräyksen mukaisesti (Opetushallitus 2001). Määräys sitoo koulutuksen järjestäjiä. Sosiaali- ja terveysministeriö antoi vuonna 2004 suosituksen terveydenhuoltohenkilöstön täydennyskoulutuksesta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Suosituksen mukaan täydennyskoulutuksen suunnittelun lähtökohtana on yhtäältä organisaation perustehtävän ja toiminnan kehittämisen tukeminen ja toisaalta jatkuva ammatillinen kehittyminen työntekijän yksilöllisten osaamistarpeiden pohjalta. Esimies on avainasemassa henkilöstön kehittämisessä ja täydennyskoulutuksen integroimisessa organisaation toiminnan kehittämiseen. Kuviossa 3 esitetään lisäkoulutuksen suunnittelu terveydenhuollon täydennyskoulutussuosituksen mukaisesti.

17 Osaamistarpeiden ja osaamisen arviointi Koulutustarpeiden kartoittaminen Koulutussuunnitelman laatiminen Lisäkoulutuksen toteuttaminen Kuvio 3. Laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvän lisäkoulutuksen suunnittelu (Ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2004). Organisaation osaamistarpeiden ja henkilöstön osaamisen arviointi Organisaation osaamistarpeiden arvioinnin ja henkilöstön osaamiskartoitusten lähtökohtana on organisaation ydinosaamisalueen määrittäminen. Organisaation osaamistarpeiden arvioinnilla selvitetään, miten henkilöstön ja työntekijöiden tulisi kehittyä, jotta osaaminen vastaisi organisaation tavoitteita. (Ks. Viitala 2004.) Henkilöstön osaamiskartoituksella selvitetään, millaista osaamista organisaatiossa on. Sairaanhoitajan ammatillista kehittymistä voidaan kuvata viidellä tasolla: perehtyvä, suoriutuva, pätevä, taitava ja asiantuntija (Benner 1989, 1999, ks. HUS). Henkilöstön osaamisen arviointi voidaan toteuttaa esimiehen toimesta kehityskeskustelujen yhteydessä. Kehityskeskustelussa on usein kolme osaa: tavoitekeskustelu, kehittymiskeskustelu ja tuloskeskustelu (kuvio 4). Osaamisen arvioinnissa voidaan käyttää myös itse- tai vertaisarviointina, työntekijäkohtaista portfoliota ja organisaation täydennyskoulutusrekisteriä. Tavoitekeskustelu ja arviointikriteerit Kehittymiskeskustelu Lyhyt aikaväli Pitkä aikaväli Tulevaisuuden suunnitelmat Tuloskeskustelu Palaute Arviointi Työn kehittäminen Kuvio 4. Kehityskeskustelun osat (Valpola 2003, ks. Hukkanen 2005). Koulutustarpeiden kartoittaminen Koulutustarpeet määritellään vertaamalla henkilöstön osaamista organisaation osaamistarpeisiin. Koulutustarpeiden kartoitus voi lähteä yksittäisen työntekijän tai ammattiryhmän osaamistarpeista.

18 Koulutustarpeiden kartoituksessa käytetään esimerkiksi henkilöstön kehityskeskusteluja, haastatteluja, osaamiskartoituksia, henkilöstökertomuksia ja koulutuksen seurantatietoja. (Sosiaalija terveysministeriö 2004, Viitala 2004.) Koulutussuunnitelman laatiminen Koulutussuunnitelma voidaan laatia työntekijä-, ammattiryhmä- tai toimialakohtaisesti. Suunnitelmassa otetaan huomioon myös mahdollisuudet koulutuksen järjestämiseen alueellisessa ja seudullisessa yhteistyössä. Terveydenhuollon täydennyskoulutussuosituksen mukaan koulutussuunnitelma kattaa seuraavat osiot (Sosiaali- ja terveysministeriö 2004): Tavoitteet ja yhteys muuhun toimintayksikön/työyksikön toimintaan Kohderyhmä Sisältö Aikataulu Kouluttajat Talousarvio ja rahoitus Koulutuksen ja osaamisen kehittymisen arviointi Koulutussuunnitelman laatiminen on osa työntekijän kehittymissuunnitelmaa. Sen tarkoituksena on edistää työelämän muutoksiin mukautumista, ammatillista kasvua ja kehittymistä, tukea kehityskeskustelun mukaisiin avaintavoitteisiin pääsyä ja urakehitystä sekä yhdistää organisaation ja yksilön osaamistarpeet. Kehittymissuunnitelma laaditaan kehityskeskustelussa. (Valpola 2003, Sydänmaanlakka 2000, Kansanen & Cannon 2000.) Lisäkoulutuksen toteuttaminen Laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvä lisäkoulutus toteutetaan yliopistojen maisteritutkintoina, ylempinä ammattikorkeakoulututkintoina, ammatillisina erikoistumisopintoina ja näitä lyhytkestoisempana täydennyskoulutuksena. Ylempään korkeakoulututkintoon johtavan koulutuksen ja ammatillisten erikoistumisopintojen keskeinen sisältö suunnitellaan valtakunnallisesti yhteneväksi (Millä foorumilla ja aikataululla?). Lisäkoulutus järjestetään ammattikorkeakoulujen, yliopistojen hoitotieteen laitosten ja lääketieteellisten tiedekuntien sekä terveydenhuollon toimintayksiköiden yhteistyönä. Laajennettuihin tehtäväkuviin liittyvät ammatilliset erikoistumisopinnot akkreditoidaan Korkeakoulujen arviointineuvostossa. Vaatimuksena on myös lääkärien, farmaseuttien ja proviisorien käyttö lääketieteellisten ja farmakologian opintojen opettajina. Kuviossa 5. esitetään opistoasteisen tutkinnon ja ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneen sairaanhoitajan koulutusväylät ammatillisiin erikoisopintoihin ja tutkintoon johtaviin jatko-opintoihin.

19 Ylempi ammattikorkeakoulututkinto 90 OP, josta hyväksiluetaan enintään 60 OP ammatillisia erikoistusmisopintoja eli 150-180 OP sairaanhoitajatutkinnon jälkeen Ammatilliset erikoistumisopinnot 30 60 OP Työkokemus Opintojen päivittäminen ammattikorkeakoulututkinnoksi 60-90 OP Opistoasteen tutkinnon suorittanut sairaanhoitaja 180 OP * OP= opintopiste. Ylempi korkeakoulututkinto, TtM 120 OP eli 200 OP sairaanhoitajatutkinnon (AMK) jälkeen, 220 OP opistoasteen tutkinnon jälkeen Alempi korkeakoulututkinto 180 ECTS Sairaanhoitajatutkinnon (AMK) suorittaneelta 80 OP, opistoasteen tutkinnon suorittaneelta 100 OP Kuvio 5. Sairaanhoitajan ammatilliset koulutusväylät. Ylempi ammattikorkeakoulututkinto 90 OP, josta hyväksiluetaan enintään 60 OP ammatillisia erikoistusmisopintoja Ammatilliset erikoistumisopinnot 30 60 ECTS Työkokemus Ammattikorkeakoulututkinnon suorittanut sairaanhoitaja 210 OP Asiantuntijasairaanhoitajan tehtäviä varten käynnistetään ylempi ammattikorkeakoulututkinto ja yliopiston maisteritutkinto. Ylempänä korkeakoulututkintona toteutettu lisäkoulutus on verrattavissa Ruotsin ja Iso-Britannian vastaaviin maisteritasoisiin lisäkoulutuksiin (liitetaulukko X). Perusterveydenhuollossa ylemmät korkeakoulututkinnot liittyvät (1) lievien äkillisten terveysongelmien hoidon tarpeen arviointiin ja hoitoon sekä tiettyjen kroonisten sairauksien seurantaan, hoitoon ja tehostettuun potilasohjaukseen. Taulukossa 5 esitetään näiden koulutusten keskeiset sisältöalueet. Erikoissairaanhoidossa käynnistetään ylemmät korkeakoulututkinnot (1) teho- ja perioperatiiviseen hoitotyöhön, (2) päivystys- ja ensihoitotyöhön sekä (3) erikoisalakohtaiseen hoitotyöhön (Mitkä?). Taulukko 5. Sairaanhoitajan päivystys- ja seurantavastaanottoihin liittyvän lisäkoulutuksen keskeiset sisältöalueet. Sairaanhoitajan päivystysvastaanotto Sairaanhoitajan seurantavastaanotto Yhteiset sisältöalueet: Hoitajan rooli terveyskeskuksen vastaanotolla/päivystyksessä Tutkimusten määrääminen ja tulosten tulkinta Ohjattu harjoittelu Erilliset sisältöalueet: Akuutit infektiot Erikoisalakohtainen koulutus: Korva-, nenä- ja kurkkutautien hoitotyö Diabeteshoitajan toiminta Silmätautien hoitotyö Hengityshoitajan toiminta Haavahoidot Reumahoitajan toiminta Lievät tapaturmat, venähdys- ja Sydänhoitajan toiminta murtumavammat Syöpähoitajan toiminta Allergiat- ja ihosairaudet RR- /MBO hoitajan toiminta Kuumeinen lapsipotilas, lapsen korvakipu Tehostettu potilasohjaus- ja neuvonta