ITSEMURHARISKIN ARVIOINTI Tero Taiminen YL, psykiatrian dosentti Neurosykiatrian vastuualuejohtaja
TAHALLINEN ITSEN VAHIN- GOITTAMINEN ITSEMURHA PARASUISIDI ITSEMUTILOIN- TI LIEVÄ VAIKEA STEREOTYYP- PINEN
Itsemurha on psykiatristen sairauksien tärkein komplikaatio Monissa psykiatrisissa sairauksissa todennäköisyys itsemurhaan on useita prosentteja: kaksisuuntainen mielialahäiriö 8 %, skitsofrenia 6 % (Nordentoft ym. 2011), vakava masennus 3 %, epävakaa persoonallisuus 0.5 %/vuosi. Itsemurha-alttius on voimakkuudeltaan aaltoilevaa Vaikka parasuisidin intentio ja letaliteetti olisivat olleet korkeat, niin vain 20 % kuolee itsemurhaan lyhyen aikavälin riskin arviointi ja itsemurhien estäminen kannattaa
Itsemurha-alttiuden arvioiminen 1. Demografiset riskitekijät ei hyötyä 2. Anamnestiset riskitekijät 3. Potilaan pykiatriseen sairauteen liittyvät riskitekijät ja sairauden nykyiset oireet psykiatrin työtä 4. Kapeutuminen (Erwin Ringel 1973, 1976) 5. Omien vastatunteiden analyysi 6. Itsetuhoajatusten suora kysyminen
2. Anamnestiset riskitekijät Aiemmat itsemurhayritykset: tärkein yksittäinen itsemurhan riskitekijä jos parasuisidi on tapahtunut hiljan, arvioi sen intentio ja letaliteetti erikseen esim. mittareita käyttäen Varhaiset hylkäämiskokemukset (vrt. Freudin suru ja melankolia ) Ihaillun tai läheisen itsemurha (Wertherefekti) Aiempaa väkivaltaista käyttäytymistä
Itsemurhariski psykiatrisissa sairauksissa kun ensikontaktin syy on ollut parasuisidi (Nordentoft ym. 2011, N = 176 000, seuranta-aika 36 vuotta)
Columbian yliopiston itsemurhariskin arviointiasteikko (C-SSRS) Itsemurha-ajatukset Itsemurha-ajatusten intensiteetti Itsemurhakäyttäytyminen Suomeksi versiot lähtökohta/seulonta ja edellisestä käyntikerrasta lähtien www.cssrs.columbia.edu Löytyy kaksisuuntaisen mielialahäiriön käypä hoito - suosituksesta
Potilaan itse täyttämä masennusmittari BDI-21 Löytyy googlaamalla Kysymys 9. kartoittaa itsemurha-alttiutta Yli 80 % itsemurha tehneistä on ollut masentuneita itsemurha tehdessään: BDI-21 kokonaispistemäärä kuvastaa epäsuorasti itsemurha-alttiutta > 30 pistettä viittaa vaikeaan masennukseen
Werther-efekti 1774 Goethe: Nuoren Wertherin kärsimykset - nuorten miesten Euroopan laajuinen i.m.-epidemia - i.m.-menetelmää imitoitiin - kirja kiellettiin mm. Saksassa, Italiassa ja Tanskassa
Tarttumisen mekanismeja: Ma = makrotaso, Mi = mikrotaso Tieto mahdollisuudesta Ma, Mi Imitaatio Ma, Mi Mielen sisäinen projektiivinen Ma, Mi identifikaatio (Taiminen 1992) Psykoottinen identifikaatio (Sacks ja Eth 1981) Mi Suggestio Mi Ryhmäpaine Mi Ryhmän painostus Mi
Mielen sisäinen projektiivinen identifikaatio ja tarttuminen (Taiminen 1992) 1. Empatia ja/tai ihailu 2. Myönteisten piirteiden projisoiminen introjektiin 3. Introjektin ja minä-kuvan ominaisuuksien sekoittuminen 4. Samaistuminen alun minä-vieraaseen ominaisuuteen (itsemurha- tai joukkomurha alttius)
3. Potilaan psykiatriseen sairauteen liittyvät riskitekijät Positiivinen ennustearvo usein heikohko käyttökelpoisia mittareita on vaikea kehittää (esim. Brown ym. 2000, Taiminen ym. 2001) Monet riskitekijät ovat sairauskohtaisia: esim. anhedonia, pakko-oireet, ahdistus ja kognitiivinen reaktiivisuus masennuksessa (Fawcett ym 1990, Antypa ym. 2010) Uhkaavia oireita parasuisidin jälkeen (esim. SUAS, Stanley ym. 1986)
Itsemurha-alttius skitsofreniassa 5 % skitsofreniaa sairastavista kuolee itsemurhaan (Palmer ym. 2005) 40 % skitsofreniaa sairastavista tekee parasuisidin (Breier ym. 1991) Skitsofreniaa sairastavista 25 % - 50 % on sairaalassa tehdessään itsemurhan ja 50 % tapahtuu < 3 kk kotiutuksen jälkeen mahdollisuus interventioon Itsemurhan riskitekijät skitsofreniassa ovat osittain erilaisia kuin riskitekijät väestössä itsemurha-alttius saattaa jäädä tunnistamatta
4. Kapeutuminen (Erwin Ringel 1973, 1978) Kapeutuminen on ensimmäinen osa presuisidaalista syndroomaa (muut osat autoaggressio ja itsemurhafantasiat) Situationaalinen kapeutuminen (halvaantuminen, Hitler bunkkerissaan) Dynaaminen kapeutuminen (havainnot, käyttäytyminen, unet, tunteet, puolustusmekanismit, ihmissuhteet, arvot)
5. Potilaan itsessä herättämien tunteiden (= vastatunteiden) analysoiminen Aggressiivisuus Välinpitämättömyys Hämmennys (esim. potilaan voinnin yllättävän nopeasta kohenemisesta, joka saattaa selittyä itsemurhapäätöksen tekemisellä) Huoli
6. Itsetuhoajatusten kysyminen Yli puolet itsemurhan tehneistä potilaista ovat kiistäneet itsemurhaaikeensa henkilökunnalta (Isometsä ym. 1995, Busch ym. 2003) Kuitenkin enemmistö on kertonut aikeistaan jollekin läheiselleen Avoimia kysymyksiä
Itsemurha-alttiuden arvioiminen 1. Demografiset riskitekijät ei hyötyä 2. Anamnestiset riskitekijät 3. Potilaan pykiatriseen sairauteen liittyvät riskitekijät ja sairauden nykyiset oireet: C-SSRS, BDI-21 4. Kapeutuminen (Erwin Ringel 1973, 1976) 5. Omien vastatunteiden analyysi 6. Itsetuhoajatusten suora kysyminen
Milloin M1-arvio? Psykoottinen masennus - epärealistinen toivottomuus - omaan ruumiiseen kohdistuvat harhaluulot Skitsofrenia - kuolemaa sivuavat harhaluulot tai aistiharhat Akuutti harhaluuloisuushäiriö Parasuisidi + halu keskeyttää tarpeellinen hoito päihteen himon takia päihdehuoltolain mukainen pakkohoito