Mitä uutta tupakkariippuvuudesta ja sen hoidosta?

katsaus tieteessä Taru Kinnunen MA, Ph. D., Associate Professor Harvard Medical School and Harvard School of Dental Medicine Director of the Tobacco Dependence Treatment and Research Group taru_kinnunen@hms.harvard.edu Tellervo Korhonen FT, dosentti, yliopistotutkija Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto ja THL tellervo.korhonen@helsinki.fi Jaakko Kaprio LKT, professori Helsingin yliopisto, Hjelt-instituutti, kansanterveystieteen osasto ja Suomen molekyylilääketieteen instituutti FIMM ja THL Jaakko.kaprio@helsinki.fi Vertaisarvioitu VV Mitä uutta tupakkariippuvuudesta ja sen hoidosta? Jatkuva nikotiinialtistus aiheuttaa aivoissa neuroadaptaatiota, joka johtaa sietokyvyn kehittymiseen ja tupakoinnin lopettamisen yhteydessä esiintyviin vieroitusoireisiin. Lääkärin on tärkeä arvioida nikotiiniriippuvuuden taso, jotta hän voi räätälöidä hoidon optimaaliseksi. Nykyiset lääkehoidot ovat tehokkaita yhdistettyinä potilaan neuvontaan ja tukemiseen. Lääkehoitojen tehostaminen ja nikotiinirokote ovat tutkimusten alla olevia hoitomuotoja. Eräs molekyyligenetiikan tavoite on tupakkariippuvuuden lääkehoidon räätälöinti. Tupakkariippuvuuden hoidon ja seurannan järjestäminen on suuri haaste, jotta Savuton Suomi 2040 -ohjelman tavoitteet voidaan saavuttaa. Suomen tavoitteena on savuttomuus vuoteen 2040 mennessä. Maailman Terveysjärjestön puitesopimuksessa (WHO/FCTC) nimetään kuusi merkittävintä tapaa saavuttaa tämä kunnianhimoinen tavoite (1). Puitesopimuksessa ja tupakkariippuvuuden Käypä hoito -suosituksessa korostetaan terveydenhuollon ammattilaisten keskeistä tehtävää auttaa kaikkia tupakoivia potilaita tupakoinnin lopettamisessa (2). Tehostettua vierotusta tarvitaan tupakoijille, joilla on monta riskitekijää, kuten vahva nikotiiniriippuvuus, muita riippuvuuksia ja mielenterveysongelmia. Tämä katsaus esittelee Käypä hoito -suosituksen lisäksi uusimpiin tutkimuksiin perustuvia keinoja tupakkariippuvuuden hoidon tehostamiseksi. Tupakkariippuvuuden kehitys ja tunnistaminen Tupakkariippuvuuden kehittymiseen vaikuttaa monia tekijöitä, kuten nikotiini ja muut kemialliset aineet (monoamiini oksidaasi (MAO) -inhibiittorit, asetaldehydi), perimä, ehdollistuminen, sosiaaliset ja ympäristötekijät sekä näiden yhteisvaikutukset (3,4,5,6). Valtaosa pitkäaikaisesta tupakoinnista selittyy kuitenkin nikotiiniriippuvuudella. Nikotiini imeytyy tupakansavusta keuhkoverenkiertoon ja kulkee sekunneissa aivoihin, jossa se sitoutuu nikotiinireseptoreihin. Niistä vapautuneet välittäjäaineet johtavat mielihyvän tuntemuksiin ja vahvistavat tupakoinnin ehdollistumista sisäisiin (esim. stressi) ja ulkoisiin (esim. savukkeen näkeminen) ärsykkeisiin. Nikotiinin välittömän neuromoduloivan vaikutuksen lisäksi se vaikuttaa myös ääreishermostoon (7,8,9). Krooninen nikotiinialtistus aiheuttaa neuroadaptaatiota, joka johtaa sietokyvyn kehittymiseen. Jos tupakoija ei saa totuttua nikotiiniannosta, esiintyy vieroitusoireita, kuten ärtyneisyys, masentuneisuus, ahdistuneisuus, keskittymis- ja univaikeudet, lisääntynyt ruokahalu ja tupakanhimo (2). Tupakkariippuvuus kehittyy nopeasti nuorilla (10) ja harva aikuinen enää aloittaa tupakoinnin. Tupakkariippuvuuden keskeinen oire on vaikeus lopettaa tupakointi. Onnistuminen vaatii toistuvia yrityksiä (4,11). Riippuvuuden taso tulee arvioida optimaalisen hoidon räätälöimiseksi. Relapsin riskitekijöitä ovat riippuvuuden ja vieroitusoireiden ohella läheisten tupakointi, mielenterveysongelmat, alkoholi, pelko painonnoususta ja stressi (2). Taulukossa 1 on esitelty tupakkariippuvuuden ICD-10-diagnoosit (12) ja taulukossa 2 yleisesti käytetty lyhyt nikotiiniriippuvuustesti, jossa on kaksi keskeistä osiota Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestistä (13,14). Kliininen nyrkkisääntö on, että jos polttaa yli 10 savuketta päivässä ja ensimmäisen savukkeen 30 minuutin sisällä heräämisestä tai jos edellisen lopettamisyrityksen aikana oli vieroitusoireita, kyse on vahvasta riippuvuudesta. Jos lääkärillä on aikaa kysyä potilaalta vain yksi kysymys, se on aika heräämisestä ensimmäiseen savukkeeseen (15,16). Myös psykiatrinen luokitus DSM-IV TR kattaa nikotiiniriippuvuuden samastaen sen muihin päihdeluokituksiin. Nikotiiniriippuvuudes- Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67 3559

katsaus Taulukko 1. Tupakkariippuvuuden kliiniset diagnoosiluokitukset (ICD-10). F17 Tupakan käytön aiheuttamat elimelliset aivo-oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt. F17.1 Tupakan käytön aiheuttama elimellinen aivo-oireyhtymä tai käyttäytymisen häiriö, haitallinen käyttö F17.2 Tupakan käytön aiheuttama riippuvuusoireyhtymä (tupakkariippuvuus) F17.20 Tupakan käytön aiheuttama riippuvuusoireyhtymä, tällä hetkellä vieroittunut F17.22 Tällä hetkellä kliinisesti valvotulla ylläpito- tai korvauslääkityksellä (kontrolloitu riippuvuus) F17.29 Tupakan käytön aiheuttama tarkemmin määrittämätön riippuvuusoireyhtymä F17.3 Tupakan käytön aiheuttamat vieroitusoireet (ärtyisyys, kärsimättömyys, levottomuus, masennus, keskittymis- ja univaikeudet, lisääntynyt ruokahalu tai paino, bradykardia, ruoansulatuselinten häiriöt, tupakanhimo) F17.8 Tupakan käytön aiheuttama muu elimellinen aivo-oireyhtymä tai käyttäytymisen häiriö F17.9 Tupakan käytön aiheuttama määrittämätön elimellinen aivo-oireyhtymä tai käyttäytymisen häiriö Taulukko 2. Fagerströmin lyhyt nikotiiniriippuvuustesti (Heaviness of Smoking Index). Kysymys Kuinka pian herättyäsi poltat ensimmäisen savukkeen? Kuinka monta savuketta poltat vuorokaudessa? Pisteet Minuutteja alle 6 3 6 30 2 31 60 1 yli 60 0 kpl alle 10 0 11 20 1 21 30 2 yli 30 3 Yhteispisteet 0 1 = vähäinen, 2 = kohtalainen, 3 = vahva, 4 6 = hyvin vahva riippuvuus ta katsotaan olevan kyse silloin, kun kolme seuraavista on toteutunut 12 viime kuukauden aikana: 1) nikotiinin sietokyky kasvanut, 2) vieroitusoireet käytön loppuessa tai vähetessä, 3) heikentynyt kyky kontrolloida käytön aloittamista ja lopettamista tai käytettävän annoksen määrää, 3) haluttua suurempi tai pidempi nikotiinin kulutus, 4) käyttäjä ei kykene lopettamaan tai vähentämään kulutusta, 5) tupakointiin käytetty aika on kohtuuttoman suuri, 6) töiden, sosiaalisten ja muiden tärkeiden mielihyvän lähteiden laiminlyönti, 7) jatkuva tupakointi siitä huolimatta siitä, että henkilö on tietoinen haitallisten seurausten luonteesta ja suuruudesta (17). Geenien merkitys Nikotiinireseptorin alayksiköitä koodaavien geenien vaihtelu vaikuttaa nikotiiniriippuvuuden vahvuuteen (18,19,20). Emäsparin muutos nikotiinireseptorin alfa 5 -yksikön geenissä vaikuttaa reseptorin valkuaisaineen rakenteeseen ja toimintaan (21,22). Tätä geenimuutosta kantavat polttavat muita enemmän ja ovat riippuvaisempia nikotiinista. Väestötasolla alfa 5 -geenimuutos selittää 5 % veren nikotiinipitoisuuden vaihtelusta (23). Geneettisten erojen synnyssä on merkitystä myös nikotiinia hajottavan sytokromi P450 -järjestelmän 2A6-entsyymiä koodaavalla geenillä, joka vaikuttaa nikotiinin poistumisnopeuteen verestä. Metabolianopeutta arvioidaan kotiniinin ja sen metaboliitin 3-hydroksikotiniinin suhteella (24). Hitaat metaboloijat polttavat vähemmän ja heidän on helpompi lopettaa. Vaikka riittävää näyttöä genotyypin mukaan räätälöidyistä hoidoista ei vielä ole, tulevaisuudessa saatetaan geenitiedon avulla valita sopivin terapia osana hoitosuunnitelmaa. Tupakkariippuvuuden hoito Tupakkariippuvuutta hoidetaan lääkkein ja käyttäytymistieteellisin menetelmin. Hoidossa pätee annos-vaste-suhde: mitä intensiivisempi lääkehoito ja neuvonta, sitä paremmat tulokset. Intensiivisen hoidon piirissä on kuitenkin vain osa tupakoivista. Mini-interventioiden onnistumisprosentti saattaa olla huonompi, mutta niillä saavutetaan suurempi osa tupakoivista. Ensisijaiset vieroituksessa käytettävät lääkkeet ovat nikotiinikorvaushoidot (nikotiinilaastari, -purukumi, -inhalaattori,-imeskelytabletti ja -resoribletti) sekä bupropioni ja varenikliini. Nämä lääkkeet ovat suunnilleen yhtä tehokkaita oikein käytettyinä (25). Kuitenkaan esimerkiksi nikotiinikorvaushoitoja, jotka ovat itsehoitotuotteita, ei aina käytetä annostusten mukaisesti ja käytännössä niiden teho jää usein optimaalista vähäisemmäksi (26). Tuoreessa systemaattisessa katsauksessa varenikliini on osoittautunut sekä bupropionia että nikotiinikorvaushoitoja tehokkaammaksi (27). Myös nortriptyliiniä voidaan käyttää lääkä- 3560 Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67

tieteessä Kirjallisuutta 1 World Health Organization. WHO report on the global tobacco epidemic, 2009. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus. Käypä hoito -suositus. (päivitetty 19.1.2012). www.kaypahoito.fi 3 Lanteri C, Hernandez Vallejo SJ, Salomon L ym. Inhibition of monoamine oxidases desensitizes 5-HT1A autoreceptors and allows nicotine to induce a neurochemical and behavioral sensitization. J Neurosci 2009;29:987 97 4 National Institute on Drug Abuse. Tobacco addiction. NIH publication number 09-4342. National Institute of Health 2009. 5 Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295 303. 6 Korhonen T, Kaprio J. Genetic epidemiology of smoking behaviour and nicotine dependence. els. Chichester: John Wiley & Sons Ltd 2011. DOI: 10.1002/9780470015902. a0023476. 7 Royal College of Physicians. Harm reduction in nicotine addiction: helping people who can t quit. A report by the Tobacco advisory group of the Royal College of Physicians 2007. 8 Mustonen T. Tupakkariippuvuuden neurobiologinen tausta. Duodecim 2004;120:145 52. 9 Ginzel KH. Muscle relaxation by drugs which stimulate sensory nerve endings. II. The effect of nicotinic agents. Neuropharmacology 1973;12:149 64. 10 National Institute on Drug Abuse. Drugs, brain and behavior: The science of addiction. National Institute of Health 2010. 11 Garvey AJ, Kalman D, Hoskinson RA Jr ym. Front-loaded versus weekly counseling for treatment of tobacco addiction. Nicotine Tob Res 2012;14:578 85. 12 World Health Organization. International statistical classification of diseases and related health problems, 10th Revision. Geneve: World Health Organization. www. who.int/classifications/apps/icd/ icd10online/ 13 Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Fagerström KO. The Fagerström test for nicotine dependence: a revision of the Fagerström tolerance questionnaire. Br J Addict 1991;86:1119 27. 14 Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, Rickert W, Robinson J. Measuring the heaviness of smoking: using self-reported time to the first cigarette of the day and number of cigarettes smoked per day. Br J Addict 1989; 84:791 9. 15 Muscat JE, Stellman SD, Caraballo RS, Richie JP Jr. Time to first cigarette after waking predicts cotinine levels. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009;18:3415 20. rin valvonnassa sellaisille potilaille, joille ensisijaiset lääkkeet eivät tehoa tai sovi (28). Näiden Käypä hoito -suosituksessa nimettyjen lääkkeiden lisäksi klonidiini on osoittanut tehokkaaksi hoitomuodoksi (25,29). Se onkin mainittu toissijaisena lääkehoitona useimpien maiden hoitosuosituksissa (25). Käyttäytymistieteellisten menetelmien soveltaminen ja neuvonta kuuluvat olennaisena osana tupakoinnin lopettamisen tukemiseen. Hoidon onnistumisen katsotaan vaativan vähintään neljä neuvontakertaa, mutta mitä useampia käyntejä on, sitä parempia ovat tulokset. Yksilöllinen ohjaus (17 %) johtaa korkeampiin onnistumisprosentteihin kuin ryhmäohjaus (14 %) tai puhelinneuvonta (13 %). Vertailuryhmästä 11 % pystyi lopettamaan tupakoinnin (25). Nikotiiniriippuvuuden kuten muidenkin kroonisten sairauksien hoidossa jatkuva seuranta on tärkeää. Hall ym. (30) ja Joseph ym. (31) raportoivat tuoreissa tutkimuksissaan, että tupakoinnin lopettamista ei kannata ajatella esimerkiksi 12 viikon yksittäisenä hoitojaksona. Lopettaminen vaatii jatkuvaa seurantaa yhden tai jopa useamman vuoden aikana, jolloin potilaalla voi olla toistuvia relapseja tai hän saattaa vain vähentää tupakointiaan. Välitavoitteet, hoidon räätälöinti, neuvonta ja seuranta edellyttävät hoitohenkilökunnalta pitkä jänteisyyttä ja yhteistyötä. Koska valtaosa relapseista tapahtuu pian tupakoinnin lopettamisen jälkeen, tulee lääkärin vastaanotolla tapahtuvan seurannan (25) ja muiden neuvontakertojen painottua hoidon alkuvaiheeseen (11). Neuvontaan on syytä sisällyttää käytännön ohjeita, tukea ja rohkaisua. Sosiaalinen media tarjoaa uudenlaisen keinon tuen tarjoamiseen, ja sen tehokkuutta arvioidaan parhaillaan (32). Olennaista on opastaa potilasta lääkkeiden oikeaan käyttöön (annostus ja kesto). Lääkehoidon noudattamatta jättäminen on tupakoinnin lopettamisyrityksissä yleistä ja vähentää onnistumisen mahdollisuuksia huomattavasti (26,33). Lääkehoidon on todettu lisäävän neuvonnan tehoa 70 %:lla. Lääkehoitoa saaneista, 2 7 kertaa neuvonnassa käyneistä 40 % onnistui lopettamaan tupakoinnin ja vähintään 8 kertaa käyneistä jopa 70 % (25). Voidaan siis puhua lääkehoidon ja neuvonnan synergiasta. Nykyisten hoitojen tehostaminen Saatavilla olevien hoitomuotojen onnistumistaso on 20 30 % kliinisissä tutkimuksissa (25,34). Suurin osa tuloksista perustuu aineistoihin, joissa tupakoijat ovat olleet motivoituneita tai heillä ei ole ollut useita epäonnistumisen riskitekijöitä, kuten mielenterveysongelmia tai voimakasta riippuvuutta. Käytännön terveydenhuollossa kohdataan kuitenkin yhä enemmän tupakoijia, jotka eivät ole motivoituneita (35) tai joilla on useita riskitekijöitä. Kliinisissä tutkimuksissa on lähes mahdotonta täysin erottaa yhden hoitomuodon tehokkuuden tasoa, koska neuvonta ja lääkehoito on usein yhdistetty tutkimuksiin. Taulukossa 3 esitettyjä onnistumisprosentteja kannattaakin tarkastella viitteellisinä. Käytännön hoito pähkinänkuoressa Lääkärin tulee vastaanotolla kysyä jokaiselta potilaalta, käyttääkö tämä mitään tupakkatuotteita. Jokaista tupakoijaa pitää neuvoa lopettamaan. Vastahakoista potilasta ohjataan motivoivalla haastattelulla (36), jota voi harjoitella verkkokurssin avulla (2). Potilaille, jotka ovat valmiita lopettamisyritykseen ja polttavat yli 10 savuketta päivässä ja ensimmäisen savukkeen 30 minuutin kuluessa heräämisestä, tulee tarjota lääkehoitoa. Jos tupakoijalla on merkittäviä retkahduksen riskitekijöitä, kuten useita aiempia lopettamisyrityksiä, kokemuksia vakavista vieroitusoireista, mielenterveysongelmia tai vähäiset mahdollisuudet sosiaaliseen tukeen, on lääkehoitoa suositeltava ja kontrolloitava sekä ohjattava potilas neuvontaan. Lääkärin tehtävä on kertoa potilaalle, kuinka eri lääkkeet toimivat, esimerkiksi selitettävä nikotiinikorvaushoidon ja varsinaisten vieroituslääkkeiden vaikutusmekanismit. Vieroituslääkkeen valinnan tulisi tapahtua yhdessä potilaan kanssa. Jos useita ensisijaisia hoitomuotoja on jo kokeiltu aiemmin tai ne eivät sovellu potilaalle, voidaan kokeilla tehostettuja tai toissijaisia hoitomuotoja. Niitä määrättäessä tulee sopia useista seurantakerroista, joilla arvioidaan hoitovaste ja mahdolliset sivuvaikutukset (29). Lääkehoito voidaan aloittaa jo ennen sovittua tupakoinnin lopettamispäivää ja sen avulla voidaan myös auttaa potilaita asteittain vähentämään tupakointiaan (31,35). Tupakoijille, joiden on vaikea vieroittautua, voidaan tarjota Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67 3561

katsaus 16 Fagerström K. Determinants of tobacco use and renaming the FTND to the Fagerström test for cigarette dependence. Nicotine Tob Res 2012;14:75 8. 17 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Text revision. 4. Painos. Washington DC: American Psychiatric Association 2000. 18 Tobacco and Genetics Consortium. Genome-wide meta-analyses identify multiple loci associated with smoking behavior. Nat Genet 2010; 42: 441 7. 19 Liu JZ, Tozzi F, Waterworth DM ym. Meta-analysis and imputation refines the association of 15q25 with smoking quantity. Nat Genet 2010;42:436 40. 20 Thorgeirsson TE, Gudbjartsson DF, Surakka I ym. Sequence variants at CHRNB3-CHRNA6 and CYP2A6 affect smoking behavior. Nat Genet 2010;42:448 53. 21 Fowler CD, Lu Q, Johnson PM, Marks MJ, Kenny PJ. Habenular alpha5 nicotinic receptor subunit signalling controls nicotine intake. Nature 2011;471:597 601. 22 Kuryatov A, Berrettini W, Lindström J. Acetylcholine receptor (AChR) alpha5 subunit variant associated with risk for nicotine dependence and lung cancer reduces (alpha- 4beta2)alpha5 AChR function. Mol Pharmacol 2011;79:119 25. 23 Keskitalo K, Broms U, Heliövaara M ym. Association of serum cotinine level with a cluster of three nicotinic acetylcholine receptor genes (CHRNA3/CHRNA5/CHRNB4) on chromosome 15. Hum Mol Genet 2009; 18: 4007 12. 24 Dempsey D, Tutka P, Jacob P ym. Nicotine metabolite ratio as an index of cytochrome P450 2A6 metabolic activity. Clin Pharmacol Ther 2004;76:64 72. 25 Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville D: Department of Health and Human Services. U.S. Public Health Services 2008. 26 Fiore MC, Baker TB. Clinical practice. Treating smokers in the health care setting. N Engl J Med 2011;365:1222 31. 27 Mills EJ, Wu P, Lockhart I, Thorlund K, Puhan M, Ebbert JO. Comparisons of high-dose and combination nicotine replacement therapy, varenicline, and bupropion for smoking cessation: A systematic review and multiple treatment meta-analysis. Ann Med 2012 Aug 6. 28 Caponnetto P, Russo C, Polosa R. Smoking cessation: present status and future perspectives. Curr Opin Pharmacol 2012;12:229 37. 29 Hays JT, Ebbert JO. Adverse effects and tolerability of medications for the treatment of tobacco use and dependence. Drugs 2010; 70: 2357 72. 30 Hall SM, Humfleet GL, Munoz RF, Reus VI, Prochaska JJ, Robbins JA. Using extended cognitive behavioral treatment and medication to treat dependent smokers. Am J Public Health 2011; 101: 2349 56. Taulukko 3. Tupakkariippuvuuden hoitomuodot ja niiden onnistumisprosentit 1. Tehostetut ja uudet hoitomuodot on lihavoitu taulukossa. Hoitomuoto Hoidon kesto Annostus Onnistumisprosentti 1 Motivoituneet tupakoijat, joilla on tavoite ja tupakoinnin lopettamispäivämäärä (Luottamusväli) Lumelääke 13,8 Yhden lääkkeen hoito Varenikliini A 1 + 12 vk 2 1 mg x 2 33,2 (28,9 37,8) 1 + 12 vk 1 mg x 1 Vähennetty annos 25,4 (19,7 32,2) Bupropioni A 2 + 12 vk 150 mg x 2 24,2 (22,2 26,4) Nikotiinilaastari B 2 3 kk 4 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h 23,4 (21,3 25,8) Nikotiinilaastari B Yli > 2 3 kk 4 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h 23,7 (21,0 26,6) Pidennetty kesto 2 3 kk 4 > 25 mg/16 h tai 28 mg/24 h 26,5 (21,3 32,5) Korkeampi annostus Nikotiinipurukumi B 2 3 kk 4 2 mg (max 25/vrk) tai 19,0 (16,5 21,9) 4 mg (max 15/vrk) Yli 2 3 kk 4 2 mg (max 25 palaa/vrk) tai 26,1 (19,7 33,6) Pidennetty kesto 4 mg (max 15 palaa/vrk) Nikotiini inhalaattori B 2 3 kk 4 4 12 inhalaattorikapselia/vrk 24,8 (19,1 31,6) Nortriptyliini A, 5 12 vk 75 100 mg/vrk 22,5 (16,8 29,4) Klonidiini A, 5 3 10 vk 0,15 0,75 mg/vrk 6 suun kautta 25,0 (15,7 37,3) 0,10 0,20 mg/vrk 6 laastari Yhdistelmähoidot Nikotiinilaastari B + bupropioni 2 3 kk 3 + 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h + 2 + 12 vk 3 150 mg x 2 Nikotiinilaastari B + 2 + 12 vk 3 + 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h + nikotiini inhalaattori B 2 3 kk 3 4 12 inhalaattorikapselia/vrk Nikotiinilastari B + Kesto > 14 vk + nikotiinipurukumi B tarvittaessa 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h + 4 12 inhalaattorikapselia/vrk Nikotiinilaastari B + 2 3 kk 3 + 15 mg/16 h tai 21 mg/24 h + nortriptyliini A, 4 12 vk 3 75 100 mg/vrk Tupakoijat, jotka eivät ole motivoituneita tupakoinnin pysyvään lopettamiseen Lumelääke 3,6 Nikotiinikorvaushoito tupakoinnin ja sen vähentämisen aikana Nikotiinipurukumi B 6 12 kk 3 2 tai 4 mg paloja tarvittaessa Nikotiini inhalaattori B 6 24 kk 3 Inhalaattorikapseleita tarvittaessa Nikotiinilaastari B 6 kk 3 15 mg/16 h 28,9 (23,5 35,1) 25,8 (17,4 36,5) 36,5 (28,56 45,3) 27,3 (17,2 40,4) 8,4 (5,9 12,0) 1 Suomessa nykyään käytössä olevien lääkehoitojen ohjeet, mukaanlukien nikotiini-imeskelytabletti ja nikotiiniresoribletti, löytyvät Käypä hoito -suosituksesta (2). Tehostetut hoitomuodot ovat Fiore ym. 2008 (25) meta analyyseistä. 2 1 viikko ennen lopettamispäivää ja 12 vk sen jälkeen; 3 2 viikkoa ennen lopettamispäivää ja 12 vk sen jälkeen; 4 Annosta asteittain vähentäen; 5 Tupakasta vieroitus ei ole virallinen käyttöaihe; 6 Annosta asteittain nostaen 10 mg/vrk. A Reseptilaake; B Itsehoitolääke 3562 Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67

tieteessä 31 Joseph AM, Fu SS, Lindgren B ym. Chronic disease management for tobacco dependence: a randomized, controlled trial. Arch Intern Med 2011;171:1894 900. 32 Westmaas JL, Bontemps-Jones J, Bauer JE. Social support in smoking cessation: reconciling theory and evidence. Nicotine Tob Res 2010;12:695 707. 33 Shiffman S, Sweeney CT, Ferguson SG, Sembower MA, Gitchell JG. Relationship between adherence to daily nicotine patch use and treatment efficacy: secondary analysis of a 10-week randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial simulating over-thecounter use in adult smokers. Clin Ther 2008;30:1852 8. 34 Raupach T, Hoogsteder PH, Onno van Schayck CP. Nicotine vaccines to assist with smoking cessation: current status of research. Drugs 2012;72:e1 16. 35 Benowitz NL. Chronic disease management approach to treating tobacco addiction: comment on Nicotine therapy sampling to induce quit attempts among smokers unmotivated to quit. Arch Intern Med 2011;171:1907 9. 36 Carpenter MJ, Hughes JR, Solomon LJ, Callas PW. Both smoking reduction with nicotine replacement therapy and motivational advice increase future cessation among smokers unmotivated to quit. J Consult Clin Psychol 2004;72:371 81. 37 Etter JF, Lukas RJ, Benowitz NL, West R, Dresler CM. Cytisine for smoking cessation: a research agenda. Drug Alcohol Depend 2008; 92:3 8. 38 Weinberger AH, Reutenauer EL, Jatlow PI, O Malley SS, Potenza MN, George TP. A double-blind, placebocontrolled, randomized clinical trial of oral selegiline hydrochloride for smoking cessation in nicotinedependent cigarette smokers. Drug Alcohol Depend 2010; 107:188 95. 39 Brody AL, Cook IA. Manipulation of cigarette craving with transcranial magnetic stimulation. Biol Psychiatry 2011;70:702 3. 40 Wing VC, Barr MS, Wass CE ym. Brain stimulation methods to treat tobacco addiction. Brain Stimul 2012 Jul 9. DOI: 10.1016/j. brs.2012.06.008 41 Joossens L, Raw M. The Tobacco control scale 2010 in Europe. The Association of the European Cancer Leagues 2011. www.ensp.org/ node/576 pidennettyä, vahvemmin annosteltua tai yhdistelmähoitoa. Taulukossa 3 on kuvailtu hoitosovelluksia, joista on tutkimusnäyttöä. Tehokkaita näyttävät olevan varsinkin nikotiinilaastariin yhdistetyt hoitomuodot, kuten bupropioni tai muut nikotiinikorvaushoitovalmisteet (25). Myös pitkäaikainen nikotiinilaastarin käyttö yhdessä neuvonnan kanssa tuo hyviä tuloksia (30,31). Kehitteillä olevia hoitoja Vaikka edellä mainitut hoitomuodot ovat tehokkaita, pysyvän savuttomuuden saavuttaminen on vaikeaa ja tupakkariippuvuuden hoitoon kehitetään uusia strategioita. Yksi mielenkiintoisimmista on nikotiinirokote (29). Rokote perustuu siihen, että osa verenkiertoon imeytyneestä nikotiinista sitoutuu vasta-aineisiin ja sen seurauksena laajentunut nikotiinimolekyyli ei voi ylittää veri-aivo-estettä. Nikotiinin palkitsevat vaikutukset aivoissa vähenevät, joten tupakointi ei tuota mielihyvää. Rokotteen kehittämis- ja testaustyö on pitkällä sekä Euroopassa että Yhdysvalloissa (34). Tämänhetkisillä lääketutkimuksilla tähdätään mm. uusien molekyylitason kohteiden löytämiseen (28), mutta myös jo ennalta tunnettuja molekyylejä on testattu. Näistä esimerkkinä on sytisiini, jota on käytetty 1960-luvulta lähtien tupakkariippuvuuden hoitoon Itä- ja Keski- Euroopassa. Se on luonnollinen alkaloidi, jolla on varenikliinin tavoin osittainen agonistinen vaikutus a4b2-nikotiinireseptoriin. Sytisiini on edullinen ja siitä on saatu positiivisia tuloksia neuvontaan yhdistettynä, mutta sen turvallisuudesta, väärinkäytöstä ja vaikuttavuudesta on vähän luotettavia tutkimuksia (28,37). Selegiliini on MAO-B-estäjä, joka edistää dopaminergistä välitystä aivoissa. Weinberger ym. (38) testasivat lääkettä nikotiinista riippuvaisilla tupakoijilla. Selegiliini osoittautui turvalliseksi, mutta se ei parantanut tupakoinnin lopettamistulosta lumelääkkeeseen verrattuna. Lääkkeen optimaalista annostusta arvioidaan parhaillaan kliinisissä tutkimuksissa. Koska tupakkariippuvuus on aivojen sairaus, on luonnollista tutkia suoraan aivoihin vaikuttavia hoitomekanismeja. Esimerkiksi, masennuksen hoitoon jo käytettävä toistettu transkraniaalinen magneettistimulaatio (rtms) näyttää olevan hyödyllinen tupakoinnin lopettamisessa, varsinkin korkeataajuisena (39,40). Tämä rtms ja transkraniaalinen tasavirtastimulaatio (tdcs) otsalohkon yläosan alueelle kohdistettuna laimentavat tupakanhimoa. Parhaillaan tutkitaan, kuinka nämä aivojen palkitsemiskeskuksen kautta vaikuttavat terapiamuodot auttavat varsinaisessa tupakoinnin lopettamisessa (40). Lopuksi Tupakkariippuvuus on krooninen sairaus kuten verenpainetauti tai diabetes. Tupakkariippuvuutta sairastavat potilaat tarvitsevat pitkäaikaista hoitoa ja seurantaa sekä palvelujärjestelmältä asianmukaisia resursseja. Suomessa saatavilla olevat tupakasta vieroituksen keinot ja hoidot on arvioitu keskimääräistä heikommiksi muihin EU-maihin verrattuna (41). Tupakkariippuvuuden hoidon tehokas järjestäminen onkin merkittävä haaste Savuton Suomi 2040 -ohjelman tavoitteiden saavuttamiseksi. n Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Taru Kinnunen: asiantuntijalausunto (Pfizer) Tellervo Korhonen: asiantuntijalausunto (Pfizer) Jaakko Kaprio: asiantuntijalausunto, luentopalkkiot (Pfizer). English summary www.laakarilehti.fi > in english What is new about tobacco dependence and its treatment? Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67 3563

ENGLISH SUMMARY Tellervo Korhonen M.Sc., Ph.D., Docent University of Helsinki Hjelt Institute, Department of Public Health tellervo.korhonen@helsinki.fi Jaakko Kaprio M.D., Ph.D., Professor of Genetic Epidemiology University of Helsinki Hjelt Institute, Department of Public Health jaakko.kaprio@helsinki.fi Taru Kinnunen M.A., Ph.D., Associate Professor Harvard Medical School and Harvard School of Dental Medicine Director of the Tobacco Dependence Treatment and Research Group taru_kinnunen@hms.harvard.edu What is new about tobacco dependence and its treatment? Finland has set itself the ambitious goal of achieving Tobacco Free Finland by 2040. To reach this goal nearly one million Finns who use tobacco daily or occasionally would need to quit. This review focuses on understanding tobacco dependence as it relates to cessation of tobacco use. Tobacco dependence is a multifactorial chronic disease that is driven mainly by the pharmacological effects of nicotine. Learning, conditioning, internal (anxiety and depression) and external (social and environmental) stimuli, and even cigarette product design, contribute to the development and maintenance of tobacco use. Furthermore, genetics play a significant role in tobacco dependence. The interplay of all these factors related to tobacco use and dependence creates a very challenging form of addiction. Nicotine from tobacco smoke is carried in tar particles to the lung alveoli from where it is taken up by the brain within 10 seconds. There it binds to nicotinic cholinergic receptors leading to release of several neurotransmitters. The most significant of these is dopamine which, when released, leads to pleasurable experiences and promotes the reinforcing effects of nicotine. Chronic exposure to nicotine leads to neuroadaptation in the brain. The tolerance for nicotine increases, and consequently intake reduction or elimination leads to withdrawal symptoms. These include irritability, anxiety, difficulty concentrating, increased appetite or weight gain, and sleeping difficulties. Withdrawal symptoms, cravings for a cigarette, and internal or external stimuli that are conditioned to provoke these cravings, contribute to the difficulty in overcoming tobacco dependence. While most smokers would like to quit it may take on average five quit attempts to reach sustained abstinence from cigarettes. The health care system needs to facilitate provision of the necessary help for this patient population. The Finnish Current Care Guidelines ask physicians to assess tobacco use and dependence and to advise and assist in cessation. The higher the level of tobacco dependence and the greater the number of risk factors (psychiatric co-morbidities, alcohol use, fear of weight gain, stress, and tobacco use by others) the more intensive and tailored the treatment should be. Best results are obtained if counselling and pharmacological treatment are combined. First-line pharmacological treatments include varenicline, bupropion and nicotine replacement therapies (patches, gum, lozenges, and inhalers). Counselling should include practical advice, general social support and encouragement. There is a dose-response relationship in cessation treatment: the longer and more frequent the counselling and the better the adherence to pharmacological treatment, the higher the quit rates. Combining pharmacological treatments (patch and any other of the abovementioned medications), or higher dosages or longer duration of the pharmacological and/or counselling treatments have been shown to increase the abstinence rates but are not optimally used. Tobacco dependence is a chronic relapsing condition that requires sustained attention and resources from health professionals. Ongoing monitoring of the smoker s progress, tailoring of the treatment based on the progress, and a good patient-doctor alliance will lead to permanent abstinence from tobacco. Providing the health care system with resources to treat tobacco dependence as outlined above would facilitate the achievement of Tobacco Free Finland 2040. 3563a Suomen Lääkärilehti 48/2012 vsk 67