terveydenhuoltotutkimus Eija Raussi-Lehto THM, tutkija THL, seksuaali- ja lisääntymisterveys -yksikkö eija.raussi-lehto@thl.fi Mika Gissler FT, VM, tutkimusprofessori THL, hyvinvoinnin ja terveyden tietovarannot -yksikkö Antti Rämö FM, tilastotutkija THL, seksuaali- ja lisääntymisterveys -yksikkö Reija Klemetti FT, erikoistutkija THL, seksuaali- ja lisääntymisterveys -yksikkö Elina Hemminki LKT, tutkimusprofessori THL, palvelujärjestelmän kehittäminen ja ohjaus -yksikkö Äitiysneuvolatyö on järjestetty hajanaisesti Lähtökohdat Tutkimuksessa selvitetään äitiysneuvolatyön järjestämistapoja, henkilöstön koulutusta ja työnkuvaa sekä toiminnan johtamista ja päätöksentekoa erikokoisissa Suomen kunnissa vuonna 2008. Menetelmät Kysely lähetettiin vuonna 2009 kaikkiin Manner-Suomen terveyskeskuksiin, joista se välitettiin kuntien äitiysneuvolapalveluista vastaaville viranhaltijoille. Kysymykset olivat kuntakohtaisia ja koskivat vuoden 2008 tilannetta. Vastausprosentti oli 78. Kuntakohtaisessa analyysissä kunnat (n = 311) luokiteltiin asukasmäärän mukaan. Tulokset Joka kuudennessa (17 %) kunnassa äitiysneuvola toimi erillisenä yksikkönä. Runsas kolmannes (36 %) kunnista oli yhdistänyt sen perhesuunnittelu- tai ehkäisyneuvolaan ja viidennes (21 %) lastenneuvolaan. Hoitohenkilöstöstä lähes kaikki olivat terveydenhoitajia, mutta viidenneksellä oli lisäksi kätilötutkinto. 28 %:ssa kuntia terveydenhoitajalla oli yli 80 raskaana olevaa asiakasta vuodessa. Tavallisimmin terveydenhoitajalla oli 20 49 ja kätilö-terveydenhoitajalla 50 79 asiakasta, mutta kolmanneksessa pieniä kuntia terveydenhoitajalla kävi alle 20 raskaana olevaa asiakasta vuodessa. Kuntien päätöksenteossa äitiysneuvola-asioita valmistelivat johtavat lääkärit ja hoitajat. Äitiysneuvolan tai erikoissairaanhoidon kustannuksia ei yleensä eritelty talousarvioissa. Kolmasosassa (34 %) kuntia oli äitiysneuvolatoimintaa kehittävä tai koordinoiva työryhmä. Päätelmät Äitiysneuvolapalvelujen järjestämistapa vaihtelee Suomen eri kunnissa. Toiminnan koordinointia ja ohjausta tulisi kehittää sekä pyrkiä siihen, että hoitajakohtainen asiakasmäärä on riittävä äitiyshuollon erityisasiantuntemuksen säilymiseksi. Koulutuspoliittisesti ongelmallinen kysymys on kaksoiskoulutettujen suuri osuus henkilökunnasta. TILASTOMENETELMÄT pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 38/2013 Vertaisarvioitu VV Äitiysneuvoloiden tehtävänä on huolehtia äidistä ja sikiöstä raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen (pre- ja postnataalihoito). Toiminta muodostuu lääketieteellisten ja sosiaalisten riskien seulonnasta ja hoidosta sekä asiakkaiden ohjauksesta erikoissairaanhoitoon, erityispalveluihin ja sosiaaliturvan piiriin. Työn keskeisenä sisältönä on raskauteen ja synnytykseen liittyvän tiedon ja tuen välittäminen sekä lasta odottavien perheiden terveyskäyttäytymisen edistäminen. 1980- ja 1990-luvun tutkimusten mukaan Suomen äitiysneuvolajärjestelmä oli eri väestöryhmille yhtenäinen, kaikkien hyvin saatavilla sekä yleisesti tunnettu ja hyväksytty. Se perustui aluevastuuseen ja hoitohenkilökunnan (usein kätilöiden) itsenäiseen työskentelyyn, vaikka muodollisesti vastuu neuvolatoiminnan lääketieteellisistä sisällöistä oli terveyskeskuslääkäreillä (1,2,3,4). Useimmissa Euroopan maissa äitiyshuolto kuuluu lääkäreille (usein erikoislääkäreille) ja sairaaloiden poliklinikoille tai jaetuksi toiminnaksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä (2,3,5,6,7). Suomen lisäksi myös Ruotsissa äitiyshuolto on ollut hoitohenkilökunnan (Ruotsissa yksinomaan kätilöiden) vastuulla. Suomen äitiysneuvoloista tai prenataalihoidosta laajemmin ei ole viimeaikaista tutkimusta. Havaintojen ja kokemusten perusteella on esitetty, että äitiysneuvolat hallinnollisena yksikkönä ovat monin paikoin hävinneet ja toimintaa on yhdistetty muuhun neuvolatoimintaan samalla kun työntekijöiden itsenäisyys ja äitiyshuollon erityisosaaminen on vähentynyt. Jako 2364
tieteessä Kirjallisuutta 1 Hemminki E. Raskauksien hoidon vaikuttavuus. Suom Lääkäril 2003; 58:1209 11. 2 Hemminki E, Gissler M. Äitiysneuvolat naistenneuvoloiksi vai hyvinvointineuvoloiksi. Kirjassa: Heikkilä M, Lahti T, toim. Sosiaalija terveydenhuollon palvelukatsaus. Stakes 2007;55 65. 3 Delvaux T, Buekens P and the study group on barriers and incentives to prenatal care in Europe. Disparity in prenatal care in Europe. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;83:185 90. 4 Hemminki E, Sihvo S. Knowlwdge of prenatal care among non-pregnant women: an explanation for early attendance. Scand J Soc Med 1996;24:152 4. 5 Ettelt S, Nolte E, Mays N, Thomson S, McKee M. International healthcare comparisons network 2006. Healthcare outside hospital. Accessing generalist and specialist care in eight countries. Policy brief. European Observatory on Health Systems and Policies. www. euro.who.int/data/assets/pdf_ file/0009/108963/e892592.pdf 6 Edgardh K. Adolescent sexual health in Sweden. Sex Transm Infect 2002;78:352 6. 7 Hemminki E, Blondel B. Antenatal care in Europe: varying ways of providing high-coverage services. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001;94:145 8. 8 Raussi-Lehto E, Regushevskaya E, Gissler M, Klemetti R, Hemminki E. Äitiysneuvolatoiminta Suomessa 2000-luvulla. Kyselytutkimuksen perusraportti. THL, Raportti 52/2011. 9 Sannisto T. Seksuaaliterveyspalvelut terveyskeskuksissa 2010. Acta Universitatis Tamperensis 1576. 10 Hukkanen E, Vallimies-Patomäki M. Yhteistyö ja työnjako hoitoon pääsyn turvaamisessa. Selvitys Kansallisen terveyshankkeen työnjakopiloteista. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:21. raskausajan ja synnytyksen hoidon välillä on koettu ongelmaksi ja yhtenä ratkaisuna on esitetty äitiyshuollon nykyistä tiukempaa integrointia erikoissairaanhoitoon ja synnytyksiin (2). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää äitiysneuvolatoiminnan järjestämistä vuonna 2008. Tarkastelemme neuvoloiden henkilöstön (lääkärit, kätilöt ja terveydenhoitajat) työnkuvia sekä äitiysneuvolatoiminnan organisointia, johtamista ja päätöksentekoa kuntatasolla. Tutkimus kuuluu Äitiysneuvolat Suomessa 2000 luvulla -hankkeeseen, jossa kartoitetaan äitiysneuvolapalvelujen järjestämistavan yhteyksiä palvelujen käyttöön ja terveyteen. Aineisto ja menetelmät Vuotta 2008 koskeva aineisto kerättiin kyselyllä, joka lähetettiin terveyskeskusten kautta kaikkiin Manner-Suomen kuntiin (n = 398). Lomake pyydettiin ohjaamaan kunkin kunnan äitiysneuvolatoiminnoista vastaavalle johtajalle tai ehkäisevästä terveydenhoidosta vastaavalle viranhaltijalle. Kyselyyn oli mahdollista vastata joko paperilomakkeella tai sähköisesti. Kyselylomake oli testattu neuvola-alan asiantuntijoilla pääkaupunkiseudulla sekä Keski- ja Pohjois-Suomessa. Lomakkeessa oli strukturoituja, puolistrukturoituja ja avoimia kysymyksiä äitiysneuvolan toimintojen järjestämisestä ja toteuttamisesta, henkilöstön koulutuksesta ja työnkuvista. Kysymyksiä oli 34, joista seitsemän oli mielipidekysymyksiä. Mikäli kunnassa oli useita erilaisia toimintamalleja, kysyttiin ensin pääsääntöistä toimintatapaa ja sitten muita tapoja. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan kuntien pääsääntöisiä toimintatapoja. Kysely on löydettävissä aiemmasta julkaisusta (8). Kysely lähetettiin kesällä 2009 ja uusintakysely lokakuussa 2009. Kuntakohtaisia vastauksia saatiin 311 (78 % kunnista). Vastanneet kunnat edustavat 90 %:a Suomen väestöstä. Koko maata koskevat arviot saatiin ekstrapoloimalla luvut muiden saman kokoluokan kuntien vastauksista. Tilastomenetelmät on esitelty liiteaineistona 1 lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 38/2013). Tulokset Joka kuudennessa (17 %) kunnassa äitiysneuvola toimi erillisenä yksikkönä (taulukko 1). Kolmannes kunnista oli yhdistänyt sen perhesuunnittelu- tai ehkäisyneuvolatoimintaan ja viidennes lastenneuvolaan. Suurimmissa kunnissa äitiys- ja lastenneuvolayhdistelmä oli yleisin, kun taas alle 25 000 asukkaan kunnissa äitiyshuollon yhdistäminen perhesuunnittelu- tai ehkäisytoimintaan. Lääkärit Tavallisimmin äitiysneuvoloissa toimivat tehtävään nimetyt terveyskeskuslääkärit (taulukko 2). Joissain tapauksissa lääkäripalveluja jaettiin myös kuntayhtymien kuntien kesken tai asiakkaiden ilmoitettiin käyttävän paljon yksityislääkäripalveluja. Noin kolmanneksessa 25 000 99 999 asukkaan kunnista lääkäripalvelut tuotettiin ostopalveluna. Tätä pienemmistä kunnista ostopalveluja käytti noin viidennes, yli 100 000 asukkaan Taulukko 1. Äitiysneuvoloiden järjestämistapa kuntien (n = 311) asukasmäärän mukaan vuonna 2008. Kunnan asukasmäärä < 4 000 4 000 9 999 10 000 24 999 25 000 99 999 100 000 Yhteensä Järjestämistapa n % n % n % n % n % n % Erillinen äitiysneuvola 5 4 23 21 14 29 10 35 1 14 53 17 Yhdistetty perhesuunnittelu- 41 36 50 45 15 31 5 17 0 0 111 36 ja ehkäisyneuvolaan Yhdistetty lasten neuvolaan 24 21 13 12 11 22 11 38 5 71 64 21 Useampi yhdistelmä tai muu tapa 45 39 25 23 9 18 3 10 1 14 83 27 Yhteensä 115 100 111 100 49 100 29 100 7 100 311 100 2365
terveydenhuoltotutkimus 11 Ståhl T, Rimpelä A, toim. Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena. THL 2010. 12 Seksuaali- ja lisääntymisterveyden edistäminen. Toimintaohjelma 2007 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2007:17. 13 Kosunen E. Seksuaalisuuden käsittely lääkäreiden peruskoulutuksessa. Suom Lääkäril 2003;58:4373 7. 14 Rautio M. Terveyden edistämisen koulutus sosiaali- ja terveysalalla. STM 2006. 15 Sormunen S, Hemminki E, Koponen P. Terveydenhoitajien ja kätilöiden kokeneisuus raskauden seurannassa. Suom Lääkäril 2001;56:2563 6. 16 Sormunen S, Koponen P, Hemminki E. Terveydenhoitajien ja kätilöiden käsityksiä koulutuksen ja nykyisen työn vastaavuudesta. Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 2001;38:251 9. 17 Äitiyshuolto terveyskeskuksissa. Lääkintöhallituksen ohjekirje nro 2/1988. Dno 653/02/86. 18 Äitiysneuvolaopas Suosituksia äitiysneuvolatoimintaan vuosiksi 2013 2020. thl.fi_fi/web// kasvunkumppanit-fi/peruspalvelut/ neuvola/äitiysneuvolaopas 19 Tapper A-M. Synnytyspalveluiden valtakunnallinen toteuttaminen. Selvityshenkilön raportti. STM 2011. Taulukko 2. Äitiysneuvoloissa toimivien lääkärien työsuhde ja koulutus kuntien (n = 311) asukasmäärän mukaan vuonna 2008. Kunnan asukasmäärä < 4 000 4 000 9 999 10 000 24 999 25 00 99 999 100 000 Yhteensä n = 115 n = 111 n = 49 n = 29 n = 7 n = 311 % % % % % % Työsuhdelaatujen yleisyys Nimetty terveyskeskuslääkäri 80 89 94 100 86 88 Erikoissairaanhoidon virkalääkäri 2 3 0 7 29 3 Ostopalvelulääkäri 21 22 18 31 0 21 Muu 12 5 6 0 29 8 Lääkärien koulutusjakauma 1 Naistentautien erikoislääkäri 9 13 6 10 14 10 Yleislääketieteen erikoislääkäri 30 38 39 52 14 36 Laillistettu yleislääkäri 36 36 33 24 71 35 Lääketieteen lisensiaatti 25 11 20 10 0 18 Lääketieteen kandidaatti tai muu 1 3 3 0 0 2 Yhteensä 100 100 100 100 100 100 1 Suurimmasta asiakasmäärästä vastaavan lääkärin koulutus. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): ei sidonnaisuuksia. kunnista ei yksikään. Erikoissairaanhoidon virkalääkäreitä toimi vain muutamissa kunnissa. Joissain äitiysneuvoloissa osa lääkäripalveluista tai esimerkiksi ultraäänitutkimukset hankittiin ostopalveluina. Äitiysneuvolavastaanotto oli usein osa väestövastuuta erityisesti kaikkein pienimmissä (36 %) ja yli 25 000 asukkaan kunnissa (64 %). Keskikokoisille kunnille oli tyypillistä äitiyshuollon ja perhesuunnittelun yhdistäminen, jolloin lääkärien tehtävät vaihtelivat suuresti. Toimintaan naistenneuvolassa saattoivat kuulua myös raskauden ehkäisy ja keskeytykset, keskenmenojen hoito, lapsettomuusneuvonta sekä sukupuolitautien ehkäisy ja hoito ym. Osa lääkäreistä toimi lisäksi vuodeosastolla tai johtavana lääkärinä. Kunnan äitiysneuvolan suurimmasta asiakasmäärästä vastasi yleislääketieteen erikoislääkäri kolmanneksessa (36 %) kuntia. Naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri hoiti tehtävää kymmenesosassa kuntia, joista yksi oli yli 100 000 asukkaan kaupunki. Pienimmissä kunnissa toimi eniten erikoistumattomia lääkäreitä (taulukko 2). Vastanneiden kuntien äitiysneuvoloissa työskenteli yhteensä 1 288 lääkäriä (joulukuussa 2008 täytetyt vakanssit), joista valtaosa oli yleislääkäreitä. Kuntien koon perusteella laskettu arvio koko maan kaikkien neuvolalääkärien määrästä on 1 730 (95 %:n LV 1 181 2 723). Alle 10 000 asukkaan kunnissa äitiysneuvolalääkärien määrän keskiarvoksi estimoitiin 2,4 (LV 1,9 2,8), 10 000 24 999 asukkaan kunnissa 3,7 (2,9 4,6) ja 25 000 99 999 asukkaan kunnissa 7,8 (6,4 9,4). Vain neljä yli 100 000 asukkaan kunnasta vastasi lääkäreiden lukumäärää selvittävään kysymykseen, näistä keskiarvoksi tuli 97,8 (6,5 222,0). Hoitohenkilöstö Terveydenhoitajia vastanneiden kuntien äitiysneuvoloissa oli 1 295 (taulukko 3.). Koko maan arvioksi saatiin 1 505 (LV 1 172 1 995). Kaksoiskoulutettuja (kätilö ja terveydenhoitaja) oli 360, koko maassa arviolta 430 (360 501). Hoitohenkilökunnan virkanimikkeenä oli useimmiten terveydenhoitaja; kätilövakansseja oli vain muutamassa kunnassa. Yli puolessa kuntia (58 %) oli vuosittain alle 50 raskaana olevaa terveydenhoitajaa kohti (taulukko 4). 15 %:ssa kaikista kunnista ja 30 %:ssa alle 4 000 asukkaan kunnista terveydenhoitaja hoiti alle 20 raskautta vuodessa. Kätilö-terveydenhoitajien asiakkaiden lukumäärä oli suu- 2366
tieteessä Taulukko 3. Äitiysneuvoloiden hoitohenkilöstön koulutus kuntien (n = 311) asukasmäärän mukaan vuonna 2008. Kunnan asukasmäärä < 4 000 4 000 9 999 10 000 24 999 25 000 99 999 100 000 Yhteensä n = 115 n = 111 n = 49 n = 29 n = 7 n = 311 Koulutus n 1 ka 1 SD 1 n ka SD n ka SD n ka SD n ka SD n ka SD Osassa (16 %) kuntia äitiysneuvolasta vastaavan johtajan alaisuuteen kuului lisäksi muuta toimintaa, kuten keskus- tai perheneuvola, gynekologian poliklinikka, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto, kuraattoritoiminta, mielenterveyspalvelut ja psykologit, fysioterapia, puheterapia ja aikuisvastaanotto. Erikoissairaanhoidon äitiyspoliklinikat eivät yhdessäkään kunnassa kuuluneet äitiysneuvolan johtajille. Kunnan poliittisessa päätöksenteossa terveyskeskusten johtavat lääkärit tai johtavat hoitajat toimivat äitiysneuvolaan liittyvien asioiden valmistelijoina valtaosassa (63 %) kuntia. Lähes neljänneksessä (23 %) kuntia jokin muu taho (esimerkiksi tulosalue-, toimiala-, perhepalvelutai sosiaalijohtaja, neuvolatyöstä vastaava lääkäri tai hoitaja, sosiaalisihteeri) valmisteli päätöksentekoa. Kätilö 13 0,1 0,4 12 0,1 0,4 8 0,2 0,5 9 0,3 1,0 5 0,7 1,3 47 0,2 0,5 Terveydenhoitaja 220 1,9 2,7 242 2,2 3,1 167 3,4 4,1 238 8,8 5,3 428 61,1 76,1 1 295 4,2 14,2 Kätilö-terveydenhoitaja 70 0,6 0,9 78 0,7 1,2 67 1,4 1,6 71 2,5 2,2 85 12,1 7,0 371 1,2 2,4 1 n = henkilöstöä yhteensä kokoluokan kunnissa, ka = henkilöstöä keskimäärin kokoluokan kunnassa, SD = keskihajonta rempi kuin terveydenhoitajien; kolmanneksessa kuntia he hoitivat yli 80 raskautta vuodessa. Pelkällä kätilökoulutuksella äitiysneuvolatyötä tehtiin viidessä alle 10 000 asukkaan kunnassa. Heillä oli useimmiten 20 49 asiakasta vuodessa. Koko maan äitiysneuvoloissa arvioitiin toimivan 58 (LV 37 80) pelkän kätilökoulutuksen saanutta. Johtaminen, päätöksenteko ja kustannustietoisuus Vuonna 2008 perusterveydenhuoltoa johdettiin laaja-alaisesti (laaja väestövastuu) 54 %:ssa kuntia. Äitiysneuvolasta vastaavan johtajan alaisuuteen kuului tavallisesti myös muita lisääntymisterveyspalveluja, kuten perhesuunnittelu ja ehkäisyneuvonta (77 %) tai lasten ja nuorten terveyspalvelut (67 %). Taulukko 4. Arvio äitiysneuvoloiden hoitajakohtaisista vuosittaisista asiakasmääristä kunnan asukasmäärän mukaan vuonna 2008. Kunnan asukasmäärä < 4 000 4 000 9 999 10 000 24 999 25 000 99 999 100 000 Yhteensä Th 2 K-th 2 Th K-th Th K-th Th K-th Th K-th Th K-th Asiakasmäärät 1 % % % % % % % % % % % % < 20 30 3 13 4 0 3 4 4 0 0 15 3 20 49 54 34 45 44 42 14 26 21 57 50 43 31 50 79 9 40 21 34 19 41 15 25 0 0 14 33 80 7 24 21 18 39 41 56 50 43 50 22 32 Yhteensä 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 1 Huomioitu kunnat, joissa ilmoitettu olevan ko. hoitohenkilöstöä ja joiden asiakasmäärätiedot eivät puutu. 2 Th = terveydenhoitaja, K-th = kätilö-terveydenhoitaja 2367
terveydenhuoltotutkimus Äitiysneuvolatyölle olisi hyödyksi keskitetty ohjaus ja yhtenevä järjestelmä koko maassa. Kolmasosassa (34 %) kuntia oli äitiysneuvolatoimintaa kehittävä tai koordinoiva työryhmä. Työryhmä toimi 32 %:ssa alle 25 000 asukkaan, 48 %:ssa 25 000 99 999 asukkaan ja 71 %:ssa kaikkein suurimpia kuntia. Kuntien talousarvioissa äitiysneuvolatoimintojen kustannuksia ei useinkaan eritelty. Yleisimmin kustannukset eriteltiin 10 000 24 999 asukkaan kunnissa, niistäkin vain 27 %:ssa. Raskaudenaikaisen hoidon kustannusten erittelyä ei erikoissairaanhoidonkaan osalta pääsääntöisesti esitetty tai vastaajilla ei ollut siitä tietoa. Pohdinta Äitiysneuvolatoimintojen vaikuttavuutta arvioidessa on syytä pohtia, onko Suomessa yhä yhtenäinen äitiysneuvolajärjestelmä, jolla on selkeä asema terveydenhuollon kokonaisuudessa. Jatkotöissämme aiomme tarkastella palvelujen järjestämisen ja toiminnan tulosten yhteyttä. Tämän tutkimuksen tekoa hankaloitti takautuvan tiedon kerääminen sekä se, että kunnissa tapahtuneiden muutosten takia oli vaikea löytää oikeat asiantuntijat vastaamaan kyselyyn. Tuloksemme äitiysneuvolapalveluiden järjestämisestä ja johtamisesta vuoden 2008 aineistolla osoittivat toiminnan hajanaisuuden Suomessa. Suurissa kaupungeissa yleisin tapa oli yhdistää äitiys- ja lastenneuvola. Muissa kunnissa perhesuunnittelu- ja ehkäisyneuvolan yhdistäminen sekä erilliset äitiysneuvolat olivat tavallisia. Äitiysneuvolapalveluja johdettiin laaja-alaisesti. Niiden kustannuksia ei eritelty kuntien talousarvioissa. Vain kolmanneksessa kuntia oli äitiysneuvolatoimintaa kehittävä tai koordinoiva työryhmä. Tämä tukee aiempia tutkimuksia (9,10,11), joiden mukaan johtamisen ja kehittämisen ongelmat koskevat terveyskeskusten ehkäisevää työtä. Valtakunnallisena tavoitteena on edistää seksuaali- ja lisääntymisterveyttä kokonaisvaltaisesti (12). Lääkärien peruskoulutusta on toivottu kehitettävän siten, että laaja-alainen kuva seksuaaliterveydestä muodostuisi osaksi perusterveydenhuollon lääkärin työtä (9,13,14). Kätilökoulutuksessa korostetaan seksuaali- ja lisääntymisterveyden osaamista, mutta äitiysneuvolatyössä tämä näkyy silloin, kun terveydenhoitajalla on myös kätilökoulutus. Kaksoiskoulutettujen osuus äitiysneuvoloissa oli merkittävä. Lähes kolmasosassa pienistä kunnista terveydenhoitajalla kävi alle 20 raskaana olevaa asiakasta vuodessa, ja sama tilanne oli myös monissa suurissa kunnissa. Liian pieni asiakasmäärä voi vaarantaa kliinisen ammattitaidon säilymisen ja riskiraskauksien tunnistamisen. Tämä ongelma samoin kuin huoli siitä, ettei koulutuksessa saatua osaamista hyödynnetä riittävästi, on tuotu esiin jo aiemminkin (15,16). Lääkintöhallituksen ohjekirjeessä 2/1988 suositeltiin äitiysneuvoloille noin 80 raskaana olevaa naista vuodessa yhtä terveydenhoitajan tai kätilön virkaa kohti (17). Vuoden 2007 toimintaohjelma ei suositellut alle 40 raskauden hoitamista millään työnjakomallilla (12). Äitiyshuollon asiantuntijatyöryhmän valmisteleman oppaan luonnoksessa suositellaan, että terveydenhoitaja tai kätilö hoitaa enintään 76 ja lääkäri enintään 600 raskaana olevaa naista vuodessa, mutta vähimmäismääriä ei esitetä (18). Kehittämisvaihtoehtoja Mihin suuntaan äitiysneuvolaa tulisi kehittää? Nykyisin se on usein osa hyvinvointineuvolaa, johon perheeseen liittyvät palvelut on keskitetty. Näin voidaan korostaa perheen ja lasten huomioimista, mutta toisaalta yhteys muihin naisille suunnattuihin ehkäiseviin palveluihin voi olla heikko ja yhteys synnytyssairaaloihin etäinen. Raskauden vaatima erityisasiantuntemus saattaa jäädä laajan osaamisalueen jalkoihin. Seksuaali- ja lisääntymisterveyteen liittyvien asioiden yhdistäminen omaksi neuvolaksi mahdollistaisi äitiyshuollon, raskauksien ehkäisyn, keskeytysten, keskenmenojen, lapsettomuuden, vaihdevuosiongelmien ja sukupuolitautien hoidon sekä seulontojen yhteyksien huomioimisen, mikä voisi parantaa hoidon jatkuvuutta ja porrastusta. Näin naisia koskevia terveysulottuvuuksia voisi tarkastella kokonaisvaltaisesti, esimerkiksi ehkäisyn yhteyttä keskeytyksiin ja suku puolitauteihin. Naisten omien neuvolapalvelujen haasteena on kuitenkin niiden yhteys heidän muuhun terveydenhuoltoonsa (2). Pienet kunnat voisivat tuottaa palvelut yhdessä (esim. keskusäitiysneuvola, kiertävät kätilöt). Vai olisiko jo aika laaja-alaisille seksuaali- ja lisääntymisterveysneuvoloille tai -keskuksille? Kolmas vaihtoehto on jakaa raskauden seuranta äitiysneuvoloiden ja sairaaloiden poliklinikoiden välillä. Tämän mallin etuna on ras- 2368
tieteessä Tästä asiasta tiedettiin Perinteisesti Suomen äitiysneuvolajärjestelmä on ollut yhtenäinen. Erilliset äitiysneuvolat näyttävät vähentyneen ja niitä on yhdistetty muuhun neuvolatoimintaan. Tämä tutkimus opetti 17 %:ssa kuntia toimi vuonna 2008 erillinen äitiysneuvola, 36 % oli yhdistänyt siihen perhesuunnittelutyön ja 21 % lastenneuvolan. Osalla terveydenhoitajista oli yli 80 ja osalla alle 20 raskaana olevaa asiakasta vuodessa. Neuvolatyöhön tarvitaan koordinointia, keskitettyä ohjausta ja seurantaa. kauksiin liittyvien ongelmien tunnistamisen tehostuminen ja kiinteä yhteys synnytyksiin (2). Haittana on hoidon irrallisuus muusta ehkäisevästä työstä sekä todennäköisesti myös vähäriskisten raskauksien medikalisointi. Neljäs vaihtoehto on rakentaa kokonaan uusia toimintamuotoja. Synnytyspalvelujen valtakunnallista toteuttamista koskevassa raportissa esitettiin synnytysyksikköjen oheen alueellisia palveluja ja liikkuvia etäpalveluja (19). English summary www.laakarilehti.fi > in english Maternity health care services in Finland not uniform Mielestämme äitiysneuvolatyölle olisi hyödyksi keskitetty ohjaus, yhtenevä järjestelmä koko maassa sekä järjestelmällinen seuranta vaikuttavien toimintojen turvaamiseksi ja asiakkaiden eriarvoisuuden vähentämiseksi. Palvelujen laadun turvaamiseksi on asiakasmäärän työntekijää kohti oltava riittävä ja henkilöstön ammattitaitoa on ylläpidettävä jatkuvan täydennyskoulutuksen sekä konsultaatiomahdollisuuksien avulla. n Ota tavaksi uutiskirje torstaisin! Seuraavan Lääkärilehden ajankohtaisimmat artikkelit ja uutiset näet Lääkärilehden uutiskirjeestä jo torstaina. Lue myös kollegasi kommentti ja liity mukaan keskustelemaan! Uutiskirje on samalla kätevä linkki lehden kaikkeen sisältöön. Voit tilata uutiskirjeen haluamaasi sähköpostiosoitteeseen, kun täytät yhteystietosi nettisivulla www.laakarilehti.fi/uutiskirje. Tilaamiseen tarvitaan FiMnet tunnukset. PS. Palautteesi tavoittaa toimituksen osoitteella palaute@laakarilehti.fi 2369
Liiteaineisto 1 Tilastomenetelmät Tilastolliset analyysimenetelmät ovat kuvailevia. Kunnat luokiteltiin asukasmäärän mukaan neljään luokkaan: alle 4 000 asukkaan (vastausprosentti 73), 4 000 9 999 asukkaan (79 %), 10 000 24 999 (82 %) asukkaan, 25 000 99 999 (91 %) asukkaan ja vähintään 100 000 (100 %) asukkaan kuntiin. Tulokset esitetään kuntakohtaisesti. Koska kaikilta kunnilta ei saatu tietoa koulutuksen mukaisista henkilöstömääristä, ne ekstrapoloitiin koko maahan (Manner-Suomi) kaavalla m L = x i n i (i = 1) L = estimoitu henkilöstömäärä m = kuntien kokoluokkien määrä (5) n i = kokoluokan i kuntien lukumäärä x i = koulutuskohtainen henkilöstömäärän keskiarvo vastanneissa kokoluokan i kunnissa. Henkilöstömäärien 95 %:n luottamusvälit simuloitiin bootstrap-menetelmällä. 2369a
tieteessä english summary Eija Raussi-lehto Senior Specialist, M.Sc. (Health Care) National Institute for Health and Welfare (THL), Sexual and Reproductive Health Unit eija.raussi-lehto@thl.fi Mika Gissler Antti Rämö Reija Klemetti Elina Hemminki Maternity health care services in Finland not uniform Background In the past maternity health care services were uniform throughout Finland, but the situation has changed and the different municipalities now arrange their services in different ways. This study investigates the Finnish antenatal maternity clinics, their employees and job descriptions, as well as connections to the municipal level decision-making functions, management, and cost-consciousness. Methods In 2009, a questionnaire was sent to Finnish health centres, from where it was forwarded to those responsible for local maternity clinic services. In total 78% of the 311 municipalities responded. The survey focussed on the situation in 2008. The replies were analysed according to the number of residents. Results Maternity clinics were organised separately in one in six municipalities. One in three municipalities had integrated maternal care and family planning/contraception clinics, and one in five integrated maternal care and child health care. In the largest municipalities, maternal and child health care was most often combined, while in the smallest municipalities with less than 25 000 inhabitants, maternity was combined with family planning/contraception clinics. Physician services were generally organised through health centres as a part of the physician s responsibility for the population s health services in the municipality. Healthcare professional education was tailored mainly to public health nurses, including qualified midwifes (25%). In 2008, less than a third (28%) of the municipalities healthcare professionals took care of more than 80 pregnant women per year. The number of pregnant women cared for was 20 to 49 for public health nurses (43%) and 50 to 79 for midwives (36%). In one third (30%) of small municipalities public health nurses cared for fewer than 20 pregnant women per year, while only one municipality had such a low number for dual-qualified midwives/public health nurses. Antenatal clinics were often integrated with other primary health care: in half of the municipalities (54%) the manager of maternity clinic operations was also responsible for other primary care. Municipal decision-making and maternal welfare issues were prepared by the leading nurses and physicians. Neither maternity clinic operations nor specialised costs were specified in the budgets. One third of the municipalities (34%) had a group for developing and/or coordinating maternity clinic services. Conclusions The organisation of maternity clinics and their functions varies between the Finnish municipalities. Coordination between a large number of dual-qualified personnel is lacking, the number of job vacancies for midwives is low, and public health nurses treat only few pregnant women per year. Lack of professional development and skills are questions of concern. 2369b