RASKAUDEN EHKÄISY. Perhesuunnittelun palvelujärjestelmä. Elise Kosunen ja Matti Rimpelä

Transkriptio

1 RASKAUDEN EHKÄISY Elise Kosunen ja Matti Rimpelä 1970-luvulla aloitettu ehkäisyneuvolatoiminta ja seksuaalikasvatus yhdessä yksityisten terveyspalvelujen kanssa ovat tuottaneet hyviä tuloksia: raskauden keskeytykset ovat vähentyneet alle puoleen parissa vuosikymmenessä. Aiemmankaltainen ehkäisymenetelmäkeskeinen toimintatyyli ei todennäköisesti enää riitä perhesuunnittelu- ja ehkäisyneuvonnan asiakkaille 2000-luvulla, vaan toiminnan on vastattava monipuolistuviin palvelutarpeisiin. Raskauden ehkäisyn ohella palvelujen tavoitteena tulisi olla seksuaalisen terveyden edistäminen. Palvelut sisältäisivät niin ei-toivottujen raskauksien ja sukupuoliteitse tarttuvien tautien ehkäisyn kuin seksuaalisen hyvinvoinnin kokonaisvaltaisen edistämisen. Erityisesti tulisi kehittää miehille ja nuorille suunnattuja palveluja. Terveydenhuoltohenkilöstön valmiuksia seksuaaliongelmien käsittelemiseen ja seksuaalineuvontaan tulisi lisätä. Perhesuunnittelupalvelujen suhde väestövastuuseen olisi ratkaistava: kehitetäänkö kunnissa erikoistuneita perhesuunnittelupalveluja vai ovatko ne osa jokaisen väestövastuu- tai omalääkärin työtä? Raskauden ehkäisyn palvelujärjestelmää alettiin rakentaa Suomessa jo 1960-luvun aborttikeskustelussa, jossa korostettiin erityisesti ehkäisyneuvonnan ja seksuaalikasvatuksen tehostamista. Aborttilakikomitea esitti vuonna 1968 raskauden keskeyttämistä koskevan lakiuudistuksen lisäksi erillistä lakia kunnallisten raskaudenehkäisypalveluiden järjestämisestä sekä ehkäisyneuvonnan liittämistä koulujen opetusohjelmaan (Aborttilakikomitean mietintö 1969). Erillistä lakia ei kuitenkaan annettu aborttilain yhteydessä, vaan ehkäisyneuvonnasta tuli maininta kansanterveyslakiin: jokaisen kunnan lakisääteiseksi velvollisuudeksi tuli järjestää maksutta ehkäisyneuvontaa vuodesta 1972 lähtien. Raskaudenehkäisypalvelut vakiintuivat osaksi terveyskeskusten toimintaa heti kansanterveystyön ensimmäisinä vuosina. Kun aborttikysymys oli 1970-luvun alussa edelleen ajankohtainen julkisen keskustelun aihe, piti jokainen terveyskeskus huolen siitä, että ehkäisypalvelut saatiin toimimaan. Vuoteen 1976 mennessä oli 90 % kunnista aloittanut ehkäisyneuvonnan (Sukupuolikasvatustyöryhmän mietintö 1979). Lääkintöhallitus ohjasi toimintaa yksityiskohtaisilla ohjekirjeillä, ja ehkäisyneuvonnan laajuutta seurattiin vuosittaisella tilastoinnilla. Ehkäisyneuvonnan vaikutus alkoi näkyä jyrkästi pienenevinä aborttilukuina heti 1970-luvun puolivälistä lähtien. Kun tulokset olivat hyviä ja asiakkaat tyytyväisiä, ei 1980-luvun aikana virinnyt erityistä tarvetta muuttaa tai kehittää toimintatapoja. Muutospaineet nousivat esiin vasta 1990-luvulla, ja silloinkin niiden taustalla olivat terveyskeskusten sairaanhoidon ongelmat ja talouden lama, eikä niinkään palveluiden laatu tai sisältö sinänsä. Ehkäisyneuvolat aikaansa edellä Jälkikäteen arvioiden suomalaista raskauden ehkäisyn palvelujärjestelmää luotaessa oltiin vireästi ajan hermolla. Ehkäisyn vallankumouksesta oli kulunut vain muutamia vuosia, ja abortti Duodecim 113: , 1997 E. Kosunen ja M. Rimpelä

2 lainsäädännön vapautuminen oli länsimaissa vasta alkamassa. Suomi uudisti oman lakinsa ensimmäisten joukossa. Ennakkoluulotonta ajattelua osoittaa myös se, että raskauden ehkäisy osoitettiin yleislääkäreiden tehtäväksi, osaksi kuntien lakisääteistä perusterveydenhuoltoa. Suomeen ei syntynyt erillistä perhesuunnitteluklinikoiden verkkoa, kuten tapahtui useissa sellaisissakin maissa, joissa yleislääkäreillä on perinteisesti vahva asema (esim. Hollannissa ja Isossa-Britanniassa). Ehkäisyneuvonta toteutettiin kunnissa joko erillisenä neuvolatoimintana tai se yhdistettiin äitiyshuoltoon. Yleisenä toiminta-ajatuksena oli ehkäisyneuvonnan keskittäminen terveyskeskuksissa muutamille terveydenhoitajille ja lääkäreille. Vastuun ehkäisyneuvoloiden käytännön toiminnasta kantoivat ennen muuta tehtävään koulutetut terveydenhoitajat ja kätilöt. Nuorten raskauden ehkäisy järjestyi kouluterveydenhuollon ja ehkäisyneuvolan yhteistyönä. Ehkäisyneuvonnan toteutumista ja tuloksia arvioitiin huolellisesti ja 1980-lukujen vaihteessa. Lakia raskauden keskeyttämisestä korjattiin varhentamalla keskeytyksen aikarajaa 12. raskausviikkoon. Lääkintöhallitus julkaisi opaskirjasen ehkäisymenetelmistä ja niiden valinnasta sekä uudisti yleis- ja ohjekirjeet niin raskauden keskeytyksestä kuin ehkäisyneuvonnastakin (Lääkintöhallitus 1979, Lääkintöhallituksen yleiskirje 1979, Lääkintöhallituksen ohjekirje 1982). Suuntaviivoja seksuaalikasvatuksen ja ehkäisyneuvonnan kehittämiselle luotiin kahdessa komiteanmietinnössä (Sukupuolikasvatustyöryhmän mietintö 1979, Sukupuolikasvatustyöryhmän mietintö II 1981). Ehkäisyneuvonta oli 1970-luvulla perustettu erityisesti ehkäisymenetelmien käytön lisäämisen näkökulmasta, eivätkä neuvoloiden toimintatavat sanottavasti muuttuneet 1980-luvun aikana. Ehkäisypillereiden ja kierukan tehokas ja turvallinen jakelu sekä menetelmien käytön seuranta pysyivät työn keskeisenä sisältönä. Myös ehkäisyneuvonnassa väestövastuuseen? Terveyskeskusten sairaanhoidon johtavaksi uudistamisajatukseksi tuli 1980-luvun lopulta lähtien ns. väestövastuuseen perustuva toimintamalli. Väestövastuuta sovellettiin myös ehkäiseviin terveyspalveluihin, mikä käynnisti kriittisen keskustelun erityisesti äitiys- ja lastenneuvolatoiminnasta. Ehkäisyneuvonnan muuttamista väestövastuutoiminnaksi on pohdittu huomattavasti vähemmän. Ns. laajan väestövastuumallin, jossa sama työryhmä vastaa kaikista alueensa asukkaiden terveyspalveluista, on arveltu heikentävän ehkäisypalveluiden tasoa (Kosunen 1993). Kun neuvolatyöt oli aiemmin vuosikausia keskitetty kunnissa muutamille työntekijöille, oli heille kertynyt erikoisosaamista, jonka menettämistä pelättiin väestövastuiseen työskentelytapaan siirryttäessä. Huolta kannettiin erityisesti nuorten palvelutarjonnan kehityksestä (Kosunen 1993, Lähteenmäki 1995). Valtakunnallisen kyselytutkimuksen tulosten perusteella väestövastuun toteuttaminen perhesuunnittelussa on ristiriidassa naisten toiveiden kanssa. Naiset vastasivat käyttävänsä ehkäisyasioissa mieluiten joko yksityislääkärin (43 %) tai ehkäisyneuvolan (32 %) palveluita (Sihvo ym. 1995a). Erityisasiantuntemus näytti vastausten perusteella olevan tärkeämpää kuin se, että lääkäri olisi tuttu omalääkäri (Hemminki ym., julkaisematon havainto). Laajaa väestövastuumallia on sovellettu vähemmän kuin aluksi oletettiin. Tuoreen tutkimuksen mukaan 27 % kunnista tarjosi perhesuunnittelupalvelut osana muuta väestövastuista toimintaa (Koponen ym., julkaisematon havainto). Perhesuunnittelun työntekijöiden kanssa käytyjen keskustelujen perusteella sovelluksia on olemassa monenlaisia. Jossain omalääkäri huolehtii alueensa pilleriehkäisystä mutta kierukkapotilaat menevät erilliseen neuvolaan. Toisaalla taas ehkäisyneuvolassa hoidetaan vain nuoret asiakkaat, muut asioivat omalääkärillä. Tulokset hyviä, mutta tutkimustietoa palveluista niukasti Terveyskeskusten ohella raskaudenehkäisypalveluita on ollut saatavissa useilta muiltakin tahoilta, erityisesti gynekologien yksityisvastaanotoilta. Yliopistopaikkakunnilla Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) tarjoaa edullisia pal- 1199

3 veluita opiskelijoille; esimerkiksi lukuvuoden aikana ehkäisykäyntejä tilastoitiin YTHS:ssä yli koko maassa (YTHS, julkaisematon tieto). Väestöliiton klinikat ovat toimineet Helsingissä ja Tampereella. Folkhälsan tarjoaa ehkäisypalveluita nuorille useilla ruotsinkielisillä paikkakunnilla. Suomalainen raskauden ehkäisyn palvelujärjestelmä on toiminut hyvin, kun mittarina pidetään aborttilukuja. Laillisia abortteja tilastoitiin eniten vuonna 1973: yli aborttia vuodessa eli 19.6 keskeytystä tuhatta vuotiasta naista kohti (Rasimus 1996). Kun ehkäisyneuvolaverkko oli saatu toimimaan, keskeytykset vähenivät vuoteen 1980 mennessä määrään 12/ Sen jälkeen vähenevä suuntaus on edelleen jatkunut hitaampana siten, että viime vuosina raskauden keskeytyksiä on ollut noin eli kahdeksan aborttia tuhatta vuotiasta naista kohti (Rasimus 1996). Erityisesti nuorten raskauden keskeytykset vähenivät poikkeuksellisen nopeasti. Viime vuosina on tehty noin yhdeksän aborttia tuhatta vuotiasta tyttöä kohti, mikä on toiseksi pienin luku niissä länsimaissa, joissa keskeytyksiä tilastoidaan luotettavasti (Kosunen 1996). Ennen 1990-lukua Suomessa ei ole tutkittu, missä määrin naiset ovat käyttäneet julkisia ja yksityisiä raskaudenehkäisypalveluja tai mitä mieltä he ovat olleet käyttämistään palveluista. Keväällä 1994 tehdyn valtakunnallisen kyselytutkimuksen mukaan lähes puolet vuotiaista naisista oli käyttänyt raskauden ehkäisyn takia terveyspalveluita viimeisen vuoden aikana (Sihvo ym. 1995a). Alle 25-vuotiaat olivat käyttäneet pääosin julkisia palveluita, kun taas yli 30-vuotiaista naisista noin 40 % oli asioinut yksityisvastaanotolla. Tutkimus ei antanut vastausta siihen kysymykseen, käyttivätkö keski-ikäiset naiset enemmän yksityislääkäripalveluja omasta halustaan vai oliko terveyskeskusten ehkäisypalveluiden käyttö jollain tavalla hankalaa tai rajoitettua. Kyselytutkimuksen mukaan suuri enemmistö ehkäisypalveluita käyttäneistä naisista oli tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä palveluihin (Sihvo ym. 1995a). Tyytymättömyyttä esiintyi eniten nuorimpien vastaajien parissa, ja se kohdistui yleisimmin vastanottoajan riittävyyteen ja siihen, että palvelun antaja ei ollut tarpeeksi ystävällinen. Perhesuunnitteluneuvolan nuoria asiakkaita on tutkittu perusteellisemmin yhdessä opinnäytetyössä, jossa havainnoitiin vastaanottotilanteita ja haastateltiin sekä nuoria itseään että neuvolan työntekijöitä (Heimonen ym. 1996). Nuorten neuvontatilanteet keskittyivät paljolti ehkäisymenetelmistä ja ehkäisyn sivuvaikutuksista puhumiseen. Nuoren elämän kokonaistilanteen käsitteleminen jäi vähiin, eikä seksuaalisuudesta puhuttu lainkaan. Haastattelussa nuoret korostivat vuorovaikutuksen merkitystä vastaanottotilanteessa: työntekijältä odotettiin ennen kaikkea ystävällisyyttä (Heimonen ym. 1996). Työntekijöiden välinpitämätön asenne, kiire ja työn liukuhihnamaisuus ovat tulleet esiin myös muissa nuoriso- tai ehkäisypalvelututkimuksissa (Pulkkinen 1995, Pötsönen ja Välimaa 1995). Miten ehkäisyneuvonnan palveluja tulisi kehittää? Suomalainen ehkäisyneuvolatoiminta luotiin 1970-luvun alussa uusien ehkäisyvälineiden tehokasta ja turvallista jakelua varten. Tässä tehtävässä palvelut toimivat hyvin. Aiemman kaltainen ehkäisymenetelmäkeskeinen toimintatyyli ei todennäköisesti enää riitä 2000-luvun asiakkaille. Uusimmat palvelututkimukset viittaavat siihen, että nuoret asiakkaat odottavat yksilöllistä palvelua ja kokonaisvaltaisempaa työskentelytapaa. Myös ehkäisymenetelmien kehitys saattaa vaatia toimintatapojen uudistamista. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on toistuvasti pohdittu esimerkiksi ehkäisypillereiden myynnin vapauttamista reseptipakosta (Lancet 1993, Trussell ym. 1993) ja jälkiehkäisyn tehokkaampaa jakelua (Glasier 1993). Kolmannen polven ehkäisypillereistä ja suurentuneesta laskimotromboosiriskistä syntynyt kohu loppuvuonna 1995 on ainakin toistaiseksi jäädyttänyt keskustelun ehkäisypillereiden myynnin vapauttamisesta. Suomessa naiset eivät tunnu pitävän ongelmaa kovin keskeisenä, sillä vuonna 1994 tehdyn kyselyn mukaan vain 18 % olisi mieluiten hankkinut pillerinsä suoraan apteekista, 63 % halusi hankkia ne lääkärin kautta ja 13 % terveydenhoitajan välityksellä (Hemminki ym., julkaisematon havainto). Jälkiehkäisyn tarve keskittyy päivystysaikaan E. Kosunen ja M. Rimpelä

4 Terveyskeskusten olisi ratkaistava, miten hormonaalisen jälkiehkäisyn jakelu järjestetään tarvetta vastaavasti. Lähteenmäen (1996) mukaan ei ole olemassa lääketieteellisiä perusteluja sille, että menetelmä täytyisi pitää lääkärin reseptin takana. Koska hormonaalisen jälkiehkäisyn teho ei ole sataprosenttinen, on oleellista, että asiakkaat saavat jälkiehkäisytabletit hankkiessaan myös asiallista informaatiota jälkitarkastuksen tarpeellisuudesta ja säännöllisen ehkäisyn järjestämisestä vastaisuudessa. Myös tiedottamista jälkiehkäisymenetelmistä on lisättävä (Lähteenmäki, tässä numerossa). Vuonna 1994 tehdyn kyselytutkimuksen mukaan yli 25-vuotiaat naiset tunsivat jälkiehkäisyn heikosti ja menetelmä oli pääosin nuorten naisten tiedossa ja käytössä (Kosunen ym. 1997). Perhesuunnittelu hanketta valmisteltaessa asiantuntijatyöryhmä kiinnitti huomiota ehkäisyneuvonnan toiminta-ajatuksen laajentamiseen vastaamaan yleisemmin perhesuunnittelun haasteita (Stakes 1994, Rimpelä ja Ritamo 1995). Ehkäisyneuvontapalvelujen tilalle onkin vakiintumassa perhesuunnittelupalvelujen käsite. Perhesuunnittelu hankkeen aikana on koettu erityisiksi haasteiksi nuorison ja synnyttäneiden naisten palveluiden parantaminen sekä miesten saaminen nykyistä paremmin mukaan perhesuunnittelupalvelujen asiakkaiksi. Kansainväliset tutkimukset, Väestöliiton Avoimet ovet -toiminnan kokemukset (Toivonen ym. 1991) ja Heimosen työryhmän tutkimus nostavat yhdessä esiin nuorten palveluiden erityisluonteen. Ensimmäisen kontaktin merkitys on keskeinen: kysymyksessä ei ole pelkästään ehkäisyn aloittaminen, vaan käsillä on ainutkertainen tilaisuus seksuaalineuvontaan sekä tytölle että pojalle.»ekaehkäisyn» hoitokäytäntöjä olisikin pikaisesti kehitettävä seksuaalineuvonnan suuntaan. Ehkäisyn hankintakustannuksilla on suuri merkitys erityisesti nuorille asiakkaille. Lääkintöhallituksen vuonna 1982 antamien ohjeiden mukaan ensimmäiset ehkäisypillerit on annettu ilmaiseksi ainakin kolmen kuukauden ajaksi. Tämä menettely kannattaa säilyttää, ja nuorten osalta sitä voisi jopa laajentaa niin, että alle 20-vuotiaat saisivat ehkäisypillerit maksutta ensimmäisen vuoden ajaksi (Rimpelä ja Ritamo 1995). Vastaavasti tulisi pohtia keinoja, joilla kondomien hankintahintaa voitaisiin laskea. Raskaudenkeskeytystilastojen analyysit ovat osoittaneet, että merkittävä osa aborteista tehdään aikaisemmin raskaana olleille naisille. Raskauden keskeyttäminen tulee usein ajankohtaiseksi vuoden parin kuluessa edellisestä synnytyksestä. Nämä tulokset antavat aiheen kysyä, miten tehokkaasti perhesuunnittelua tuetaan silloin, kun nainen jo on asiakkaana raskauden vuoksi. Synnytyksen jälkeisen ajan ehkäisykäytännöissä on tehostamisen varaa. Kaikki pitkäaikaiseen ehkäisyyn tarkoitetut menetelmät sterilisaatiota lukuun ottamatta ovat olleet naisille tarkoitettuja. Kun vielä työskentelymalli suomalaisissa ehkäisyneuvoloissa on ollut varsin menetelmäkeskeinen, on miesten rooli perhesuunnittelussa ja raskauden ehkäisyn toteuttamisessa jäänyt vähäiseksi. Periaatteessa suomalaiset miehet ovat nykyaikaisesti ajattelevia ja katsovat ehkäisystä huolehtimisen kuuluvan niin miehelle kuin naiselle, mutta käytännössä miehet eivät yleisesti osallistu raskauden ehkäisyn toteuttamiseen eivätkä edes sen kustannuksiin (Sihvo ym. 1995b). Miesten sterilisaatioluvut ovat Suomessa pienempiä kuin esimerkiksi muissa Pohjoismaissa, mikä myös kertoo siitä, että ehkäisypalvelut vastaavat huonosti miesten tarpeita. Nuorimmat sukupolvet näyttävät jo olevan melko valmiita tulemaan yhdessä vastaanotolle, mutta esteenä voivat olla työntekijöiden asenteet ja epävarmuus omasta osaamisesta silloin, kun pari tulee yhdessä keskustelemaan perhesuunnitteluasioista. Nurmi totesi tutkimuksessaan 1980-luvulla terveydenhoitajien seksuaalisuutta koskevan koulutuksen puutteelliseksi (Nurmi 1990). Tilanne ei ole ilmeisesti kovin paljon parantunut viime vuosina (Rimpelä ja Ritamo 1995). Eräs tärkeimmistä haasteista onkin parantaa terveydenhuoltohenkilöstön valmiuksia seksuaalikysymysten kohtaamiseen. Näitä taitoja ei tarvita ainoastaan perhesuunnittelupalveluissa vaan useissa muissakin terveyden- ja sairaanhoidon tehtävissä, kuten kohonneen verenpaineen, diabeteksen ja muiden pitkäaikaissairauksien hoidossa sekä vammaisten ja yhä enemmän myös vanhusten hoidossa. Asiakkaiden vaatimustaso on noussut, ja seksiongelmista osataan ja uskalletaan kysyä. Kysymyksiin pitäisi myös pystyä vastaamaan. 1201

5 Lopuksi Suomalainen ehkäisyneuvolajärjestelmä tuettuna yksityisillä terveyspalveluilla ja seksuaalikasvatuksella on tuottanut teknisessä mielessä hyviä tuloksia: raskauden keskeytykset ja sukupuolitaudit ovat vähentyneet. Lähivuosien haasteena on kyetä vastaamaan monipuolistuviin palvelutarpeisiin (taulukko 1). Ehkäisyn ohella palvelun tavoitteeksi tulisi ottaa seksuaalisen terveyden edistäminen. Palvelut sisältäisivät silloin luontevasti niin sukupuoliteitse tarttuvien tautien ehkäisyn kuin seksuaalisen hyvinvoinnin psykososiaaliset aspektit. Tästä näkökulmasta katsoen nuoret ja erityisesti miehet ovat tärkeitä asiakkaita, joiden tarpeet tulisi myös ottaa huomioon palvelujen tarjonnassa. Henkilökunnan valmiuksia seksuaaliongelmien kohtaamiseen ja seksuaalineuvontaan tulisi lisätä. Varsin pian olisi myös ratkaistava perhesuunnittelun suhde väestövastuuseen: missä määrin kunnissa tarvitaan erikoistuneita perhe- T a u l u k k o 1. Perhesuunnittelupalveluiden kehittämishaasteita. Päätavoitteeksi seksuaalisen terveyden edistäminen Terveydenhuoltohenkilöstön ammattitaidon lisääminen seksuaalikysymysten kohtaamisessa Miehet mukaan perhesuunnittelupalveluiden käyttäjiksi Nuorten ensimmäisestä ehkäisyä järjestettäessä painopiste seksuaalineuvontaan Ensimmäinen ehkäisy maksutta Kondomien hinta alemmaksi Kaksoisehkäisy (esim. pillerit ja kondomi) tavaksi vaihtuvissa suhteissa Jälkiehkäisyn jakelun ja tiedottamisen organisoiminen Synnytyksen jälkeisen ehkäisyn tehostaminen suunnittelupalveluja? Kun tekniset välineet, voimavarat ja ja terveydenhuollon työtavat muuttuvat, myös perhesuunnittelupalvelujen uudistaminen on välttämätöntä. Jos palveluiden tutkiminen ja kehittäminen laiminlyödään, tulevaisuudessa tuskin saavutetaan yhtä hyviä tuloksia kuin perhesuunnittelussa on saavutettu parin viime vuosikymmenen aikana. Kirjallisuutta Aborttilakikomiten mietintö. Komiteanmietintö 1968: A11. Helsinki 1969 Glasier A: Emergency contraception: time for de-regulation? Br J Obstet Gynaecol 100: , 1993 Heimonen A, Launis T, Liinamo A: Ehkäistä vai edistää? Nuori perhesuunnittelun asiakkaana. Aiheita 18/1996. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsinki 1996 Kosunen E: Tuloksellista perhesuunnittelua luvuilla pettävätkö palvelut 1990-luvulla? Kirjassa: Raskauden keskeyttäminen suomalaisia valintoja 1990-luvulla, s Toim. M Rimpelä ja M Ritamo. Gummerus Kirjapaino Oy, Jyväskylä 1993 Kosunen E: Adolescent reproductive health in Finland: oral contraception, pregnancies and abortions from the 1980s to the 1990s. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 1996 Kosunen E, Sihvo S, Hemminki E: Knowledge and use of hormonal emergency contraception in Finland. Contraception 55: , 1997 Lancet: OCs o-t-c? (pääkirjoitus). Lancet 342: , 1993 Lähteenmäki P: Perhekasvatus meni, väestövastuu tuli kärsivätkö nuorten ehkäisyneuvonta ja palvelut? Duodecim 111: , 1995 Lähteenmäki P: Jälkiehkäisy perhesuunnittelussa. Suom Lääkäril 51: , 1996 Lääkintöhallitus: Kapseli 8. Raskauden ehkäisy. Lääkintöhallituksen julkaisu. Valtion painatuskeskus, Helsinki Lääkintöhallituksen yleiskirje 1679/ Raskauden keskeytystä koskevien asioiden käsittely. Valtion painatuskeskus, Helsinki 1979 Lääkintöhallituksen ohjekirje DNo 2346/02/82. Ohjeet raskauden ehkäisyneuvonnasta. Valtion painatuskeskus, Helsinki 1982 Nurmi T: Terveydenhoitajat ja seksi. Lääkintöhallituksen julkaisuja. Terveyden edistäminen. Tutkimuksia 3/1990. Helsinki 1990 Pulkkinen S: Asiakkaiden kokemuksia ja näkemyksiä perhesuunnittelu- ja ehkäisyneuvontapalveluiden toimivuudesta. Terveyskasvatuksen pro gradu -tutkielma. Jyväskylän yliopiston terveystieteen laitos, Jyväskylä 1995 Pötsönen R, Välimaa R: Seurustelua ja pelkkää asiaa. Terveystieteen laitoksen julkaisusarja 1/1995. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä 1995 Rasimus A: Tilastoja raskaudenkeskeyttämisistä. Kirjassa: Lisääntyminen ja sen trendit tilastoja raskauksista, syntymistä, steriloinneista ja lasten epämuodostumista, s Toim. M Gissler, A Rasimus, A Ritvanen, H Toukomaa. Gummerus Kirjapaino Oy, Saarijärvi 1996 Rimpelä M, Ritamo M: Perhesuunnittelua vuoteen Kehittämishankkeen tavoitteet ja sisältö. Suom Lääkäril 50: , 1995 Sihvo S, Hemminki E, Koponen P, ym.: Raskaudenehkäisy ja terveyspalveluiden käyttö. Tuloksia väestöpohjaisesta tutkimuksesta Aiheita 27/1995. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus, Helsinki 1995(a) Sihvo S, Rahkonen O, Hemminki E: Unohdettu sukupuoli? Miesten rooli perhesuunnittelussa. Suom Lääkäril 50: , 1995(b) Stakes: Perhesuunnittelupalvelujen kehittäminen vuoteen Työryhmän raportti. Aiheita 3/1994, Helsinki 1994 Sukupuolikasvatustyöryhmän mietintö. Komiteanmietintö 1979:29. Valtion painatuskeskus, Helsinki 1979 Sukupuolikasvatustyöryhmän mietintö II. Komiteanmietintö 1981:14. Valtion painatuskeskus, Helsinki 1981 Toivonen J, Mäkelä M, Bildjuschkin K, Slotte M: Avoimet ovet. Duodecim 107: , 1991 Trussell J, Stewart F, Potts M, ym.: Should oral contraceptives be available without prescription? Am J Public Health 83: , 1993 ELISE KOSUNEN, LT, apulaisopettaja Tampereen yliopiston lääketieteen laitos PL 607, Tampere MATTI RIMPELÄ, LKT, tutkimusprofessori Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus PL 220, Helsinki 1202