KATSAUS Veren sivelyvalmiste Tarja-Terttu Pelliniemi Veren sivelyvalmisteen morfologinen tutkiminen ja siitä annettu lausunto ovat säilyttäneet keskeisen asemansa veritautien diagnostiikassa, vaikka nykyisin on käytettävissä monia erilaisia tekniikoita veren solujen tunnistamiseen. Tämän artikkelin tarkoituksena on tutustuttaa lukija esimerkkikuvien avulla veren sivelyvalmisteen diagnostisiin mahdollisuuksiin ja ennen kaikkea siihen termistöön, jota käytetään kuvaamaan havaittuja löydöksiä. Tavoitteena on tarjota käytännönläheistä tietoa, joka auttaa tutkimuksen pyytäjää lähetteen kirjoittamisessa ja vastauksen tulkinnassa. Veren sivelyvalmisteen morfologiseen tutkimukseen perustuvaa lausuntoa on pidetty yhtenä informatiivisimmista laboratoriovastauksista. Automaattiset verisoluanalysaattorit pystyvät nykyään tuottamaan hyvin monipuolista tietoa veren eri soluista. Tästä huolimatta veren sivelyvalmisteen tutkiminen on säilyttänyt asemansa sekä itsenäisenä tutkimuksena että osana luuydintutkimusta. Veren sivelyvalmisteen morfologisen tutkimuksen pitkää historiaa kuvaa se, että tutkimuksen keskeistä asemaa anemian diagnostiikassa on käsitelty Aikakauskirja Duodecimissa jo lähes 30 vuotta sitten (Levanto 1969). Veren sivelyvalmisteen morfologisista löydöksistä on tarjolla kuvia useissa hematologian oppikirjoissa sekä morfologian erikoisteoksissa (esim. Hoffbrand ja Pettit 1988, Bain 1990). Veren sivelyvalmisteesta annetun lausunnon informaatiosisältö on tutkimuksen pyytäjälle tärkeä. Hyvän lausunnon edellytyksenä on luonnollisesti asiantunteva lausunnon antaja, mutta oleellista on myös hyvä lähete, jossa on tulkinnan kannalta riittävät esitiedot ja selkeä kysymyksenasettelu. illainen on hyvä sivelyvalmiste? äytteeksi sivelyvalmisteeseen sopii joko EDTA-antikoagulanttiin otettu laskimoverinäyte tai kapillaariverinäyte. Pisara tutkittavaa verta levitetään puhtaalle aluslasille hiottureunaisella vetolasilla. Vetolasin ja aluslasin välinen kulma ja vetonopeus ratkaisevat valmisteen paksuuden, joka on kriittinen seikka etenkin punasolumorfologiaa tarkasteltaessa. Ilmakuivattu valmiste kiinnitetään metanolissa. etanolin vesipitoisuuden tulee olla hyvin pieni, jotta vältetään huonon kiinnityksen punasoluihin aiheuttamat rakenteelliset muutokset. Kiinnitetyt valmisteet värjätään ay Grünwald Giemsan väreillä, joiden tulee olla laadukkaita ja roskattomia. ikäli valmistetta säilytetään pitempään tai tarkasteluun käytetyn mikroskoopin objektiivivarustus niin vaatii, peitetään valmisteet päällystysaineella ja peitinlasilla. Veren sivelyvalmisteen tarkasteluun käytettävän mikroskoopin laatu ja ennen kaikkea sen objektiivivarustus ovat tärkeitä käytännön työskentelyn sujuvuuden kannalta. Objektiivivarustukseen tulee kuulua kymmenen kertaa suurentava kuivaobjektiivi ja 40 tai 50 kertaa suurentava öljyimmersio-objektiivi, ja 25 kertaa suurentava kuivaobjektiivi (vaatii peitinlasin) on tarkastelua nopeuttava käyttökelpoinen lisä. Punasolumorfologia Suuressa osassa veren sivelyvalmisteen tutkimuksista kysymyksenasetteluna on anemian sel- Duodecim 1998; 114: 1177 84 1177
T L K u v a 1. Korostunut raharullalöydös eli punasolujonoja (korkea lasko multippelia myeloomaa sairastavalla potilaalla). Suurennus tässä ja kaikissa muissakin kuvissa x 250. K u v a 2. Vahva agglutinaatioryhmittyminen (kylmävasta-aineen aiheuttama autoimmuuni hemolyyttinen anemia). K u v a 3. ormaaleja punasoluja. Kuvassa lisäksi lymfosyytti (L) ja trombosyyttejä (T). E B P K u v a 4. Hypokromisia ja mikrosyyttisiä punasoluja (raudanpuuteanemia). uolella merkitty solu on ns. kynäsolu. K u v a 5. Dimorfinen punasolulöydös (sekä hypokromisia että normokromisia punasoluja potilaalla, jonka raudanpuuteanemiaa on hoidettu punasolujen siirrolla). K u v a 6. Polykromaattisia makrosyyttejä (P), basofiilipilkkuinen punasolu (B) ja erytroblasti (E) autoimmuunia hemolyyttistä anemiaa sairastavalla potilaalla. H T K u v a 7. akro-ovalosyyttejä () ja hypersegmentoitunut neutrofiili (H) megaloblastista anemiaa sairastavalla potilaalla. K u v a 8. akrosyyttejä () sekä hypogranulaarinen ja aliliuskoittunut neutrofiili () myelodysplastista oireyhtymää sairastavalla potilaalla. K u v a 9. Pyöreitä makrosyyttejä () ja maalitaulusoluja (T), potilaalla, jolla on maksarairaus. P E S K u v a 10. Erytroblasti (E) ja pisarapoikilosyytti (P) myelofibroosia sairastavalla potilaalla. K u v a 11. Sferosyyttejä (S) ja polykromaattisia makrosyyttejä () synnynnäistä sferosytoosia sairastavalla potilaalla. K u v a 12. Elliptosyyttejä (nuolet) synnynnäistä elliptosytoosia sairastavalla potilaalla. 1178 T-T. Pelliniemi
vittely. Punasoluja tarkasteltaessa kiinnitetään usein ensiksi huomiota niiden ryhmitykseen, jossa voidaan todeta poikkeavana löydöksenä raharullamuodostusta (kuva 1) tai agglutionaatioryhmitystä (kuva 2). Yksittäisten punasolujen morfologiaa tarkastellaan sellaisesta valmisteen kohdasta, jossa punasolut ovat lähellä toisiaan ja osittain jopa hieman päällekkäin (liian paksussa kohdassa yksittäisten punasolujen morfologia ei ole tarkasti havaittavissa, liian ohuessa kohdassa ja aivan valmisteen reunoilla punasolumorfologian erityispiirteet eivät säily). ormaalit punasolut näkyvät pyöreinä ja suhteellisen tasakokoisina, ja niissä on keskellä pyöreä kalpea alue, jonka halkaisija on noin kolmannes punasolun halkaisijasta (normosyyttiset ja normokromiset punasolut, kuva 3). Anemiapotilaan verenkuvassa punasolujen koko ja muoto vaihtelevat (anisosytoosi ja poikilosytoosi), ja osassa anemioita verenkuvamuutokset ovat diagnostisia ja siten keskeisiä anemian syyn selvittelyssä. Hypokromisten mikrosyyttianemoiden (anemia, jossa pienet punasoluindeksit E-CV ja E-CH) syynä on tavallisesti joko raudanpuuteanemia tai kroonisen taudin aiheuttama anemia. Raudanpuuteanemiassa todetaan pieniä, kalpeita punasoluja ja usein myös ns. kynäpoikilosyyttejä (kuva 4). Vaikka raudanpuutteen punasolumorfologiaan aiheuttamat muutokset ovat ilmeiset, ei veren sivelyvalmisteen perusteella voida yksittäisen potilaan tapauksessa ottaa luotettavasti kantaa siihen, johtuvatko muutokset raudanpuutteesta vai raudan käytön häiriöstä (kroonisen taudin anemiasta eli ns. sekundaarianemiasta). uina hypokromisten mikrosyyttianemioiden erotusdiagnostisina vaihtoehtoina tulevat kyseeseen Suomessa harvinaiset periytyvät hypokromiset anemiat (globiiniketjun häiriöt kuten talassemiasyndroomat ja HbE-hemoglobinopatia) ja joskus harvoin sideroblastianemia (hemisynteesin häiriö). Hypokromisen mikrosyyttianemian hoito punasolujen siirroilla näkyy veren sivelyvalmisteessa dimorfisena muutoksena (sekä hypokromisia että normokromisia soluja, kuva 5). akrosyyttisten anemioiden (anemia, jossa suuret punasoluindeksit E-CV ja E-CH) erotusdiagnostiikassa veren sivelyvalmiste on käyttökelpoinen. akrosytoosi voi johtua retikulosyyttien lisääntyneestä määrästä vuotoanemian tai hemolyysin yhteydessä. Veren sivelyvalmisteessa retikulosytoosi näkyy polykromaattisesti värjäytyneiden punasolujen lisääntyneenä osuutena (kuva 6). Vilkkaaseen punasolutuotantoon voi liittyä myös tumallisten punasolujen (erytroblastien) ilmaantuminen verenkuvaan (kuva 6). egaloblastisessa anemiassa nähdään veren sivelyvalmisteessa suuria soikeita punasoluja (makroovalosyyttejä), pisaramaisia soluja ja tavanomaista suurempi punasolujen koon ja muodon vaihtelu (kuva 7). Punasolumuutosten lisäksi megaloblastisessa anemiassa todetaan yliliuskoittuneita (hypersegmentoituneita) neutrofiileja (kuva 7). Tavallisesti megaloblastinen anemia johtuu joko B 12 -vitamiinin tai folaatin puutteesta. yelodysplastisessa oireyhtymässä (etenkin ns. 5qsyndroomassa) voi myös esiintyä makrosytoosia. yelodysplastisessa oireyhtymässä todetaan usein muutoksia myös muissa solulinjoissa, esimerkiksi niukasti jyväsiä sisältäviä (hypogranulaarisia) ja aliliuskoittuneita neutrofiileja (kuva 8). aksasairauteen liittyvässä makrosyyttisessä anemiassa kookkaiden pyöreiden makrosyyttien ohella voi esiintyä ns. maalitaulusoluja (target-cell, kuva 9). Luuydintä infiltroivissa taudeissa (esim. myelofibroosissa tai syövän luuydinmetastasoinnissa) voidaan veren sivelyvalmisteessa nähdä ns. leukoerytroblastinen muutos (neutrofiilisarjan nuoruusmuotoja ja tumallisia punasolujen esiasteita) ja kypsissä punasoluissa pisarapoikilosytoosia (kuva 10). Hemolyyttisissä anemioissa veren sivelyvalmisteessa todettava punasolujen morfologia saattaa ratkaista oikeaan diagnoosiin päätymisen. Suomalaisessa väestössä perinnöllinen pallosoluisuus (sferosytoosi) on tavallisin periytyvistä hemolyyttisistä anemioista. Tässä taudissa punasolut ovat pallomaisia solukalvon poikkeavan proteiinirakenteen vuoksi ja näyttävät veren sivelyvalmisteessa halkaisijaltaan pieniltä ja tummaksi värjäytyneiltä (kuva 11). yös synnynnäiseen elliptosytoosiin (kuva 12) ja stomatosytoosiin (kuva 13) voi liittyä hemolyyttinen tauti, joka yleensä näissä tiloissa on lievä. aahanmuuttajien myötä on suomalaiseen tautikirjoon tullut meillä aikaisemmin hyvin harvinaisia periytyviä hemolyyttisiä tiloja (Lehtinen, tässä numerossa) kuten glukoosi-6- Veren sivelyvalmiste 1179
R P H T K u v a 13. Stomatosyyttejä (nuolet). K u v a 14. Rakkulasoluja (blister cells, R) ja polykromaattinen makrosyytti (P). Potilaalla on synnynnäinen glukoosi-6- fosfaattihydrogenaasin puutos ja härkäpapujen syönnin laukaisema hemolyyttinen kriisi (favismi). K u v a 15. Hypokromisia punasoluja (H) ja maalitaulusoluja (T) minor-tyypin beetatalassemiaa sairastavalla potilaalla. S E F T K u v a 16. Sirppisoluja (S) ja maalitaulusoluja (T) potilaalla, joka on heterotsygootti HbS- ja minor-tyypin beetatalassemiageenien suhteen. K u v a 17. Punasolufragmentteja eli skistosyyttejä (nuolet) tromboottista trombosytopeenista purppuraa sairastavalla potilaalla. K u v a 18. Punasolufragmentteja (F), polykromaattinen makrosyytti () ja erytroblasti (E) potilaalla, jolla oli dapsonin aiheuttamaan vaikeaan myrkytystilaan liittyvä methemoglobinemia. L J P K u v a 19. Howell-Jollyn kappaleen sisältäviä punasoluja (J) ja Pappenheimerin kappaleita (P) potilaalla, jolta on poistettu perna. K u v a 20. alariaplasmoideja punasoluissa (rengasmuotoja, falciparum-malaria, nuolet). K u v a 21. Pieni lymfosyytti (L) ja neutrofiilinen granulosyytti () terveen henkilön veren sivelyvalmisteessa. K u v a 22. Suuri jyväsiä sisältävä lymfosyytti LGL-leukemiaa sairastavalla. K u v a 23. Reaktiivinen lymfosyytti mononukleoosia sairastavalla. K u v a 24. Lymfosyyttejä kroonista lymfaattista leukemiaa sairastavalla (CD19+/ CD5+, CD23+, heikosti κ-positiivisia monoklonaalisia B-lymfosyyttejä). 1180 T-T. Pelliniemi
fosfaattidehydrogenaasin puutteeseen liittyvä favismi (kuva 14), talassemiasyndroomat (kuva 15) ja sirppisoluanemia (kuva 16). Hankinnaiset hemolyyttiset anemiat voivat johtua mm. punasoluantigeeneihin kohdistuneista vasta-aineista (esim. autoimmuuni hemolyyttinen anemia), poikkeavan ympäristön (esim. sairaaan verisuonen seinämän) aiheuttamista punasoluvaurioista (pilkkoutumishemolyysi) tai toksisten yhdisteiden punasolun aineenvaihdunnalle aiheuttamasta rasitteesta (methemoglobinemia). Autoimmuunissa hemolyyttisessä anemiassa nähdään veren sivelyvalmisteessa pernan vaurioittavan vaikutuksen seurauksena muodostuneita sferosyyttejä ja mahdollisesti punasolujen agglutinaatioryhmitystä (kuva 6). Pilkkoutumishemolyysissä todetaan muodoltaan poikkeavia punasolufragmentteja eli skistosyyttejä (kuva 17). Vaikeassa methemoglobinemiassa punasolujen koon ja muodon vaihtelu voi olla huomattavaa (kuva 18). Punasoluinkluusiot. ormaaleissa kypsissä punasoluissa ei ole veren sivelyvalmisteessa nähtävissä solunsisäisiä rakenteita. Pernan poiston jälkeen sivelyvalmisteessa kuitenkin nähdään usein punasoluja, joissa on solunsisäisiä rakenteita, kuten jätetuma (ns. Howell Jollyn kappale, kuva 19), RA:ta sisältäviä siniseksi värjäytyviä hentoja jyväsiä (ns. basofiilipilkkuiset punasolut, kuvassa 6 autoimmuunia hemolyyttistä anemiaa sairastavalla potilaalla) tai rautaa sisältäviä granuloita (ns. Pappenheimerin kappaleita, kuva 19). Basofiilipilkkuisia punasoluja voidaan havaita myös hemolyyttisissä tiloissa, kuten talassemiasyndroomissa tai häiriintyneessä punasolutuotannossa. alariaa epäiltäessä parasiitteja etsitään ensisijaisesti veren ns. paksupisaravalmisteesta, mutta joskus malariaparasiitteja voi löytyä myös anemian selvittelyä varten otetusta veren sivelyvalmisteesta (kuva 20). Valkosolujen morfologia Veren sivelyvalmisteen mikroskooppiseen tarkasteluun perustuva valkosolujen erittelylaskenta on totunnainen tapa saada tietoa veren valkosolujen jakaumasta. Automaattiset verisolulaskimet pystyvät jaottelemaan valkosolut niiden fysikaalisten ja sytokemiallisten ominaisuuksien perusteella kolmeen (granulosyytit, lymfosyytit ja muut tumalliset solut) tai viiteen luokkaan (neutrofiilit, eosinofiilit, basofiilit, lymfosyytit ja monosyytit). Automaattiset verisolulaskimet voivat myös antaa erilaisia hälytyksiä mahdollisista poikkeavista valkosoluista (esim. atyyppisistä lymfosyyteistä, blasteista tai epäkypsistä neutrofiileista), mutta poikkeava löydös tai sen epäily pitää varmistaa veren sivelyvalmisteen mikroskooppisella tarkastelulla. Lymfosyytit. ormaalit lymfosyytit ovat joko pienikokoisia ja niukkasytoplasmaisia (kuva 21) tai kookkaampia soluja, joiden sytoplasmassa näkyy joskus myös hieman punertavaksi värjäytyviä jyväsiä (suuret granulaariset lymfosyytit, kuva 22). Lymfosyyteissä voidaan havaita reaktiivisena muutoksena esimerkiksi virusinfektioiden (mm. mononukleoosin) yhteydessä runsas, reunoiltaan basofiiliseksi värjäytyvä sytoplasma (reaktiiviset lymfosyytit, kuva 23). Kroonisten lymfoproliferatiivisten tautien kirjo on laaja, ja tarkka tyypitys saattaa edellyttää lymfosyyttien pinta-antigeenien (ja mahdollisesti myös solun sisäisten antigeenien) tunnistamista (ns. immunofenotyypitys, yleiskatsaus Jennings ja Foon 1997). Lymfosyyttien sivelyvalmisteessa todettava ilmiasu on kuitenkin usein varsin viitteellinen, ja sivelyvalmisteen tutkiminen ja immunofenotyypitys ovat siten toisiaan täydentäviä tutkimuksia. Suurin osa kroonisista lymfosytoosia aiheuttavista lymfoproliferatiivisista sairauksista kuuluu B-lymfosyyttisarjaan. Kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa veren lymfosyytit ovat useimmiten pieniä ja suhteellisen tasakokoisia (kuva 24). Lymfaattisten solujen ylimäärää veressä voi esiintyä myös non- Hodgkin-lymfoomissa, kuten follikulaarisessa lymfoomassa, jossa solut ovat usein hyvin niukkasytoplasmaisia (kuva 25), ja suurisoluisessa B- solulymfoomassa (kuva 26). Karvasoluleukemiassa soluissa on runsaasti vaaleaa sytoplasmaa ja solun reuna voi näkyä epätarkkarajaisena (kuva 27). Joskus harvoin lymfaattinen leukosytoosi johtuu plasmasoluleukemiasta (kuva 28). T-lymfosyyttisarjaan kuuluvat lymfoproliferatiiviset sairaudet ovat harvinaisia. Joskus neutropenian syytä selviteltäessä syyksi paljastuu suurten granulaaristen lymfosyyttien ylimäärä (ns. LGL-leukemia, kuva 22) tai erytrodermiapotilaalla T-solu- Veren sivelyvalmiste 1181
T L K u v a 25. iukkasytoplasmaisia lymfosyyttejä follikulaarista lymfoomaa sairastavalla potilaalla (CD19+/CD5-, CD10+, FC7+, κ-positiivisia monoklonaalisia B-lymfosyyttejä). Kuvassa myös kaksi neutrofiilia. K u v a 26. Kookas atyyppinen lymfosyytti (L) suurisoluista B-solulymfoomaa sairastavalla (CD19+, CD20+, CD10-, TdT-, κ-positiivinen monoklonaalinen B-lymfosyytti). Kuvassa on myös kookas trombosyyttiaggregaatti (T) ja neutrofiili (). K u v a 27. Epätarkkarajainen lymfosyytti karvasoluleukemiaa sairastavalla. B S K u v a 28. Plasmasoluja potilaalla, jolla multippeli myelooma on edennyt plasmasoluleukemiaksi (CD19-, CD38+, B-B4+, CD45 heikko +). K u v a 29. eutrofiilisarjan soluja potilaalla, jolla on bakteeri-infektio. Liuskatumaisten neutrofiilien () lisäksi näkyy yksi myelosyytti (). eutrofiilien jyväset ovat karkeita. K u v a 30. eutrofiilisarjan soluja ( = liuskatumainen, S = sauvatumainen, = myelosyytti ja B = blasti) kroonista myelooista leukemiaa sairastavalla. B L K u v a 31. Hypogranulaarinen aliliuskoittunut ns. pseudo-pelger-tyyppinen neutrofiili () myelodysplastista oireyhtymää sairastavalla. Kuvassa myös monosyytti () ja lymfosyytti (L). K u v a 32. Endokardiittipotilaan monosyyttejä. K u v a 33. onosyytti () ja basofiili (B) kroonista myelomonosyyttileukemiaa sairastavalla (KL, myelodysplastinen oireyhtymä). y o K u v a 34. onosyytti (o) ja neutrofiilisarjan soluja (y = myelosyytti ja = hypogranulaarinen neutrofiili) KL:ää sairastavalla. K u v a 35. Lymfoblasti akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavalla (CD19+, CD10+, CD34+, TdT+ B-solulinjan blasteja). K u v a 36. Lymfoblasteja akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavalla (CD7+, CD2+, CD5+, CD4+/CD8+- T-solulinjan blasteja). 1182 T-T. Pelliniemi
K u v a 37. Lymfoblasteja Burkittin tyyppistä (L3) akuuttia lymfaattista leukemiaa sairastavalla potilaalla. K u v a 38. Blasti akuuttia myelooista leukemiaa sairastavalla (CD13+, CD33+, PO+, FAB-1 -blasti). K u v a 39. Auerin sauva (nuoli) akuuttia myelooista leukemiaa sairastavan potilaan blastisoluissa (AL FAB-2). B K u v a 40. Hypergranulaarinen promyelosyytti akuuttia promyelosyyttileukemiaa sairastavalla (AL FAB-3). K u v a 41. Auerinsauvakimppu (nuoli) promyelosyytissä akuuttia promyelosyyttileukemiaa sairastavalla (luuydin). K u v a 42. onosyyttejä () ja blasti (B) akuuttia myelooista leukemiaa potevalla (AL FAB-4, inv(16) kromosomimuutoksena). K u v a 43. Promonosyyttejä akuuttia myelooista leukemiaa sairastavalla (AL FAB-5b). K u v a 44. Akuuttia myelooista leukemiaa sairastavan potilaan blastisoluja (blastit glykoforiini-a-positiivisia, AL FAB-6, luuydin). K u v a 45. Akuuttia myelooista leukemiaa sairastavan potilaan blastisoluja (nuolet) (blastit CD61+, AL FAB- 7, luuydin). J I K u v a 46. Trombosyyttikertymä neutrofiilin ympärillä (trombosyyttisatellitismi). K u v a 47. Jättitrombosyytti (nuoli) Bernard Soulierin oireyhtymää sairastavalla. K u v a 48. Jättitrombosyytti (J) ja neutrofiili, jossa sininen inkluusiokappale (I), ay Hegglinin oireyhtymää potevalla. Veren sivelyvalmiste 1183
peräinen krooninen lymfaattinen leukemia. Granulosyytit. Veren sivelyvalmisteen morfologinen tarkastelu voi paljastaa neutrofiilisten granulosyyttien nuoruusmuotoja esimerkiksi bakteeri-infektioissa (kuva 29), kroonisessa myelooisessa leukemiassa (kuva 30) tai luuytimen ulkopuolisessa verenmuodostuksessa (ekstramedullaarisessa hematopoieesissa esim. myelofibroosissa). eutrofiilien granulat saattaa olla poikkeuksellisen kookkaita ja voimakkaaksi värjäytyviä esim. vaikeissa bakteeri-infektioissa (kuva 29) tai jyväset saattavat olla poikkeuksellisen hentoja tai lähes puuttua myelodysplastisessa oireyhtymässä (kuva 8). eutrofiilien tumassa voidaan todeta yliliuskoittumista (esim. megaloblastisessa anemiassa, kuva 7) tai niukkaa liuskoittumista perinnöllisenä muutoksena (ns. Pelgerin anomalia) tai hankinnaisena myelodysplastisessa oireyhtymässä (kuva 31). Eosinofiilien ja basofiilien morfologisia poikkeavuuksia voidaan havaita mm. myeloproliferatiivisissa tiloissa, mutta niillä ei ole suurta itsenäistä diagnostista merkitystä. onosyyttien määrä voi lisääntyä kroonisissa infektioissa, esimerkiksi endokardiitissa (kuva 32) ja kroonisessa myelomonosyyttileukemiassa (kuvat 33 ja 34). Akuutin leukemian diagnoosi perustuu luuydinnäytteessä todettuun blastisolujen ylimäärään (blasteja yli 30 % luuytimen tumallisista soluista). Useimmiten blastisoluja löytyy akuuteissa leukemioissa myös veren sivelyvalmisteesta. Akuutin lymfaattisen leukemian jaottelussa on käytetty blastien morfologiaan perustuvaa luokitusta (ALL-L1, kuvat 35 ja 36, ALL-L2 ja ALL-L3 eli Burkittin tyyppinen ALL, kuva 37), mutta L3- morfologiaa lukuun ottamatta immunofenotyypitys ja leukeemisten solujen karyotyyppi ovat osoittautuneet morfologista luokitusta tarkemmiksi ja käyttökelpoisemmiksi. Akuutin myelooisen leukemian osalta morfologiaan perustuva FAB-luokitus on säilyttänyt asemansa (kuvat 38 45), joskin huonosti erilaistuneissa alaluokissa (AL-0, -1, -5a ja -7) immunofenotyypitys on tarpeen. Leukeemisten blastien karyotyyppi on ALL:n tapaan diagnoosia ja ennustetta tarkentava tutkimus. Trombosyytit Antikoaguloidusta verinäytteestä tehdyssä sivelyvalmisteessa trombosyytit esiintyvät normaalisti yksittäin mutta muodostavat joskus trombosyyttiaggregaatteja tai ryhmittyvät neutrofiilien pinnalle (trombosyyttien satellitismi, kuva 46). Tällainen trombosyyttien poikkeava ryhmitys johtaa trombosyyttien määrän laskennassa virheellisiin pieniin tuloksiin (ns. putki- eli pseudotrombosytopenia). Trombosyyttien morfologiset poikkeavuudet ovat harvinaisia. Tavanomaista kookkaampia trombosyyttejä voi esiintyä tiloissa, joissa trombosyyttien tuotanto on vilkasta (esim. immunologinen trombosytopenia), joskus myelodysplastisissa oireyhtymissä sekä periytyvänä muutoksena Bernard Soulierin taudissa (kuva 47) tai ay Hegglinin oireyhtymässä (kuva 48). Lopuksi Veren solujen ominaisuuksia voidaan analysoida monilla eri tekniikoilla. Solujen fysikaalisiin, sytokemiallisiin ja immunologisiin ominaisuuksiin sekä niiden kromosomi- ja DA-muutoksiin perustuvat tutkimusmenetelmät tekevät mahdolliseksi hematologisten tautien tarkan luokituksen. Tässä tutkimusten kirjossa veren solujen morfologinen tutkiminen ei ole kuitenkaan menettänyt merkitystään, vaan toisiaan täydentäen nämä erilaiset menetelmät ovat auttaneet ymmärtämään entistä paremmin veritautien etiopatogeneesia. Kirjallisuutta Bain B J. Leukaemia diagnosis. A guide to the FAB classification. Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1990. Hoffbrand A V, Pettit J E. Clinical haematology. London: Gower edical Publishing, 1988. Jennings C D, Foon K A. Review: recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997; 90: 2863 92. Levanto A. Yleislääkärin anemiadiagnostiikka. Duodecim 1969; 85: 471 9. TARJA-TERTTU PELLIIEI, dosentti, erikoislääkäri TYKS:n hematologian laboratorio-osasto PL 52, 20521 Turku tarja-terttu.pelliniemi@tyks.fi 1184