KUNTOUTTAVA ARVIOINTIJAKSO 13.3.2018 Toimiva kotihoito Lappiin -monipuoliset tuen muodot kotona asumiseen KehittäjätyöntekijäOuti Sassali-Riipi
Kuntouttava arviointijakso Tarkoituksena asiakkaan toimintakyvyn edistäminen niin, ettei asiakas tarvitse kotihoitoa tai tarve pienenee Kesto 4 viikkoa Keskeistä asiakkaan tarpeet ja tavoitteet Monitoimijainen, intensiivinen jakso Kokonaisvaltainen arviointi: arjen toimintojen lisäksi yksilöllisen tilanteen mukaan esim. ravitsemus, sosiaalinen ulottuvuus, psyykkinen hyvinvointi jne. Jakson aikana asiakkaan toimintakykyä ja osallistumista arkeen vahvistetaan 22.3.2018 2
Kuntouttavan arviointijakson tarkoitus Asiakas saa toimintakykyään ja tarvettaan vastaavat palvelut (ei palvelujen ali- eikä ylimitoitusta) Asiakkaan toimintakyvyn vahvistamisella pyritään siirtämään ympärivuorokautisen hoidon tarvetta Kotihoidon palvelujen määrän vähentyminen tai jopa palvelujen tarpeen poistuminen Asiakkaan toimijuuden vahvistuminen ja arjen mielekkyys Itsenäinen, hyvinvoiva ikäihminen 22.3.2018 3
Lapin kotikuntoutuksen malli Yksilöllinen kuntoutumissuunnitelma ikäihmisen omat tavoitteet ja tarpeet Kokonaisvaltainen hyvinvointi psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky Hyvinvoiva ikäihminen Seuranta tai jakson päättäminen Käynti tai yhteydenotto ennalta määritellyn ajan jälkeen Asiakkaaksi tulo Alkuarviointi Loppuarviointi ja jatkosuunnittelu Yhteinen lopputapaaminen, Tarvittaessa jakson pidentäminen tai toteutustavan muuttaminen Toteutus Varhaisvaiheen kotikuntoutus Arkikuntoutus Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Tavoitteenasettelu ja suunnittelu 1-2 konkreettista, asiakkaan omaa arjesta nousevaa tavoitetta ja keinot Yhteinen sopimus Kokonaisvaltainen ja yksilöllisen tilanteen huomioiva
22.3.2018 Yksilöllinen kuntoutumissuunnitelma ikäihmisen omat tavoitteet ja tarpeet Kokonaisvaltainen hyvinvointi psyykkinen, fyysinen, sosiaalinen ja kognitiivinen toimintakyky Toteutuksen muodot: Varhaisvaiheen kotikuntoutus Kuntouttava arviointijakso Tehostettu kotikuntoutus Arkikuntoutus Asiakkaille, joilla ei ole kotihoitoa Pääsääntöisesti ohjausta itsenäiseen hyvinvoinnin ja toimintakyvyn edistämiseen Ryhmätoimintoihin ohjaus (esim. liikunta tai psykosos. toiminta) Intensiivinen ja monitoimijainen jakso ennen kotihoidon palvelujen aloittamista Yksilöllisesti suunniteltu ja toteutettu Enintään 4 viikkoa Määräaikainen (n. 2-12 viikkoa) ja intensiivinen kuntoutusjakso kotihoidon asiakkaille Yksilöllisten tarpeiden ja tavoitteiden mukaan Kotihoidon asiakkaille Pääpaino kotihoidon työskentelyssä, kotikuntoutuksen työntekijät ohjaavat ja koordinoivat 5
0. viikko Valmistautumisaika 1. viikko Jakson aloittaminen 1.-3. viikko Jakson toteutus 4. viikko Jakson päättäminen Seurantakäynti
0. viikko: valmistautumisaika Järjestäytymistä: kuka omahoitaja, kuka terapeutti, onko omaisia/läheisiä mukana Mahdollisuuksien mukaan yhteinen ensimmäinen kotikäynti: omahoitaja ja terapeutti Alustava asiakassuunnitelma Kotihoidon tilapäinen palvelupäätös Maksupäätös Sopiminen kirjaamisesta yhteiseen ohjelmaan (hoitajat, terapeutit) Palvelutarpeen arviointi tehty (RAI) Terapeutin arvioinnin aloittaminen: SPPB WHOQOL-bref COPM (toimintaterapeutin käyttämä) Arvion mukaan muita tarpeellisia menetelmiä Apuvälineet Ympäristön arviointi Palaverin sopiminen seuraavalle viikolle 22.3.2018 7
1. viikko: arviointijakso käynnistyy Alkuarvioinnin pohjalta yhteinen tavoitteenasettelu- ja suunnittelupalaveri: asiakas, omahoitaja, terapeutti, omainen/läheinen, 3. sektori (asiakkaan luvalla) Suunnitelman tarkentaminen alkuarvioinnin perusteella Asiakkaan tarpeet ja tavoite Mitattavissa olevat tavoitteet suunnitelmaan Eri toimijoiden osuus tavoitteen saavuttamisessa Minun arkeni lomake Tiedonkulku aktiivista eri toimijoiden välillä viikoittainen tiimipalaveri, kirjaaminen, kirjaamisten lukeminen. Tarvittaessa arviointijakson kirjaamiset voi otsikoida sovitulla tavalla, jolloin tieto löytyy helposti. Asiakkaan toimintakyvyn kuvaaminen kirjaamisessa - ei tehtyjen töiden listaa Yhdenmukaiset toimintatavat asiakkaan avustamisessa (siirrot jne.) Käynteihin varattava riittävästi ja joustavasti aikaa, jotta asiakaslähtöinen arviointi ja harjoittelu onnistuu 22.3.2018 8
1.-3. viikko: toteutus Jokaiselle viikolle päivitetään suunnitelma ja lukujärjestys Jatkuva arviointi Toimintakyvyn edistäminen suunnitelman mukaisesti Arjen toimintojen harjoittelu Kannustaminen ja voimavarojen vahvistaminen Kirjaamisen merkitys Tiedonkulun merkitys 22.3.2018 9
4. viikko: jakson päättäminen Moniammatillisen tiimin loppuarviointi Samat menetelmät kuin alkuarvioinnissa Jos asiakas siirtyy säännöllisen kotihoidon piiriin, tehdään RAI-HC Yhteinen loppupalaveri Yhteenveto jaksosta Loppuarviointien tulokset Tavoitteiden saavuttaminen Jatkosuunnitelma 22.3.2018 10
Seurantakäynti Terapeutin toteuttama seuranta Kotikäynti Puhelinsoitto Tukee kuntoutumisjakson jatkumista omatoimisesti 22.3.2018 11
Kuntouttavan arviointijakson kuvaus Asiakas: kotiutuva, palveluntarve lisääntynyt Suunnitelman muokkaus Loppuarviointi Alustavan käyntisuunnitelman tekeminen Arviointi, toimintakyvyn edistäminen Jatkosuunnitelma Alkuarviointi kotona Arvioinnin pohjalta nousseisiin tarpeisiin vastaaminen, toimintojen harjoittelu Seurantakäynti Käynnit Suunnitelman moniammatillisesti, muokkaaminen: minkä jatkuvaa arviointia, verran käyntejä, teknologian lukujärjestyksen teko hyödyntäminen 22.3.2018 12
Kokemuksia kuntouttavan arviointijakson piloteista Siun Sotessa (Särmä & Nygren 2017) Vastuuhenkilö/-tiimi on tarpeen. Lomia lukuunottamatta jakson koordinointi onnistui vastuuhenkilöiltä. Omahoitajan ja fysioterapeutin yhteiset arviointikäynnit eivät säännönmukaisesti onnistuneet. Teknologisia ratkaisuja ei piloteissa pystytty hyödyntämään. Henkilöstö tarvitsee koulutusta teknologian hyödyntämiseen. Tavoitteelliset kotikäynnit: ajankäyttö ja kirjaaminen. 22.3.2018 13
(Lehmus Riikka: Kotikuntoutus Eksotessa 2010-2015. 20.10.2015. https://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwwstructure/82274_78826_ Lehmus_Peurunka3.pdf) 14
(Lehmus Riikka: Kotikuntoutus Eksotessa 2010-2015. 20.10.2015. https://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwwstructure/82274_78826_lehmus_ Peurunka3.pdf) 15
(Lehmus Riikka: Kotikuntoutus Eksotessa 2010-2015. 20.10.2015. https://www.jyvaskyla.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/jyvaskyla/embeds/jyvaskylawwwstructure/82274_78826_lehmus_ Peurunka3.pdf) 16
Kiitos! stm.fi #IKIOMAT stm.fi/hankkeet/koti-ja-omaishoito Outi Sassali-Riipi outi.sassali-riipi(a)poskelappi.fi 040 143 9737