11.6.2018 1(16) Toimenpideohje ihmisen rabiestartuntojen torjumiseksi Tämä ohje antaa tietoa torjuntatoimista, joiden tarkoituksena on ehkäistä rabiestartuntoja ihmisillä. Ohje on tarkoitettu ensisijaisesti terveyskeskusten ja sairaaloiden lääkärien ja hoitajien, eläinlääkärien, aluehallintovirastojen sekä kliinisen mikrobiologian laboratorioiden käyttöön. Ohje on julkaistu sekä verkkosivuina että pdf:nä. Mikäli ohjeeseen on tarve tehdä muutoksia myöhemmin, tehdään ne verkkoversioon ja pdf päivitetään tämän jälkeen. Rabiesvirus ja sen tarttuminen Rabies, josta ihmisellä käytetään nimitystä vesikauhu ja eläimellä raivotauti, on aivotulehdus, jota aiheuttavat hermohakuiset lyssavirukset. Lyssaviruslajeja tunnetaan tällä hetkellä 16, ja niistä seitsemän tiedetään aiheuttaneen ihmisille rabiesta. Rabiekseen voivat periaatteessa sairastua kaikki nisäkkäät ja ne voivat tartuttaa toisia eläimiä ja ihmisiä. Tartunnan pääasiallisia levittäjiä ovat luonnonvaraiset petoeläimet kuten kettu ja supikoira sekä kotieläimistä koira ja kissa. Ihmisille tavallisimmin tautia aiheuttavan rabiesviruksen isäntinä toimivat useat lihansyöjänisäkkäät, erityisesti koirat, ja lepakot. Lepakkorabiesta esiintyy sellaisissakin maissa, jotka luokitellaan rabiesvapaiksi. Pienet nisäkkäät, kuten jyrsijöistä rotat, hiiret, oravat, marsut, hamsterit ja gerbiilit sekä jänikset voivat joskus harvoin saada taudin, mutta niiden puremasta tartunta ihmiselle on äärimmäisen epätodennäköinen (ks. kohta Ihmisen rabiesaltistusepäilyn kriteerit). Ihminen saa rabiestartunnan yleensä sairaan eläimen, useimmin koiran puremasta. Myös eläimen syljen joutuminen rikkinäiselle iholle tai limakalvoille nuolaisun välityksellä voi aiheuttaa tartunnan. Rabieksen tarttumista syljen välityksellä ihmisestä toiseen ei ole raportoitu. Taudinkuva ihmisellä (vesikauhu) Itämisaika tartunnasta ensioireisiin on yleensä 20 90 vrk, mutta se voi vaihdella viidestä vuorokaudesta jopa vuosiin. Tartunnan jälkeen virus kulkeutuu hermoja pitkin selkäytimeen ja aivoihin. Keskushermoston saavutettuaan virus jakautuu ja leviää nopeasti useisiin eri elimiin ja rauhasiin, mm. sylkirauhasiin. Itämisajan pituuteen vaikuttavat mm. viruksen määrä, altistuneen alueen hermotuksen aste sekä altistuneen alueen etäisyys keskushermostosta. Rabiestartuntaa ei voida todeta ennen oireiden alkamista. Alkuvaiheen oireita ovat kuume, levottomuus ja huonovointisuus, joskus myös puremakohdan kutina tai tuntomuutokset. Yleisemmän ns. klassisen eli raivoisan tautimuodon edetessä potilas on kiihtynyt, harhainen ja kouristelee. Syljeneritys on runsasta, ja nielun seudun lihaskrampit johtavat nielemisvaikeuksiin. Vaikeammin tunnistettavalle paralyyttiselle tautimuodolle tyypillisiä oireita ovat puremakohdasta alkava lihasheikkous, joka etenee asteittain halvaukseksi. Erityisesti lepakosta tarttunut rabies voi poiketa taudinkuvaltaan. Oireiseksi kehittynyt rabies
11.6.2018 2(16) johtaa hengityslihashalvauksen vuoksi lähes aina kuolemaan muutaman päivän kuluessa oireiden alkamisesta. Vuosittain rabiekseen kuolee noin 100 000 ihmistä, joista suurin osa Afrikassa ja Aasiassa. Suomessa vuonna 1985 sveitsiläinen lepakkotutkija kuoli mahdollisesti Suomessa tapahtuneen rabiesaltistuksen seurauksena, ja vuonna 2007 filippiiniläinen mies omasta kotimaastaan saatuun tartuntaan. Taudinkuva eläimellä (raivotauti) Kissat, koirat ja fretit ovat tartuttavia 1-14 vrk ennen oireiden alkua ja sen jälkeen koko sairauden ajan. Muiden nisäkkäiden tartuttavuusajoista ei ole riittävästi tutkimusnäyttöä. Eläimellä tärkeimmät oireet ovat käytöksen muutos joko aikaisempaa hyökkäävämmäksi tai rauhallisemmaksi, runsas syljen eritys ja halvaukset. Sairastuneet kissat ja koirat kuolevat 10 vrk:n kuluessa oireiden alkamisesta. Lepakoilla tartunta ei aina johda oireiden kehittymiseen ja kuolemaan, mutta tämä on harvinaista. Lisätietoa rabieksesta eläimillä löytyy Elintarviketurvallisuusvirasto Eviran verkkosivuilta. Evira: Rabies eli eläimen raivotauti Rabieksen esiintyminen eläimillä eri maanosissa ja Suomessa Esiintyminen eläimillä eri maanosissa Rabiesta esiintyy eläimillä maailmanlaajuisesti. Teollistuneissa maissa tärkein tartunnanlähde ihmiselle on luonnonvaraiset eläimet, mutta suuren tartuntariskin alueilla Aasiassa, Afrikassa, Etelä- ja Väli-Amerikassa rokottamattomat koirat. Euroopassa eläimillä rabiesta esiintyy eniten Venäjällä, Ukrainassa ja Valko-Venäjällä. Viro on ollut rabiesvapaa vuodesta 2013 ja Latvia vuodesta 2014. Liettuassa ei ole todettu rabiesta vuoden 2015 jälkeen. Euroopassa tärkeimpiä rabiesviruksen primaarikantajia ovat luonnonvaraiset petoeläimet, kuten ketut ja supikoirat, sekä lepakot. Koti- ja hyötyeläimistä tavallisimmin sekundaari-infektioita saavat kissat, koirat ja nautakarja. Esiintyminen eläimillä Suomessa Rabies kuuluu Suomen eläintautilainsäädännön mukaan lakisääteisesti vastustettaviin, vaarallisiin eläintauteihin. Rabiesta on vastustettu Suomessa vuosikymmenien ajan mm. levittämällä maan kaakkoisrajalle pienpedoille tarkoitettuja rabiessyöttirokotteita sekä rokottamalla kotieläimiä. Suomessa kotoperäistä rabiesta on todettu viimeksi vuonna 1989, ja Suomi on luokiteltu virallisesti rabiesvapaaksi maaksi vuodesta 1991 alkaen. Lemmikkieläinten laittomaan maahantuontiin liittyy rabiesriski. Vuonna 2003 rabies todettiin Suomeen säädösten mukaisesti Virosta tuodulla hevosella, ja vuonna 2007 Suomeen laittomasti Intiasta tuodulla koiranpennulla. Lisäksi lepakkorabiesta on Suomessa todettu vuosina 2009, 2016 ja 2017. Rabiesta esiintyy
11.6.2018 3(16) lepakoissa myös maissa, jotka ovat muista rabiesmuodoista vapaita. Lisätietoa lepakkorabieksesta löytyy Eviran verkkosivulta. Evira: Usein kysyttyä lepakkoraivotaudista Mistä saa tietoa eri maiden rabiestilanteesta eläimillä? Eri maiden rabiestilanteesta eläimillä saattaa löytyä tietoa kyseisen alueen viranomaisilta. Luotettavaa tietoa eri alueiden rabiesriskistä ei kuitenkaan ole hyvin saatavilla, koska useissa rabiesmaissa eläinten ja ihmisten tapausten seuranta ja tilastointi on puutteellista. Iso-Britannian terveysviranomaiset ylläpitävät keskimäärin kahden vuoden välein päivitettävää, suuntaa antavaa listaa maista, joissa maaeläimillä esiintyy rabiesta. Euroopan alueen rabiestilanteesta saa tietoa Maailman terveysjärjestön (WHO) verkkosivuilta ja koko maailman tilanteesta Maailman eläintautijärjestön OIE:n sivuilta. Gov.uk: Rabies risks by country WHO: Rabies Bulletin OIE: Rabies Portal Ennaltaehkäisevät rokotukset ihmiselle Ennaltaehkäisevää rabiesrokotussarjaa suositellaan Suomessa kaikille työssään mahdollisesti rabiesvirukselle altistuville henkilöille. Lisäksi rokotusta voidaan tapauskohtaisesti harkita matkailijoille sekä harrastuksensa tai ulkomailla työnsä puolesta rabiekselle altistuville. Matkailijoiden ennaltaehkäisevistä rabiesrokotuksista kerrotaan tarkemmin Matkailijan terveysoppaassa. Matkailijan terveysopas: Rabies eli vesikauhu Annostus ja aikataulu Ennaltaehkäisevään rokotesarjaan kuuluu kolme pistosta päivinä 0, 7 ja 21 tai 28. On tärkeää, että rokotettava saa kaikki kolme ennaltaehkäisevään rokotussarjaan kuuluvaa annosta. Rokotettavaa on muistutettava siitä, että saaduista rokotteista huolimatta mahdollisen altistuksen jälkeen haava tulee puhdistaa perusteellisesti (ks. kohta Ihmisen mahdollisen rabiesaltistuksen jälkeiset toimenpiteet ja hoito), ja että henkilön tulee saada mahdollisimman pian tehosterokotukset. Jos henkilö on saanut ennaltaehkäisevän kolmen annoksen rokotussarjan, tehosterokotukset päivinä 0 ja 3 riittävät eikä immunoglobuliinia tarvita. Syvästi immuunipuutteiselle tulee kuitenkin antaa mahdollisen altistuksen jälkeen immunoglobuliini sekä täysi viiden annoksen rokotesarja (ks. taulukko 2). Työntekijöiden ennaltaehkäisevät rabiesrokotukset Ennaltaehkäisevää rokotussarjaa suositellaan henkilöille, jotka altistuvat työssään rabiesvirukselle jatkuvasti, toistuvasti tai ajoittain. Vasta-ainemääritysten sekä tehosterokotusten tarve riippuu altistuksen
11.6.2018 4(16) toistumistiheydestä (ks. taulukko 1). Kaikille ennaltaehkäisevän rokotesarjan saaneille, mukaan lukien perussarjan jälkeen tehosteannoksia saaneet henkilöt, on annettava altistustilanteessa rokotukset päivinä 0 ja 3. Lisätietoja rabiesrokotteesta löytyy THL:n Rabiesrokote -verkkosivulta. THL: Rabiesrokote Ihmisen rabiesaltistusepäilyn kriteerit Arviota varten tarvitaan seuraavat tapahtumatiedot: Missä, milloin ja miten altistus tapahtui o Maa, paikkakunta o Päivämäärä, kellonaika o Eläin o Onko kyseessä purema tai nuolaisu, missä kehon osassa ja minkälainen mahdollinen haava tai ihorikko tuli, tuliko näykkäisyn aiheuttamasta haavasta verta o Onko kyseessä rikkinäisen ihon tai limakalvon altistuminen rabiessyöttirokotteelle Puhdistettiinko altistunut alue asianmukaisesti heti altistuksen jälkeen (ks. kohta Ihmisen mahdollisen rabiesaltistuksen jälkeiset toimenpiteet ja hoito) Onko mahdollisuus eläimen voinnin seuraamiseen tai eläimen tutkimiseen eläinlääkärin toimesta Eläinlääkärin arvio eläimen rabiestartunnan mahdollisuudesta Rabiesaltistuksen epäily Suomessa Rabiesaltistus on mahdollinen seuraavissa tilanteissa: Matkailija palaa Suomeen altistuttuaan rabiekselle ulkomailla taudin esiintymisalueella (ks. alla).
11.6.2018 5(16) Luonnonvarainen eläin itärajalla, erityisesti kaakkoisrajalla, puree tai näykkäisee, tai nuolaisee rikkinäistä limakalvoa tai ihoa. Lepakko puree, näykkäisee tai raapaisee ihmistä. Rabiessyöttirokotetta joutuu limakalvolle tai rikkinäiselle iholle. Eläinlääkäri epäilee rabiesta eläimellä, joka on tuotu Suomeen rabieksen esiintymisalueelta alle 6 kk:n kuluessa ennen altistumishetkeä riippumatta eläimen aikaisemmasta rokotushistoriasta ja eläin puree tai näykkäisee, tai nuolaisee limakalvoa tai rikkinäistä ihoa. o Eläinlääkärin tulee ottaa aina yhteys läänineläinlääkäriin, joka vahvistaa rabiesepäilyn ja toimenpiteet eläimen osalta. Altistuneille aloitettavan rabiesestohoidon osalta toimitaan seuraavasti: Mikäli lopetettu eläin saadaan tutkittavaksi Eviraan viimeistään seuraavana päivänä, altistuksen jälkeistä hoitoa ei aloiteta ennen kuin eläimen aivojen FAT-värjäys (Fluorescent Antibody Test) on todettu positiiviseksi. Negatiivinen FAT-värjäystulos sulkee pois eläimen rabieksen 98 100% varmuudella. Jos tulos on epäselvä tai FAT-värjäystulosta ei saada noin vuorokauden kuluessa eläimen lopetuksesta, infektiolääkäri tekee päätöksen aloitettavasta rabiesestohoidosta tarvittaessa Eviraa konsultoiden. Lopullinen viljelyvastaus valmistuu 1( 2) viikon kuluessa. o Altistunutta henkilöä hoitavan lääkärin tulee ottaa aina yhteys läänineläinlääkäriin (ks. kohta Tiedonkulku), jos henkilö on ollut ensin yhteydessä vain terveydenhuoltoon. Henkilölle, joka tutkii eläintä tai ihmistä, jolla epäillään tai on todettu rabiestartunta, sattuu neulanpisto- tai viiltotapaturma. Rabiekseen sairastuneen henkilön sylkeä joutuu hoitotyössä työntekijän limakalvolle, rikkoutuneelle iholle tai ihottuma-alueelle. Evira: Usein kysyttyä raivotautisyöttirokotteesta Rabiesaltistuksen epäily ulkomailla rabieksen esiintymisalueella Rabiesaltistus on mahdollinen ja sitä tulee epäillä seuraavissa tilanteissa: Oireeton tai rabiesoireiseksi epäilty nisäkäs puree tai näykkäisee ihmistä. Oireeton tai rabiesoireiseksi epäilty nisäkäs nuolaisee ihmisen limakalvoa tai rikkinäistä ihoa. Lepakko puree, näykkäisee tai raapaisee ihmistä. Rabiesaltistusta ei epäillä Rabiesaltistusta ei epäillä seuraavissa tilanteissa: Satunnainen tuntematon lemmikki- tai kotieläin, jonka alkuperää ei pystytä selvittämään, puree Suomessa tai eläinlääkäri ei epäile Suomeen maahantuodulla eläimellä rabiesta. Rabieksen esiintymisalueelta maahantuotu, oireeton eläin on ollut todistettavasti Suomessa yli 6 kk. Muu luonnonvarainen eläin kuin lepakko puree jossakin muualla kuin Suomen itärajalla. Eläin on nuolaissut vain ehjää ihoa. Kontakti tai kosketus on ollut vain eläimen turkkiin, jätöksiin tai vereen.
11.6.2018 6(16) Kyseessä on pieni jyrsijä, kuten rotta, hiiri, orava, marsu, hamsteri tai gerbiili, tai jänis. Kyseessä on muu eläin kuin nisäkäs. Kyseessä on oleskelu lepakon kanssa samassa tilassa ilman kosketusta lepakkoon. Ihmisen mahdollisen rabiesaltistuksen jälkeiset toimenpiteet ja hoito Haavan puhdistus Rabiesaltistuksen jälkeen haava tulee puhdistaa välittömästi, sillä puhdistaminen vähentää tartuntavaaraa merkittävästi: Ensin vedellä ja saippualla 15 minuutin ajan. Sen jälkeen 70 % alkoholilla, esimerkiksi käsihuuhteella. Limakalvoaltistuksessa likaantuneet alueet huuhdellaan välittömästi runsaalla vedellä 15 minuutin ajan. Rokotus- ja immunoglobuliinihoito Rokotus- ja immunoglobuliinihoito aloitetaan mahdollisimman pian, mielellään 24 tunnin kuluessa altistuksesta (ks. kuva 1 ja taulukko 2). Rokotussarja ja immunoglobuliinihoito aloitetaan, vaikka altistuksesta olisi kulunut useita kuukausia. Rokotussarjaa ei kuitenkaan aloiteta, jos altistuneelle on jo kehittynyt aivotulehduksen oireita. Myös jäykkäkouristussuoja ja antibioottihoidon tarve tulee tarkistaa. Mikäli kyseessä on apinan purema, tulee viiden vuorikauden sisällä puremasta aloittaa valasikloviiri 1 g x 3 tai asikloviiri 800 mg x 5 14 vuorokauden ajaksi Herpesvirus simiae -infektion varalta. Ennen rokotus- ja immunoglobuliinihoidon aloittamista tulee konsultoida Virka-aikana ensisijaisesti sairaanhoitopiirin infektiolääkäriä, tarvittaessa THL:n tartuntatautilääkäriä, puh. 029 524 8557. Päivystysaikana oman sairaanhoitopiirin tai HUS:n infektiopäivystäjää, puh. 09 4711. Tiedonkulku rabiesaltistusepäilyssä on kuvattu tarkemmin kohdassa Tiedonkulku. Päivystävien yksiköiden on hyvä sopia paikallisesti ja alueellisesti etukäteen, mistä rokotteita ja immunoglobuliinia saa myös viikonloppuisin ja juhlapyhinä. Immunoglobuliinin anto tulisi keskittää sairaaloihin.
11.6.2018 7(16) Rokotteet Suomessa käytössä olevat rabiesrokotteet vastaavat immunologisesti toisiaan. Suomessa ei tule koskaan käyttää rokotteita, joita matkalla altistunut henkilö on mahdollisesti saanut mukaansa ulkomailta. Rokotteet eivät sisällä eläviä taudinaiheuttajia. Vaikuttavina aineina on tapettuja kokonaisia rabiesviruksia. Rokote annetaan olkavarren hartialihakseen. Rokotetta ei koskaan anneta pakaraan, sillä se voi heikentää suojatehoa. Alle 1-vuotiailla rokote annetaan ulomman reisilihaksen etuyläosaan. Ensimmäinen rokoteannos annetaan eri raajaan kuin mahdollinen immunoglobuliini, seuraavat rokotteet kummalle puolelle tahansa. Lapsille ja aikuisille annetaan iästä riippumatta sama annos. Raskaus tai imetys ei ole vasta-aihe rokottamiselle. Altistumisen jälkeiseen rokotussarjaan kuuluu aikaisemmin rokottamattomalle tai puutteellisesti rokotetulle yhteensä neljä annosta päivinä 0, 3, 7 ja 14. Viides annos päivänä 28 annetaan, jos o altistunut ei ole saanut suosituksen mukaista immunoglobuliinia alkuvaiheessa tai o haava on jäänyt puhdistamatta asianmukaisesti (ks. kohta Haavan puhdistus) tai o altistunut on syvästi immuunipuutteinen, kuten elinsiirtopotilas tai AIDS-vaiheessa oleva. Ylimääräisestä rokoteannoksesta ei ole haittaa. Lisätietoja rabiesrokotteesta löytyy THL:n Rabiesrokote -verkkosivulta.
11.6.2018 8(16) THL: Rabiesrokote Mikäli henkilö on saanut ulkomailla rokotteita suomalaisesta rokotusaikataulusta poiketen tai rokotussarja keskeytyy ja rokotusväli pitenee: Jatketaan rokotuksia siten, että seuraavan annoksen väli edelliseen on aikataulun mukainen. Esim. 3. ja 4. annoksen väli on 7 vrk, ja 4. ja mahdollisen 5. annoksen väli on 14 vrk. WHO:n aikataululla 2+1+1 aloitettuja rokotuksia voidaan jatkaa WHO:n aikataulun mukaisesti. Päivänä 0 annetaan 2 rokotetta ja seuraavat rokotteet annetaan päivinä 7 ja 21. Rokotussarja lopetetaan tai harkitaan lopettamista, jos altistanut eläin on koira tai kissa tai fretti ja se on oireeton 10 vrk altistuksen jälkeen tai eläimen aivojen laboratoriotutkimuksessa varmistuu, ettei eläimellä ollut rabiesta. Immunoglobuliini Immunoglobuliini annetaan sairaalassa polikliinisesti. Immunoglobuliinia annetaan yksi annos (20 KY/kg) ensimmäisen rokotuskerran yhteydessä. Ohjeenmukaista annosta ei saa ylittää, sillä liian iso annos heikentää rokotusvastetta. Poikkeustapauksissa immunoglobuliinin voi antaa myöhemminkin, kuitenkin viimeistään seitsemäntenä päivänä ensimmäisestä rokotuksesta. Vasta-aineet nousevat rokotussarjan aloituksesta viikon sisällä, jonka jälkeen immunoglobuliinista ei ole hyötyä. Mahdollisimman suuri osa immunoglobuliinista infiltroidaan suoraan haavaan tai haavoihin ja haavojen ympäristöön, loput tarvittaessa lihaksensisäisesti puremaraajaan proksimaalisesti esim. reisi- tai olkavarsilihakseen. Jos immunoglobuliinin tilavuus ei riitä infiltroitavaksi kaikkiin haavoihin, laimennetaan se injektionesteisiin tarkoitetulla keittosuolaliuoksella (NaCl 9 mg/ml) 2-3 -kertaiseksi. Potilasta seurataan annon jälkeen 30 minuutin ajan. Tiedonkulku Tiedonkulku ihmisen rabiesaltistusepäilyssä ja eläimen rabiesepäilyssä on esitetty kuvassa 2. Tiedonkulku epäiltäessä ihmisellä rabiesaltistusta Virka-aikana ihmisen rabiesaltistusepäilyssä otetaan yhteys: Ensisijaisesti sairaanhoitopiirin infektiolääkäriin sekä altistuneen henkilön kotikunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin. Tarvittaessa THL:n tartuntatautilääkäriin, puh. 029 524 8557. Päivystysaikana otetaan yhteys oman sairaanhoitopiirin tai HUS:n infektiopäivystäjään, puh. 09 4711, joka ottaa tarvittaessa yhteyden THL:n päivystäjään.
11.6.2018 9(16) Lasten osalta konsultoidaan virka-aikana oman sairaanhoitopiirin lastenlääkäriä tai lasten infektiolääkäriä, päivystysaikana oman sairaanhoitopiirin tai HUS:n infektiopäivystäjää. Sairaalan päivystyspoliklinikalla aloitetusta altistuksen jälkeisestä hoidosta tulee välittää tieto altistuneen henkilön kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai henkilön omaan terveyskeskukseen, joka huolehtii rokotussarjan loppuunsaattamisesta. Mikäli kyse on Suomessa tapahtuneesta eläimeen liittyvästä altistuksesta tai epäillään eläimen laitonta maahantuontia, tulee välittömästi ottaa yhteys oman alueen läänineläinlääkäriin sen selvittämiseksi, onko kyseessä todellinen rabiesepäily. Päivystysaikana otetaan yhteys päivystävään läänineläinlääkäriin, puh. 029 530 4340. Tartuntatautilain (1227/2016) mukaan kunnan tartuntataudeista vastaavan lääkärin on ilmoitettava kunnan eläinlääkintäviranomaiselle epäilemästään, toteamastaan tai tietoonsa tulleesta rabiestapauksesta ihmisille tai eläimille aiheutuvan tartuntavaaran torjumiseksi. Läänin- ja kunnaneläinlääkäreiden yhteystiedot ovat saatavilla Eviran verkkosivuilla. Evira: Eläinlääkäripalvelut THL käynnistää tarvittaessa selvitys- ja torjuntatoimet valtakunnallisella tasolla. THL voi auttaa usean eri sairaanhoitopiirin alueilla asuvien altistuneiden jäljittämisessä sekä valtakunnallisessa tiedottamisessa. Lisäksi tartuntatautilain mukaan THL:n on ilmoitettava Eviraan epäillystä tai todetusta ihmisen rabiestapauksesta. Tartuntatauti-ilmoitus Tartuntatautilain ja -asetuksen (146/2017) mukaan lääkärin tulee tehdä tartuntatauti-ilmoitus kaikista varmistetuista ihmisen rabiestapauksista sekä altistuksen jälkeiseen hoitoon johtaneista rabiesaltistusepäilyistä. Tartuntatauti-ilmoitus tehdään rokotussarjan aloittaneessa toimipisteessä. Ilmoitus tulee tehdä myös ulkomailla altistuksen jälkeisen hoidon aloittamiseen johtaneista tapauksista. Tiedonkulku epäiltäessä eläimellä rabiesta Evira tutkii kaikki eläinten rabiesepäilyt Suomessa. Eläinten rabies voidaan todeta vain tutkimalla kuolleen eläimen aivonäyte laboratoriossa. Epäiltäessä lemmikki-, koti- tai luonnonvaraisen eläimen rabiesta, tulee epäilystä välittömästi ilmoittaa oman alueen kunnaneläinlääkärille (yksityisen eläinlääkäriaseman tulee myös ilmoittaa). Jos kunnaneläinlääkäriä ei tavoiteta, otetaan yhteys oman alueen läänineläinlääkäriin ja päivystysaikana päivystävään läänineläinlääkäriin, puh. 029 530 4340. Kunnaneläinlääkärille ilmoitusvelvollisia ovat: eläinten omistajat ja haltijat muut eläinten kanssa työnsä tai harrastuksensa puolesta aikaa viettävät henkilöt kaikki eläinlääkärit.
11.6.2018 10(16) Kunnaneläinlääkäri ilmoittaa epäilystä mahdollisimman pian edelleen läänineläinlääkärille, joka vuorostaan toimittaa ilmoituksen välittömästi Eviraan. Eviran puolestaan on tartuntatautilain mukaan ilmoitettava epäillystä tai todetusta eläimen rabiestapauksesta THL:lle. Jos lemmikki- tai kotieläimellä epäillään rabiesta, läänineläinlääkäri voi määrätä eläimen eristettäväksi tai lopetettavaksi. Eristyksen aikana menehtyneet ja lopetetut eläimet tutkitaan Eviran Helsingin toimipisteessä. Poikkeuksellisesti käyttäytyvät luonnonvaraiset eläimet on pyrittävä lopettamaan ja toimittamaan Eviraan tutkittavaksi. Elävää tai kuollutta eläintä, jolla epäillään rabiesta, on käsiteltävä suurta varovaisuutta noudattaen. Suojakäsineitä tulee aina käyttää. Henkilön, jolla on käsissään haavoja, ei tule koskea eläimiin, joilla epäillään rabiesta. Kunnan- tai läänineläinlääkäri ilmoittaa tietoonsa tulleista rabiesepäilyistä lemmikki- tai kotieläimen omistajan kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai vastaavaan yksikköön. Ilmoitus tehdään myös kunnan- tai läänineläinlääkärin tietoon tulleista rabiesepäilyistä luonnonvaraisilla eläimillä. Ilmoitus tehdään virka-aikana. Rabieksen epäily ihmisellä, laboratoriodiagnostiikka ja hoito Rabiesepäilyn ihmisellä aiheuttaa akuutti enkefalomyeliitti henkilöllä, joka on mahdollisesti altistunut rabiekselle. Vuosienkin itämisaika on mahdollinen. Laboratoriodiagnostiikka ihmisen rabiesepäilyssä Rabiesdiagnoosi perustuu kliiniseen rabiesepäilyyn, altistukseen ja altistuksen aiheuttaneen eläimen mahdolliseen rabiesdiagnoosiin. Laboratoriodiagnoosi voidaan tehdä vasta oireiden ilmaannuttua. Rabieksen laboratoriodiagnoosi voidaan tehdä herkimmin osoittamalla rabiesviruksen nukleiinihappoa sylkinäytteestä RT-PCR-tutkimuksella (-ZoonNhO). Viruksen RNA:ta voi olla osoitettavissa myös aivoselkäydinnesteestä, pumpulitikulla sarveiskalvolta otetusta sivelynäytteestä sekä niskan hiusrajan ihon tai aivojen biopsiasta. Sylki-, aivo- ja aivo-selkäydinnesteen näytteistä virus voidaan myös eristää viljelemällä (- ZoonVi). Kaikki rabiesepäilyn vuoksi ihmisistä otetut näytteet tutkitaan HUSLAB:ssa. Ennen näytteenottoa on aina otettava yhteys virologian yksikköön: Virka-aikana virusviljelylaboratorioon puh. 050 427 2128 ja Päivystysaikana virologian yksikön etupäivystäjään puh. 040 837 4010 tai 040 837 4011. Ensisijainen tutkimus rabiesepäilyssä on sylkinäytteen nukleiinihappo-osoitus (-ZoonNhO, KL 20857): Näytteenotossa noudatetaan eristyskäytäntöä.
11.6.2018 11(16) Sylkinäyte/näytteet kerätään steriiliin putkeen, tavoitteena noin 1 ml. Tähän voi käyttää esim. ruiskua. Viruksen eritys sylkeen ei ole tasaista, minkä vuoksi on suotavaa kerätä sylkeä 2-3 kertaa esim. 3-5 tunnin välein. Katso HUSLAB:n sisäiset ja ulkopuolelta maantie- ja lentorahtikuljetuksella tulevien näytteiden pakkaamis- ja lähettämisohjeet. Näytteet lähetetään osoitteella: HUSLAB-talo, Näytteiden vastaanotto, Topeliuksenkatu 32, Tunnus 5000493, Info MNVO, 00006 VASTAUSLÄHETYS. Negatiivinen tulos ei välttämättä poissulje rabiesta. Tutkimuksen herkkyys on noin 80 90%. Uusintanäyte otetaan tarvittaessa. Voidaan harkita myös sylki-, aivo- tai aivo-selkäydinnesteen näytteestä tehtävää viljelyä (-ZoonVi, KL 20858). Neutraloivien vasta-aineiden määritys seerumista (S-RabiAb, KL 3467) on tarkoitettu rokotusvasteen osoittamiseen, ei rabiesdiagnoosin varmistamiseen. -ZoonNhO (HUSLAB) -ZoonVi (HUSLAB) S-RabiAb (HUSLAB) Näytteiden lähettäminen (HUSLAB) Sairastuneen hoito Kaikki sairastuneet otetaan sairaalaan. Keskushermosto-oireiden ilmaannuttua virusta ei enää pystytä neutraloimaan rokotushoidolla tai immunoglobuliinilla. Rabiespotilaan hoito on supportiivista eli tukea antavaa, ja hoidosta huolimatta tauti johtaa lähes poikkeuksetta kuolemaan. Tehohoidosta saattaa hyötyä potilas, jolla on oletettavasti rabiesimmuniteettia oireiden alkaessa eli on saanut ennen oireiden alkua aiemmin yhden tai useamman rokoteannoksen. Sairastuneen eristäminen Potilas hoidetaan ensisijaisesti yliopistosairaalan infektio-osastolla. Potilas sijoitetaan yhden hengen huoneeseen pisaraeristykseen. Hoitohenkilökunnan ja muiden lähikontaktien suojaus Potilaalle asetetaan sairaankuljetuksen ajaksi kirurginen suu-nenäsuojus. Potilaan sylki on tartuttavaa, mutta sen välityksellä tapahtuneita tartuntoja ei ole koskaan raportoitu. Potilaan hoidossa noudatetaan tavanomaisia varotoimia ja pisaraeristystä koko hoidon ajan. Sairastuneen hoidon yhteydessä käytettyjä välineitä, syntyneitä jätteitä sekä likapyykkiä käsitellään tavanomaiseen tapaan. Mikäli rabiespotilaan sylkeä joutuu hoitotyössä työntekijän limakalvolle, rikkoutuneelle iholle tai ihottumaalueelle, annetaan altistuksen jälkeinen rokotus- ja immunoglobuliinihoito. Henkilökunnan altistuksen
11.6.2018 12(16) jälkeinen estohoito toteutetaan päivystysaikana hoitavan yksikön toimesta infektiolääkäriä konsultoiden ja virka-aikana henkilökunnan työterveyshuollossa. Vastaanottotilanteita, kuljetuksia ja tutkimustoimenpiteitä varten on hyvä olla suunnitelma tartuntavaarallisen potilaan ohjaamisesta ja eristämisestä toimipisteen sisällä. Myös muille sairastuneen henkilön lähikontakteille annetaan altistuksen jälkeinen rokotus- ja immunoglobuliinihoito, mikäli henkilön sylkeä on joutunut rikkoutuneelle iholle, ihottuma-alueelle tai limakalvolle 14 vrk sisällä ennen oireiden alkamista. Kirjallisuutta ja linkkejä Lisätietoja rabieksesta ja sen esiintyvyydestä THL: Rabies Matkailijan terveysopas: Rabies eli vesikauhu THL: Tartuntataudit Suomessa vuosiraportit Evira: Rabies eli eläimen raivotauti ECDC: Rabies WHO: Rabies Lisätietoa rabiesrokotteista THL: Vesikauhurokote Evira: Usein kysyttyä raivotautisyöttirokotteesta Rabiekseen liittyvä lainsäädäntö Tartuntatautilaki 1227/2016 Valtioneuvoston asetus tartuntataudeista 146/2017 Eläintautilaki 441/2013 Maa- ja metsätalousministeriön asetus raivotaudin vastustamisesta 724/2014 Kansainvälisiä suosituksia ja ohjeita Rabies vaccines and immunoglobulins: WHO position 2017 WHO Expert Consultation on Rabies WHO Guide for Rabies Pre and Post Exposure Prophylaxis in Humans Rabies ACIP Vaccine Recommendations Työryhmä Elina Seppälä, LL, asiantuntijalääkäri, THL Eeva Ruotsalainen, LT, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, HUS Satu Murtopuro, HLL, erikoistutkija, THL
11.6.2018 13(16) Katariina Kainulainen, LT, dosentti, sisätautien ja infektiosairauksien erikoislääkäri, HUS Tiia Tuupanen, ELL, ylitarkastaja, Evira Eeva Pekkanen, terveydenhoitaja, THL Markku Kuusi, LT, ylilääkäri, THL Ruska Rimhanen-Finne, ELT, dosentti, epidemiologieläinlääkäri, THL Ohjeeseen on saatu kommentit seuraavilta henkilöiltä: Pertti Arvola, Reetta Huttunen, Sirpa Räsänen, Jaana Syrjänen ja Hanna Viskari, Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Annemarjut Jääskeläinen, HUSLAB Irja Kolehmainen ja muu SiunSoten Infektioiden torjuntayksikön henkilökunta Helene Laurent, Espoon kaupunki Risto Pietikäinen, Kymenlaakson sairaanhoitopiiri Kirsi Valtonen, Vantaan kaupunki Sakari Vuorinen, Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä Sari Haikka, Etelä-Suomen aluehallintovirasto Kaisa Honkapirtti, Itä-Suomen aluehallintovirasto Anne Lintilä, Etelä-Suomen aluehallintovirasto Anitta Massinen, Pohjois-Suomen aluehallintovirasto Matti Nyberg, Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Pirkko Pirinen, Lapin aluehallintovirasto Yhteydenotot tartuntatautilaakari@thl.fi, 029 524 8557
11.6.2018 14(16) Kuva 1. Toiminta ihmisen rabiesaltistusepäilyssä Suomessa tapahtunut altistus Rabiesaltistusepäily Suomessa Luonnonvarainen eläin itärajalla, erityisesti kaakkoisrajalla, puree tai näykkäisee, tai nuolaisee rikkinäistä limakalvoa tai ihoa. Eläinlääkäri epäilee rabiesta eläimellä, joka on tuotu Suomeen rabieksen esiintymisalueelta alle 6 kk:n kuluessa ennen altistumishetkeä ja eläin puree tai näykkäisee tai nuolaisee limakalvoa tai rikkinäistä ihoa. Lepakko puree, näykkäisee tai raapaisee. Rabiessyöttirokotetta joutuu rikkinäiselle iholle tai limakalvolle. Henkilölle, joka tutkii eläintä tai ihmistä, jolla epäillään tai on todettu rabiestartunta, sattuu neulanpistotai viiltotapaturma. Onko altistunut henkilö saanut aiemmin täyden rabiesrokotussarjan? Ennaltaehkäisevä rokotussarja: 3 annosta Altistumisen jälkeinen rokotussarja: 4-5 annosta Kyllä Kevennetty rokotussarja 1 Pistokset päivinä 0 ja 3 Ei Kyseessä on Syljen tai rabiessyöttirokotteen joutuminen limakalvolle tai rikkoutuneelle iholle Ihon läpäisevä purema Lepakon purema, näykkäisy tai raapaisu Neulanpisto- tai viiltotapaturma Kyseessä on paljaan ihon näykkäisystä johtuva naarmu tai hankauma, joka ei vuoda verta Onko altistunut alue puhdistettu asianmukaisesti 2 altistuksen jälkeen? Onko altistunut alue puhdistettu asianmukaisesti 2 altistuksen jälkeen? Kyllä Ei Kyllä Ei Immunoglobuliini ja 4 pistoksen rokotussarja 1,3,4 Pistokset päivinä 0, 3, 7 ja 14 Immunoglobuliini ja 5 pistoksen rokotussarja 3 Pistokset päivinä 0, 3, 7, 14 ja 28 4 pistoksen rokotussarja 1,3 Pistokset päivinä 0, 3, 7, ja 14 5 pistoksen rokotussarja 1,3 Pistokset päivinä 0, 3, 7, 14 ja 28 1 Syvästi immuunipuutteiselle (esim. elinsiirto- tai AIDS-vaiheessa oleva potilas) aina immunoglobuliini ja 5 pistoksen rokotussarja 2 Ihoaltistuksessa pesu ensin vedellä ja saippualla 15 minuutin ajan, sen jälkeen puhdistus 70 % alkoholilla (käsihuuhde); limakalvoaltistuksessa likaantuneiden alueiden huuhtelu runsaalla vedellä 15 minuutin ajan. 3 Rokotussarjan lopettamista voidaan harkita, mikäli altistanut eläin on koira tai kissa tai fretti ja se on oireeton 10 vrk altistuksen jälkeen tai laboratoriotutkimuksessa varmistuu, ettei eläimellä ollut rabiesta. 4 Mikäli immunoglobuliini on jäänyt antamatta, annetaan 5. rokoteannos
15(16) 11.6.2018 Kuva 2. Tiedonkulku ihmisen rabiesaltistusepäilyssä ja eläimen rabiesepäilyssä Rabiesaltistuksen epäily ihmisellä Rabiesepäily eläimellä Rabiesaltistusta epäilevä lääkäri ottaa yhteyttä virka-aikana ensisijaisesti sairaanhoitopiirin infektiolääkäriin sekä altistuneen henkilön kotikunnan tartuntataudeista vastaavaan lääkäriin päivystysaikana oman sairaanhoitopiirin tai HUS:n infektiopäivystäjään (puh. 09 4711). Rabiesaltistusta epäilevä lääkäri ilmoittaa altistusepäilyn aiheuttaneesta eläimestä ennen rabiesestohoidon aloitusta virka-aikana oman alueen läänineläinlääkärille päivystysaikana päivystävälle läänineläinlääkärille (puh. 029 530 4340). Virka-aikana rabiesaltistusta epäilevä lääkäri voi ottaa tarvittaessa yhteyttä myös THL:n tartuntatautilääkäriin 1 (puh. 029 524 8557). Päivystysaikana HUS:n infektiopäivystäjä voi ottaa tarvittaessa yhteyttä THL:n päivystäjään. Rabiesaltistusta epäilevä, estohoidon aloittanut lääkäri tekee tartuntatauti-ilmoituksen kaikista altistuksen jälkeiseen hoitoon johtaneista rabiesaltistusepäilyistä ja välittää tiedon altistuneen henkilön kotikunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai henkilön omaan terveyskeskukseen, joka huolehtii rokotussarjan loppuunsaattamisesta. Eläinten omistajat ja haltijat, työnsä tai harrastustensa puolesta eläinten kanssa tekemisissä olevat henkilöt sekä kaikki eläinlääkärit ilmoittavat epäilemästään tai toteamastaan eläimen rabiestapauksesta virka- ja päivystysaikana ensisijaisesti oman alueen kunnaneläinlääkärille, tai jos häntä ei tavoiteta, virka-aikana oman alueen läänineläinlääkärille päivystysaikana päivystävälle läänineläinlääkärille (puh. 029 530 4340). Kunnaneläinlääkäri ilmoittaa epäillystä tai todetusta eläimen rabiestapauksesta läänineläinlääkärille. Kunnan- tai läänineläinlääkäri ilmoittaa epäillystä tai todetusta eläimen rabiestapauksesta kunnan tartuntataudeista vastaavalle lääkärille ja paikallisesti sovitun käytännön mukaisesti sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille tai vastaavaan yksikköön. Läänineläinlääkäri ilmoittaa epäillystä tai todetusta eläimen rabiestapauksesta Eviraan Eläinten terveyden ja lääkitsemisen yksikköön. Evira ilmoittaa epäillystä tai todetusta eläimen rabiestapauksesta THL:n tartuntatautilääkärille (puh. 029 524 8557) sekä informoi läänineläinlääkäriä rabiestutkimusten tuloksista. 1 Kaikista ihmisen enkefalomyeliittioireisista rabiesepäilyistä tulee ilmoittaa virka-aikana THL:n tartuntatautilääkärille ja päivystysaikana päivystäjälle. Ennen laboratorionäytteiden ottoa tulee ottaa yhteyttä virka-aikana HUSLAB:n virusviljelylaboratorioon (puh. 050 427 2128), ja päivystysaikana virologian yksikön etupäivystäjään (puh. 040 837 4010 tai 040 837 4011). Varmistetuista ihmisen rabiestapauksista tehdään tartuntatauti-ilmoitus. THL ilmoittaa Eviraan kaikista epäillyistä tai varmistetuista ihmisen rabiestapauksista.