Tuberkuloosiepäily päivystyksessä Päivystys 2018 / 30.-31.10.2018 EL Riku Renko Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia 1
Sisältö Tuberkuloosista yleisesti Epidemiologiaa Tuberkuloosiepäily päivystyksessä Milloin epäillä Tutkimukset Eristäminen Lääkitys Potilastapauksia Yhteenveto Tuberkuloosi llmateitse tarttuva Mycobacterium tuberculosisbakteerin aiheuttama yleisvaarallinen tauti. Esiintyy yleisimmin keuhkoissa (2/3), mutta voi esiintyä missä tahansa elimessä. Tavallisin keuhkojen ulkopuoleinen tuberkuloosimuoto on imusolmuketuberkuloosi. Maahanmuuttajilla keuhkojen ulkopuolinen tuberkuloosi on yleisempi, kuin kantasuomalaisilla. Kliiniset löydökset vaihtelevat suuresti. Paikallisoireet riippuvat siitä, missä kehon osassa tulehdus on. 2
Epidemiologiaa Maailmalla tuberkuloosi on yleinen sairaus: WHO on arvioinut, että 1/3 maapallon asukkaalla on piilevä tuberkuloositartunta, joka yleensä on saatu jo lapsuudessa. Noin 10 miljoonaa ihmistä sairastuu vuosittain tuberkuloosiin. Miljoonalla näistä on samaan aikaan HIV-infektio ja puolella miljoonalla bakteeri on vastustuskykyinen tavallisimmille lääkkeille. Vuonna 2017 tuberkuloosiin kuoli 1,3 miljoonaa ihmistä. Kaikista kuolinsyistä se on kymmenenneksi yleisin. infektiokuolemista kolmas (hengitystieinfektioiden ja ripulitautien jälkeen) Suomessa tautiin sairastuu noin 220-250 henkilöä vuodessa. Ulkomaalaisia vuonna 2017 noin 40% (93/232) K-SKS 5-10/ vuosi 1930-luvulla yksi suomalainen tunnissa kuoli tuberkuloosiin Tuberkuloosin torjunnan haasteita Suomessa ovat sairastuneiden varhainen löytäminen, lääkehoidon toteutus, riskiryhmien seulonta ja tartunnanjäljitys sekä työntekijöiden tietotaidon ylläpito. MDR-kantoja endeemisenä lähialueilla Tuberkuloosin merkitys Suomessa Akseli Gallen-Kallelan fresko Juseliuksen mausoleumissa: Hautamuistomerkki, jonka porilainen liikemies rakennutti tuberkuloosin kuolleelle tyttärelleen. 3
Tuberkuloosiin sairastuneiden vuosittaiset määrät Suomessa viime vuosikymmeninä. Lähde: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL), tartuntatautirekisterin tilastotietokanta Tartuttavuus Tuberkuloosi tarttuu huonosti Lähipiirissä altistuneista Noin 30 % saa tartunnan aiheuttaman latentin tuberkuloosiinfektion. Aikuisista immuunivasteeltaan normaaleista infektion saaneista henkilöistä noin 10 % sairastuu aktiiviseen tuberkuloosiin elämänsä aikana. 5% pian tartunnan jälkeen (>2v) 5% loppuelämän aikana Suuren tartuntariskin potilas Kumulatiivinen tartunnan riskiraja aikuisella 40h Alle 7-vuotiailla lapsilla 8h 4
Tuberkuloosiin viittaavat oireet ja löydökset Pitkittynyt yskä tai kroonisen yskän paheneminen, yskökset, veriyskä, hengenahdistus Kuumeilu, laihtuminen, poikkeava yöhikoilu, väsymys PVK, La, CRP Keuhkokuvassa tuberkuloosiepäilyn herättäviä on muutoksia esim. Keuhkokaverni keuhko-infiltraatteja yleisimmin ylälohkoissa miliaarinen keuhkomuutos Tuberkuloosin riskitekijöitä Aiempi altistuminen tuberkuloosille Iäkäs (yli 75-vuotias) suomalaissyntyinen henkilö Päihderiippuvuus, syrjäytyneisyys, asunnottomuus, vankilatausta Oleskelu pitkäaikaisesti tai toistuvasti korkean tuberkuloosi-ilmaantuvuuden (50 / 100 000 asukasta / vuosi) maissa etenkin Afrikassa, Aasiassa, Venäjällä, Baltian maissa ja Itä-Euroopassa Katso maaluettelo: http://www.thl.fi/attachments/infektiotaudit/maaluettelo.pdf Aiemmin todetun tuberkuloosin hoito on jäänyt kesken, hoidon toteutuksessa on ollut ongelmia tai hoidosta ei ole tarkkaa tietoa Immuunipuutteinen (erityisesti HIV-positiivisuus, biologinen lääkehoito) henkilö tai alle 5-vuotias kalmetoimaton lapsi, joka on altistunut tuberkuloosille 5
Tuberkuloosin mikrobiologiset tutkimukset AINA TB-yskökset x 3 (Ex-TbVi) Usein ysköksen TbNhO x 1 TB-näytteitä otettava useasta kohteesta ja näytteitä toistettava Miliaarituberkuloosia epäiltäessä: TB-vv, Luuytimen TB-näytteet (ainakin HIV-positiiviselta), U-TBx3, Likvor TB-PCR suoraan näytteestä (TbNhO / 4490) kudospaloista, likvorista, pleuranesteestä, nivelnesteestä, askitesnesteestä, märkäeritteestä Toimii huonommin verisestä näytteestä kuten veri ja luuydin Tunnistaa M.tuberculosis-bakteerin ja Rifampisiinin R geenin Tartuttava tuberkuloosipotilas: (= potilas ilmaeristykseen) Värjäysnegatiivinen potilas, jolla on natiivikeuhkokuvassa ontelo eli kaverni Hengitysteiden tuberkuloosia sairastava henkilö, jonka yskösten tuberkuloosivärjäys on positiivinen 6
Mikäli epäilet potilaan sairastavan tartuttavaa tuberkuloosia, toimi seuraavasti: Sijoita potilas eristyshuoneeseen (jos mahdollista)tai omaan huoneeseen odottamaan jatkotoimenpiteitä Suojaa itsesi ja muu henkilökunta FFP2-hengityksen suojaimella, kun oleskelet samassa tilassa potilaan kanssa Opeta potilaalle yskimishygienia Minimoidaan aika päivystyksessä Anna potilaalle kirurginen suu-nenäsuojus (jos potilas kykenee sitä käyttämään) potilaskuljetuksen ajaksi Informoi kuvantamisyksikköä tuberkuloosiepäilystä, minimoi odotusaika keuhkokuvaukseen Konsultoi (virka-aikaan) jatkotoimenpiteistä vastuuyksikköä Osastolla Ilmaeristys, mikäli kyseessä tartuttava potilas Älä aloita fluorokinolonia Tartuttava tuberkuloosipotilas lähetteellä päivystykseen Jos lähettävä lääkäri soittaa etukäteen: Pyritään järjestämään siten, että potilas pääsee suoraan osaston ilmaeristyshuoneeseen. Jos lähetteen syy selviää vasta päivystyksessä tai epäily tartuttavasta tuberkuloosista herää päivystyksessä. Siirretään heti kun mahdollista osaston Ilmaeristyshuoneeseen. Tarvittaessa odottaa osastolle pääsyä päivystyksen eristyshuoneessa. Päivystäjä on yhteydessä osaston vastuuhoitajaan. Virka-aikaan infektio- tai keuhkolääkärin konsultaatio Tutkimukset mahdollisuuksien mukaan osastolla 7
Eristys / suojautuminen Keuhko- tai kurkunpäätuberkuloosi Osastolla Ilmaeristys, mikäli kyseessä tartuttava potilas Min 2 viikkoa tehokkaan hoidon alusta (ei ysköksiä) / kunnes yskösvärjäykset negatiivisia Jos epäillään lääkeresistenttiä tuberkuloosia, eristys jatkuu kunnes herkkyysmääritys saadaan. Ei tartuttava tauti tai Tubi-epäily ilman kavernia Tavanomaiset varotoimet Keuhkojen ulkopuolisissa tautitapauksissa Tautipesäkkeen eritteen värjäys todetaan positiiviseksi Ja eritteestä muodostuu ilmaan aerosolia Suojautuminen esim. huuhdellessa haavaa Yhden hengen huone ja tavanomaiset varotoimet Erotusdiagnostiikka Keuhkokuume muista tuberkuloosi, kun keuhkokuume ei parane Hyvän- ja pahanlaatuiset keuhkotuumorit Metastaasit Sarkoidoosi Eosinofiiliset keuhkoinfiltraatit Pölykeuhkosairaudet Sienisairaudet Atyyppiset mykobakteerit Keuhkoabsessi 8
THL Tartunnan jäljitys Suositus tuberkuloosintartunnanjäljityksestä Helposti löytyvät seikkaperäiset ohjeet www.filha.fi / Valtakunnallinen Tuberkuloosiohjelma 2013 Sairaalahygienia- ja infektioyksikkö käynnistää meillä. Ei ole päivystyksellinen asia. Tartunnan jäljitys Lähde: Valtakunnallinen Tuberkuloosiohjelma 2013 9
Tartunnan jäljitys Lähde: Valtakunnallinen Tuberkuloosiohjelma 2013 Lääkehaittoja Ensilinjan TB-lääkkeiden aiheuttamia haittavaikutuksia. Lähde Valtakunnallinen TB-ohjelma 2013. Tubilycin (+B6-vitamiini) Rimapen Tisamid Oributol Streptomycin 10
Lievät haittavaikutukset Lääkehoitoa jatketaan ja oireita hoidetaan oireen mukaisella lääkityksellä. Lieviä oireita Virtsan, sylkinesteen ja kyynelnesteen muuttuminen oranssin väriseksi. (Rifampisiini) Ihon punoitus ja kutina auringonvalossa. (Pyratsiiniamidi) Lievä pahoinvointi ja ruokahaluttomuus. Ripuli Lievät ylävatsakivut, nivelkivut, päänsärky. Unihäiriöt, masentuneisuus. Vakavat haittavaikutukset Harvinaisia, mutta näiden ilmaantuessa on haitan aiheuttanut lääke lopetettava ainakin väliaikaisesti. Hoidosta vastaava lääkäri tauottaa lääkityksen. Päivystysaikaan voi tauottaa seuraaan aamun lääkkeet. Esim. viikonloppuna konsultoi hoidosta keuhkopäivystäjää. Ota yhteyttä välittömästi erikoissairaanhoidon hoitavaan lääkäriin, jos potilaalla on seuraavia oireita: Oksentelu ja voimakas vatsakipu Ihon tai silmien valkuaisen värin muuttuminen keltaiseksi Kuume ja ihottuma Kovat, normaalin liikkumisen estävät nivel- tai lihaskivut Voimakas, toimintakykyä haittaava huimaus Korvien soiminen tai kuulon heikkeneminen Virtsamäärien pieneneminen, virtsan muuttuminen väriltään hyvin tummaksi Näkökyvyn heikkeneminen Kouristuskohtaus Näkö- tai kuuloharhat Itsemurha-ajatukset, voimakkaat mielialan vaihtelut Ien- tai nenäverenvuodot 11
Interaktiot Lukuisia interaktioita eri lääkkeiden kanssa Erityisesti Rifampisiini ja Isoniatsidi Uusia lääkkeitä aloittaessa tarkistettava interaktiot Vältettävä maksatoksisia lääkkeitä ja aineita Esim. Alkoholi ja Parasetamoli Huomioitava myös TB-lääkityksen loppuessa Esim. Marevan, opiaatit, Digoxin Potilastapaus 1 87-vuotias herra HTA, prostatahyperplasia, syd.vajaatoiminta Aortan bioläppä ja nousevan aortan proteesi Hoidettu 5 vko Str.Milleri-sepsiksen ja mahdollisen aorttaläppäendokardiitin vuoksi (G-Pen) TK-konsultaatio: Kuumeillut jatkuvasti ad 38.5, crp noin 60 à kutsuttu päivystyksen kautta arvioon Keuhkuvassa lausunnon mukaan oik yläkentässä juosteista kuviolisää, tuberkuloosi lokaatio huomioiden mahdollinen à Mitä tehdään? 12
Keuhkokuvassa ei todeta kavitaatiota Yskösnäytteitä ei ole kerätty à Ei tartuntavaarallisen taudin epäilyä. à Otetaan osastolle tavalliselle paikalla Tavanomaiset varotoimet Ei antibioottimuutoksia Kerätään veriviljelyitä Järjestetään TTE / TEE Kerätään TB-yskökset x 3, + TB-PCR x 1, Mykobakteeriveriviljelyt, ikä huomioiden ei IGRA Ysköksiä ei noussut à ohjelmoitu BAL TB-kokeet neg, eikä muutakaan merkittävää löydöstä à Laajat vegetaatiot mitraaliläpän etupurjeessa = endokardiitti 72-v mies Potilastapaus 2 Alkotaustaa, ei todettuja perussairauksia Tupakoinut 50 askivuotta Yleistilan laskun, kuumeilun ja veriyskän vuoksi päivystykseen Kakektinen herra Yskää jo vuosia, viime viikkoina pahentunut Na 122, K 2,9, CRP 125, leuk 12, Hb 112, EKG ok 13
THX Selkeä kavitaatio = tartuttava potilas Osastolle Ilmaeristyshuoneeseen aloitettu Kefuroksiimi Kuljetuksen ajaksi kirurginen maski TB-yskökset x 3, + TB-PCR x 1 TB-veriviljelyt Muita tukimuksia: TVK, HIV (neg), La (115), alat, bil, afos, Ca-ion, D-25-vit, krea, Na, K, CRP, Thoraxin CT TUBI-värjäyksessä haponkestäviä sauvoja runsaasti TB-PCR positiivinen, RIF S Myöhemmin viljelyssä M.Tuberculosis (herkkä) Osastolta käsin Rifampisiini, Isoniatsidi, Oributol, Pyratsiiniamidi, B6-vitamiini tartunnan jäljitys ja altistuneet: Asuu äidin kanssa 2 kaverin kanssa enemmän tekemisissä Hoitohenkilökunta? 3 vko hoidon aloittamisesta TUBI-värjäykset 3 x neg DOT-hoito ja seurannat poliklinikalla, ALKO! 14
Yhteenveto Tuberkuloosi esiintyy yleisimmin keuhkoissa(2/3), mutta voi esiintyä missä tahansa elimessä. Tarttuu huonosti. Hoidon aloitus / lopetus, lääkemuutokset ja altistuneiden kartoitus eivät ole pääsääntöisesti päivystyjän vastuulla. Jos epäilet tuberkuloosia, älä aloita fluorokinolonia. Lääkkeillä on paljon interaktioita ja haittoja. MDR-kantoja endeemisenä lähialueilla. Kaverni natiivi-keuhkokuvassa tai yskösten tuberkuloosivärjäys on positiivinen à tartuttava potilas à ilmaeristys Lähteet / linkkejä www.filha.fi / Valtakunnallinen Tuberkuloosiohjelma 2013 http://tuberkuloosi.fi/ www.thl.fi Suositus tuberkuloosin tartunnanjäljityksestä Karttunen, Riitta; Kotilainen, Hannele; Lindström, Irmeli; Rajalahti, Iiris; Ruotsalainen, Eeva; Salo, Eeva; Valve, Kirsi; Vasankari, Tuula; Soini, Hanna (2017) Juba Tuomola / Fingerpori 15
Kiitos 16