HEPATOGESTOOSI ÄITIYSHUOLLON ALUEELLINEN KOULUTUS 13.3.2018 Terhi Saisto Osastonylilääkäri HYKS NaiS, Jorvin sairaala
MÄÄRITELMIÄ hepatogestoosi = hepatoosi = raskauskolestaasi = intrahepaattinen kolestaasi ICD-10: O26.6 Raskauden, synnytyksen tai lapsivuoteuden aikana esiintyvä maksahäiriö tavallisin raskaudenaikainen maksan toiminnan häiriö etiologia avoin, kulkee jossain määrin suvuittain ja uusiutuu joka toisella seuraavassa raskaudessa oireet ilmaantuvat tavallisesti III trimesterin aikana: terveen ihon kutina erityisesti kämmenissä ja jalkapohjissa ei liity vatsakipua, pahoinvointia, kuumetta, ruokahaluttomuutta
MAKSAN KUORMITUS KASVAA RASKAUDEN AIKANA sikiö ja istukka tuottavat merkittäviä määriä estrogeenejä, progesteronia ja muita steroidihormoneja maksa metaboloi steroidit ja muut raskaushormonit terve maksa sietää raskaudenaikaisen kuormituksen kasvun eivätkä maksan toimintakokeiden tulokset yleensä muutu raskauden aikana poikkeaviksi
YLEISTÄ Äidille vaaraton ja synnytyksen jälkeen spontaanisti paraneva Suomessa noin 1 %:lla synnyttäjistä Uusiutumisriski 40 % ("kolestaasisuku": 90 %) Sikiön kohdunsisäisen kuoleman riski suurentunut? Sikiökomplikaatiot eivät ole ennakoitavissa ja niiden mekanismi on tuntematon Ennenaikaisen synnytyksen riski hieman lisääntynyt
DIAGNOSTIIKKA JA EROTUSDIAGNOSTIIKKA Tyypilliset oireet Kohonnut sappihappo (> 8µmol/l) ja ALAT-pitoisuus Muut kutinan tai sappihappo- tai ALAT-nousun syyt poissuljettu: Hepatiitit (HBsAg, HCV-Ab) Akuutit virustaudit (CMV-Ab, EBV- Ab) Ylävatsan UÄ tarvittaessa (sappikivet tavallisempia) Atooppinen ekseema tai muu ihosairaus HELLP-syndrooma Maksatoksiset lääkkeet Krooninen maksasairaus
ALAT ALANIINIAMINOTRASFERAASI Esiintyy erityisesti maksasoluissa, mutta muissakin kudoksissa (lihakset, munuaiset, keuhkot, sydän). P-ALAT kuvastaa käytännössä melko spesifisesti maksasoluvauriota Kohonneiden ALAT-arvojen mahdollisia syitä: virusten että lääkeaineiden aiheuttamat akuutit hepatiitit intrahepaattinen sappistaasi krooninen hepatiitti ja maksakirroosi lihavuus (BMI >30) ja diabetes (rasvamaksa, metabolinen oireyhtymä) toksinen maksavaurio (alkoholi, anaboliset steroidit, lääkkeet, luontaistuotteet, huumeet) suurentuneita arvoja tavataan väestössä 4-7%:lla tutkimukseen osallistuneista terveistä henkilöistä 2,5 %:lla tavataan viitearvon ylittäviä tuloksia
SAPPIHAPPOPITOISUUS Kohonneet arvot viittaavat maksan toimintahäiriöihin Erityisesti hepatogestoosissa sappihappotason nousu edeltää usein transaminaasitasojen kohoamista Sappihappopitoisuus nousee aterian jälkeen, joten diagnostiikka perustuu paastoarvoihin Menetelmävalmistajan mukaan määritysmenetelmä ei sovellu potilaille, joilla on ursodeoksikoolihappolääkitys (lääkevalmiste Adursal), koska menetelmä mittaa myös annettua ursodeoksikoolihappoa. Ilmiön kliininen merkitys on kuitenkin epäselvä ja sappihappomääritystä käytetään hepatogestoosin seurannassa.
LÄHETTÄMINEN ÄITIYSPOLIKLINIKALLE Jos viimeisellä raskauskolmanneksella on kutinaa jalkapohjissa ja kämmenissä, niin määritetään neuvolassa S-ALAT ja paastonäytteestä sappihapot Jos kyseessä on pelkästään ALAT-arvon nousu ilman sappihappojen kohoamista, kontrolloidaan näytteet viikon kuluttua neuvolassa (tarvittaessa uusi lähete) Kun raskausviikot< H36: fs-sappihapot yli 8 ja ALAT koholla lähetteet hyväksytään II-kiireellisinä (2-3 viikkoa) Kun raskausviikot H36: fs-sappihapot yli 8 ja ALAT koholla lähetteet hyväksytään kiireellisinä (1-2 viikkoa) Päivystyslähete ainoastaan jos >37 raskausviikkoa ja sappihapot >30 Kiireellisyydessä huomioidaan myös kutinan intensiteetti
SEURANTA ÄPKL käynti diagnoosin varmistamiseksi Laboratoriokokeet 1-2 kertaa viikossa (vastaukset ja voinnin seuranta puhelimitse) Hepatoosiin ei liity kasvuhidastumaa eikä istukan vajaatoimintaa eikä virtausmuutoksia ultraääni- ja dopplertutkimusten merkitys vähäinen/olematon Liikelaskenta H 37 jälkeen ÄPKL käynti: Käynnistys- tai seurantasuunnitelma (KTG? - sen hyödystä ei ole tieteellistä näyttöä). Jos s-hapot >30 µmol/l tai kutina intensiivistä, harkitaan osastoseurantaa (KTG, bioprofiili ja lab kontrollien tiheys harkinnan mukaan)
LÄÄKEHOITO Ursodeoksikolihappo (Adursal, tav 150 mg 1+2, ad 3+3) Ursodeoksikoolihappo on luonnollisesti sappinesteessä esiintyvä sappihappo, joka syrjäyttää toksisempia sappihappoja Merkitys sikiökomplikaatioiden ehkäisyssä epävarma, mutta usein lievittää äidin oireita ja parantaa laboratoriokokeiden tuloksia Guarkumi (Guarem) tai lääkehiili sitomaan sappihappoja Tutkimuksissa ei lievittänyt kutinaa tai parantanut laboratoriokokeiden tuloksia Kutinaan antihistamiinia yöksi esim Atarax 25 mg
SIKIÖVAIKUTUKSET Hepatoosiin on liitetty suurentunut sikiön kohdunsisäisen kuoleman riski loppuraskaudessa (H37 jälkeen) suomalaisen gynen oppikirjan mukaan 0,5-2,0% (Naistentaudit ja synnytykset 2001) suomalaisen väitöskirjan mukaan 1,1% (ei eroa kontrolleihin) (Turunen 2014) kansainvälisissä julkaisuissa 1967-1983 1,2% jos seurattu ja hoidettu aktiivisesti: ei eroa taustakuolleisuuteen (Henderson 2014) Sappihappotaso korreloi huonosti sikiön riskeihin, mutta puhutaan vakavasta häiriöstä, kun sappihappotaso > 30µmol/l altistaako suuri sappihappotaso sikiön fataalille rytmihäiriölle? altistaako suuri sappihappotaso ennenaikaiselle synnytykselle? ovatko riskit ollenkaan suurentuneet, jos sappihappotaso on < 30 umol/l?
SYNNYTYKSEN KÄYNNISTÄMINEN YKSILÖLLISESTI Käynnistyspäätökseen vaikuttaa Raskausviikot > H37, < H 40 Hepatoosin vaikeusaste (kutina, laboratorioarvot) sappihapot >30µmol/l sappihapot >100umol/l Sikiön vointi Kohdunsuun tilanne
SYNNYTYKSEN JÄLKEEN Äidin riski maksasairauksiin suurentunut: C-hepatiitti alkoholista riippumaton maksakirroosi sappikivet ja sappirakontulehdus alkoholista riippumaton haimatulehdus Maksa-arvot tulisi suosituksen mukaan tutkia 6-12 viikon kuluttua synnytyksestä
YHTEENVETO Maksan toiminta ei muutu normaalin raskauden aikana Jos raskaana olevalla esiintyy kutinaa, maksa-arvot tulee määrittää tarvittaessa toistuvasti. Hepatogestoosin diagnostiikka perustuu kliinisiin oireisiin, laboratoriolöydöksiin ja muiden kutinaa aiheuttavien tilojen poissulkemiseen Sappihappojen määrän lisääntyminen verenkierrossa on todennäköisesti sikiölle haitallista. Hepatogestoosiin liittyvät sikiökuolemat ovat äkkikuolemia, eikä niihin liity merkkejä kasvun hidastumisesta tai hapenpuutteesta tai virtausmuutoksista Sikiökuoleman riski ei näyttäisi lisääntyvän, jos sappihappopitoisuus on alle 30-40 µmol/l Äkkikuolema on etiologialtaan monisyinen ja yhä tuntematon, eikä se ole nykymenetelmillä ennustettavissa.
YHTEENVETO 2 Kutina ja lievä ALAT-nousu on paljon tavallisempaa kuin hepatogestoosi Seuranta ei vaadi tiheitä käyntejä äitiyspoliklinikalla Synnytys käynnistetään yksilöllisen arvion perusteella Oireet häviävät muutamassa päivässä synnytyksen jälkeen Äidillä on jkv suurentunut riski maksa- ja sappisairauksiin hepatogestoosin jälkeen Äidin maksa-arvot tulisi suosituksen mukaan tutkia 6 12 viikon kuluttua synnytyksestä