Kiireettömään hoitoon pääsy Valtakunnallinen valvontaohjelma 2012-2014 VALVONTAOHJELMIA 8:2012
Dnro 8677/05.00.04/2011 Päiväys 26.1.2012 ISSN-L 2242-2587 ISSN 2242-2587 (Verkkojulkaisu) ISBN 978-952-5978-09-4 (pdf) Helsinki 2012 2
KUVAILULEHTI Julkaisun nimi Kiireettömään hoitoon pääsy, valtakunnallinen valvontaohjelma 2012-2014 Julkaisija Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) Julkaisun päivämäärä 26.1.2012 Dnro Dnro 8677/05.00.04/2011 Tiivistelmä Kiireetöntä hoitoon pääsyä koskevat säännökset tulivat kansanterveyslakiin ja erikoissairaanhoitolakiin vuonna 2005. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira (aikaisemmin Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) ja aluehallintovirastot (aikaisemmin lääninhallitukset) ovat valvoneet hoitoon pääsyä vuodesta 2007 lähtien. Valvonta on perustunut valvovien viranomaisten yhteiseen toimintasuunnitelmaan, joista viimeisin on ollut voimassa 2009-2011. Kiireettömään hoitoon pääsyn valvontaohjelma 2012-2014 jatkaa aikaisempien toimintasuunnitelmien pohjalta suunnitelmaperustaista hoitoon pääsyn valvontaa. Valvontaohjelma on päivitetty 1.5.2011 voimaan tulleen terveydenhuoltolain hoitoon pääsyn säännösten mukaiseksi. Valvontaohjelmassa on huomioitu myös uudet hoitoon pääsyyn liittyvät ohjeet sekä toimintaympäristön muutokset. Siihen sisältyy uutena asiana myös kuntien ja kuntayhtymien omavalvontaa ja omavalvonnan kehittämistä ohjaava luku. Hoitoon pääsyn valvonta on ollut tuloksellista erityisesti erikoissairaanhoidon operatiivisten hoitojonojen lyhenemisen näkökulmasta. Tästä huolimatta hoitoon pääsyssä on edelleen paljon kehitettävää. Välittömässä yhteydensaannissa perusterveydenhuoltoon ja pääsyssä lääkärin vastaanotolle on ollut paikoin jatkuvia ongelmia. Myös yli kuusi kuukautta suun terveydenhuoltoa odottavien määrä on kääntynyt kasvuun. Erikoissairaanhoidon lähetteiden käsittely ja hoitojonojen hallinta on paikoin vaihtelevaa ja terveydenhuoltolain uusi säännös hoidon tarpeen arvioinnista kolmen kuukauden määräajassa lisää valvonnan tarvetta erikoissairaanhoidossa. Systemaattinen tiedonkeruu uusista toimintayksiköistä, kuten perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavista erikoissairaanhoidon yksiköistä ja Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiöstä, antaa aiheen arvioida myös valvovien viranomaisten työnjakoa uudelleen. Hoitoon pääsyn valvonta perustuu Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tiedonkeruuseen. THL:n uusi perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusjärjestelmä (AvoHILMO) mahdollistaa aikaisempaa objektiivisemman 3
ja systemaattisemman tiedonkeruun perusterveydenhuollossa. Samalla se mahdollistaa valvonnan tehostamisen. Hoitoon pääsyn tietoja ei kuitenkaan toistaiseksi saada kattavasti AvoHILMOsta. Se ei myöskään tuota kaikkea valvonnassa tarvittavaa tietoa, kuten tietoa välittömän yhteydensaannin toteutumisesta ja odotusaikojen julkaisemisesta. Siksi tietoa pitää edelleen kerätä myös muulla tavoin. Tämä valvontaohjelma sisältää linjaukset kiireettömään hoitoon pääsystä ja sen valvonnasta terveydenhuoltolain 6 luvun mukaisesti. Potilaan on lain mukaan päästävä tarvitsemaansa hoitoon viimeistään kolmen tai kuuden kuukauden määräajoissa. Käytännössä hoitoa on usein saatava lakisääteisiä määräaikoja nopeammin, sillä hoito on aina järjestettävä lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti katsoen kohtuullisessa ajassa. Valvontaohjelmassa on sovittu muun muassa valvonnan kohteet, valvontakriteerit ja valvonnan toimenpiteet sekä työnjako aluehallintovirastojen ja Valviran välillä. Valvontaohjelman tavoitteena on yhdenmukaistaa hoitoon pääsyn valvontaa valtakunnallisesti sekä lisätä valvonnan avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. Valvontaohjelma julkaistaan Valviran internetsivuilla. Kiireettömään hoitoon pääsyn valvontaohjelma perustuu riskinarviointiin ja muihin Valviran strategisiin linjauksiin, joiden mukaan tavoitteena on tunnistaa ja ennakoida väestön terveyteen ja palvelujärjestelmään liittyvät riskit hoitoon pääsyssä sekä huolehtia erityisesti niiden ihmisten oikeuksista, jotka eivät itse oikeuksiaan pysty puolustamaan. Avainsanat (asiasanat): hoitoon pääsy, perusterveydenhuolto, suun terveydenhuolto, erikoissairaanhoito, välitön yhteydenotto, hoidon tarpeen arviointi, omavalvonta, Valvira, aluehallintovirastot, hoitotakuu ISSN-L 2242-2587 ISSN 2242-2587 (Verkkojulkaisu) ISBN 978-952-5978-09-4 (pdf) 4
Sisällys Valvontaohjelman saatteeksi... 7 1 Johdanto... 8 2 Toimintaympäristön muutokset ja hoitoonpääsy... 10 3 Terveydenhuoltolain hoitoon pääsyä koskevat säännökset... 12 4 Terminologia ja määrittelyt... 14 4.1 Perusterveydenhuolto (ml. suun terveydenhuolto)... 14 4.2 Erikoissairaanhoito... 16 4.3 Sekä perusterveydenhuoltoa että erikoissairaanhoitoa koskevat määrittelyt... 19 5 Valviran ja aluehallintovirastojen työnjako hoitoon pääsyn valvonnassa... 21 5.1 Terveydenhuollon säännökset... 21 5.2 Valvontaohjelmassa sovittu työnjako... 21 6 Tiedonkeruu... 23 6.1 Perusterveydenhuolto... 23 6.2 Erikoissairaanhoito... 24 7 Omavalvonta... 26 8 Valvonnan prosessit ja aikataulutus... 29 9 Erityisiä kehittämiskohteita... 32 9.1 Suun terveydenhuolto... 32 9.2 Mielenterveys- ja päihdepalvelut... 33 9.3 Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettava erikoissairaanhoito... 33 9.4 Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö YTHS... 34 9.5 Palvelusetelin käyttö ja ostopalvelut... 34 9.6 Yhtenäisen hoidon perusteet... 35 10 Hoitoon pääsyn valvonnan kohteet, puuttumiskriteerit ja toimenpiteet vuosina 2012-2014... 36 10.1 Perusterveydenhuolto (ml. suun terveydenhuolto)... 36 10.1.1 Välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen virka-aikana... 36 10.1.2 Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemä hoidon tarpeen arviointi (HTA) kolmen arkipäivän kuluessa... 37 10.1.3 Hoidon järjestäminen kolmen kuukauden kuluessa ja suun terveydenhuollossa kolmen tai viimeistään kuuden kuukauden kuluessa... 38 10.1.4 Hoitoon pääsyä kuvaavien odotusaikojen julkaiseminen... 39 10.2 Erikoissairaanhoito (ml. alle 23-vuotiaiden lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut sekä perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettava erikoissairaanhoito... 39 10.2.1 Hoidon tarpeen arvioinnin aloittaminen kolmen viikon kuluessa (lähetteiden käsittely)... 39 10.2.2 Hoidon tarpeen arvioinnin (HTA) toteutuminen 3 kk:n sisällä / lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa 6 viikon sisällä lähetteen saapumisesta... 40 10.2.3 Hoidon järjestäminen viimeistään 6 kk:n kuluessa / 5
lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa viimeistään 3 kk:n kuluessa... 41 10.2.4 Odotusaikojen julkaiseminen erikoissairaanhoidossa... 43 11 Valvontaohjelman toimeenpano, ohjaus ja tiedottaminen... 44 Lähteet... 46 Liitteet Liite 1 Valvonnan vaikuttavuus hoitoon pääsyn tilanteen arviointia ja trendejä 47 Liite 2 Hoitoon pääsyä koskevat säännökset (terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326)... 52 Liite 3 STM:n 5.4.11 antama ohje (424/2011) ohje terveyskeskuksille välittömästä yhteydensaannista... 56 Liite 4 Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavan erikoissairaanhoidon yksiköt (päivitetty 10/2011)... 60 6
Valvontaohjelman saatteeksi Kiireettömään hoitoon pääsyn valvonta on hyvä esimerkki toimivasta suunnitelmallisesta valvonnasta. Kiireetöntä hoitoon pääsyä koskevat säännökset tulivat kansanterveyslakiin vuonna 2005. Aluehallintovirastot ja Valvira ovat valvoneet hoitoon pääsyn toteutumista kirjallisten valvontasuunnitelmien avulla. Nyt käsillä oleva valvontaohjelma 2012-2014 on jo neljäs valvontaohjelma. Hoitoon pääsyn valvonta on ollut tuloksellista. Erityisesti erikoissairaanhoidon toimenpiteitä odottavien jonot ovat lyhentyneet merkittävästi vuodesta 2005. Ongelmia hoitoon pääsyssä on kuitenkin edelleen sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa. Parempaan suuntaan on kuitenkin menty. Varsinkin erikoissairaanhoidosta on tuttu niin sanottu kuminauhailmiö. Sairaanhoitopiiri lyhentää jonojaan saatuaan määräyksen siihen, mutta jonot kasvavat nopeasti uudelleen. Myös lähetteiden käsittelyssä ja hoidon tarpeen arvioinnissa määräajassa on ollut vaikeuksia. Perusterveydenhuollossa joillakin kunnilla on jatkuvia ongelmia yhteydensaannissa terveyskeskukseen ja pääsyssä lääkärin vastaanotolle. Perusterveydenhuollon hoitoonpääsyn valvontaan kiinnitetään entistä enemmän huomiota, mikä varmasti kannustaa kuntia ja kuntayhtymiä parantamaan ongelmakohtien toimivuutta. Tuloksekas valvonta edellyttää kahta asiaa. On oltava säännökset, joiden pohjalta valvoa ja on oltava tietoa siitä, mitä kentällä tapahtuu. Kiireetöntä hoitoa koskevat säännökset ovat olemassa ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos kerää tietoa ja pitää yllä tilannekuvaa niiden noudattamisesta. Tiedonkeruussa on vielä joiltain osin kehitettävää, mutta edellytykset kiireettömän hoidon valvonnalle ovat kuitenkin paremmat kuin joidenkin muiden sosiaali- ja terveydenhuollon sisältöalueiden valvonnassa. Valvontaohjelmassa on selkeä työnjako aluehallintovirastojen ja Valviran kesken. Aluehallintovirastot valvovat hoitoon pääsyä perusterveydenhuollossa, myös perusterveydenhuollon erikoissairaanhoidossa sekä Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiössä, ja Valvira valvoo hoitoon pääsyä erikoissairaanhoidossa. Toivon, että valvontaohjelma auttaa sekä valvojia, terveydenhuollon johtoa ja henkilöstöä sekä terveydenhuollon palvelujen käyttäjiä hoitoon pääsyn valvonnassa, omavalvonnassa ja palvelujen käytössä. Helsingissä tammikuun 26. päivänä 2012 Marja-Liisa Partanen Ylijohtaja Valvira 7
1 Johdanto Kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain hoitoon pääsyä koskevat säädökset tulivat voimaan 1.3.2005. Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvira (31.12.2008 asti Terveydenhuollon oikeusturvakeskus) ja aluehallintovirastot (31.12.2009 asti lääninhallitukset) ovat valvoneet hoitoon pääsyä vuodesta 2007 alkaen. Nykyinen toimintasuunnitelma 2009-2011 on kolmas valvovien viranomaisten yhteinen hoitoon pääsyn valvontaa koskeva toimintasuunnitelma. Valvira käynnisti uuden hoitoon pääsyn valvontaohjelman valmistelun vuoden 2010 lopulla. Hoitoon pääsyn valvonnan perustana ovat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen, THL:n (31.12.2008 asti Stakes) julkaisemat hoitoon pääsyn seurantatiedot perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon hoitoon pääsystä. Yhteistyö THL:n, Valviran ja AVIen välillä on tiivistä. THL on kerännyt tiedot hoitoon pääsystä erikoissairaanhoidossa kolmesti vuodessa (huhtikuu, elokuu ja joulukuu) ja perusterveydenhuollosta kahdesti vuodessa (maaliskuu ja lokakuu). Valtakunnallisesti hoitoon pääsy on parantunut huomattavasti vuodesta 2005 (liite 1). Erityisesti erikoissairaanhoidon toimenpidejonot ovat lyhentyneet merkittävästi. Hoitoon pääsyssä niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin esiintyy kuitenkin edelleen ajallista ja alueellista vaihtelua, minkä vuoksi valvontaa on jatkettava ja kehitettävä. Hoitoon pääsyn valvontaa on jatkossa kohdennettava aikaisempaa enemmän perusterveydenhuoltoon ja suun terveydenhuoltoon sekä konservatiivisten alojen ja erityisesti mielenterveys- ja päihdehuollon hoitoon pääsyyn. Hoitoon pääsyn valvonnan tavoitteena on varmistaa, että väestö saa asianmukaiset ja oikea-aikaiset terveyspalvelut ja tarvitsemansa hoidon viivytyksettä, viimeistään lainmukaisissa määräajoissa. Tehokas valvonta perustuu kattavaan, objektiiviseen, luotettavaan ja ajantasaiseen tietoon riittävän tilannekuvan muodostamiseksi kuntien ja kuntayhtymien hoitoon pääsyn tilanteesta. Tiedonkeruu on erityisesti perusterveydenhuollossa ja osin psykiatriassa, muun muassa psykoterapiaan pääsyssä, ollut puutteellista. Hoitoon pääsyn valvontaa, linjauksia ja työnjakoa on päivitettävä myös terveydenhuoltolain uusien säännösten ja tiedonkeruun kehittymisen vuoksi. Asianmukaisen terveydenhuollon ja hoitoon pääsyn varmistamiseksi on jatkossa kehitettävä erityisesti palveluntuottajan omavalvontaa ja toiminnan laatua. Erityisesti terveydenhuoltolain 8 ja STM:n asetus 341/2011 (asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta) velvoittavat tähän. Viranomaisten uutena tehtävänä on siten myös valvoa palveluntuottajan omavalvontaa. Koska omavalvonnan kehittäminen edellyttää muun muassa systemaattista informaatioohjausta, on valvontaohjelmaan sisällytetty oma lukunsa omavalvonnasta. Omavalvonta on yksi valvonnan kehittämisen painopistealueita. 8 Hoitoon pääsyn valvontaohjelman 2012-2014 tavoitteena on potilaiden hoitoon pääsyn tehostamisen lisäksi edelleen yhdenmukaistaa ja tehostaa valvontaa koko maassa. Sen tavoitteena on myös vastata terveydenhuollon
toimintaympäristössä tapahtuviin muutoksiin, uusiin säännöksiin ja tarkennettuihin ohjeisiin. Tämä valvontaohjelma linjaa kiireettömän hoidon hoitoon pääsyn valvontaa. Jatkossa on kehitettävä hoitoon pääsyä, tiedonkeruuta ja valvontaa myös kiireellisessä ja puolikiireellisessä hoidossa (mm. syövän hoito). Hoitoon pääsyn valvontaohjelma 2012-2014 on valmisteltu Valviran ja aluehallintovirastojen yhteistyönä. Valmistelevassa työryhmässä ovat olleet mukana: Ylilääkäri Marjut Frantsi-Lankia, Valvira (puheenjohtaja) Ylitarkastaja Satu Räsänen, Valvira (sihteeri) Suunnittelupäällikkö Hanna Toiviainen, Valvira Assistentti Mikko Kareinen, Valvira Lääkintöneuvos Markus Henriksson, Valvira Lakimies Kirsi Liukkonen, Valvira Ylilääkäri Maarit Sandelin, Valvira Ylihammaslääkäri Hanna-Leena Tefke, Valvira Tietojohtaja Olli Nylander, Valvira Aluehallintoylilääkäri Jaana Mäkelä, Etelä-Suomen aluehallintovirasto Kehittämispäällikkö Ulla Peltola, Lounais-Suomen aluehallintovirasto Aluehallintoylilääkäri Petri Oivanen, Länsi- ja Sisä-Suomen aluehallintovirasto Terveydenhuollon ylitarkastaja Marja Hyvärinen, Itä-Suomen aluehallintovirasto Aluehallintoylilääkäri Hannele Havanka, Pohjois-Suomen aluehallintovirasto Aluehallintoylilääkäri Riitta Pöllänen, Lapin aluehallintovirasto Valvontaohjelmaa on työryhmän ehdotusten pohjalta käsitelty Valviran ja aluehallintovirastojen yhteisessä terveydenhuollon yhteistyöryhmässä 26.10.2011, Valviran johtoryhmässä 7.12.2011 sekä Valviran ja aluehallintovirastojen yhteisessä koordinaatioryhmässä 16.12.2011. Hoitoon pääsyn valvontaohjelmassa on sovittu muun muassa Valviran ja aluehallintovirastojen työnjaosta, valvonnan kohteista ja linjauksista sekä niistä valvontakriteereistä, joiden pohjalta valvontatoimenpiteet käynnistetään. Valvontaohjelma on kolmivuotinen (2012 2014) ja sitä arvioidaan ja päivitetään tarpeen mukaan vuosittain. 9
2 Toimintaympäristön muutokset ja hoitoon pääsy 10 Hoitoon pääsyn valvonnasta on kertynyt kokemusta usean vuoden ajalta niin valvoville viranomaisille kuin terveydenhuollon palveluntuottajille. Tuloksellisinta valvonta on ollut erikoissairaanhoidon leikkausjonojen ja operatiivisen hoidon odotusaikojen lyhentymisen näkökulmista. Hoitojonot ovat tosin valvonnan päättymisen jälkeen voineet venyä uudelleen yli lakisääteisten määräaikojen. Myös erikoissairaanhoidon lähetteiden käsittely on tehostunut. Suun terveydenhuollossa hoitoa odottavien jonot lyhenivät aluksi nopeasti, mutta vuodesta 2009 lähtien kuusi kuukautta suun terveydenhoitoa odottaneiden määrä on i lisääntynyt huolestuttavasti (liite 1). Välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen on toiminut monin paikoin puutteellisesti ja lääkärin aikoja on paikoin ollut vaikea saada. Työvoiman saatavuuteen ja hoitoon pääsyyn liittyviä alueellisia eroja on ollut niin perusterveydenhuollossa, suun terveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoidossakin. Hoitoon pääsyn valvonnan on koettu kohdistuneen konservatiivisia aloja enemmän operatiivisille aloille. Sen on arveltu johtaneen myös resurssien epätasaiseen allokointiin erikoisalojen välillä. Psykiatrian aloja koskeva hoitoon pääsyn valvonta on ollut ongelmallista muun muassa perusterveydenhuollossa järjestettävää psykiatrista erikoissairaanhoitoa ja psykoterapiaa koskevien tiedonkeruun puutteiden vuoksi. Hoitoon pääsy päihdehuoltoon on valvonnan näkökulmasta myös ongelmallinen opioidikorvaushoitoa lukuun ottamatta, koska päihdehuolto on sosiaalihuollon lainsäädännön alaista. Tämän vuoksi terveydenhuollon hoitoon pääsyn säännökset eivät koske päihdehuoltoa, vaikka se kansalaisten näkökulmasta ei olekaan perusteltua. Perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn valvonnan keskeinen ongelma on ollut objektiivisen ja luotettavan tiedon puute ja ajantasaisen tilannekuvan saaminen valvonnan pohjaksi. Hoitoon pääsyn säännöksiä ja termejä on myös käytännössä usein tulkittu puutteellisesti tai ahtaasti, eikä hoitoa ole järjestetty säännösten tarkoituksen mukaisesti. Esimerkiksi kuntouttava hoito ja hoitoon pääsy muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden kuin lääkäreiden vastaanotolle on voinut virheellisesti jäädä tarkastelun ulkopuolelle. Ostopalvelut, toimintojen ulkoistaminen ja palvelusetelien käyttö ovat lisääntyneet terveydenhuollossa hoitoon pääsyä koskevien säännösten voimaantulon jälkeen. Terveydenhuollon palvelut ja palvelujen järjestäminen ovat pirstoutuneet aikaisempaa enemmän. Tämä on saattanut hämärtää myös palveluntuottajien käsitystä hoidon järjestämisvastuusta. Koska palveluja tuottavia tahoja on aikaisempaa useampia, on myös hoitoon pääsyn määräaikojen valvonta osin hankaloitunut. Perusterveydenhuollon yhteydessä järjestettävän erikoissairaanhoidon yksiköt eivät ole ennen vuoden 2010 loppua olleet systemaattisesti mukana hoitoon pääsyn tiedonkeruussa. Joistakin yksiköistä hoitoon pääsyä koskevat tiedot on saatu jo aiemmin, osasta niitä ei ole saatu tietojärjestelmissä esiintyneiden puutteiden takia. Tämän vuoksi järjestelmällinen valvonta-
kaan ei ole ollut mahdollista. Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö on ollut mukana THL:n tiedonkeruussa ensimmäisen kerran vasta maaliskuussa 2011. Terveydenhuollon toimintaympäristön ja palvelurakenteiden nopea muuttuminen sekä yksityisen sektorin palveluntuottajien määrän lisääntyminen myös julkiseen järjestämisvastuuseen kuuluvassa palvelutuotannossa on monimutkaistanut myös hoitoon pääsyn valvontaa. Kuntaliitokset, laajat terveydenhuollon yhteistoiminta-alueet ja muut kunta-organisaation uudet mallit (esim. tilaaja-tuottajamalli, elämänkaarimalli) ja muutokset ovat sitoneet voimavaroja organisaatioissa itsessään, mutta myös terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa. Organisaatiomuutokset vaikuttavat palvelujen järjestämiseen, vastuisiin ja tapaan toimia. Terveydenhuollon toimintaympäristö on tullut aikaisempaa monimuotoisemmaksi. Uusi terveydenhuoltolaki tuli voimaan 1.5.2011. Laki sisältää aikaisemmat hoitoon pääsyä koskevat säännökset lähes entisellään niitä osin täsmentäen ja selkeyttäen. Suurimmat muutokset aikaisempiin säännöksiin verrattuna ovat muun muassa kiireettömän hoidon hoitopaikan valinnanmahdollisuus, uusi kolmen kuukauden määräaika hoidon tarpeen arvioinnille erikoissairaanhoidossa, hoitoon pääsyn ikärajan määrittäminen alle 23 - vuotiaisiin nuorten mielenterveyspalveluissa sekä palveluntuottajan velvollisuus julkaista odotusajat toimintayksiköittäin neljän kuukauden välein internetissä. Uusia täsmentäviä säännöksiä on tullut myös yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumisesta ja valvonnasta. Uudessa hallitusohjelmassa korostetaan sosiaali- ja terveydenhuollon laadukkaiden, vaikuttavien ja oikea-aikaisten palvelujen yhdenvertaista saatavuutta. Hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakennetta uudistetaan osana kuntarakenteen uudistamista ja terveydenhuoltolain toimeenpanoa jatketaan. Perusterveydenhuoltoa vahvistetaan ja valinnanvapauden toteutuminen varmistetaan. Lisäksi terveydenhuollon hoitoketjujen toimivuutta parannetaan tiivistämällä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, työterveyshuollon sekä sosiaalitoimen yhteistoimintaa. Toimiva terveyskeskus -ohjelmaa jatketaan terveyskeskusten toiminnan vahvistamiseksi kiinnittäen huomiota erityisesti palvelujen laatuun, vaikuttavuuteen ja saatavuuteen. Hallitusohjelmassa painopisteenä on myös suun terveydenhuollon palvelujen kehittäminen ja mielenterveyspalvelujen saatavuuden parantaminen. Mielenterveysongelmiin halutaan puuttua varhaisessa vaiheessa kehittämällä matalan kynnyksen mielenterveyspalveluja. Myös yhtenäiset hoidon perusteet vakiinnutetaan hallitusohjelman mukaan. 11
3 Terveydenhuoltolain hoitoon pääsyä koskevat säännökset 12 Hoitoon pääsystä säädetään terveydenhuoltolain 6. luvussa. Luku sisältää säännökset kiireelliseen ja kiireettömään hoitoon pääsyn lisäksi muun muassa kiireettömän hoidon hoitopaikan valinnanmahdollisuuden käyttämisestä, odotusaikojen julkaisemisesta ja asetuksenantovaltuudesta. Sosiaali- ja terveysministeriö antaa hoitoon pääsyä koskevan asetuksen myöhemmin. Hoitoon pääsyä koskeva säännökset ovat kokonaisina valvontaohjelman liitteenä (liite 2). Valinnanmahdollisuuden käyttäminen Terveydenhuoltolain 47 :ssä säädettävä kiireettömän hoidon hoitopaikan valinnanmahdollisuus on hoitoon pääsyyn liittyvä merkittävä uudistus. Henkilöllä on nyt lain mukaan mahdollisuus valita, miltä kuntansa terveyskeskuksen terveysasemalta hän hakee terveydenhuollon palvelut. Hän voi kotikuntansa ulkopuolella säännönmukaisesti tai pitempiaikaisesti oleskellessaan käyttää hoitosuunnitelman mukaisen hoidon toteuttamiseen myös muun kuin oman kunnan perusterveydenhuollon palveluja hoidosta vastaavan terveyskeskuksen muuttumatta. Henkilö voi myös valita erikoissairaanhoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön sen erityisvastuualueen alueelta, jossa hänellä on kotikunta. Valinta on tehtävä yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Vuonna 2014 valinnanmahdollisuus laajenee koskemaan koko maan terveydenhuollon yksiköitä. Valinnanmahdollisuuden käyttäminen ei vaikuta kuitenkaan normaaliin hoidon porrastukseen. Hoitoon pääsyä koskevat säännökset perusterveydenhuollossa Terveydenhuoltolain 51 :ssä säädetään hoitoon pääsystä perusterveydenhuollossa. Säännös vastaa pääosin aikaisempaa kansanterveyslain säännöstä (15 b ) välittömästä yhteydensaannista, hoidon tarpeen arvioinnista ja hoidon järjestämisestä perusterveydenhuollossa ja suun terveydenhuollossa. Ainoastaan terveydenhuoltolain 55 :ssä säädetty hoidon odotusaikojen informaatiovelvollisuus on tiukentunut aikaisemmasta kuudesta kuukaudesta neljän kuukauden välein toteutettavaksi. Tieto odotusajoista on julkaistava internetissä erikseen kustakin toimintayksiköstä. Hoitoon pääsyä koskevat säännökset erikoissairaanhoidossa Terveydenhuoltolain 52 :ssä säädetään erikoissairaanhoitoon pääsystä. Uutta aikaisempaan erikoissairaanhoitolakiin verrattuna on hoidon tarpeen arvioinnille säädetty enimmäisaika. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteutettavaan toimintayksikköön..
Hoitoon pääsystä lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin säädetään terveydenhuoltolain 53 :ssä. Aikaisempaan nähden uutta on se, että hoidon tarpeen arvioinnin on toteuduttava kuuden viikon enimmäisajassa siitä kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Uutta terveydenhuoltolaissa on myös lakiin kirjattu ikäraja lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa. Sen mukaan hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito on järjestettävä alle 23-vuotiaille hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain 52 :n mukaan myös vastattava siitä, että kiireellisen ja lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito on järjestetty yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Lisäksi terveydenhuoltolain 55 :ssä säädettävä odotusaikojen julkaiseminen on muuttunut niin, että sairaanhoitopiirin on julkaistava tiedot odotusajoista internetissä neljän kuukauden välein. Jos kunnalla tai sairaanhoitopiirillä on useita toimintayksiköitä, tiedot on julkaistava erikseen kustakin toimintayksiköstä. 13
4 Terminologia ja määrittelyt 4.1 Perusterveydenhuolto (ml. suun terveydenhuolto) Välitön yhteydensaanti terveyskeskukseen Terveyskeskuksen on järjestettävä toimintansa siten, että potilas voi saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteyden terveyskeskukseen. Henkilö voi valintansa mukaan joko soittaa puhelimella tai tulla henkilökohtaisesti terveyskeskukseen. Virka-ajalla tarkoitetaan terveyskeskuksen julkisesti ilmoittamaa aukioloaikaa arkipäivisin. Aukioloajan ulkopuolella on järjestettävä päivystys. Välitöntä yhteydensaantia terveyskeskukseen on täsmennetty sosiaali- ja terveysministeriön 5.4.2011 antamalla ohjeella STM/424/2011 (liite 3). Ohjeen mukaan odotusaika yhteyden saamiseksi ei saa ylittää viittä minuuttia, mutta tavoitteeksi on asetettava selvästi viittä minuuttia lyhyempi odotusaika. Odotuksen aikana puhelinnauhoituksen pitäisi kertoa soittajalle jonotuksen arvioitu pituus. Terveyskeskus voi ottaa käyttöön useita vaihtoehtoisia tapoja yhteydensaannin järjestämiseksi. Tilanteissa, joissa kaikkiin puheluihin ei pystytä vastaamaan henkilökohtaisesti, terveyskeskus voi parantaa puhelinpalvelujen käytöstä väestölle antamaansa ohjeistusta, hankkia uusia teknisiä ratkaisuja (kuten takaisinsoittojärjestelmä), suunnata riittävästi henkilöstövoimavaroja tukemaan välitöntä yhteydensaantia ruuhka-aikoina ja kehittää sähköistä asiointia. Takaisinsoitto ja sen vasteaika Jos terveyskeskuksessa tai terveysasemalla on käytössä takaisinsoittojärjestelmä, saapuneisiin puheluihin järjestetään takaisinsoitto. Kaikkiin saapuneisiin puheluihin, joihin on jätetty soittopyyntö, vastataan mahdollisimman pian terveyskeskuksen aukioloaikana samana päivänä (takaisinsoiton vasteaika). Takaisinsoitossa on syytä huomioida soittopyynnön jättäneen toiveet soiton ajankohdasta. Jos soittopyynnön jättänyttä ei heti tavoiteta, hänelle soitetaan uudelleen kunnes hänet tavoitetaan tai voidaan jättää viesti puhelimen vastaajaan. Jos terveyskeskuksessa tai terveysasemalla on käytössä takaisinsoitto, takaisinsoiton ajankohdasta kerrotaan arvio soittajalle nauhoituksella tai tekstiviestillä. Välittömän yhteydensaannin toteutumisen seuranta ja omavalvonta Terveyskeskuksen on toiminnan kehittämiseksi syytä seurata terveysasemittain luotettavalla tavalla (esimerkiksi puhelinoperaattorin seurannalla) välittömän yhteydensaannin toteutumista. Vähintään olisi seurattava odotusaikoja puhelimeen vastaamisessa, soitettujen, vastattujen ja vastaamatta jääneiden puhelujen määriä sekä vasteaikoja takaisinsoitossa (jos sellainen on käytössä). 14
Jos tekninen seuranta ei ole mahdollista, olisi seuranta toteutettava otoksella vähintään kuukausittain palvelutason arviointia varten. Terveydenhuollon ammattihenkilön tekemä hoidon tarpeen arviointi Potilaan on päästävä terveydenhuollon ammattihenkilön tekemään hoidon tarpeen arvioon kolmen arkipäivän kuluessa yhteydenotosta, mikäli hoidon tarve ei ole selvinnyt ensimmäisen yhteydenoton aikana. Jos hoidon tarvetta ei siis voida arvioida puhelimitse, potilaan pitää päästä terveyden- tai sairaanhoitajan tai lääkärin vastaanotolle kolmen arkipäivän kuluessa. Terveydenhuollon muun ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin tekemässä hoidon tarpeen ensiarviossa harkitaan yhteydenoton syytä, oireiden luonnetta, vakavuutta ja kiireellisyyttä potilaan kertomien esitietojen perusteella. Lääkärin ja hammaslääkärin tekemässä hoidon tarpeen arvioinnissa pohjana ovat diagnoosin asettaminen tai taudinmääritys ja tarvittavat arviot potilaan ennusteesta, toimintakyvystä ja mahdollisesti huomioon otettavista psykososiaalisista tekijöistä. Hoidon tarpeen arviointi on siis eri asia kuin varsinainen lääketieteelliseen tai hammaslääketieteelliseen tutkimukseen perustuva taudinmääritys. Terveydenhuollon ammattihenkilö tekee hoidon tarpeen arvioinnin ammattivastuullaan. Työnjako lääkäreiden ja sairaanhoitajien tai terveydenhoitajien välillä tai muiden ammattihenkilöiden välillä edellyttää, että asianomaisella on tehtävien suorittamiseen riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito. Sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan tekemä hoidon tarpeen arvio perustuu käytännössä johtavan tai vastaavan lääkärin antamaan ohjeistukseen, jolloin johtavalla tai vastaavalla lääkärillä on vastuu tästä toiminnasta. Potilasturvallisuus edellyttää, että aina tehtäviä siirrettäessä osaaminen varmistetaan asianmukaisesti. Terveydenhuollon toimintayksikkö on aina viime kädessä vastuussa siitä, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, ammatillinen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyttämät valmiudet ja että terveydenhuollon ammatinhenkilölainsäädännön muut edellytykset täyttyvät. Olennaista on terveydenhuollon ammattihenkilön hyvä osaaminen, jotta hän pystyy ohjaamaan potilaan hoitoon oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan. Hoidon tarpeen arvioinnista ja arvion tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta hoito-ohjeesta tai toimenpide-ehdotuksesta tehdään merkintä potilasasiakirjoihin. Myös puhelinpalveluna annettavasta henkilökohtaisesta terveyden- ja sairaanhoidon neuvonnasta tai palveluun ohjauksesta tehdään potilasasiakirjamerkinnät. Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella voidaan myös todeta, että lääketieteellistä hoidon tarvetta ei ole, jolloin potilas ei myöskään jää odottamaan hoitoa. Hoidon järjestäminen kolmen tai kuuden kuukauden kuluessa Hoidon tarpeen arvioinnin yhteydessä tarpeelliseksi katsottu hoito on järjestettävä viimeistään kolmen kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arvioinnista. Usein hoidon järjestäminen tarkoittaa sitä, että perusterveydenhuollon lääkärin vastaanotolle pääsee kolmen kuukauden kuluessa hoidon tarpeen arvioinnista. Hoidon järjestäminen voi tarkoittaa myös muun muassa osastohoitoa, apuvälinepalveluja, fysioterapiaa, kuntoutusta, psykologin vastaanottoa tai hoitajan vastaanotolle pääsyä. 15
Kolmen kuukauden enimmäisaika voidaan ylittää suun terveydenhuollossa tai perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavassa erikoissairaanhoidossa enintään kolmella kuukaudella, jos lääketieteellisistä, hoidollisista tai muista vastaavista perustelluista syistä hoidon antamista voidaan lykätä potilaan terveydentilan vaarantumatta. Suun terveydenhuollossa hoidolla tarkoitetaan hammaslääkärin tai suuhygienistin antamaa hoitoa. Kunnan velvollisuuteen järjestää asukkaidensa terveyden- ja sairaanhoito kuuluu lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus, hänen antamansa tai valvomansa hoito sekä lääkinnällinen kuntoutus. Hoidon jaksottaminen suun terveydenhuollossa Suun terveydenhuollossa tehty hoidon tarpeen arviointi täsmentyy yleensä ensimmäisen hammaslääkärikäynnin yhteydessä. Jos potilaalla todetaan tarvitsevan paljon hoitoa, hoidon toteutukselle on laadittava potilaan kanssa yhteisymmärryksessä potilaslain 4 a :n mukaista tutkimusta, hoitoa, lääkinnällistä kuntoutusta koskeva tai muu suunnitelma. Suunnitelmasta on ilmettävä potilaan hoidon järjestäminen ja sen toteuttamisaikataulu. Tilanteissa, joissa hoidon toteuttamista jaksotetaan pitempiin aikaväleihin, on jaksottamiselle oltava hammaslääketieteelliset perusteet ja sen on oltava turvallista potilaan suun terveyden kannalta. Potilaan hoidon kokonaisuudesta ja jaksotuksesta päättää hoitava hammaslääkäri tai hänen ohjeidensa mukaan muu terveydenhuollon ammattihenkilö (HE 90/2010 26 ). Hoitoon pääsyn odotusaikojen julkaiseminen Kunnan tai kuntayhtymän pitää julkaista tiedot terveydenhuoltolain mukaisista odotusajoista toimintayksiköittäin neljän kuukauden välein internetissä. Kunnan tai kuntayhtymän kaikkien terveysasemien odotusaikatiedot on siis julkaistava erikseen. Väestön yhdenvertaisen kohtelun turvaamiseksi tiedot on syytä julkaista internetin lisäksi myös muulla tavoin, esimerkiksi kunnan ilmoitustaululla. 4.2 Erikoissairaanhoito Perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettava erikoissairaanhoito Hallituksen esityksen 77/2004 mukaan perusterveydenhuollon yhteydessä toteutetulla erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan muun muassa aluesairaalan erikoissairaanhoitoa, joka on yhdistetty toiminnalliseksi kokonaisuudeksi perusterveydenhuollon kanssa sekä eräiden kaupunkien erikoislääkärijohtoista sairaala- ja poliklinikkatoimintaa. Näissä tapauksissa terveydenhuollon toimintaa arvioidaan siis erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyn säännösten perusteella. Muissa tapauksessa toimintaa seurataan ja valvotaan perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn säännösten mukaan. Päivitetty lista perusterveydenhuollon yhteydessä toteutettavan erikoissairaanhoidon yksiköistä tallennetaan valvovien viranomaisten yhteiseen ekstranettiin (liite 4). 16
Yhtenäiset hoidon perusteet Terveydenhuoltolain 52 :n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa siitä, että sekä kiireelliseen että lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein. Yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet löytyvät STM:n sivuilta osoitteesta: http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/terveyspalvelut/suosituksia_ja _ohjeita/hoitoonpaasynperusteet. Terveydenhuoltolain 7 :n mukaan STM ohjaa valtakunnallisten yhtenäisten lääketieteellisen ja hammaslääketieteellisen hoidon perusteiden toteutumisesta. STM ja THL vastaavat jatkossa yhtenäisten hoidon perusteiden päivittämisestä ja niiden laajentamisesta koskemaan kiireettömän hoidon lisäksi myös kiireellistä hoitoa. Terveydenhuoltolain mukaan THL seuraa ja arvioi yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumista kunnissa ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymissä. Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä seurattava yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumista. Palvelujen järjestämisvastuussa olevien terveydenhuollon toimintayksikköjen on siten varmistettava yhtenäisten hoitoon pääsyn kriteerien asianmukainen käyttö omavalvonnan keinoin. Hoidon tarpeen arvioinnin aloittaminen / lähetteiden käsittely Hallituksen esityksen (HE 90/2010) mukaan hoidon tarpeen arvioinnissa pitää selvittää potilaan terveydentilan edellyttämä yksilöllinen hoidon tarve. Yksilöllinen hoidon tarpeen arviointi pitää aloittaa kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Hoidon tarpeen arvioinnin aloittaminen kolmessa viikossa edellyttää siis vähintään sitä, että lähete on käsitelty ja tarvittavat jatkotoimenpiteet suunniteltu tuossa ajassa hoidon tarpeen arvioinnin aloittamiseksi. Pelkkä ilmoitus lähetteen vastaanottamisesta ei ole riittävä toimenpide hoidon tarpeen arvioinnin aloittamiseksi. Lähetteen perusteella tehdään potilaan tutkimusta, hoitoa tai lääkinnällistä kuntoutusta koskeva yksilöllinen suunnitelma. Potilaan terveydentilan ja hoidon tarpeen selvittämiseksi suunnitelman pitää sisältää tieto, mitä tutkimuksia hänelle tehdään ja milloin hän pääsee tutkimukseen, poliklinikkakäynnille ja hoitoon. Tutkimus- ja poliklinikkajonoihin ohjaaminen ei täytä potilaan yksilöllistä hoidon tarpeen arviointia. Potilasta tulee lisäksi informoida siitä, jos hoidon tarve on arvioitu lähetteen perusteella ja siitä, mihin toimenpiteisiin arvioinnin perusteella on ryhdytty (esim. potilas on asetettu jonoon toimenpidettä odottamaan). Mikäli lähetteiden käsittelyaika on yli kolme viikkoa, voidaan arvioida, että hoidon tarpeen arvioinnin aloittaminen ei toteudu lakisääteisessä ajassa. Hoidon tarpeen arviointi erikoissairaanhoidossa Hoidon tarpeen arviointi voi vaihdella huomattavasti erikoisaloittain ja eri tilanteissa. Usein hoidon tarpeen arviointi tarkoittaa vähintään sitä, että 17
potilas pääsee erikoissairaanhoidon lääkärin vastaanotolle. Monissa tapauksissa se voi edellyttää myös joidenkin laboratorio- tai röntgentutkimusten tekemistä ennen tai jälkeen ensimmäisen vastaanoton. Ensimmäinen käynti tai kontakti lääkäriin voi myös olla hoitopuhelu tai hoitokirje, mikäli se korvaa lääkärin vastaanottokäynnin. Joissakin tapauksissa hoidon tarpeen arviointi on mahdollista toteuttaa pelkän lähetteen perusteella potilasta fyysisesti tapaamatta. Näissä tilanteissa potilasta on informoitava siitä, että hoidon tarve on arvioitu ja siitä, mihin toimenpiteisiin arvioinnin perusteella on ryhdytty. Tiedonkeruuta ja määrittelyjä hoidon tarpeen arvioinnin toteutumisesta on valmisteltu yhteistyössä THL:n, STM:n, Valviran, aluehallintovirastojen, sairaaloiden sekä tietotoimittajien kanssa. Erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyn seurantaryhmässä on sovittu, että hoidon tarpeen arvioinnin toteutumista kolmen kuukauden määräajassa seurataan ja valvotaan sen mukaan, milloin vastaava lääkäri tai hänen ohjeistamansa muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö on ensimmäisen kerran arvioinut hoidon tarpeen. Erityiset kuvantamis- ja laboratoriotutkimukset Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön. Hallituksen esityksessä (HE 90/2010) ei määritellä tarkemmin, mitä erityisillä kuvantamis- ja laboratoriotutkimuksilla terveydenhuoltolaissa on tarkoitettu. Niillä kuitenkin tarkoitettaneen tutkimuksia, jotka ovat välttämättömiä hoidon tarpeen arvioinnin tekemiseksi. Asiaa on arvioitava ja määriteltävä tarkemmin käytännössä erikoisalakohtaisesti. Hoidon järjestäminen (pl. lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut) Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääketieteellisesti, hammaslääketieteellisesti tai terveystieteellisesti tarpeelliseksi todettu hoito ja neuvonta on järjestettävä ja aloitettava hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kohtuullisessa ajassa, kuitenkin viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu. Hoito on järjestettävä ja aloitettava siis viimeistään kuuden kuukauden määräajassa. Käytännössä hoitoa järjestettäessä on aina huomioitava sairauden edellyttämä kiireellisyys niin, että hoito toteutuu lääketieteellisesti asianmukaisesti ja kohtuullisessa ajassa hoidon tarpeen arvioinnin tekemisestä. Hoidon järjestäminen lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelujen ikäraja 23 vuotta on ensimmäistä kertaa määritelty yhdenmukaisesti laissa. Aikaisemmin se on määritelty STM:n työryhmässä siten, että ikäraja on lisätty yhdenmukaisesti erikoissairaanhoidon hoitoonpääsyn tiedonkeruuohjeeseen. 18
Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa hoito pitää järjestää alle 23- vuotiaille hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on todettu, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat muuta edellytä. Psykoterapia ja kuntoutuspsykoterapia Psykoterapia voi olla joko perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon järjestämää, itse tuotettua tai ulkopuoliselta palveluntuottajalta hankittua, hoitona annettavaa psykoterapiaa. Kun potilas tarvitsee psykoterapiaa psykiatrisena hoitomuotona, kuuluu terveydenhuollon järjestämisvastuulla oleva psykoterapia hoitoon pääsyä koskevan tiedonkeruun piirin. Ensisijaisesti psykoterapiaa valvotaan erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyn säännösten mukaisesti. Psykoterapian järjestämisvastuu on terveydenhuollolla myös silloin, jos KELA ei myönnä kuntoutustukea ns. kuntoutuspsykoterapialle, vaikka terveydenhuollossa on arvioitu potilaan sitä tarvitsevan. Kuntoutuspsykoterapiaa voidaan myös jossain määrin tuottaa perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa itse tai sitä voidaan hankkia ulkopuoliselta palveluntuottajalta. Potilasta voidaan myös ohjata hakemaan KELAn kuntoutustukea kuntoutuspsykoterapiaa varten. Potilas hyötyy kuntoutuksesta (tavoitteena työ- ja toimintakyvyn palauttaminen) vain, jos hänen vointinsa on riittävästi tasaantunut. Tämän vuoksi KELA vaatii yleensä psykiatrisen tai jonkin psykoterapiaa sisältävän avohoitojakson ennen kuntoutuspsykoterapiatuen myöntämistä. Lisäksi kuntoutuspsykoterapian rinnalla täytyy olla myös muu hoitokontakti. KELAn järjestämä kuntoutuspsykoterapia ei ole mukana hoitoon pääsyä koskevassa tiedonkeruussa. 4.3 Sekä perusterveydenhuoltoa että erikoissairaanhoitoa koskevat määrittelyt Hoitoon pääsyn ajankohdasta ilmoittaminen Potilaslain 4 :n mukaan potilaalle on ilmoitettava hoitoon pääsyn ajankohta. Jos ilmoitettu ajankohta muuttuu, uusi ajankohta ja muutoksen syy on ilmoitettava potilaalle välittömästi. Säännös tarkoittaa hallituksen esityksen (HE 77/2004) mukaan sitä, että järjestämisvelvollisuuden täsmentämisen myötä potilaan pitää saada tietää, milloin hän pääsee hoitoon, eikä häntä enää voida laittaa odottamaan hoitoon pääsyä epämääräiseksi ajaksi. Eduskunnan oikeusasiamies on päätöksessään 3.12.2010 (Dnro 3656/4/09) todennut, että potilaslain 4 :n sanamuoto ja sen esityöt puoltavat sitä, että potilaalle ilmoitetaan täsmällinen ajankohta, jolloin hän tosiasiallisesti pääsee hoitoon. Valinnanvapaus ja hoitoon pääsy Valvovat viranomaiset seuraavat ja arvioivat, mitä vaikutuksia ja mahdollisia ongelmia potilaan valinnanvapauden käyttäminen aiheuttaa hoitoon pääsyn säännösten toteutumisessa. Ilmeneviin ongelmiin puututaan tarvittaessa valvontatoimenpitein. Valvontaohjelmaa myös päivitetään tarvittaessa tältä osin, kun valinnanvapauden käytöstä ja hoitoon pääsyn toteutumisesta on saatu enemmän kokemusta. 19
Hoitoon pääsyn tiedonkeruuta koskevat määrittelyt Perusterveydenhuollon hoitoon pääsyn AvoHILMO -seurannan piiriin kuuluvat kiireettömän sairaanhoidon ensikäynnit. Määrittelyjen mukaan hoitoon pääsyn seurantaan eivät siten kuulu kroonisten (pitkäaikaisten) sairauksien seuranta ja kontrollikäynnit, terveystarkastukset ja todistuskäynnit eikä kiireellinen hoito tai päivystystoiminta. Suun terveydenhuollon jaksotettu hoito ei myöskään edellä mainituista syistä ole mukana THL:n hoitoon pääsyn seurannassa. Erikoissairaanhoidossa kroonisten sairauksien seuranta ja kontrollikäynnit sekä kiireellinen hoito tai päivystyskäynnit eivät kuulu THL:n erikoissairaanhoidon hoitoon pääsyn tiedonkeruuseen ja seurantaan. Hoitoon pääsyn tiedonkeruun ja valvonnan piiriin kuuluvia toimintoja joudutaan tarvittaessa tapauskohtaisesti harkitsemaan (esimerkiksi perinnöllisyyslääketiede, työkykyarviointi). Vaikka kiireettömään hoitoon pääsyn seurannassa on edellä mainittuja rajauksia, on terveydenhuollon koko toiminta järjestettävä lääketieteellisesti hammaslääketieteellisesti ja terveystieteellisesti asianmukaisesti ja laadukkaasti niin kuin terveydenhuoltolaki velvoittaa. Tämä koskee myös pitkäaikaisten sairauksien hoitoa ja kontrolleja, terveystarkastuksia sekä kiireellistä hoitoa ja päivystystoimintaa. Yhtenäiset hoidon perusteet Terveydenhuoltolain mukaan THL seuraa ja arvioi yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumista kunnissa ja sairaanhoitopiirien kuntayhtymissä. Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä seurattava yhtenäisten hoidon perusteiden toteutumista. Palvelujen järjestämisvastuussa olevien terveydenhuollon toimintayksikköjen on siten varmistettava yhtenäisten hoitoon pääsyn kriteerien asianmukainen käyttö omavalvonnan keinoin. 20