Katsaus Voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa? Jaana Suvisaari Skitsofreniaan liittyy jo sikiökaudella alkava aivojen kehityksen häiriö, joka etenee lapsuus- ja nuoruusiässä. Potilaiden lapsuus- ja nuoruusiän kehityksessä ilmenee lieviä mutta laaja-alaisia häiriöitä. Näitä ovat ikätovereihin verrattuna myöhäisempi kävelemään ja seisomaan oppiminen, poikkeavuudet neurologisessa ja kielellisessä kehityksessä, pienempi älykkyysosamäärä ja ongelmat sosiaalisissa suhteissa. Suurin osa aikuisiässä skitsofreniaan sairastuvista ei kuitenkaan eroa kehityksessään merkitsevästi ikätovereistaan, eikä lapsuusiän kehityshäiriöiden perusteella voida riittävän tarkasti ennustaa, kuka sairastuu myöhemmin. Kliinisesti suuressa vaarassa sairastua psykoosiin ovat henkilöt, joille on ilmaantunut psykoosipiirteisen persoonallisuushäiriön oireita ilman aikaisempaa persoonallisuushäiriötä, ja ne, joilla on esiintynyt lyhytkestoisia, ilman hoitoa ohi menneitä psykoosioireita tai mikä tahansa toimintakyvyn merkittävään heikentymiseen johtanut psyykkinen oire geneettisen riskin lisäksi. Näille henkilöille on kehitteillä hoitomuotoja, jotka parhaimmillaan saattavat viivästyttää psykoosiin sairastumista tai jopa ehkäistä sen kokonaan. Skitsofrenia on yksi vaikeimmista mielenterveyden häiriöistä. Sen oireita ovat harhaluulojen ja kuuloharhojen lisäksi ajatustoiminnan häiriö, jonka vuoksi puhe on vaikeasti seurattavaa ja hajanaista, outo käyttäytyminen ja tunne-elämän latistuminen (Schultz ja Andreasen 1999). Skitsofrenian esiintyvyys Suomessa on Mini-Suomi-tutkimuksen mukaan 1,3 % (Lehtinen ym. 1990) ja rekisteritietojen perusteella noin 1,2 % (Hovatta ym. 1997). Esiintyvyys on suurin Pohjois-Karjalassa ja Kainuussa ja pienin Varsinais-Suomessa. Sairastuvuus on mahdollisesti vähenemässä (Suvisaari ym. 1999), mutta skitsofrenia on edelleen yksi yleisimmistä työkyvyttömyyden aiheuttajista etenkin alle 45-vuotiailla. Skitsofrenian etiologia on monitekijäinen (Tsuang 2000). Monitekijäisten sairauksien puhkeamiseen vaikuttavat sekä perimä että ympäristötekijät, ja altistavia geenejä saattaa olla kymmeniä (Tsuang 2000). Perimän osuus sairastumisalttiudessa on huomattava, uusimpien kaksostutkimusten mukaan yli 80 % (Cannon TD ym. 1998, Cardno ym. 1999). Osa geeneistä saattaa kuitenkin vaikuttaa tekemällä yksilön alttiiksi ympäristöön liittyville riskitekijöille; viitteitä tästä on saatu esimerkiksi synnytyksen aikaisen hapenpuutteen osalta (Cannon TD ym. 2002). Skitsofreniaan liittyy ilmeisesti jo sikiökaudella alkava aivojen kehityshäiriö (Cannon M ja Murray 1998). Skitsofreniapotilaiden aivoissa on todettu kuoleman jälkeen histologisia muutoksia, jotka viittaavat raskaudenaikaiseen kehityshäiriöön (Akbarian ym. 1993). Jo ensimmäistä kertaa psykoosiin sairastuneilla on havaittu aivojen kuvantamistutkimuksissa lieviä rakenteellisia muutoksia, kuten aivokammioiden suurenemista sekä tiettyjen ohimolohkon rakenteiden ja aivojen kokonaistilavuuden pienene- 1424 Duodecim 2003;119:1424 30 J. Suvisaari
mistä (Wright ym. 2000). Sikiöaikaiseen kehityshäiriöön viittaa myös se, että lievät epämuodostumat ovat skitsofreniapotilailla tavallisempia kuin väestössä yleensä (McGrath ym. 2002). Ilmeisesti aivojen poikkeava kehitys ei rajoitu sikiökautiseen kehitykseen vaan jatkuu lapsuusiässä (Woods 1998). Skitsofreniaan sairastuminen on hidas prosessi. Ensimmäiset oireet ilmenevät useimmiten vuosia ennen ensimmäistä psykoosijaksoa, ja useimmiten potilaan sosiaalinen ja ammatillinen toimintakyky on jo ehtinyt heikentyä merkittävästi ennen hoitoon hakeutumista (Häfner ym. 1998). Skitsofrenian varhainen toteaminen ja hoito saattaa parantaa pitkäaikaisennustetta (Wyatt ja Henter 2001). Kunnianhimoisimmissa tutkimuksissa on pyritty ehkäisemään kokonaan sairauden puhkeaminen varhaisoireiden hyvällä hoidolla (McGlashan 2001). Keskeiseksi kysymykseksi onkin muodostunut, voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa. Tässä katsauksessa keskityn pääasiassa siihen, voiko sairastumista ennustaa jo ennen ensimmäisten varhaisoireiden puhkeamista aikana, jolloin erilaiset interventiot todennäköisesti olisivat tehokkaimpia. Ennuspiirteet lapsuus- ja nuoruusiän kehityksessä Jos skitsofreniaan liittyy jo raskausaikana alkava aivojen kehityshäiriö, sen olettaisi näkyvän jollain tavalla jo lapsuusiän kehityksessä. Eri maissa on tehty tiettynä ajankohtana syntyneiden lasten (syntymäkohorttien) seurantatutkimuksia, ja niissä on ollut mahdollista verrata myöhemmin skitsofreniaan sairastuneita kehitykseltään muuhun kohorttiin. Näistä kohorttitutkimuksista suomalaisille tunnetuin lienee Pohjois-Suomessa v. 1966 syntyneitä koskeva tutkimus (Rantakallio 1988). Tärkeimmät kohorttitutkimukset ja niiden tulokset on esitelty taulukossa 1. Skitsofreniaan sairastumista ennustaa myöhäisempi seisomaan Taulukko 1. Skitsofreniaan sairastumista ennustavia, lapsuusiän kehitykseen liittyviä tekijöitä kohorttitutkimuksissa. Tutkimus Maa Kohortin Skitsofreniaan sairastumista syntymävuodet ennustavat tekijät Pohjois-Suomen syntymäkohortti Suomi 1966 myöhäisempi seisomaan oppiminen (pojat) vuodelta 1966 (Isohanni ym. 2001) poikkeavuudet neurologisessa kehityksessä ei omalla luokka-asteellaan 14-vuotiaana poikkeuksellisen hyvä koulumenestys (pojat) British 1946 Birth Cohort Iso-Britannia 1946 myöhäisempi kävelemään oppiminen (Jones ym. 1994) ongelmat puheen kehityksessä ongelmat sosiaalisissa suhteissa huonompi menestys valtakunnallisissa oppimistesteissä National Child Development Study Iso-Britannia 1958 ongelmat puheen kehityksessä (Crow ym. 1995) ongelmat sosiaalisissa suhteissa huonompi menestys valtakunnallisissa oppimistesteissä huono keskittymiskyky masentuneisuus 11-vuotiaana kömpelyys, huono koordinaatiokyky Dunedin Multidisciplinary Health and Uusi-Seelanti 1972 73 myöhempi kävelemään oppiminen Development Study poikkeavuudet neurologisessa kehityksessä (Cannon M ym. 2002) hitaampi motorinen kehitys ongelmat kielellisessä kehityksessä pienempi älykkyysosamäärä internalisoivat oireet ongelmat sosiaalisissa suhteissa National Collaborative Perinatal Project Yhdysvallat 1959 66 pienempi älykkyysosamäärä (Cannon TD ym. 2000, Bearden huono koordinaatiokyky, poikkeavat liikkeet ym. 2000, Rosso ym. 2000) Voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa? 1425
(Isohanni ym. 2001) ja kävelemään (Jones ym. 1994, Cannon M. ym. 2002) oppiminen. Myöhemmin skitsofreniaan sairastuneilla tavallisempia ovat olleet poikkeavuudet neurologisessa kehityksessä (Isohanni ym. 2001, Cannon M. ym. 2002), huono koordinaatio (Crow ym. 1995, Rosso ym. 2000), poikkeavat liikkeet (Rosso ym. 2000), kömpelyys (Crow ym. 1995) ja yleisesti hidastunut motorinen kehitys (Cannon M. ym. 2002). Edellä mainittuihin löydöksiin on liittynyt noin 2 4 kertaa suurempi sairastumisriski. Tosin yhdysvaltalaisessa kohortissa myös potilaiden terveillä sisaruksilla oli huonompi koordinaatiokyky, joten kyseessä saattaa osittain olla geneettiseen alttiuteen eikä itse sairauteen liittyvä ilmiö (Rosso ym. 2000). Oppimisvaikeudet ja keskimääräistä huonompi koulumenestys ovat toistuvasti olleet yhteydessä skitsofreniaan eri kohorttitutkimuksissa. Oppimisvaikeudet tai pieni älykkyysosamäärä, joka oli johtanut luokalle jäämiseen tai erityisluokalle sijoittamiseen, ennusti skitsofreniaan sairastumista edellä mainitussa Pohjois-Suomen kohorttitutkimuksessa (Isohanni ym. 1998). Toisaalta myös poikkeuksellisen hyvä koulumenestys ennusti poikien ryhmässä skitsofreniaan sairastumista (Isohanni ym. 1999). Ison-Britannian vuosien 1946 ja 1958 syntymäkohorteissa huonompi menestys valtakunnallisissa oppimiskokeissa oli yhteydessä skitsofreniaan (Jones ym. 1994, Crow ym. 1995). Pienempi älykkyysosamäärä on ennustanut skitsofreniaan sairastumista kohorttitutkimuksissa (Cannon TD ym. 2000, Cannon M ym. 2002), mutta yhdysvaltalaisessa kohorttitutkimuksessa myös potilaiden terveillä sisaruksilla todettiin pienempi älykkyysosamäärä, joten tässäkin saattaa olla kyseessä osittain geneettiseen alttiuteen liittyvä löydös (Cannon TD ym. 2000). Myöhemmin skitsofreniaan sairastuneet ovat saaneet älykkyyttä ja koulumenestystä mitanneissa tutkimuksissa keskimäärin noin 0,5 1 keskihajonnan verran huonompia tuloksia kuin kohorttien muut jäsenet. Myös puheen kehityksen ongelmien on todettu ennustavan skitsofreniaan sairastumista (Jones ym. 1994, Bearden ym. 2000, Cannon M ym. 2002). Puheen kehityksen ongelmia on kuitenkin tavattu myös potilaiden terveillä sisaruksilla (Bearden ym. 2000). Aikuisiässä skitsofreniaan sairastuneilla on lapsuusiästä lähtien ilmennyt vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa heidän itsensä, opettajien ja ulkopuolisten tarkkailijoiden arvion mukaan (Jones ym. 1994, Crow ym. 1995, Cannon M ym. 2002). Erityisesti ongelmat toverisuhteiden luomisessa ovat olleet tavallisia. Psyykkisistä oireista internalisoivat oireet, kuten huolestuneisuus ja itkuherkkyys, ennustavat sairastumista skitsofreniaan (Cannon M ym. 2002). Kohorttitutkimukset ovat tuottaneet tietoa lapsuus- ja kouluiän kehityksellisistä ongelmista. Asevelvollisiin kohdistuneissa tutkimuksissa on selvitetty, miten myöhemmin skitsofreniaan sairastuneet ovat nuoruusiässä eronneet ikätovereistaan. Ruotsalainen alokasaineisto osoitti, että skitsofreniaan myöhemmin sairastuneilla oli enemmän vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa kuin muilla: heillä oli vähemmän läheisiä ystäviä ja harvemmin tyttöystävä (Malmberg ym. 1998). Heillä oli myös pienempi älykkyysosamäärä (David ym. 1997). Israelilaisessa kutsuntatarkastukseen perustuneessa tutkimuksessa skitsofreniaan myöhemmin sairastuneilla oli niin ikään alhaisempi älykkyysosamäärä, kielellisen kehityksen ongelmia, ongelmia sosiaalisissa suhteissa ja huono organisaatiokyky ja he harrastivat vähemmän liikuntaa (Davidson ym. 1999, Reichenberg ym. 2002). Näihin löydöksiin liittyi 1,5 4,5 kertaa suurempi skitsofreniaan sairastumisen riski. Vastaavanlainen varusmiesaineistoon perustuva tutkimus on käynnissä myös Suomessa. Sen tuloksia ei vielä ole käytettävissä. Edellä mainitut tutkimukset ovat siis osoittaneet, että myöhemmin skitsofreniaan sairastuneilla on ilmennyt lapsuus- ja nuoruusiän kehityksessä monenlaisia ongelmia. Erot skitsofreniaan aikuisiässä sairastuneiden ja muiden kohortin jäsenien välillä eivät kuitenkaan ole dramaattisia. Ensin mainitut ovat selviytyneet hieman keskimääräistä huonommin, mutta he eivät ole millään kehityksen alueella muodostaneet muista poikkeavaa alaryhmää. Suurimmalla osalla skitsofreniaan sairastuneista kehityksen kaikki piirteet mahtuvat normaalin vaihtelun rajoihin. Kuvaavan esimerkin löydösten huonosta ennus- 1426 J. Suvisaari
tearvosta tarjoaa ruotsalainen alokastutkimus: niillä, joilla todettiin kaikki neljä huonon sosiaalisen toimintakyvyn indikaattoria, oli 30- kertainen riski sairastua skitsofreniaan verrattuna niihin, joilla ei ollut yhtään kyseisistä indikaattoreista, mutta toisaalta vain 3 % ensin mainitusta ryhmästä sairastui skitsofreniaan (Malmberg ym. 1998). Havainnoilla onkin enemmän tieteellistä kuin käytännön sovellusarvoa. Niiden avulla ei voida ennustaa riittävän tarkasti, kuka sairastuu myöhemmin, eikä niitä siksi ole mahdollista käyttää riskiryhmien seulontaan. Lapsuus- ja nuoruusiän kehityksen poikkeavuudet riskiryhmätutkimuksissa Riskiryhmätutkimuksissa pyritään löytämään lapsia, joilla on suurentunut vaara sairastua skitsofreniaan, koska he ovat altistuneet jollekin tämän sairauden riskitekijälle, ja seuraamaan heitä vaarallisen iän ajan. Tietomme ympäristöön liittyvistä riskitekijöistä ovat edelleen niin hataria, että ainoa mahdollisuus määrittää tällainen suuren riskin ryhmä on seurata lapsia, joiden lähisukulaisilla esiintyy skitsofreniaa ja joiden geneettinen sairastumisalttius on siten suurempi kuin muussa väestössä. Tavallisesti riskiryhmätutkimuksissa on seurattu lapsia, joilla on skitsofreniaa sairastava vanhempi ja siten noin kymmenkertainen sairastumisvaara muuhun väestöön verrattuna. Riskiryhmätutkimuksissa voidaan kerätä paljon yksityiskohtaisempaa tietoa kuin kohorttitutkimuksissa, koska tutkittavia henkilöitä on paljon vähemmän. Valitettavasti vain muutamassa riskiryhmätutkimuksessa on toteutettu aikuisiän seuranta, jonka perusteella vasta on mahdollista arvioida, mitkä kehitykselliset tekijät ennustavat myöhempää sairastumista skitsofreniaan. Skitsofreniaan aikuisiässä sairastuneilla riskiryhmän lapsilla on todettu häiriöitä tarkkaavaisuudessa, neuromotorisessa kehityksessä ja kielellisessä muistissa (Erlenmeyer-Kimling 2000). Lapset, joiden käytös opettajien arvion mukaan oli huomattavan poikkeavaa, sairastuivat huomattavasti useammin skitsofreniaan kuin muut riskiryhmäläiset (Olin ym. 1998). Myös lapsuusiän huomattavan epävakaaseen kasvuympäristöön on todettu liittyvän lisääntynyt vaara sairastua psykooseihin aikuisiässä (Parnas ym. 1985). Geneettisen riskin ryhmässä psykoosiin sairastuminen näyttäisi olevan paremmin ennustettavissa kuin muussa väestössä. Esimerkiksi yhdysvaltalaisessa riskiryhmätutkimuksessa kielellisen muistin poikkeavuuksia esiintyi 83 %:lla skitsofreniaryhmän psykooseihin sairastuneista, motorisen kehityksen poikkeavuuksia 75 %:lla ja tarkkaavaisuuden häiriöitä 58 %:lla (Erlenmeyer-Kimling 2000). Ongelmana on, että tutkimuksia on tehty vähän eikä havaintoja juuri ole päästy tai pystytty toistamaan. Esimerkiksi tarkkaavaisuuden häiriö, jota yleisesti on pidetty yhtenä selkeimmin skitsofreniaan liittyvänä neuropsykologisena poikkeavuutena, ei ollenkaan ennustanut skitsofreniaan sairastumista Edinburghin riskiryhmätutkimuksessa, joka asetelmaltaan erosi jonkin verran aikaisemmista riskiryhmätutkimuksista (Cosway ym. 2002). Siten suuren geneettisen riskin ryhmässäkään ei skitsofreniaan sairastumista vielä pystytä ennustamaan riittävän tarkasti. Ennustaminen persoonallisuuden piirteiden perusteella Yhdysvaltalaiset psykologit Jean ja Loren Chapman kehittivät 1970-luvulla neljä eri arviointiasteikkoa, joilla he pyrkivät löytämään skitsofreniaan ja skitsofreniaryhmän häiriöihin sairastumista ennustavia persoonallisuuden piirteitä kauan ennen ensimmäisten ennakko-oireiden ilmenemistä. Sosiaalista anhedoniaa ja maagista ajattelua mittaavat asteikot ennustivatkin psykooseihin sairastumista näihin häiriöihin laajassa kymmenen vuotta kestäneessä seurantatutkimuksessa, jonka aineisto koostui yliopisto-opiskelijoista (Kwapil 1998). Sosiaalisella anhedonialla tarkoitetaan vähäistä kiinnostusta sosiaalisiin suhteisiin ja kyvyttömyyttä nauttia niistä. Ryhmässä, jossa todettiin lähtötilanteessa suuri (yli kaksi keskihajontaa) sosiaalisen anhedonian pistemäärä, 24 %:lle ilmaantui seurannan aikana jokin skitsofreniaryhmän häiriö. Verrokeilla osuus oli 1 %. Todetut häiriöt olivat kuitenkin Voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa? 1427
enimmäkseen persoonallisuushäiriöitä. Psykoosiin sairastumisen riski oli suurentunut erityisesti niillä, joilla sekä sosiaalisen anhedonian että maagisen ajattelun pistemäärä oli suuri (Kwapil 1998). MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) on laaja persoonallisuuden piirteitä kartoittava kyselylomake, jonka lyhennettyä versiota käytetään Suomessa muun muassa osana alokkaiden perustutkimusta. Riskiryhmätutkimuksissa on selvitetty MMPI:n kykyä erottaa riskiryhmän lapsista ne, jotka myöhemmin sairastuvat skitsofreniaan. Tietyt kyselyn osa-asteikot pystyvätkin ennustamaan riskiryhmän sisällä melko hyvin, ketkä lapsista sairastuvat (Niemi ym. 2003). MMPI:n toimivuutta väestötasolla sairastumisen ennustajana selvitetään parhaillaan suomalaisessa alokastutkimuksessa. Suuressa psykoosivaarassa olevien löytäminen Skitsofrenian ennakko-oireista ja varhaisesta tunnistamisesta kliinisissä aineistoissa on tehty runsaasti ulkomaisia ja myös suomalaisia tutkimuksia, ja psykoosialttiuden arvioimisesta kliinisessä työssä on äskettäin ilmestynyt suomenkielinen opas (Salokangas ym. 2002). Esittelen lopuksi esimerkkeinä kaksi tutkimusta, joiden tuloksista ilmenee, miten paljon paremmin kliinisistä aineistoista osataan jo löytää henkilöitä, joille myöhemmin kehittyy skitsofrenia. Kölnin yliopiston tutkijaryhmä on kehittänyt käsitteen perusoireet ja niitä määrittävän mittarin (Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms, BSABS). Ne jaetaan viiteen ryhmään, jotka heijastavat ajatustoiminnan, tunneelämän, aistitoimintojen, stressinsietokyvyn ja sosiaalisen toiminnan häiriöitä. Kyseisen mittarin avulla tutkittiin potilaita, jotka oli lähetetty arvioitavaksi epäselvän kliinisen kuvan perusteella. Tästä potilasjoukosta seurattiin niitä, joilla tutkimuksen aikaan ei ollut todettu psykoottista häiriötä. Kymmenen vuoden seuranta-aikana skitsofreniaan sairastui näistä potilaista 49 %, ja 97 %:lla sairastuneista oli seurannan alussa todettu perusoireita. Sairastumattomilla osuus oli 59 %. Erityisen hyvin sairastumista ennustivat ajatustoiminnan häiriöt. Vaikkakin siis perusoireita esiintyi monilla niistäkin, jotka eivät sairastuneet skitsofreniaan, sairastuminen perusoireiden puuttuessa oli erittäin harvinaista (Klosterkötter ym. 2001). Patrick McGorryn työryhmä Melbournessa oli yksi ensimmäisistä, jotka ryhtyivät kehittämään 1980-luvulla psykoosien varhaistunnistusta ja -hoitoa (McGorry ym. 1996). Ryhmä on edennyt niiden henkilöiden etsimiseen ja hoitoon, joilla ei vielä ole psykoosia mutta jotka ovat suuressa vaarassa sairastua. Heidän kehittämiensä kriteerien (taulukko 2) avulla pystyttiin rajaamaan henkilöryhmä, josta 40 % sairastui puolen vuoden kuluessa psykoosiin (Yung ym. 1998). Tutkijat tekivät tälle suuren psykoosiriskin ryhmälle satunnaistetun kokeen, jossa tavanomaista, oireidenmukaista hoitoa verrattiin ryhmälle erityisesti räätälöityyn kognitiivisen terapian ja pieniannoksisen risperidonihoidon (enintään 2 mg/vrk) yhdistelmään. Kuuden kuukauden kuluttua tavanomaista hoitoa saaneista 36 % ja 10 % tutkimushoitoryhmästä oli sairastunut psykoosiin. Spesifisen hoidon lopetta- Taulukko 2. Erityisen suuren psykoosiriskin diagnostiset kriteerit (Yung ym. 1998). Diagnoosiin riittää, että mikä tahansa kohdista 1 3 täyttyy. 1. Psykoottistyyppisiä oireita A. Vaikutuselämyksiä, outoja uskomuksia, aistihairahduksia, outo ajattelu- tai puhetapa, vainoamisajatuksia, outo käytös tai ulkonäkö; yksittäisten oireiden tulee täyttää niitä koskeva määritelmä DSM-IV:n skitsotyyppisen persoonallisuushäiriöiden diagnostisista kriteereistä B. Oireet poikkeavat merkittävästi normaalista C. Oireita on esiintynyt useita kertoja viikossa vähintään viikon ajan 2. Ohimeneviä psykoottisia oireita, jotka häviävät ilman hoitoa kestettyään enintään viikon 3. Geneettinen riski ja toimintakyvyn merkittävään heikkenemiseen johtavia psyykkisiä oireita A. Joko mikä tahansa psykoosi ensimmäisen asteen sukulaisella tai psykoosipiirteinen persoonallisuushäiriö henkilöllä itsellään B. Mikä tahansa psyykkinen oire, joka on aiheuttanut vähintään kuukauden ajaksi toimintakyvyn merkittävän heikkenemisen (vähintään 30 pisteen pienenemä Global Assessment of Functioning -asteikolla) 1428 J. Suvisaari
misen jälkeen tutkimushoitoryhmässä vielä 9 % sairastui kuuden kuukauden aikana psykoosiin. Niistä, jotka olivat käyttäneet risperidonia säännöllisesti ohjeen mukaan, sairastui tutkimushoitojakson aikana psykoosiin 7 % seuranta-aikana ei kukaan. Siten on mahdollista, että varhain aloitettu pieniannoksinen neuroleptilääkitys ehkäisee tai ainakin viivästyttää psykoosin kehittymistä suuren riskin henkilöillä. On kuitenkin hyvä muistaa, että tämän tutkimuksen havaintoja ei vielä ole toistettu, ryhmät olivat pieniä (spesifisen hoidon ryhmässä 31 potilasta ja tavanomaisen hoidon ryhmässä 28 potilasta) ja seuranta-aika oli lyhyt (McGorry ym. 2002). Päätelmät On vaikea ennustaa skitsofreniaan sairastumista väestötasolla. Vahvin yksittäinen ennustekijä lienee perinnöllinen alttius. Toisaalta skitsofreniaa potevien äitien lapsistakin sairastuu vain 5 10 % (Niemi ym. 2003), joten tiedosta ei yksinään ole apua yritettäessä löytää väestöstä erityisen suuressa sairastumisvaarassa olevia. Skitsofreniaan liittyy lapsuusiän kehityksen laajaalainen mutta lievä häiriintyminen, mutta useimmat aikuisiässä skitsofreniaan sairastuneet eivät ole kuitenkaan kasvuiässä eronneet merkitsevästi ikätovereistaan. Mikään havaituista ongelmista ei ole esiintynyt pelkästään skitsofreniaan sairastuneilla, eikä niitä voida käyttää suuressa sairastumisvaarassa olevien seulontaan ei edes niiden henkilöiden osalta, joilla geneettinen riski on suurempi kuin muulla väestöllä. Lapset, joilla esiintyy ongelmia useilla kehityksen alueilla, tarvitsevat luonnollisesti kaiken saatavissa olevan tuen, mutta skitsofreniaan heistä sairastuu aikuisiässä vain muutama prosentti. Kliininen psykoosivaara on suuri niillä henkilöillä, joille on ilmaantunut psykoosipiirteisen persoonallisuushäiriön oireita ilman aikaisempaa persoonallisuushäiriötä tai lyhytkestoisia, ilman hoitoa ohi menneitä psykoosioireita tai joilla geneettisen riskin lisäksi on esiintynyt jokin toimintakykyä merkittävästi heikentänyt psyykkinen oire. Pieniannoksinen neuroleptihoito saattaa viivästyttää tai jopa ehkäistä psykoosiin sairastumista tässä ryhmässä. Tarvitaan kuitenkin toistettuja ja eri lääkkeitä vertailevia tutkimuksia, ennen kuin lääkitystä voidaan yleisesti suositella näille henkilöille. Kirjallisuutta Akbarian S, Bunney Jr W, Potkin SG, ym. Altered distribution of nicotinamide-adenine dinucleotide phosphate-diaphorase cells in frontal lobe of schizophrenics implies disturbances of cortical development. Arch Gen Psychiatry 1993;50:169 77. Bearden CE, Rosso IM, Hollister JM, ym. A prospective cohort study of childhood behavioral deviance and language abnormalities as predictors of adult schizophrenia. Schizophr Bull 2000;26:395 410. Cannon M, Murray RM. Neonatal origins of schizophrenia. Arch Dis Child 1998;1:1 3. Cannon M, Caspi A, Moffitt TE, ym. Evidence for early-childhood, pandevelopmental impairment specific to schizophreniform disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59:449 56. Cannon TD, Kaprio J, Lönnqvist J, ym. The genetic epidemiology of schizophrenia in a Finnish twin cohort. Arch Gen Psychiatry 1998; 55:67 74. Cannon TD, Bearden CE, Hollister JM, ym. Childhood cognitive functioning in schizophrenia patients and their unaffected siblings: a prospective cohort study. Schizophr Bull 2000;26:379 93. Cannon TD, van Erp TGM, Rosso IM, ym. Fetal hypoxia and structural brain abnormalities in schizophrenic patients, their siblings, and controls. Archi Gen Psychiatry 2002;59:35 41. Cardno AG, Marshall EJ, Coid B, ym. Heritability estimates for psychotic disorders. The Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry 1999;56:162 8. Cosway R, Byrne M, Clafferty R, ym. Sustained attention in young people at high risk for schizophrenia. Psychol Med 2002;32:277 86. Crow TJ, Done DJ, Sacker A. Childhood precursors of psychosis as clues to its evolutionary origins. Eur Arch Psychiatry Clinl Neurosci 1995;245:61 9. David AS, Malmberg A, Brandt L, ym. IQ and risk for schizophrenia: a population-based cohort study. Psychol Med 1997;27:1311 23. Davidson M, Reichenberg A, Rabinowitz J, ym. Behavioral and intellectual markers for schizophrenia in apparently healthy male adolescents. Am J Psychiatry 1999;156:1328 35. Erlenmeyer-Kimling L. Neurobehavioral deficits in offspring of schizophrenic parents: liability indicators and predictors of illness. Am J Med Gen 2000;97:65 71. Hovatta I, Terwilliger JD, Lichtermann D, ym. Schizophrenia in the genetic isolate of Finland. Am J Med Gen (Neuropsychiatr Gen) 1997; 74:353 60. Häfner H, an der Heiden W, Behrens S, ym. Causes and consequences of the gender difference in age at onset of schizophrenia. Schizophr Bull 1998;24:99 113. Isohanni I, Järvelin M-R, Nieminen P, ym. School performance as a predictor of psychiatric hospitalization in adult life. A 28-year follow-up in the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Psychol Med 1998;28:967 74. Isohanni I, Järvelin M-R, Jones P, ym. Can excellent school performance be a precursor of schizophrenia? A 28-year follow-up in the Northern Finland 1966 birth cohort. Acta Psychiatr Scand 1999;100:17 26. Isohanni M, Jones PB, Moilanen K, ym. Early developmental milestones in adult schizophrenia and other psychoses. A 31-year follow-up of the Northern Finland 1966 Birth Cohort. Schizophr Res 2001; 52:1 19. Jones P, Rodgers B, Murray R, Marmot M. Child developmental risk factors for adult schizophrenia in the British 1946 birth cohort. Lancet 1994;344:1398 402. Klosterkötter J, Hellmich M, Steinmeyer EM, Schultze-Lutter F. Diagnosing schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry 2001;58:158 64. Kwapil T. Social anhedonia as a predictor of the development of schizophrenia-spectrum disorders. J Abnorm Psychol 1998;4:558 65. Voiko skitsofreniaan sairastumista ennustaa? 1429
Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K, ym. Prevalence of mental disorders among adults in Finland: basic results from the Mini Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81:418 25. Malmberg A, Lewis G, David A, Allebeck P. Premorbid adjustment and personality in people with schizophrenia. Br J Psychiatry 1998; 172:308 13. McGlashan T. Psychosis treatment prior to psychosis onset: ethical issues. Schizophr Res 2001;51:47 54. McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C, ym. EPPIC: An evolving system of early detection and optimal management. Schizophr Bull 1996; 22:305 26. McGorry PD, Yung AR, Phillips LJ, ym. Randomized controlled trial of interventions designed to reduce the risk of progression to firstepisode psychosis in a clinical sample with subthreshold symptoms. Arch Gen Psychiatry 2002;59:921 8. McGrath J, El-Saadi O, Grim V, ym. Minor physical anomalies and quantitative measures of the head and face in patients with psychosis. Arch Gen Psychiatry 2002;59:458 64. Niemi LT, Suvisaari JM, Tuulio-Henriksson A, Lönnqvist JK. Childhood developmental abnormalities in schizophrenia: evidence from high-risk studies. Schizophr Res 2003;60:239 58. Olin SS, Mednick SA, Cannon T, ym. School teacher ratings predictive of psychiatric outcome 25 years later. Br J Psychiatry 1998; 172(Suppl.33): 7 13. Parnas J, Teasdale TW, Schulsinger H. Institutional rearing and diagnostic outcome in children of schizophrenic mothers. A prospective high-risk study. Arch Gen Psychiatry 1985;42:762 9. Rosso IM, Bearden CE, Hollister JM, ym. Childhood neuromotor dysfunction in schizophrenia patients and their unaffected siblings: a prospective cohort study. Schizophr Bull 2000;26:367 78. Rantakallio P. The longitudinal study of the Northern Finland birth cohort of 1966. Paediatr Perinat Epidemiol 1988;2:59 88. Reichenberg A, Weiser M, Rabinowitz J, ym. A population-based cohort study of premorbid intellectual, language, and behavioral functioning in patients with schizophrenia, schizoaffective disorder, and nonpsychotic bipolar disorder. Am J Psychiatry 2002; 159:2027 35. Salokangas RKR, Heinimaa M, Suomela T, ym. Psykoosialttiuden arvioinnin opas. Kustannus Oy Duodecim, 2002. Schultz SK, Andreasen NC. Schizophrenia. Lancet 1999;353:1425 30. Suvisaari JM, Haukka JK, Tanskanen AJ, Lönnqvist JK. Decline in the incidence of schizophrenia in Finnish cohorts born from 1954 to 1965. Arch GenPsychiatry 1999;56:733 40. Tsuang M. Schizophrenia: genes and environment. Biol Psychiatry 2000;47:210 20. Woods BT. Is schizophrenia a progressive neurodevelopmental disorder? Toward a unitary pathogenetic mechanism. Am J Psychiatry 1998;155:1661 70. Wright IC, Rabe-Hesketh S, Woodruff PWR, ym. Meta-analysis of regional brain volumes in schizophrenia. Am J Psychiatry 2000;157:16 25. Wyatt RJ, Henter I. Rationale for the study of early intervention. Schizophr Res 2001;51:69 76. Yung AR, Phillips LJ, McGorry PD, ym. Prediction of psychosis: a step towards indicated prevention of schizophrenia. Br J Psychiatry 1998;172(Suppl 33):14 20. JAANA SUVISAARI, LT, erikoistutkija, sairaalalääkäri jaana.suvisaari@hus.fi Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166, 00300 Helsinki ja HUS:n psykiatrian klinikka 1430