Saako paksunsuolen syöpää leikata laparoskooppisesti?

Gastroenterologiayhdistyksen syyskokous Kuopio 19. 20.9.2013 Saako paksunsuolen syöpää leikata laparoskooppisesti? el Saija Vuolio, Lapin Keskussairaala

Historiaa Saksalainen Georg Kelling teki ensimmäisen vatsaontelon tähystyksen eli laparoskopian koiralle vuonna 1902 1910 Hans Christian Jacobaeus Ruotsista raportoi ensimmäisen laparoskooppisen toimenpiteen ihmiselle 1950 alussa ensimmäinen julkaisu diagnostisesta laparoskopiasta 1981 ensimmäinen appendicectomia Saksassa Tekniikka yleistyi 1990-luvun alussa 1991 raportoitiin ensimmäinen laparoskooppinen colon resektio

Hyödyt/ mahdolliset haitat Nopeampi toipuminen: kivuttomampi, nopeampi suolen toiminnan käynnistyminen, parempi keuhkofunktio Porttimetastaasit Radikaliteetti Kustannukset Pienemmät arvet Vähemmän tyriä Vähemmän kiinnikkeitä Kustannukset

Toipuminen Surg Endosc (2012) 26:144-148 Laparoscopic colectomy significantly decreases length of stay compared with open operation. These results indicates that laparoscopic colectomy independently decreases surgical lenght of stay compared with open colectomy.

Laparoskopia ja trombit? Dis Colon Rectum 2011 Dec;54(12):1496-502. Risk of postoperative venous thromboembolism after laparoscopic and open colorectal surgery: an additional benefit of minimally invasive approach? Primaaristi tutkittiin syviä laskimotukoksia ja keuhkoembolioita Tromboembolioita 2,4%; lap 1,2% vs avo 2,9% Laparoskopiassa vähemmän tromboembolisia komplikaatioita vaikka muutkin muuttujat huomioitiin This additional benefit of the minimally invasive approach further supports its use, whenever feasible, for a variety of colorectal conditions.

Laparoskopia ja vanhempi väestö Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):308-12. Outcome of laparoscopic colectomy for cancer in elderly patients. For patients older than 75 years, laparoscopic resection of colon is associated with less intraoperative blood loss, a shorter hospital stay, fewer cardiac complication, and a lower mortality rate than open resection. Therefore, the authors recommend laparoscopic resection of colon cancer as the treatment of choice for elderly patients.

Laparoskopia ja obesiteetti? J Gastrointest Surg. 2012 Aug;16(8):1544-8. Is laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients associated with an increased risk? Shortterm results from a single center study of 425 patients. Keskimääräinen leikkausaika merkittävästi pidempi (240 vs.225 min) ja keskimääräinen verenvuoto suurempi (348 vs.285ml) kun BMI 30 tai enemmän Ei muita merkittäviä eroja kuten konversio/ post op morbiditeetti/ mortaliteetti

Laparoskopia ja korkean riskin potilaat? J Gastrointest Surg (2013) 17:382 391 A Nationwide Analysis of Laparoscopy in High-Risk Colorectal Surgery Patients at least two of the following criteria: age>70, obesity, smoking, anemia, congestive heart failure, valvular disease, diabetes mellitus, chronic pulmonary, kidney and liver disease Laparoskopiapotilailla alempi sairaalakuolleisuus, vähemmän post op komplikaatioita, lyhyempi hoitoaika, matalammat sairaalakustannukset Thus, whenever feasible, laparoscopy should be attempted in high-risk patients. Randomized controlled trials are still needed to validate these results.

Laparoskopia ja infektiot Ann Surg 2009 Jan;249(1):77-81. Impact of laparoscopic colorectal resection on surgical site infection. In current practise of colorectal surgery, operative factors are more important than patient factors in SSI. Good surgical technigue to reduce anastomotic leakage and reduce blood transfusion has paramount importance in SSI prevention. Laparoscopic surgery was associated with reduction rate of SSI by more than 50% when compared with open surgery and would have a strong impact on the prevention of surgical infection.

Kustannukset Br J Cancer. 2006 July 3; 95 (1):6-12. Short-term costs of conventional vs laparoscopic assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial) The analysis of cost data from 682 patients from CLASICC trial has shown that there are similar costs involved in the laparoscopic and open procedures for colorectal cancer within the UK.

TYRÄT JA KIINNIKKEET British Journal of Surgery 2010; 97:70-78 Adhesiones and incisional hernias following laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer in the CLASICC trial Although this study has not confirmed that laparoscopic surgery reduces rates of adhesive intestinal obstruction and incisional hernia after colorectal cancer surgery, trends suggest that a reduction in conversion to open surgery and elimination of port-site hernias may produce such an effect.

Laparoskopia ja oppimiskäyrä? DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 55: 12 (2012) Learning Curve and Case Selection in Laparoscopic Colorectal Surgery: Systematic Review and International Multicenter Analysis of 4852 Cases This multicenter database suggests a lenght of the learning curve of 88 to 152 cases. The use of the suggested framework may prevent high conversion and complications rates during the learning curve.

Laparoskopia ja oppimiskäyrä

Tekniikkaknoppi Colorectal Disease 2011, 13, 1184-1187. Leaving a mark: the frequency and accuracy of tattooing prior to laparoscopic colorectal surgery We advocate that all colonic lesions suspicious for cancer should be tattooed during endoscopy at a defined distance below the tumour, adhering to a departmental protocol in case surgery is required.

ONKOLOGISET TULOKSET

The Australasian Laparoscopic Colon Cancer Study Trial Ann Surg 2012 Dec;256(6):915-919 Long-Term Outcomes of the Australasian Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Open Surgical Treatments for Colon Cancer In spite of some differences in short-term surrogate oncological markers, LCR was not inferior to OCR in direct measures of survival and disease recurrence. These findings emphasize the importance of long-term data in formulating evidence-based practice guidelines.

CLASICC trial The Medical Research Council Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery In Colorectal Cancer Tutkimuksen tarkoituksena määrittää pitkällä aikavälillä kolorektaalisyövässä onkologinen turvallisuus ja tehokkuus laparoskopia vs perinteinen kirurgia

CLASICC trial British Journal of Surgery 2013;100:75-82. Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer 794 potilasta 27 keskuksesta Iso-Britanniassa randomointi lap vs avoin 2:1 1996 2002 Seurantatuloksia overall survival, tautivapaa aika, paikallisresidivointi, haava-/porttimetastaasit ja etäpesäkkeet

CLASICC trial Näytteet tutkittiin keskitetysti 10-v seuranta Mediaani overall survival (OS) colon ca:ssa 85.1%, ei eroa lap vs avo Ei eroa OS:ssa kun huomioitiin TNM luokitus Ei merkitsevää trendiä siihen suuntaan, että TNM stage III colon ca potilailla OS olisi avoryhmässä parempi Mediaani OS merkittävästi huonompi potilailla joiden leikkaus konvertoitiin. Ero säilyi vaikka huomioitiin ikä, sukupuoli, TNM luokitus

CLASICC trial 641 potilasta mukana DFS vertailussa: paikallinen leviäminen, etäpesäkkeet, portti-/haavametastaasit Mediaani DFS colon ca:ssa 94.8kk, ei eroa lap vs avo DFS vaihteli tuumorin sijainnin mukaan, vas puolen colon ja sigma ca potilaat pärjäsivät merkitsevästi paremmin kuin oik puolen colon ca potilaat DFS huonompi pot:lla joiden leikkaus konvertoitiin DFS:ssa ei eroa randomoitujen ryhmien välillä, ei myöskään TNM III colon ca:ssa

CLASICC trial 10-v aikana paikallisresidiivejä 10.9%:lla, ei eroja randomoitujen ryhmien välillä Oikean puolen colon ca:ssa trendi siihen, että paikallisresidiivejä useammin: Vas puolen/ sigma ca 5.2% vs oikean puolen ca 14.7% Etäpesäkkeitä 21.8%, ei eroa lap/ avo Ei merkitsevää eroa oliko lap/ avo vai konvertoitu

CLASICC trial Haava-/porttimetastaaseja oli 12 pot:lla: 2 avo vs 10 lap Ei tilastollisesti merkitsevää eroa metastaasin syntyyn ajallisesti TNM luokan noustessa merkitsevästi enemmän haavametastaaseja

CLASICC trial The present long-term follow-up of CLASICC has further demonstrated that laparoscopically assisted surgery is oncologically safe, and a suitable alternative to open surgery in the treatment of colorectal cancer, reporting no differences in long- term overall survival and DFS. There were no significant differences in local recurrence rates between randomized groups, and in particular the rectal cancer subgroups, a finding supported by recent metaanalyses.

Uusia tekniikoita: SIL Colorectal Disease 2012.14, e643-e654. Single-incision laparoscopy for colorectal resection: a systematic review and meta-analysis of more than a thousand procedures....single-incision laparoscopic colorectal surgery is feasible and safe. The data suggest that SIL is suitable for colonic cancer surgery, at least in experienced hands, in carefully selected patients and with resection margins respecting oncological principles.

Uusia tekniikoita: NOTES Surgical Oncology 20(2011) 211-218. Advances in cancer surgery: Natural orifice surgery (NOTES) for oncological diseases. NOTES Natural orifice endoscopic surgery is a new concept that attemps to reduce the impact of surgery on the patient. Kokeellista, instrumentaatiot kehitteillä.

Laparoskopia robotilla Int J Colorectal Dis. 2013 Sep 1 (Epub ahead of print) Robotic colorectal surgery: summary of the current evidence. The use of robotic approach seems to be capable of addressing most of the shortcomings of the standard laparoscopic surgery. The technique has proved its safety profile in both colonic and rectal surgery. However, the cost involved may restrict its use to patients with challenging rectal cancer and in specialist centres.

Laparoskopia robotilla Surg Endosc. 2013 Aug 31. (Epub ahead of print) Comparative effectiveness of laparoscopic versus robot-assisted colorectal resection. RARL had significantly higher costs and operative time than traditional LAP without a measurable benefit.

Sigmaresektio http://www.youtube.com/watch?v=tbfbk2hdcl ohttp://www.youtube.com/watch?v=tbfbk2hdc Lo

Yhteenvetona Laparoskopiassa: Nopeampi toipuminen, myöskin yli 75-v Vähemmän tromboembolisia komplikaatioita Obesiteetti ei haittaa Korkean riskin potilaat toipuvat nopeammin Vähemmän infektoita Kustannukset tasoittuvat nopeamman toipumisen myötä Tyriä ja kiinnikkeitä mahdollisesti vähemmän Onkologiset tulokset yhdenvertaiset

Yhteenvetona Paksunsuolen (ja peräsuolen) syöpää SAA leikata laparoskooppisesti