Miehen matala testosteronitaso miten diagnosoin ja hoidan?

Transkriptio

1 kättä pidempää tieteessä Satu Vehkavaara dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HYKS, Vatsakeskus, endokrinologia ja parenkyymisairaudet, endokrinologian poliklinikka, Jorvin sairaala Esa Hämäläinen dosentti, kliinisen kemian erikoislääkäri, osastonylilääkäri HUSLAB, naistenklinikan ja lastenklinikan laboratoriot Miehen matala testosteronitaso miten diagnosoin ja hoidan? Seerumin testosteronipitoisuus tulee määrittää luotettavalla menetelmällä, joko nestekromatografia-massaspektrometrialla tai immunologisella menetelmällä, joka sisältää uutoksen tai hormonin kromatografisen puhdistuksen. Lisätutkimuksena voidaan määrittää laskettu vapaa testosteroni. Hypogonadismiin sopivat oireet yhdessä toistuvasti pienen testosteronipitoisuuden kanssa varmistavat diagnoosin. Iäkkäiden miesten testosteronihoidon aloittamista tulee harkita tarkkaan. Hoidon tavoitteena on testosteronipitoisuuden saaminen viitealueen alakolmannekseen. Hoidon aikana seurataan testosteronipitoisuuden lisäksi hematokriittitasoja ja PSA-arvoa sekä virtsaamisoireita. Iäkkäiden miesten testosteronihoidon turvallisuudesta tarvitaan lisää tutkimustietoa. Vertaisarvioitu VV Testosteronivalmisteiden myynti lisääntyy Suomessa ja muualla maailmassa kovaa vauhtia. Miehillä testosteronin puute lisää seksuaalioireita, mutta myös osteoporoosin ja anemian riskiä sekä epäedullisia muutoksia kehon koostumuksessa. Testosteronihoidon on toisaalta raportoitu lisäävän lihasvoimia ja -massaa ja vaikuttavan positiivisesti jaksamiseen, mielialaan, unen laatuun sekä parantavan luun laatua ja korjaavan anemiaa. Hoito ei ole kuitenkaan ongelmatonta. Viime vuosina on julkaistu useita satunnaistettuja tutkimuksia varsinkin iäkkäiden miesten testosteronihoitoon liittyvästä lisääntyneestä kuolleisuudesta sydän- ja verisuonitauteihin (1,2,3). Kansainväliset ohjeet testosteronin puutoksen diagnostiikasta ja hoidon seurannasta julkaistiin vuonna 2010 (4). Suosituksen kirjoittajien mielipiteet iäkkäiden miesten hoidon aiheista kuitenkin erosivat, eikä yhtenäistä suositusta pystytty saamaan aikaan. Osa panelisteista olisi aloittanut oireiselle miehelle hoidon testo ste ronipitoisuuden ollessa 9,7 10,4 nmol/l, mutta osa vasta pitoisuuden ollessa huomattavasti pienempi (< 6,9 nmol/l). Tärkein syy tähän mielipide-eroon oli näytön puuttuminen hoidon turvallisuudesta. Aiheesta on myös Suomessa hiljattain julkaistu ansiokas pääkirjoitus (5). Testosteroni Testosteroni ja sen metaboliitti dihydrotestosteroni (DHT) ovat biologiselta voimakkuudeltaan miehen tärkeimmät androgeenit. Testosteronin tuotantoa säätelee aivolisäkkeen luteinisoiva hormoni (LH) (kuva 1). Testosteronista on veren kierrossa vain pieni osa vapaana (1 3 %), ja reilusti yli puolet kulkee veressä sitoutuneena spesifiseen kantajaproteiiniin, sukupuolihormoneja sitovaan globuliiniin (sex hormone binding globulin, SHBG) ja loppuosa heikommin sitoutuneena albumiiniin. Vain kantajaproteiinista irronnut testosteroni on biologisesti aktiivista, pääsee soluihin, sitoutuu androgeenireseptoriin ja saa aikaan androgeenivaikutuksen. On spekuloitu, että joissakin kudoksissa vapaan testosteronifraktion lisäksi myös löyhästi albumiinin sitoutunut testosteroni saattaa irrota ja toimia kuten vapaa hormoni. Tämän takia on määritetty myös vapaan testosteronin ja albumiiniin sitoutuneen testosteronin kokonaispitoisuutta (bioavailable testosterone). Testosteronin pitoisuus veressä on suurimmillaan aamulla ja pieni illalla. Pitoisuuden vuorokausirytmi noudattaa uni-valvetilaa. Viitearvot ja määritysmenetelmät Testosteroninäyte otetaan vuorokausivaihtelun takia aamulla (klo 7 10). Seerumin testosteronin viitearvot ovat nuorilla aikuisilla miehillä tasoa nmol/l. Iäkkäillä miehillä viitealaraja on hieman matalampi. Seerumin testosteroni tulisi nykykäsityksen mukaan määrittää luotettavalla immunologisella menetelmällä (uutos/kromatografia ja immunoassay) tai nestekromatografia-massaspektrometrialla (LC-MS/MS), koska automaattisille 723

2 kättä pidempää kuva 1. Hypotalamus-aivolisäke-kivesakseli. Kaavakuva esittää kiveksen tuottaman testosteronin palautevaikutuksen hypotalamuksen ja aivolisäkkeen toimintaan sekä inhibiinin palautevaikutuksen aivolisäkkeen FSH-eritykseen sekä LH:n ja FSH:n vaikutuskohteet kiveksessä. T = testosteroni, E 2 = estradioli. immunoanalysaattoreille kehitetyt nopeat immunomenetelmät sisältävät monia potentiaalisia häiriötekijöitä (mm. matriksivaikutukset, hormonin SHBG-sitoutuminen, heterofiiliset vasta-aineet). Erityisesti pienten testosteronipitoisuuksien määrittämisessä on näillä menetelmillä ongelmia, ja eräät niistä antavat naisten ja lasten ja jopa hypogonadaalisten miesten testosteronipitoisuuksista referenssimenetelmistä selvästi poikkeavia tuloksia. Jos immunomenetelmän antama testosteronitulos ei sovi potilaan oirekuvaan, tulos kannattaa kontrolloida toisella menetelmällä, esimerkiksi luotettavalla immunoassaylla tai massaspektrometrialla. Vapaan testosteronin prosenttiosuus voidaan käytännön diagnostiikassa laskea SHBG:n ja albu miinin pitoisuuksien avulla, ja vapaan hormonin pitoisuus saadaan kertomalla tulos koko naishormonipitoisuudella. Suomessa laboratorioissa käytetään yleisesti ns. Andersonin kaavaa, joka toimii miesten SHBG:n tasoilla: S-testosteroni (nmol/l) x (2,28 1,38 x log SHBG (nmol/l/10) Vapaan testosteronin ja biologisesti aktiivisen testosteronin (vapaa ja albumiiniin sitoutunut) määrittämiseksi on kuitenkin käytössä useita laskenta-algoritmeja. Laskennallinen vapaan testosteronin pitoisuus korreloi miehillä hyvin vapaan testosteronin referenssimenetelmien, kuten tasapainodialyysin kanssa, jos laboratorion käyttämä SHBG:n määritysmenetelmä on kalibroitu oikeaan tulostasoon. Biologisesti aktiivisen testosteronin (vapaa ja albumiiniin sitoutunut) määrityksiä tehdään joissakin hormonilaboratorioissa, joko SHBG:n ammonium-sulfaattisaostuksella tai geelifiltraatiokromatografialla tai SHBG:n, albumiinin ja laskenta-algoritmin avulla määritettynä. Määrityksen ei ole kuitenkaan osoitettu tuovan merkittävää lisähyötyä testosteronin ja vapaan testosteronin määrityksiin verrattuna miehen hypogonadismin diagnostiikassa tai potilaiden luokittelussa. Kaupalliset, vapaan testosteronin suorat ns. analogimenetelmät ovat tutkimusten mukaan epäluotettavia. Ne antavat dialyysimenetelmistä poikkeavaa tulostasoa ja virheellisiä tuloksia, jos tutkittavan miehen SHBG-pitoisuus on hyvin pieni tai suuri. Siksi niistä on pääosin luovuttu. Hypogonadismin syyt ja diagnostiikka Miehen hypogonadismi voi johtua kivesten sairaudesta (primaarinen) tai aivolisäke-hypotalamustason säätelyhäiriöstä (sekundaarinen). Lisäksi se voi olla synnynnäinen (Klinefelterin ja Kallmannin oireyhtymät sekä muut geneettiset 724

3 tieteessä Kirjallisuutta 1 Basaria S, Coviello A, Travison T ym. Adverse events associated with testosterone administration. N Engl J Med 2010;363: Vigen R, O Donnell C, Barón A ym. Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA 2013;310: Finkle WD, Greenland S, Ridgeway GK ym. Increased risk of non-fatal myocardial infarction following testosterone therapy prescription in men. PloS One 2014;9:e Bhasin S, Cunningham G, Hayes F ym. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: An Endocrine Society clinical practice guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2010;95: Huhtaniemi I. Testosteronia ikääntyville miehille kestääkö sydän? Duodecim 2014;130: Wu F, Tajar A, Beynon J ym. Identification of late-onset hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med 2010;95: Sidonnaisuudet Satu Vehkavaara: Ei sidonnaisuuksia. Esa Hämäläinen: Luentopalkkio (Novartis), matkakulukorvaus kotimaassa (Roche Diagnostics). taulukko 1. Sairauksia ja lääkityksiä, jotka muuttavat SHBG-pitoisuuksia. Pienentynyt SHBG-pitoisuus Ylipaino Nefroottinen oireyhtymä Hypotyreoosi Akromegalia Tyypin 2 diabetes Glukokortikoidit Anaboliset steroidit Suurentunut SHBG-pitoisuus Ikääntyminen Maksakirroosi tai hepatiitti Kilpirauhasen liikatoiminta Epilepsialääkkeet Estrogeeni HIV-infektio hypogonadotrooppiset hypogonadismit) tai hankinnainen. Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi on tärkeää ymmärtää akuuttien sekä kroonisten sairauksien (maksasairaudet, hemokromatoosi, kilpirauhassairaudet, HIV, lihavuus, hyperprolaktinemia sekä aivolisäkkeen hyvänlaatuiset kasvaimet) sekä lääkkeiden käytön (mm. anaboliset steroidit, glukokortikoidit, opiaatit) vaikutus miesten testosteroni- ja SHBG-pitoisuuteen (taulukko 1). Hypogonadismin diagnostiikkaa ei helpota se, että hypogonadismiin viittaavia oireita todetaan jopa %:lla täysin eugonadaalisista miehistä (6). Miehillä seerumin testosteronin kokonaispitoisuus antaa luotettavan kuvan testosteronin synteesistä ja sen häiriöistä. Selvästi viiterajoissa oleva testosteroniarvo (yli 12 nmol/l) on osoitus normaalista kivesten toiminnasta ja sulkee pois hypogonadismin, kun taas pienet pitoisuudet (alle 8 nmol/l) yhdistyneinä kliinisiin oireisiin (heikentynyt libido ja potenssi, erektiohäiriöt, vähentynyt lihasvoima ja -massa ja lisääntynyt elimistön rasvapitoisuus, pienentynyt luun tiheys sekä psyykkiset oireet, kuten heikentynyt vitaalisuus ja masennus) viittaavat testosteronin puutokseen (taulukko 2). Diagnoosin pitäisi aina perustua ainakin kahteen riippumattomaan mittaustulokseen. Rajatapauksissa voi myös olla hyötyä laskennallisen vapaan testosteronin pitoisuuden arvioinnista (kuvio 1). Hypogonadismin jatkotutkimuksiin taulukko 2. Hypogonadismiin liitettyjä oireita ja löydöksiä. Spesifiset Viivästynyt puberteettikehitys Libidon huononeminen Vähentynyt aamuerektioiden määrä Gynekomastia Parrankasvun hidastuminen, karvoituksen väheneminen Erittäin pienet (alle 5 ml) tai pienentyneet kivekset Infertiliteetti, huono sperman laatu Osteoporoosi, pienienergiaiset murtumat Kuumat aallot, hikoilu Muut Aikaansaamattomuus, energian ja itseluottamuksen puute Masennus, alakuloisuus, dystymia Keskittymiskyvyttömyys ja muistamattomuus Unihäiriöt Lievä anemia (normokrominen, normosyyttinen) Lihasmassan ja -voiman heikkeneminen Rasvamassan lisääntyminen Huono fyysinen suorituskyky kuuluvat gonadotropiinien määritykset (LH ja FSH), joiden suurentuneet pitoisuudet seerumissa viittaavat primaariseen kivesperäiseen testosteronivajeeseen ja pienentyneet (tai testosteronitasoon nähden epätavallisen normaalit) sekundaariseen syyhyn. Seerumin prolaktiinin ja muiden aivolisäkehormonien määritys sekä sellan magneettikuvaus tehdään harkinnan mukaan, jos on viitteitä sekundaarisesta hypogonadismista. Kromosomitutkimus kuuluu primaarisen hypogonadismin (etenkin Klinefelterin oireyhtymän) selvittelyyn. Vanhenemiseen liittyvä hypogonadismi Normaaliin vanhenemiseen kuuluvat oireet sekoittuvat usein hypogonadismioireisiin. Miehen ikääntymiseen liittyvässä hypogonadismissa (late-onset hypogonadism, LOH) hypogonadismioireet (heikentynyt libido, erektiohäiriöt ja aamuerektioiden vähäisyys tai puuttuminen) liittyvät viitearvojen alapuolella olevaan testosteronipitoisuuteen. Yleisesti hyväksyttyä viitealueen alarajaa vanhojen miesten testosteronitasolle ei ole, ja usein viitteellisinä käytetään nuorten miesten normaaliarvoja. Tason 7 8 nmol/l alittava pitoisuus on poikkeava, ja jos löydös toistuu yhdessä hypogonadismiin sopivi- 725

4 kättä pidempää Potilas 1. Potilas on 64-vuotias mies, jolla on tyypin 2 diabetes ja mikroalbuminuria. Hänelle on asennettu stentti sepelvaltimotaudin vuoksi. Lääkityksenä ovat metformiini, sitagliptiini, losartaani, simvastatiini ja ASA. Mies koki libidon huonontuneen ja hänellä oli potenssiongelmia ja lieviä virtsaamisoireita. Uniapneaan viittaavaa ei ollut anamneesissa. Mies oli ylipainoinen (BMI 31 kg/m 2 ). Kivekset olivat kooltaan normaalit (20 ml), eturauhanen oli suurentunut ja kyhmytön. Gynekomastiaa ei ollut ja lihaksisto oli normaali. Laboratoriokokeissa HbA 1c oli 8,5 %, testosteronipitoisuus 7,4 7,8 nmol/l (viitearvot nmol/l), vapaa testosteroni pmol/l ( pmol/l), LH 4,0 IU/l (1,7 8,6 IU/l), prolaktiini normaali ja Hkr 46 %. Potilas sai elämäntapaneuvontaa ja paino laski vuodessa kymmenisen kiloa. Testosteroniarvo nousi selvästi tasolle 11,1 12,0 nmol/l ja sokeritasapaino korjaantui (HbA 1c 6,9 %). Energisyys lisääntyi ja seksuaalioireet lievittyivät. Testosteronihoitoa ei aloitettu ja potilas hyötyi tarvittaessa otettavasta sildenafiilista. kuvio 1. Diagnostiset tutkimukset hypogonadismia epäiltäessä. Anamneesi ja status Testosteroni (aamulla) Matala Sulje pois akuutti sairaus, lääkevaikutus ja aliravitsemus (paino) Tarkista testosteroni uudestaan (tarvittaessa SHBG) + LH + FSH Jos perheenlisäystoive, siemennesteanalyysi Matala testosteroni, matala/normaali LH + FSH (sekundaarinen hypogonadismi) Tarkista prolaktiini, harkinnan mukaan muut aivolisäkehormonit ja sellan magneettikuvaus, jos testosteroni < 7 nmol/l Matala testosteroni, korkea LH + FSH (primaarinen hypogonadismi) Kromosomianalyysi (Klinefelter) (habitus ja ikä huomioiden) en oireiden kanssa, voidaan testosteronikorvaushoitoa ainakin koemielessä pitää aiheellisena. Tuoreimman laajan LOH-tutkimuksen (4) perusteella seerumin testosteronipitoisuus pieneni ikävuosien ja välillä keskimäärin arvosta 17,6 nmol/l arvoon 15,9 nmol/l (0,5 %/v) ja vapaan testosteronin pitoisuus arvosta 350 pmol/l arvoon 230 pmol/l (1,1 %/v). Kompensoitu hypogonadismi (LH suurentunut, mutta testosteroni viitealueella) lisääntyi selvästi iän myötä (2,8 %:sta 21,1 %:iin). EMAStutkimuksen mukaan primaarinen hypogonadismi todettiin 2 %:lla miehistä ja se lisääntyi miesten vanhetessa (0,1 %:sta 5,4 %:iin). Kompensoitua hypogonadismia oli lähes joka kymmenennellä miehellä ja iäkkäimmässä ryhmässä joka viidennellä. Kompensoituun hypogonadismiin ei liity hypogonadismin oireita eikä sitä hoideta testosteronilla. Sekundaarista hypogonadismia (11,8 %:lla tutkituista miehistä) ennustavat parhaiten lihavuus ja muu sairastavuus eikä se lisäänny iän myötä. Painoindeksillä ja testosteronilla on myös yhteys ja selvästi ylipainoisilla miehillä (BMI yli 30 kg/m 2 ) testosteronin pitoisuus on kaikissa ikäryhmissä 4 5 nmol/l pienempi kuin normaalipainoisilla (4). Painonlasku saa testotaulukko 3. Normaali testosteroni, LH ja FSH Testosteronihoidon vasta-aiheet. Seurantalinja steronipitoisuuden suurenemaan, joten elintapamuutokset ja painon lasku ovat paras primaarihoito ennen testosteronihoitoa. Hoito ja seuranta Suomessa on käytössä useita testosteronivalmisteita: lihakseen pistettäviä, iholle levitettäviä ja suun kautta otettava kapseli. Hoito aloitetaan usein iholle levitettävällä geelivalmisteella, jolloin muutaman viikon käytön jälkeen voidaan tarkistaa testosteronipitoisuus ja tarvittaessa muuttaa annostusta. 50 mg geeliä nostaa testosteronin pitoisuuden keskimäärin tasolle Lopeta hoito tai älä aloita hoitoa, jos todetaan eturauhassyöpä rintasyöpä suurentunut PSA-arvo tai vaikeat virtsaamisoireet (urologin konsultaatio) hematokriittiarvo yli 50 % (lopeta, jos Hkr > 54 %) sydämen vajaatoiminta (dekompensaatio) vaikea uniapnea maksakasvain 726

5 tieteessä Potilas 2. Potilas on 62-vuotias mies, jolla on tyypin 2 diabetes eikä komplikaatioita tiedossa. Lääkityksenä ovat metformiini, simvastatiini ja ASA. Miehellä oli seksuaalioireita kohtalaisesti ja lieviä virtsaamisoireita. Esitiedoissa ei ollut uniapneaan viittaavaa. Mies oli ylipainoinen (BMI 32 kg/m 2 ). Kivekset olivat kooltaan normaalit (15 ml), eturauhanen oli suurentunut ja kyhmytön. Gynekomastiaa ei ollut ja lihaksisto oli normaali. Laboratoriokokeissa HbA 1c oli 7,3 %, testosteronipitoisuus 7,6 7,1 nmol/l (10 38 nmol/l), vapaa testosteroni pmol/l ( pmol/l), LH 2,5 IU/l (1,7 8,6 IU/l), prolaktiini normaali, PSA 2,88 µg/l (< 4,8 µg/l) ja Hkr 49 %. Potilas sai elämäntapaneuvontaa ja hänelle aloitettiin testosteronihoito niin, että kaksi ensimmäistä pistosta annettiin 6 viikon välein ja jatkossa pistoksia annettiin 12 viikon välein. Vuoden hoidon jälkeen testosteronipitoisuus nousi tasolle 19,2 nmol/l ennen seuraavaa pistosta. Vyötärö kapeni hoidon aikana 4 cm ilman painon muutoksia. Verikokeissa Hkr- (55 %) ja PSA-arvo (6,0 µg/l) nousivat. Potilas lähetettiin urologin konsultaatioon. Eturauhasbiopsioissa ei todettu syöpään viittaavaa. Hoito lopetettiin. Potilas ei ollut halukas uniapneatutkimuksiin. taulukko 4. Testosteronihoidon haittavaikutuksia. Vahva tutkimusnäyttö Erytrosytoosi (lopeta tai keskeytä hoito, jos Hkr > 54 %) Akne ja ihon rasvoittuminen Piilevän eturauhassyövän löytyminen Infertiliteetti Heikko tutkimusnäyttö Gynekomastia Miestyyppinen kaljuuntuminen Rintasyövän kasvun kiihtyminen Uniapnean vaikeutuminen Muita huomioitavia asioita Pistos- ja geelihoitoon liittyvät ongelmat 12,7 nmol/l ja kaksinkertainen annos tasolle 21,3 nmol/l. Geelivalmistetta käytettäessä on huolehdittava, ettei geeliä pääsee siirtymään vahingossa seksikumppaniin. Pistoshoito aloitetaan tavallisesti pistämällä testosteronia pakaran lihakseen kaksi kertaa 6 viikon välein ja jatkossa (16) viikon välein testosteronipitoisuuden mukaan. Pistosvälin puolivälissä testosteronipitoisuuden tulisi olla nmol/l ja ennen seuraavaa pistosta viitealueen alarajalla. Huippuvaikutuksen vuoksi mittaustulosten tulkinnassa tulee huomioida pistosajankohta. Kapselimuotoisen testosteronivalmisteen vaikutus kestää 4 5 tuntia, joten lääkettä tulee ottaa useana annoksena päivässä, ja heikkotehoisen valmisteen käyttö onkin hyvin vähäistä. Hoidon yhteydessä potilaan testosteroni, hema tokriitti- ja PSA-arvoja tulisi seurata hoidon alussa, 3 6 kuukauden kuluttua ja jatkossa vuosittain. PSA-arvo saa vuodessa nousta enintään 1,4 µg/l tai nousunopeus saa olla kahden vuoden seurannassa enintään 0,4 µg/l/v. Jos palpaatiossa todetaan poikkeava löydös tai virtsaamisoireet vaikeutuvat, potilaalle kirjoitetaan lähete urologin vastaanotolle. Hypogonadismissa PSA-arvo usein nousee hiukan hoidon alussa saavuttaen eugonadaalisten miesten tason. Hoidon seurannassa tarkkailtavat asiat ja hoitoon liittyvät haittavaikutukset on esitetty taulukoissa 3 ja 4. Lopuksi Tutkimusten perusteella hoitoja, jotka nostavat iäkkäiden miesten testosteronitason viitearvon alakolmanneksen yläpuolelle, tulisi välttää. Myös hoidon aloittamisessa tässä ikäryhmässä tulee käyttää suurta harkintaa. Nuoremmilla hypo gonadisilla miehillä hoidon hyödyt ovat selvät. Hoidon toteutuksessa tulee seurata etenkin eturauhasoireita ja PSA-arvoa sekä hematokriittitasoja. Ennen hoidon aloittamista tulee muut hormonitasoja laskevat syyt sulkea pois. Lisävahvistusta iäkkäiden miesten sydän- ja verisuonitautien ja pitkäaikaisen testosteronihoidon yhteyksistä sekä hyödyistä ja haittavaikutuksista kuitenkin kaivataan vielä, etenkin laajoista satunnaistetuista tutkimuksista. Vasta sen jälkeen selviää, onko testosteronihoidon laajempaan käyttöön perusteita. n English summary > in english Low serum testosterone levels in men how should we treat and diagnose an androgen deficiency syndrome? 727

6 english summary Satu Vehkavaara M.D., Docent, Specialist in Internal Medicine and Endocrinology, Head of Department Endocrinology Clinic, Jorvi Hospital, Helsinki University Central Hospital Esa Hämäläinen M.D., Docent, Specialist in Clinical Chemistry, Head of Department HUSLAB Low serum testosterone levels in men how should we treat and diagnose an androgen deficiency syndrome? Low testosterone levels in men are associated with several clinical symptoms including decreased sexual desire, erectile dysfunction, decreased muscle mass and strength, decreased bone mineral density, anaemia, sleep disturbances and decreased energy. Short-term studies show that testosterone therapy has a beneficial effect on these symptoms and signs. Diagnosis of androgen deficiency should be made only in men who have consistent symptoms and signs and a decreased morning serum total testosterone level which has been measured with a reliable method. When testosterone treatment is started, patients should be monitored using a standardized plan (serum PSA, haematocrit, serum testosterone and lower urinary tract symptoms). We suggest that in young men testosterone therapy with any of the approved testosterone formulations should aim to raise testosterone levels to the mid-normal range and in older men to the lower quartile of the normal range. Testosterone therapy may increase cardiovascular risk among older men. However, data from randomized trials that include sufficient numbers of older men and an adequate amount of time to assess the long-term benefits and risks of testosterone therapy are still lacking. The serious sideeffects of testosterone therapy warrant both additional investigations and caution when prescribing testosterone medication for older men. 728a