Suomessa kaikesta aikuisten pahoinpitelystä 65 % kohdistuu. Hoitotilanteen erityispiirteet, kun vamman syynä on lähisuhdeväkivalta.

Transkriptio

1 Katsausartikkeli Hoitotilanteen erityispiirteet, kun vamman syynä on lähisuhdeväkivalta Tärkein tieto K Fyysinen ja seksuaalinen lähisuhdeväkivalta aiheuttaa vakavia fyysisiä vammoja ja pysyviä toimintahäiriöitä. K Seksuaalinen väkivalta, joka esiintyy fyysisen pahoinpitelyn yhteydessä, jää usein toteamatta. Pahoinpitelypotilaan kokonaishoitoon kuuluu aina kysyä, liittyykö tapahtumaan myös seksuaalista väkivaltaa. K Väkivalta vaikuttaa aina myös psyykkisesti. Varsinkin kun se on toistuva, pysyvien psyykkisten vaurioiden vaara on suuri. K Potilaan hoitotilanteessa kriisityötä tukeva työskentely, strukturoitu tutkimus, hoito ja kuntoutus luovat hyvän pohjan kokonaishoidon onnistumiselle. Moniammatillinen tiimityö on osoittautunut tuloksekkaaksi. K Lapsiin kohdistuva pahoinpitely ja seksuaalinen hyväksikäyttö sekä perheessä tapahtuva väkivalta ovat lapsen kaltoinkohtelun muotoja, jotka vaikuttavat lapsen kasvuun ja mahdollisuuksiin kehittyä terveeksi, tasapainoiseksi aikuiseksi. Suomessa kaikesta aikuisten pahoinpitelystä 65 % kohdistuu miehiin ja tapahtuu kodin ulkopuolella. Sen sijaan lähisuhdeväkivallasta valtaosa kohdistuu naisiin ja ainoastaan 5 10 % miehiin. Joka viides parisuhteessa elävä nainen on joskus kokenut väkivaltaa puolison taholta, joka kymmenes vuoden aikana ja heistä 70 %:lla on aikaisempia kokemuksia väkivallasta saman miehen taholta. Väkivalta on kolmasosassa tapauksista jatkunut yli 10 vuotta. Puolet naisista on kokenut väkivaltaa entisen puolison taholta, yleisimmin ne, jotka kokivat sitä liitossaankin. Suomessa yhteiskunta on lainsäädännöllä puuttunut lähisuhdeväkivaltaan selvästi myöhemmin kuin esimerkiksi Ruotsissa (taulukko 1) (1). Naisiin kohdistuvan parisuhdeväkivallan yleisyysluvut ovat Suomessa kaksinkertaiset Ruotsin lukuihin verrattuna (1,2). Lasten ruumiillinen kuritus oli Suomessa sekä sallittua että yleistä vuoteen 1984 saakka. Vuonna 1988 tehdyn kyselyn (n = 8 000) mukaan 72 % 14-vuotiaista ilmoitti kokeneensa lievää väkivaltaa (läimäyttäminen, tukistaminen, piiskaaminen) ja 8 % vakavampaa väkivaltaa (lyöminen, potkiminen, veitsen tai ampuma-aseen käyttö tai niillä uhkaaminen) (3). Fyysinen väkivalta, fyysiset vammat Suomessa noin 7 % naisista kokee vuosittain parisuhteessaan fyysistä väkivaltaa ja noin 30 naista kuolee lähisuhdeväkivallan aiheuttamiin vammoihin. Vammakirjo on laaja ja väkivalta kohdistuu usein kehon eri puolille, ja siksi väkivaltatilanteen ja vammamekanismin selvittely ja potilaan koko kehon tarkistus kuuluvat potilaan kliiniseen tutkimikseen (taulukko 2) (1). Pään ja kasvojen vammat ovat yleisiä pahoinpitelyn seurauksia. Alue on haavoittuva ja sen vammat voivat olla hengenvaarallisia. Niihin tarvitaan usein moniammatillista hoitoa ja kuntoutusta, mutta pysyviä toimintahäiriöitä jää usein (4,5). Väkivallan seurauksena voi myös kehittyä kokemusten somatisointia. Esimerkiksi vatsakipuisilla on muita useammin taustalla väkivaltakokemuksia (6). Mahdollinen väkivaltatausta pitää ottaa lääkärin vastaanotolla puheeksi viimeistään silloin, jos somaattista syytä kipuihin ei ole. Seksuaalinen väkivalta Suomessa 2,5 % suomalaisista naisista kokee seksuaalista 3443

2 Taulukko 1. Lähisuhdeväkivaltaa koskevan lainsäädännön kehitys ja naisiin kohdistuvan parisuhdeväkivallan yleisyys Suomessa ja Ruotsissa (1,2). Taulukko 2. Naisiin kohdistuvan fyysisen parisuhdeväkivallan traumakirjo Suomessa (1). Vamma % Ruotsi Ei fyysisiä vammoja 27 Mustelmia 37 Haavoja 7 Vakavia vammoja > 8 luunmurtumia 26 aivotärähdyksiä 16 hammasvammoja 15 sisäisiä vammoja 8,5 keskenmenoja 6 nivel- tai lihasvammoja 6 muita vammoja 1 24 Suomi Lainsäädäntö Kotikuritus kiellettiin Mahdollisuus rangaista insestiuhria poistettiin Raiskaus avioliitossa kiellettiin Pahoinpitely siirtyi yleisen syyttäjän alaisuuteen (paitsi lievä) Lähestymiskielto Naisrauha Kvinnofrid 1998 Laajennettu lähestymiskielto (koskee myös samassa asunnossa asuvaa tekijää) Parisuhdeväkivalta % % Nykyisessä liitossa joskus, kaikki väkivalta 11,5 22 fyysinen väkivalta 7 20 seksuaalinen väkivalta 3 6 uhkailu 1 9 Edellisen vuoden aikana, kaikki väkivalta 5,5 9 Aikaisemmassa liitossa, kaikki väkivalta Esim. ampuma- tai teräaseella aiheutettuja pehmytosavammoja, palovammoja, vakava aivovammoja, näkö- ja kuulovammoja, hermovammoja, aistinvammoja väkivaltaa parisuhteessaan (raiskaus, raiskausyritys tai seksuaalinen häirintä) ja 6 % on joskus kokenut sitä (1). Todellisen luvun arvioidaan kuitenkin olevan paljon suurempi, sillä vain murto-osa hakeutuu hoitoon, silloin yleensä samanaikaisen fyysisen vamman takia. Seksuaalista väkivaltaa esiintyykin useasti fyysisen väkivallan yhteydessä, mutta se jää myös terveydenhuollossa toteamatta, ellei siitä erikseen kysytä. Raiskauksen tai raiskausyrityksen kohteeksi joutuminen on psyykkisesti erittäin raskas kokemus, josta jää elinikäisiä seurauksia (taulukko 3) (7,8,9,10,11). Seurauksena voi myös olla ei-toivottu raskaus, seksiteitse välittyviä sairauksia, gynekologisia vammoja ja kroonisia ongelmia. Seksuaalista väkivaltaa kokeneella on muita enemmän synnytyspelkoa ja gynekologisena oireena vulvodyniaa. Psyykkinen väkivalta Väkivallalla uhkailua esiintyy muun lähisuhdeväkivallan yhteydessä, mutta myös silloin, kun fyysistä tai seksuaalista väkivaltaa ei ole tapahtunut. Väkivalta on yleistä myös eron jälkeen. Uhkailu voi olla hyvin ahdistavaa, varsinkin jos pahoinpitelyä on esiintynyt aiemmin. Ns. kontrolloiva käyttäytyminen on väkivaltaisissa suhteissa yleistä. Se ilmenee mm. mustasukkaisuutena, sukulaisten ja ystävien tapaamisen estämisenä, liikkumisen kontrollointina, työhönmenon estämisenä, taloudellisena kontrollina, nöyryyttämisenä ja lannistamisena. Se voi johtaa myös uhkauksiin lasten vahingoittamisesta, yhteisen omaisuuden tuhoamisesta tai itsetuhoisuudesta, jos puoliso lähtee suhteesta (1). Usko Toivo Hakkaus -tutkimuksen mukaan 77 % naisista, jotka edellisen vuoden aikana olivat kokeneet väkivaltaa parisuhteessaan, oli myös kokenut kontrolloivaa käyttäytymistä, mutta vain 20 % naisista, joiden parisuhteessa ei ollut esiintynyt väkivaltaa. Kontrolloivan käyttäytymisen kirjo oli kaikissa ryhmissä samantyyppinen. Myös aikaisemmissa väkivaltaisissa suhteissa puolison kontrolloiva käyttäytyminen oli yleistä (78 %), samoin väkivallalla uhkailu ja kontrolloiva käyttäytyminen entisen puolison taholta (1). Taulukko 3. Äkillisen stressihäiriön ja traumaperäisen stressihäiriön oireita ja pitkäaikaisseurauksia. Akillisen stressihäiriön oireita Traumaperäisen stressihäiriön oireita Traumaperäisen stressihäiriön pitkäaikaisseurauksia Motorinen levottomuus Flashback tilat Huimaus, pahoinvointi, hikoilu, vapina, Lamaantuneisuus Unihäiriöt, painajaiset yliherkkyys äänille ym. Sekavuus Pelästyminen äänistä tai liikkeistä, Syömishäiriöt, lääke- ja päihdeongelmat Ahdistuneisuus yleistyneet pelot, ahdistus Väsymys, uupuneisuus, haluttomuus, masennus, ahdistus, Paniikki Välttämiskäyttäytyminen: kiukku, viha, ärtyneisyys Torjuminen haluttomuus puhua traumasta Univaikeudet, painajaiset Taantuminen tunteiden puuduttaminen Syyllisyydentunteet, pelkotilat, pakkoajatukset Muuttunut ajantaju muistikatkokset, jopa trauman kieltäminen Muistivaikeudet, keskittymisvaikeudet, turhautuminen Muistamattomuus Erilaisia vammaan kuulumattomia fyysisiä reaktioita Vieraantuminen todellisuudesta, sosiaalinen eristäytyminen Supermuisti Taipumus nähdä vaarattomat tilat uhkana Tunteiden puuttuminen Erilaisia fyysisiä, ei vammoihin liittyviä oireita 3444

3 Väkivallan seuraukset Fyysinen ja seksuaalinen väkivalta aiheuttaa myös psyykkisen ja emotionaalisen vamman. Tavanomaiset sopeutumisja puolustuskeinot eivät aina riitä tilanteen hallitsemiseksi, ja seurauksena on psyykkisiä stressioireita. Niiden voimakkuuteen, kestoon ja niistä toipumiseen vaikuttavat sekä vammatilanne ja vamman luonne että henkilön omat voimavarat ja ulkopuolinen tuki. Kumuloituva lähisuhdeväkivalta on psyykkisesti kaikkein rankin traumatilannetyyppi. Psyykkiset ja fyysiset väkivaltakokemukset lisäävät naisten sairastuvuutta, sydän-, vatsa- ja gynekologista sairastuvuutta, syömisongelmia, päihderiippuvuutta, kipuoireita, psykosomaattista ja psyykkistä oireilua sekä itsemurhataipumusta ja huonontavat psykososiaalista selviytymistä (8 10,12 15). Väkivaltatapahtumaa seuraavien muutaman päivän aikana tai viivästyneenä kuukauden kuluessa kehittyy äkillinen stressihäiriö (taulukko 3). Potilaan käyttäytyminen on tilanteeseen nähden poikkeavaa, joka yli- tai alireagoivaa. Aivovamma voi aiheuttaa samantyyppistä oireilua (4,5). Jos oireet jatkuvat yli kuukauden, kyseessä on vakavampi traumaperäinen stressihäiriö (taulukko 3). Potilaalla on tunne, että trauma tapahtuu nykyhetkessä, ja hänelle tulee väkisin muistikuvia siitä (ns. flashback-tilat). Alussa nämä tunteet ovat normaaleja ja korjaavia, mutta niiden pitäisi vähitellen hävitä. Traumaperäisen stressihäiriön oirekirjo on laaja ja pitkäaikaisseuraukset moninaiset. Aikaisempi psyykkinen sairaus voi herkistää sen kehittymiselle, ja lisäksi lieväkin aivovamma voi johtaa psyykkiseen sairastumiseen (12,14,16 19). Lapset ja lähisuhdeväkivalta Aikuisten välinen lähisuhdeväkivalta kohdistuu aina myös lapsiin, sillä he kuulevat, näkevät ja aistivat, mitä perheessä Taulukko 4. Millaisissa tilanteissa tulisi aloittaa lasten pahoinpitelytutkimukset (21). Kaikki alle 1-vuotiaiden lasten luunmurtumat (fissuuramaiset kallonmurtumat harkinnan mukaan) Kaikki alle 5-vuotiaiden kylkiluun murtumat, olkaluun diafyysin murtumat, lapaluun murtumat, nikamamurtumat Kaikki kallonmurtumat, joissa on liitännäisenä kallonsisäinen vamma (aivoruhje, verenvuoto ym.) murtumadiastaasi on enemmän kuin 1 mm murtuma on pirstaleinen murtuma on molemminpuolinen murtuma sijaitsee takaraivolla Epäily imeväisen ravistelusta syntyneestä vammasta (shaken baby) yleisimpiä ovat aivojen kovakalvonalaiset vuodot, silmänpohjaverenvuodot Kaikki tarkkarajaiset tai kuuman esineen aiheuttamat vammat Kaikki mustelmat, jotka sijaitsevat muualla kuin säärissä, reisissä, kyynärvarsissa ja otsassa Kaikki muutkin kaikenikäisten lasten murtumat, joissa anamneesin ja vammalöydöksen kesken on ristiriita tai joissa pahoinpitelyetiologia on mahdollinen Epäily kemiallisesta pahoinpitelystä Taulukko 5. Toimintaohje lähisuhdeväkivaltaa kokeneen potilaan hoitotilanteessa. 1) Käytä kriisityötä tukevaa potilastyöskentelyä. Kuuntele, tarjoa aktiivisesti apua ja tukea. 2) Selvitä aina vammapotilaalta traumamekanismi ja tekijä. Kiinnitä huomiota potilaan kertomuksen ja vamman ristiriitaisuuksiin. Kysy suoraan: Onko sinua lyöty, potkittu, hakattu? Millä? Kuka? (24) 3) Kysy kaikissa pahoinpitelytapauksissa, liittyikö tapahtuneeseen seksuaalista väkivaltaa tai väkivallalla uhkailua. Onko sama henkilö aiemmin pahoipidellyt potilasta? Mistä lähtien? Miten useasti? Millaisin seurauksin? 4) Kysy tarkka anamneesi, myös psyykkiset oireet ja sairaudet, lääkkeet ja päihteet. Tee Alko-testi, tarvittaessa hepatiitti- ja HIV-testit. Väkivallan kohdistuminen vahvasti päihtyneeseen on juridisesti tekoa raskauttavaa. 5) Tutki potilaan koko keho riippumatta siitä, minkä vamman takia hän on hakeutunut hoitoon, kiinnitä huomiota pieniinkin väkivallan merkkeihin (esim. kuristusjälkiin). Pään ja kasvojen vammoissa on tarkistettava lievänkin aivovamman mahdollisuus ja konsultoitava tarvittaessa neurokirurgia. Valokuvaa kaikki vammat ja arkistoi kuvat. 6) Kun kyseessä on seksuaalinen väkivalta, järjestetään päivystysluonteinen oikeuslääketieteellinen tutkimus (potilaan luvalla) ja erikseen gynekologin suorittama tutkimus. RAP-kansiosta (Raiskatun Akuutti Apu) löytyy oikeuslääketieteellisen ja oikeuspsykiatrisen tutkimuksen ohje, tiedotteita potilaalle ja omaisille sekä tarvittavat lausuntopohjat. Kansio on jaettu terveyskeskuksiin ja sairaalapäivystyspisteisiin (7,11). 7) Tee tarvittavat muut kuvantamis-, laboratorio- ym. tutkimukset ja järjestä fyysisten vammojen hoito ja kuntoutus. 8) Arvioi kriisituen tarve (19) ja kipulääkkeiden tai psyykkistä paranemista tukevan lääkityksen tarve (17,18). Arvioi, onko potilaan turvallista palata kotiinsa? Tarvitseeko hän vuodeosastohoitoa tai turvakotipaikkaa? 9) Anna ohjeita, esitteitä, tukipalvelujen yhteystietoja (rikosuhripäivystys, paikalliset tukiryhmät, kriisityöryhmä, turvakoti tai Tukinainen, kun kyseessä on seksuaalisesta väkivallasta). Muista kysyä potilaalta, voiko hän turvallisesti ottaa esitteitä, osoitteita ja puhelinnumeroita kotiin. Sovi myös potilaan kanssa, voiko poliklinikkamaksun tai epikriisin lähettää hänelle. 10) Järjestä kontrollikäynti 2 4 vrk:n kuluessa poliklinikkahoidon jälkeen varmistaaksesi, että potilas toipuu normaalisti. Muista, että äkillinen stressihäiriö saattaa puhjeta viivästyneenä. Järjestä potilaalle tarvittaessa kuntoutusta (fysio-, puhe, ergo- ym. terapiaa). Fyysinen kuntoutus edistää myös psyykkistä kuntoutusta. 11) Varaa vakavissa tai toistuvissa väkivaltatapauksissa kontrolliaika 1 1,5 kuukauden päähän traumaperäisen stressihäiriön arvioimiseksi. Kirjoita tarvittaessa lähete kriisityön tai psykiatrian yksikköön jatkoselvittelyyn (19). 12) Selvitä heti akuuttitilanteessa, onko potilaalla alaikäisiä lapsia? Ovatko he turvallisessa hoidossa? Ota muussa tapauksessa yhteys sosiaalitoimeen tai lastensuojeluun(20). 13) Jos akuuttitilanteessa avohoidossa herää epäily, että lapsipotilaan vammat johtuvat pahoinpitelystä, lähetä hänet lastensairaalaan ja soita sairaalan päivystäjälle (21). 14) Jos muussa yhteydessä herää epäily, että lapsi on kokenut väkivaltaa, seksuaalista hyväksikäyttöä tai elää väkivaltaperheessä, ota yhteys lastensairaalaan ja/tai lastensuojeluun. Lapset tarvitsevat aikuisia enemmän ammattiauttajan psyykkistä apua, myös silloin kun kyseessä on perheen aikuisten välisestä väkivallasta (20,22,23). 15) Informoi potilasta siitä, että kaikki väkivalta on rikollista. 16) Kirjaa kaikki tutkimus-, hoito- ja ohjaustiedot tarkasti myöhempiä lausuntojakin ajatellen. Merkitse kehon kaavakuvaan (vatsa, selkäpuoli, kasvot ja sukupuolialue erikseen) vammojen sijainti ja laatu (7). Muista laatia sairausloma- ym. lausunnot. 17) Kehitä tiimityötä oman yksikön hoitohenkilökunnan ja sosiaalityöntekijöiden kanssa, tarvittaessa yhteistyötä muiden kollegojen, yksiköiden, lastensuojelun, kriisihoidon, päihdehuollon ym. kanssa. 3445

4 English summary Trauma caused by violence in close relationships therapeutic considerations In Finland the attitude to violence and battery has by tradition been permitting, as can be seen when comparing Finnish and Swedish legislation. Abuse in close relationships is common. Most often the victims are women and children. Every fifth (22%) woman has sometime experienced violence from her partner, almost 10% during the last year. The respective figure for sexual abuse is 2.5%. The physical trauma spectrum is wide, including >8% serious traumas. 80% of children have been slashed or beaten by family members, and in 8% of cases the abuse has been more serious. Physical and sexual abuse, as well as other violence in the family, all represent various kinds of child neglect. Traumatic stress disorders are common and lead to morbidity ad psychosocial problems. At examination and treatment an empathic attitude and a structured treatment procedure including crisis care, if needed, give successful results. Professor Department of Oral and Maxillofacial Diseases, Helsinki University Central Hospital hal.soderholm@kolumbus.fi tapahtuu. Seurauksena voi kehittyä pelkotiloja, psyykkistä oireilua ja kouluongelmia. Jos parisuhteessa esiintyy väkivaltaa, sitä kohdistuu usein myös lapsiin. Mitä vakavammin naista on pahoinpidelty, sitä todennäköisemmin myös perheen lapsia pahoinpidellään (20). Kirjallisuuden mukaan alle 3-vuotiaiden murtumista jopa joka neljännen arvioidaan olevan tahallinen tai tuottamuksellinen. Pahoinpitely on luunmurtumien aiheuttajana sitä todennäköisempi, mitä nuoremmasta lapsesta on kyse. HUSin Lastenklinikalla selvitetään joka viikko pahoinpitelyn mahdollisuutta lasten luunmurtumatapauksissa (21). Varsinkin alle vuoden ikäisen lapsen vammoja selvitettäessä tulee pitää mielessä hengenvaarallinen ravisteluoireyhtymä (shaken baby) (taulukko 4) (3,20,21). Stakes rekisteröi noin 800 lasten seksuaalisen hyväksikäytön epäilyä. Huomattava osa tapauksista ei kuitenkaan tule viranomaisten tietoon. Valtaosa seksuaalisen väkivallan tekijöistä on miehiä, suurin osa uhreista tyttöjä. Jokainen epäily on selvitettävä, koska seuraukset lapsen kehitykselle voivat olla kohtalokkaita (taulukko 3). Lapsiin kohdistuva väkivalta, seksuaalinen hyväksikäyttö ja muu väkivalta perheessä vaikuttavat kaikki lapsen kasvuun ja mahdollisuuksiin kehittyä terveeksi, tasapainoiseksi aikuiseksi. Ne ovat kaikki lapsen kaltoinkohtelun muotoja (3,20 23). Potilaan kokonaishoito Kun vamman taustalla on lähisuhdeväkivalta, potilaan hyvän kokonaishoidon tavoitteena on oltava myös väkivallan loppuminen. Lähisuhdeväkivallan toteaminen on tärkeää (24). Kun kysyy suoraan, saa selkeän, usein huojentuneen vastauksen: vihdoin joku välittää, kuuntelee ja uskoo. Kriisityötä tukeva toimintatapa hoitotilanteessa auttaa suurta osaa potilaista selviytymään jopa ilman myöhempää ammattiapua (taulukko 5). Keskeistä on tietojen ja tuen antaminen sekä väkivallan uhrin ja lasten turvallisuudesta huolehtiminen. Strukturoitu tiimityö lääkärin, hoitohenkilökunnan ja sosiaalityöntekijän kesken on tuottanut hyviä tuloksia. Asianmukainen kivunlievitys, tarvittaessa psyykkistä parantumista tukeva lääkehoito ja muun yleisterveyden huomioon ottaminen ovat hoidossa tärkeitä, samaten oikeaaikainen kotiuttaminen. Tehokas fyysinen kuntoutus tukee myös psyykkistä kuntoutumista. Hoidon kehittämisen ja väkivallan ehkäisyn haasteet Lähisuhdeväkivaltaa kokeneen tulee saada asianmukaista, moniammatillista hoitoa ja kuntoutusta. Se edellyttää toimivia hoitoketjuja perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja sosiaalihuollon kesken sekä joustavaa yhteistyötä lastensuojelun, kouluterveydenhuollon, päihdehuollon ym. kanssa. Kriisityön palvelut, jokaisen tarvitsevan saatavilla reaaliajassa, luovat hyvän pohjan hoidon onnistumiselle. Esimerkiksi Töölön sairaalassa on koottu moniammatillinen kriisityökoulutusta saanut työryhmä, joka kouluttaa koko henkilökuntaa ja koordinoi kriisityötä, jota toteuttavat klinikan työntekijät. Traumasairaalan toiminta keskittyy akuuttivaiheen hoitoon. Kriisityö kohdistuu sokkivaiheeseen ja reaktiovaiheen alkutilanteeseen sekä jatkohoitoon ohjaamiseen. Yksilöhoidon lisäksi tarvitaan koko maata kattava, strukturoitu lähisuhdeväkivallan ehkäisyohjelma. Kaikki lähisuhdeväkivalta on rikollista, ja yhteiskunnan asenteena pitää olla nollatoleranssi. Sen myötä naisten ja lasten terveys, työkyky, koulu- ja opiskelumenestys kohenevat ja kaikkien perheenjäsenten elämänlaatu paranee. Kun lähisuhdeväkivallan seuraukset vähenevät, yhteiskunnan varoja säästyy hyvinvoinnin parantamiseen. 3446

5 Kirjallisuutta 1 Heiskanen M, Piispa M. Usko Toivo Hakkaus. Tasa-arvoasiain neuvottelukunta,tilastokeskus: Oikeus 1998:12. 2 Lundgren E, Heimer G, Westerstrand J, Kalliokoski A-M. Slagen Dam. Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige en omfångsundersökning. Brottsoffermyndigheten, Uppsala Universitet. Fritzes Offentliga Publikationer Sariola H. Lasten väkivalta ja seksuaalikokemukset aikuisten kanssa. Tutkimus suomalaisista peruskoulun 9-luokkalaisista vuonna Helsinki Lastensuojelun keskusliiton julkaisu 85, Käypä hoito -suositus. Aikuisiän aivovammat. Duodecim 2003;119: Koponen S. Aivovammaan liittyvät psykiatriset häiriöt. Erikoislääkäri 2003;8: [Väitöskirja, Turun yliopisto 2006] 6 Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, Olden KW, Barrieri MA. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Review and recommendations. Arch Intern Med 1995;123: Brandt P, Rajas R, Brusila P, Cacciatore R, Söderholm A-L, Vala U. RAP Raiskatun akuuttiapu. Seksuaalista väkivaltaa kokeneen tutkimus ja hoito terveydenhuollon toimipisteissä, 2. painos. Helsinki Walling M, Reiter R, O Hara M, Milburn A, Lilly G, Vincent S. Abuse history and chronic pain in women II. A multivariate analysis of abuse and psychological morbidity. Obstet Gynecol 1994;84: Pikarinen U, Halmesmäki E. Naisiin kohdistuva väkivalta. Duodecim 2003;119: Wijma B, Schei B, Swahnberg K ym. Emotional, physical and sexual abuse in patients visiting gynaecoloy clinics: a Nordic cross sectional study. Lancet 2003;361: Vala U. Seksuaalirikoksen uhrin tutkiminen: Suom Lääkäril 2000;55: Kemppinen J. Post-traumaattinen stressi-oire-yhtymä PTDS. Systole 3, Welch SL, Doll HA, Fairburn GC. Life events and the onset of bulimia nervosa a controlled study. Psychol Med 1997;27: Campbell J. Health consequences of intimate partner violence. Lancet 2002;359: Campbell J, Jones AS, Dieman J ym. Intimate partner violence and physical health consequences. Arch Intern Med 2002;162: American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with acute stress disorder and posttraumatic stress disorder. Am J Psychiatry 2004;161 suppl 3: Tamminen T. Voidaanko traumaperäisen stressihäiriön kehittyminen estää lääkkeillä. Pääkirjoitus. Duodecim 2005;121: Vaiva G, Ducrocq F, Jezequel K ym. Immediate treatment with propanolol decreases posttraumatic stress disorder two months after trauma. Biol Psychiatry 2003;54: Ponteva M. Äkillinen stresshäiriö ja traumaattinen stressihäiriö. Lääkärin käsikirja, Lääkärin tietokannat Oranen M. Lapsi ja perheväkivalta. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004; Kallio P, Tupola S. Lapsen fyysinen pahoinpitely. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie- Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004; Salo E, Ståhlberg M-R. Lapsen seksuaalinen hyväksikäyttö. Kirjassa: Söderholm A, Halila R, Kivitie-Kallio S, Mertsola J, Niemi S, toim. Lapsen kaltoinkohtelu. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2004; Käypä hoito -suositus. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön tutkiminen. Suomen Lastenpsykiatriayhdistys ry. Duodecim 2001;117: Ramsay J, Richardson J, Carter YH, Davidson LE, Feder G. Should health care professionals screen more for domestic violence? BMJ 2002;325: professori HYKS, suu- ja leukasairauksien klinikka hal.soderholm@kolumbus.fi 3447