suurten suonten vaskuliitteja

Transkriptio

1 Kari K. Eklund ja Tom Pettersson KATSAUS Suurten valtimoiden eli aortan ja sen haarojen primaarisia vaskuliitteja ovat temporaaliarteriitti ja Takayasun arteriitti. Temporaaliarteriitissa tavallisimmat ensioireet ovat päänsärky, hiuspohjan ja kasvojen arkuus, näköhäiriöt, leukaklaudikaatio, polymyalgia rheumatica ja epäspesifiset yleisoireet. Temporaaliarteriitti diagnosoidaan ohimovaltimon biopsialla. Takayasun arteriitti alkaa epäspesifisillä yleisoireilla ja ilmenee veri suonimuutosten edetessä raajojen, sisäelinten tai aivojen heikentyneenä perfuusiona. Diagnoosi tehdään yleensä magneettiangiografialla tai tietokonetomografiaangiografialla. Glukokortikoidit ovat temporaaliarteriitin ja Takaya sun arteriitin hoidon kulmakivi. Temporaali arteriittia epäiltäessä aloitetaan glukokortikoidi hoito välittömästi eikä jäädä odottamaan kudosnäytteen ottoa ohimovaltimosta. Takayasun arteriitissa on metotreksaatista ja yksittäisissä tapauksissa tuumorinekroositekijän estohoidosta osoitettu olevan hyötyä. Vaskuliitit ovat harvinaisia verisuonia vaurioittavia tulehduksellisia sairauksia, jotka voivat aiheuttaa suonten ahtaumia ja aneurysmia sekä kohde-elinten iskemiasta johtuvia toimintahäiriöitä. Suurten valtimoiden eli aortan ja sen haarojen tulehdus voi johtua mykobakteereista, spirokeetoista, sienistä ja parasiiteista (Somer ja Finegold 1995). Se saattaa olla myös nivelreuman tai selkärankareuman ilmentymä. Primaarisia, etiologialtaan tuntemattomia suurten suonten vaskuliitteja ovat temporaaliarteriitti (jättisoluarteriitti) ja Ta kayasun arteriitti. Verisuonen seinämän histologiset muutokset ovat molemmissa sairauksissa samantyyppisiä, mutta ne esiintyvät eri-ikäisillä henkilöillä. Molemmissa sairauksissa isot verisuonet sairastuvat. Temporaaliarteriittipotilaista %:lla tauti vaurioittaa aorttaa tai sen muita haaroja kuin kaulavaltimoita. Autovasta-aineiden kliininen merkitys taudeissa tunnetaan puutteellisesti. Lähes kaikilla esiintyy systeemisen tulehduksen oireita, kuten ruokahaluttomuutta, painon laskua, kuumetta, yöhikoilua ja masennusta, ja %:lla temporaaliarteriittipotilaista on samanaikainen polymyalgia rheumatica. Temporaaliarteriitti ja polymyalgia rheumatica Epidemiologia. Temporaaliarteriittia tavataan lähes yksinomaan yli 50-vuotiailla. Suurimmat ilmaantuvuusluvut (20/ ) on raportoitu Pohjoismaissa ja Minnesotassa, jossa skandinaavinen perimä on merkittävä (Nordborg ja Nordborg 2003, Salvarani ym. 2004), ja pienimmät (1,47/ ) Japanissa (Kobayashi ym. 2003). Naiset sairastuvat 2 3 kertaa useam min kuin miehet. Ilmaantuvuus on jonkin verran lisääntynyt viimeisten vuoden aikana, mikä todennäköisesti johtuu parantuneesta diagnostiikasta. Polymyalgia rheumatica on 2 3 kertaa yleisempi kuin temporaaliarteriitti. Noin %:lla polymyalgia rheumaticaa sairastavista on myös temporaaliarteriitti (Franzén ym. 1992, Salvarani ym. 1995). Temporaaliarteriitin ja polymyalgia rheumatican suhde. Polymyalgia rheumaticalla ja temporaaliarteriitilla on useita yhteisiä piirteitä, ja onkin ehdotettu, että ne ovat saman sairauden erilaisia ilmenemismuotoja. Taudit esiintyvät usein yhdessä, kummankin ilmaantuvuus lisääntyy 50 ikävuoden jälkeen, ja kumpaankin liittyy voimakas systeeminen tulehdus. Noin 30 %:lla polymyalgia rheumatica potilaista voidaan isoissa valtimoissa todeta positroniemissiotomografiassa (PET) tulehdukseen viittaavaa 18 fluorodeoksiglukoosin 1539 Duodecim 2011;127:

2 KATSAUS 1540 kertymää (Blockmans ym. 2007), mutta suurimmalla osalla ei ole histologisesti osoitettavissa olevaa vaskuliittia. Patogeneesi. Temporaaliarteriitin syy on tuntematon. Tautia esiintyy enemmän tupakoivilla ja useammin ateroskleroottisissa suonissa (Machado ym. 1989, Duhaut ym. 1998). Temporaaliarteriitti aiheuttaa tyypillisimmillään aortan kallonulkoisten haarojen vaskuliitin. Valtimon tulehdus saa aikaan sisäkerroksen hyperplasian ja sitä kautta suonen luumenin tukkeutumisen ja kohde-elinten iskemian. Histologiselle kuvalle on tyypillistä granulomatoottinen, usein segmentaalinen tulehdus, lamina elastica internan hajoaminen, monitumaisten jättisolujen esiintyminen ja luumenin ahtautuminen intimahyperplasian vuoksi. Dendriittisolut aktivoituvat suonen seinämässä mahdollisesti Toll-resepto rien välityksellä. Tämän seurauksena paikalle kertyy T-lymfosyyttejä (Weyand ym. 2005) (Kuva) ja syntyy gammainterferonia, jolla on keskeinen merkitys jättisolujen ja granulomatoottisen tulehduksen synnyssä (Weyand ja Goronzy 2003). Toll-reseptoreita aktivoivan tekijän alku perä on toistaiseksi epäselvää. Myös polymyalgia rheumaticassa tavataan aktivoituneita dendriittisoluja valtimon adventitiassa (Weyand ja Goronzy 2003), mutta ei gammainterferonia tuottavia T-lymfosyyttejä. Tietyssä mielessä polymyalgia rheumaticassa valtimotulehdus on subkliininen. Temporaaliarteriitin ja polymyalgia rheumatican voimakkaat systeemioireet johtuvat makrofagien tuottamien tulehdusta aiheuttavien sytokiinien, kuten interleukiini 6:n, lisääntymisestä. Kliininen kuva. Temporaaliarteriitti alkaa useimmiten hiipien, mutta äkillinen iskeeminen tapahtuma, kuten näön menetys, voi olla ensimmäinen oire. Useimmilla on yleisoireita, kuten kuumetta, ruokahaluttomuutta, painon laskua, väsymystä, yöhikoilua, masennusta tai nivel- ja lihaskipua (TAULUKKO 1). Kuumetta on yleensä vain vähän, mutta se voi nousta jopa asteeseen ja olla sairauden ainoa ilmentymä. Yleisin paikallisoire on päänsärky ohimolla tai takaraivossa. Se on tavallisesti jatkuvaa ja reagoi huonosti kipulääkkeisiin. Taulukko 1. Temporaaliarteriitin ja Takayasun arteriitin yleisimmät kliiniset ilmentymät. Temporaaliarteriitti Yleisoireet (kuumeilu, väsymys, laihtuminen) useim milla Uudenlainen päänsärky noin 70 %:lla Polymyalgia rheumatica noin 40 %:lla Leukaklaudikaatio %:lla Hiuspohjan arkuus %:lla Näköoireet noin 18 %:lla Perifeerinen artriitti noin 25 %:lla Epäselvä kuumeilu noin 15 %:lla Takayasun arteriitti Yleisoireet (kuumeilu, väsymys) useimmilla jossain vaiheessa Valtimon suhahdus > 80 %:lla Suhahdus useassa suonessa noin 30 %:lla Verenpaine-ero käsien välillä tai puuttuva radialispulssi > 50 %:lla Kohonnut verenpaine noin %:lla Neurologiset oireet noin 50 %:lla Aorttaläppävuoto noin 25 %:lla Koronaariarteriitti 10 %:lla Hiuspohja saattaa aristaa hiuksia pestessä tai kammatessa. Myös kasvokipua voi esiintyä. Tavallinen oire on leukaklaudikaatio eli puremalihaksissa purressa tuntuva kipu. Sillä on suuri positiivinen diagnostinen ennustearvo. Ohimovaltimot ja niiden haarat voivat olla paksuntuneita, kyhmyisiä ja aristavia, ja niiden syke voi olla heikentynyt tai se saattaa puuttua kokonaan. Näönmenetys liittyy useimmiten näköhermon etuosan iskeemiseen vaurioon, joka yleensä johtuu takimmaisten sädekehävaltimoiden ahtautumisesta tai tukkeutumisesta. Näönmenetys ilmaantuu kivuttomasti ja äkillisesti toiseen tai kumpaankin silmään ja voi olla joko osittainen tai täydellinen. Yleensä näönmenetystä edeltävät erilaiset ohimenevät näköhäiriöt, kuten hetkellinen sokeus kohtaus, salamat tai kaksoisnäkö. Näönmenetys on yleensä pysyvä, ja mikäli sairaustilaa ei hoideta, toinenkin silmä vaurioituu yleensä 1 2 viikon kuluessa. Silmänpohjatutkimus paljastaa varhaisvaiheessa näköhermon nystyn kalpeuden ja turvotuksen, pumpulipesäkkeitä ja verenvuotoja ja myöhemmässä vaiheessa näköhermon atrofian. K. K. Eklund ja T. Pettersson

3 DC Adventitia Vasa vasorum T-solu Lamina elastica externa IFN-γ GC VEGF PDGF Media Lamina elastica interna Ma Intima IL-6, IL-1 MMP, PDGF Endoteeli Luumen Kuva. Aktivoidut T-solut ja makrofagit saavat aikaan granulomatoottisen tulehduksen valtimon seinämässä. T-solut tuottavat gammainterferonia, joka stimuloi makrofageja, jotka erilaistuvat jättisoluiksi. Nämä jättisolut tuottavat matriksin metalloproteinaaseja (MMP), reaktiivisia happiradikaaleja ja verisuonten kasvutekijöitä. Tästä on seurauksena tunnusomainen lamina elastica internan vaurioituminen, intiman hyperplasia ja suonen tukkeutuminen. GC = jättisolu, VEGF = endoteeliperäinen kasvutekijä, DC = dendriittisolu, PDGF = verihiutaleiden kasvutekijä, IL = interleukiini. Temporaaliarteriitti on helppo tunnistaa, jos oireet ovat tyypillisiä, mutta epätyypilliset tapaukset ovat haastavia kokeneellekin kliinikolle. Selvitettäessä iäkkään henkilön epäselvää kuumetta, laihtumista, anemiaa ja suurta laskoa tulisi muistaa temporaaliarteriitin mahdollisuus. Aortankaaren oireyhtymää tavataan %:lla potilaista. Oireena on tällöin yläraajojen klaudikaatio ja löydöksinä yläraajojen sykkeiden heikkous tai puuttuminen, verenpaine-erot sekä suurten valtimoiden suhinat. Temporaaliarteriitti voi joskus aiheuttaa alaraajojenkin klaudikaatiota. Myöhäisiä komplikaatioita ovat torakaaliaortan aneurysmat, aortan dissektoituma ja aorttaläpän vuoto. Vajaalla kolmasosalla potilaista esiintyy neurologisia ilmentymiä, joista yleisimpiä ovat ylä- tai alaraajojen yhden tai useamman hermon halvaukset. Harvinaisempia ovat sisemmän kaulavaltimon tai niskavaltimoiden ahtautumisesta tai tukkeutumisesta johtuvat ohimenevät aivoverenkiertohäiriöt tai aivohalvaukset. Hengityselinten oireet ovat harvinaisia, mutta yskä, kurkkukipu ja käheys ovat mahdollisia. Muita harvinaisia ilmentymiä ovat hiuspohjan nekroosi, kielen kipu, haavauma tai infarkti, nielemisvaivat, kitalaen kipu, korvakipu, sydäninfarkti, masennus ja erimuotoiset sekavuustilat. Polymyalgia rheumaticalle on tyypillistä niskan, hartioiden, olkavarsien, lantion seudun ja reisien arkuus sekä aamujäykkyys. Sairaus alkaa yleensä suhteellisen äkillisesti. Voimakas sairauden tunne ja ruokahaluttomuus, laihtuminen, kuume ja väsymys ovat yleisiä. Kliinisessä tutkimuksessa havaitaan hartioiden ja lonkkien liikkeisiin liittyvä kipu ilman selvää nivelten turvotusta. Noin puolella potilaista tavataan taudin ilmentymiä distaalisessa tuki- ja liikuntaelimistössä. Näihin kuuluvat esimerkiksi rannekanavaoireyhtymä ja ranteen ei-erosiivinen niveltulehdus. Laboratoriolöydökset ja kuvantaminen. Lasko on tyypillisesti yli mm/h, mutta tätä pienempi lasko ei sulje näiden tautien 1541

4 KATSAUS 1542 YDINASIAT 88Suurten suonten primaarisia vaskuliitteja ovat yli 50-vuotiailla esiintyvä temporaaliarteriitti ja nuorilla naisilla tavattava harvinainen Takayasun arteriitti. 88Temporaaliarteriitti vioittaa tyypillisimmillään pään suuria ja keskisuuria valtimoita, ja sen tunnetuin vakava komplikaatio on iskeeminen optikusneuropatia, joka voi johtaa näön menetykseen. 88Takayasun arteriitti ilmenee alkuun epäspesifisinä tulehdusoireina ja -löydöksinä ja verisuonten ahtaumien edetessä raajojen, sisäelinten tai aivojen perfuusiohäiriöinä. 88Temporaaliarteriitin diagnoosi perustuu ohimovaltimobiopsiaan ja Takayasun arteriitin diagnoosi valtimoiden kuvantamiseen. 8 8 Temporaaliarteriittia ja Takayasun arteriittia hoidetaan ensisijaisesti glukokortikoideilla. mahdollisuuta pois. C-reaktiivisen proteiinin (CRP) pitoisuus heijastaa taudin tulehduksellista aktiivisuutta paremmin kuin lasko. Anemia ja trombosytoosi ovat tavallisia löydöksiä, ja alkalisen fosfataasin suureneminen todetaan noin kolmasosalla potilaista. Reumatekijää ei yleensä tavata. Diagnostiikka. Verisuonitulehdusten diagnostinen määrittely on epätyydyttävää (Basu ym. 2010). Nykyisin vielä käytössä olevat temporaaliarteriitin ja polymyalgia rheumatican luokittelukriteerit on kuvattu TAULUKOS- SA 2. Temporaaliarteriitissa positiivinen ohimovaltimon biopsialöydös varmistaa diagnoosin mutta negatiivinen ei sulje sitä pois (jopa % vääriä negatiivisia). Tutkittavaksi tulisi lähettää vähintään 2 3 cm:n pituinen kudosnäyte valtimosta. Aortan ja siitä lähtevien haarojen tulehduksessa voi ohimovaltimon biopsialöydös olla negatiivinen jopa 40 %:ssa tapauksista (Schmidt ym. 2008). Konventionaalista angiografiaa, magneettikuvausta, magneettiangiografiaa, tietokonetomografiaa (TT), TT-angiografiaa ja kaikukuvausta on käytetty suurten suonten kuvantamiseen. Angiografia voi näyttää verisuonten ahtaumia tai laajentumia, ja kaikukuvauksessa nähtävä kehäilmiö (Schmidt ym. 1997, Salvarani ym. 2002) tai magneettikuvauksella todettava suonen seinämän ödeema viittaavat verisuonen seinämän aktiiviseen tulehdukseen. PET:llä voidaan todeta patologista 18 fluorodeoksiglukoosin kertymää isoissa valtimoissa (Blockmans ym. 2007). Vähäkaikuisia kallonulkoisten verisuonten seinämäpaksuntumia on raportoitu löytyvän jopa joka kolmannelta jättisoluarteriittia sairastavalta potilaalta (Schmidt ym. 2008). Erityisesti epämääräisesti kuumeilevien potilaiden diagnostiikassa PET-tutkimus on käyttökelpoinen menetelmä (Czihal ym. 2010). Erotusdiagnostiikka. Ohimovaltimo voi vaurioitua muissakin vaskuliiteissa, kuten Wegenerin granulomatoosissa. Kun biopsialöydös on negatiivinen, joudutaan diagnoosi tekemään sulkemalla pois muut tulehdusarvojen suurentumista aiheuttavat sairaudet (Helve 2004). Polymyalgia rheumaticaan saattaa liittyä nivelreumaa muistuttava niveloireisto, ja nivelreuma voi vanhemmilla henkilöillä alkaa polymyalgian oirein. Myosiitit ilmenevät pikemminkin lihasheikkoutena kuin lihaskipuna. Tietyissä infektioissa ja syöpäsairauksissa voi esiintyä polymyalgiaoireita, mutta selkeää yhteyttä polymyalgia rheumatican ja syövän välillä ei ole todettu. Yleensä on kuitenkin syytä tutkia kaikilta keuhkokuva ja tehdä heille ylävatsan kaikukuvaus muun muassa tuberkuloosin ja muiden infektioiden sekä lymfoo mien ja syöpien varalta. Nämä kaikki voivat suurentaa tulehdusarvoja. Hoito. Temporaaliarteriitin hoidossa keskeisenä tavoitteena on verisuonivaurion etenemisen ja iskeemisten komplikaatioiden estäminen vaimentamalla tulehdus. Sairaus ei yleensä vaikuta elinikään, mutta osa potilaista joutuu käyttämään glukokortikoideja pysyvästi. Hoitamattomana sairaus johtaa pysyvään näön menetykseen noin joka viidennellä, mutta tämä on hyvin epätavallista, jos glukokortikoidihoito on aloitettu ajoissa. Glukokortikoidit ovatkin temporaaliarteriitin ja polymyalgian hoidon kulmakivi (Helve K. K. Eklund ja T. Pettersson

5 Taulukko 2. American College of Rheumatology (ACR) luokittelukriteerit temporaaliarteriitille ja Takayasun arteriitille. Temporaaliarteriitti Tauti voidaan luokitella temporaaliarteriitiksi, jos kolme viidestä kriteeristä täyttyy 1. Ikä sairastuessa 50 vuotta tai enemmän 2. Uusi paikallinen päänsärky 3. Ohimovaltimon aristus tai heikentynyt pulssi 4. Suurentunut lasko, 50 mm/h tai enemmän 5. Valtimobiopsialöydöksessä tulehdusmuutoksia, mononukleaaristen solujen infiltraatti tai granulomatoottinen inflammaatio Takayasun arteriitti Tauti voidaan luokitella Takayasun arteriitiksi, jos kolme kuudesta kriteeristä täyttyy 1. Ikä taudin alkaessa alle 40 vuotta 2. Raajaklaudikaatio 3. Heikentynyt olkavarsivaltimon pulssi 4. Ero yläraajojen välisessä verenpaineessa yli 10 mmhg 5. Suhina solisvaltimossa tai aortassa 6. Epänormaali angiografialöydös Polymyalgia rheumatica Diagnoosi voidaan tehdä, jos absoluuttinen kriteeri + kolme muuta täyttyvät Absoluuttinen kriteeri Ikä enemmän kuin 50 vuotta taudin alkaessa Muut kriteerit 1. Niskan, olkapäiden tai lantion kipu 2. Aamujäykkyys kauemmin kuin kaksi tuntia 3. Suurentunut lasko 50 mm/h tai enemmän 4. Nopea vaste pieniannoksiselle glukokortikoidille (12,5 20 mg prednisonia/vrk) 2004, Mukhtyar ym. 2009). Useimmat saavat hyvän hoitovasteen, ja laboratorioarvot normaalistuvat nopeasti. Glukokortikoidihoito estää uusia iskeemisiä komplikaatioita, mutta jo syntyneet iskeemiset vauriot, kuten näön menetys, eivät yleensä korjaudu. Temporaaliarteriittia epäiltäessä glukokortikoidihoito aloitetaan välittömästi eikä jäädä odottamaan ohimovaltimobiopsian tekemistä tai biopsiavastausta. Potilailla, joilla ei ole silmä- eikä neurologisia oireita, annos on yleensä mg prednisonia tai prednisolonia vuorokaudessa. Jos ensioireet ovat vakavia ja erityisesti jos esiintyy selkeitä näköoireita, aloitetaan hoito suurilla glukokortikoidiannoksilla. Useimmiten annetaan 1 g metyyliprednisolonia päivässä suoneen kolmena peräkkäisenä päivänä. Varmaa näyttöä alkuvaiheen pulssihoidon paremmuudesta konventionaaliseen glukokortikoidihoitoon verrattuna ei kuitenkaan ole. Alkuvaiheen isoa prednisoniannosta jatketaan, kunnes yleisoireet häviävät ja tulehdusarvot ovat normaalistuneet (yleensä 2 4 viikkoa). Prednisoniannosta vähennetään 1 2 viikon välein. Pyritään siihen, että annos olisi mg kahden kuukauden ja 2,5 7,5 mg kuuden kuukauden kuluttua. Useimmat voivat lopettaa glukokortikoidihoidon kahden vuoden jälkeen. Jos potilas on ollut vuoden oireeton hoidon lopettamisen jälkeen, taudin uusiminen on epätodennäköistä. Uusimisen jälkeen voi pysyvä kortikosteroidihoito olla aiheellinen. Glukokortikoidihoitojen annokset ja kestot eivät perustu tutkittuun tietoon. Jos prednisoniannos jää liian suureksi, kannattaa harkita muun immunosuppressiivisen lääkkeen liittämistä hoitoon. Metotreksaatin (7,5 15 mg kerran viikossa) tehoa on tutkittu kolmessa satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, joista vain yhdessä se osoittautui hyödylliseksi (Salvarani ym. 2008). Metotreksaattia voidaan harkita niillä potilailla, joilla glukokortikoidon haittavaikutuksien vaara on erityisen suuri, mutta rutiinikäyttöön sitä ei suositella. Atsatiopriinikaan ei ole osoittautunut selvästi hyödylliseksi. Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa tutkimuksissa tuumorinekroositekijä (TNF) alfan estäjä infliksimabi ei myöskään tuonut lisätehoa tuoreessa temporaaliarteriitissa (Hoffman ym. 2007). Sen sijaan kolmella temporaaliarteriittia ja kahdella Takayasun arteriittia sairastavalla tosilitsumabi (IL-6-estäjä) sai aikaan nopean ja täydellisen remission (Seitz ym. 2011). Kahdessa takautuvassa tutkimuksessa todettiin, että pieniannoksisen asetyylisalisyylihapon (100 mg/vrk) käyttö vähentää aivoverenkiertohäiriöiden aiheuttamia komplikaatioita (Nesher ym. 2004, Lee ym. 2006). Yhteenveto European League Against Rheumatism -järjestön (EULAR) suurten suonten vaskuliittien hoitosuosituksista on taulukossa

6 KATSAUS 1544 Taulukko 3. Modifioidut EULAR:n suurten suonten hoitosuositukset vuodelta 2009 (Mukhtyar ym.). Temporaaliarteriitti Ohimovaltimon biopsia kaikille tautia epäiltäessä Glukokortikoidi (prednisoni tai prednisoloni 1 mg/ kg/vrk, korkeintaan 60 mg / 1 kk) Prednisoniannos kolmen kuukauden kohdalla mg Tarvittaessa metotreksaatti (20 25 mg/viikko) tai atsatio priini (2 mg/kg/vrk) Pieniannoksinen ASA jokaiselle Luukatoa ehkäisevä hoito jokaiselle Happopumpun salpaaja, kun prednisoniannos yli mg/vrk Takayasun arteriitti Valtimopuuston perusteellinen visualisointi Prednisoni 1 mg/kg/vrk, korkeintaan 60 mg / 1 kk Prednisoniannos kolmen kuukauden kohdalla mg Tarvittaessa metotreksaatti (20 25 mg/viikko) tai atsatio priini (2 mg/kg/vrk) Pieniannoksinen ASA jokaiselle Luukatoa ehkäisevä hoito jokaiselle Happopumpun salpaaja, kun prednisoniannos yli mg/vrk Rekonstruktiivinen kirurgia tarvittaessa taudin rauhallisessa vaiheessa Polymyalgia rheumatican hoidossa 12,5 20 mg prednisonia päivässä on useimmissa tapauksissa riittävä annos. Kipu ja jäykkyys häviävät yleensä muutamassa päivässä. Vain harva tarvitsee suurempia glukokortikoidiannoksia, ja silloin tulisi diagnoosi kyseenalaistaa. Glukokortikoidihoito voidaan useimmiten lopettaa 1 2 vuoden kuluttua. Pieni osa potilaista tarvitsee glukokortikoideja pidempään tai pysyvästikin. Metotreksaattia on ehdotettu glukokortikoideja säästävänä hoitona, mutta tulokset ovat olleet ristiriitaisia. TNF-alfan estäjä infliksimabi ei myöskään tuonut lisä tehoa polymyalgia rheumaticassa (Salvarani ym. 2007). Jos vaste glukokortikoideille jää puutteelliseksi, kannattaa vielä uudelleen tarkistaa diagnoosi ja harkita lisätutkimusten tekemistä esimerkiksi lymfoomien ja muiden syiden pois sulkemiseksi. Glukokortikoidilääkityksen aloittamisen yhteydessä tulee jokaisen potilaan saada luukatoa ehkäisevää hoitoa. Protonipumpun estäjä on syytä lisätä lääkitykseen, kun glukokortikoidin annos on suuri (yli mg). Asetyylisalisyylihappo kannattaa niin ikään liittää hoitoon. Painonnousu, ohut ja hauras iho ja harmaakaihi ovat tavallisia komplikaa tioita. Veren glukoosipitoisuutta, verenpainetta ja elektrolyyttejä on syytä seurata. Takayasun arteriitti Takayasun arteriitti on länsimaissa varsin harvinainen. Yhdysvalloissa sen esiintyvyydeksi on raportoitu 2,6 tapausta miljoonaa asukasta kohti. Tauti alkaa tyypillisesti ikävuoden välillä ja on naisilla selvästi miehiä yleisempi (8,5:1). Diagnostinen viive on pitkä, länsimaissa 2 11 vuotta. Taudin syy on tuntematon, mutta mikrobeilla, muun muassa Mycobacterium tuberculosiksella, on epäilty olevan etiologista osuutta (Tann ym. 2008). Patogeneettisestä näkökulmasta T-soluista riippuvainen immuunivaste ja todennäköisesti vähäisemmässä määrin B- soluvaste ovat valtimon seinämän vaurioon johtavia patogeneettisiä mekanismeja (Arnaud ym. 2006). Taudinkulku voidaan jakaa kahteen vaiheeseen, joista ensimmäistä luonnehtii valtimon seinämän tulehdus ja toista fibroosi. Fibroosin seurauksena suonen luumen kaventuu segmentaalisesti. Suonen seinämään saattaa myös kehittyä aneurysmia. Takayasun arteriitin kliininen kuva (TAU- LUKKO 1) vaihtelee oireettomasta yläraajan sykkeen häviämisestä vaikeaan neurologiseen sairauteen (Kerr ym. 1994). Taudissa voidaan kliinisestikin erottaa kaksi vaihetta. Ensimmäiseen vaiheeseen liittyvät epäspesifiset tulehdukselliset oireet ja löydökset. Toista, kroonista vaihetta karakterisoivat heikentynyt elinten perfuusio ja sen aiheuttamat oireet. Suonten ahtaumien kehittyessä ilmaantuvat taudin tyypilliset oireet, kuten yläraajojen heikentynyt tai puuttuva syke ja yläraajojen välinen verenpaine-ero. Rasitukseen liittyvä yläraajojen klaudikaatio on mahdollinen. Kaulavaltimoiden tulehdus saattaa K. K. Eklund ja T. Pettersson

7 johtaa aivojen iskemiaan, joka voi ilmetä aivohalvauksena, huimauksena, kouristuksina tai näköhäiriöinä. Nousevan aortan vioittuminen voi johtaa aorttaläpän vuotoon. Kohonnut verenpaine Takayasun arteriittia sairastavalla heijastaa todennäköisesti munuaisvaltimon ahtaumaa. Verenpaineen kohoaminen voi jäädä huomaamatta solisvaltimoiden ahtaumien tai tukkeumien vuoksi. Laskevan aortan ja sen haarojen vioittuminen voi johtaa suonen iskemiaan ja katkokävelyyn. Yskä, hengenahdistus, rintakipu ja kohonnut keuhkovaltimoverenpaine herättävät epäilyn keuhkovaltimon ahtautumisesta. Muita taudin ilmentymiä ovat retinopatia, kaulavaltimon kiputila (karotidynia) ja sydänlihaksen iskemia. Taudin diagnosoiminen varhaisvaiheessa on erittäin vaikeaa (Mason 2010). ACR on 1990 määritellyt Takayasun arteriitille luokittelukriteerit (Taulukko 2). Diagnoosi perustuu kudosten iskeemisiin oireisiin ja aortan tai sen päähaarojen angiografialla osoitettaviin ahtaumiin. Lasko ja CRP ovat aktiivisessa taudissa useimmiten voimakkaasti suurentuneet, mutta ne voivat pienellä osalla potilaista olla myös normaaleja. Histologiseen varmistukseen päästään yleensä vain, jos tilanne vaatii leikkaustoimenpiteen. On hyvä muistaa, että ahtaumia voi syntyä arpeutumisen vuoksi tulehduksen jo hellitettyä. Tyypillinen angiografialöydös on sileäseinäinen valtimo, jossa on paikoin ahtautuneita alueita. Angiografiaan liittyy riskejä, joiden vuoksi Takayasun arteriitin diagnostiikassa ja seurannassa on käytetty yhä vähemmän kajoavia kuvantamismenetelmiä (Kissin ja Merkel 2004, Schmidt ja Gromnica-Ihle 2005, Mason 2010). Magneettikuvauksella saadaan hyvä käsitys valtimon luumenista ja sen seinämän mahdollisesta ödeemasta. Magneettiangiografia näyttää suonen ahtaumat, joita se voi yliarvioidakin. Aorttaa ja sen päähaarojen lähtökohtia voidaan arvioida myös TT:llä ja TT-angiografialla. Kaikukuvaus näyttää tarkasti suurten valtimoiden seinämän paksuuden ja antaa tietoa veren virtauksesta, seinämän elastisuudesta ja mahdollisista plakeista. PET voi antaa tietoa valtimon seinämän tulehduksen aktiivisuudesta. Takayasun arteriittia sairastavalle olisi syytä tehdä sydämen kaikukuvaus. Nousevan aortan tai aortankaaren tulehdus voi johtaa aortan tyven laajentumiseen ja aorttaläpän vuotoon. Kohonnut verenpaine saattaa aiheuttaa sydämen vasemman kammion seinämän hypertrofian ja keuhkovaltimon tulehdus kohonneen keuhkovaltimoverenpaineen ja sydämen oikean puolen kuormittumisen. Taudin seurannassa suositeltavin tutkimus on magneettikuvaus tai magneettiangiografia. Tulehdusarvot kuvastavat huonosti verisuonen seinämän tapahtumia, ja PET:n asema on vielä selkiytymätön. Hoito. Glukokortikoidit ovat ensilinjan hoito. Aktiivisessa tulehduksessa alkuannos on yleensä 0,5 1 mg/kg/vrk. Glukokortikoideilla päästään remissioon noin 60 %:lla potilaista, mutta relapseja todetaan ainakin 50 %:lla (Kerr ym. 1994). Tämän vuoksi hoitoon liitetään usein immunosuppressiivinen lääke. Metotreksaatti (15 25 mg viikossa) voi lisätä remissioiden määrää glukokortikoidiresistentissä taudissa (Hoffman ym. 1994). Kontrolloimattomassa tutkimuksessa atsatiopriinin ja prednisonin yhdistelmällä saatiin aikaan yleisoireiden korjautuminen eikä uusia leesioita kehittynyt (Valsakumar ym. 2003). Syklofosfamidia suositellaan käytettäväksi ainoastaan kaikkein vaikeahoitoisimmissa tapauksissa. TNF:n estäjät ovat osoittautuneet hyödyllisiksi yksittäisissä tapauksissa (Molloy ym. 2008). Kontrolloitujen tutkimusten tarve on suuri optimaalisen immunosuppressiivisen hoidon määrittämiseksi tässä harvinaisessa sairaudessa (Mason 2010). Myös Takayasun arteriitissa verihiutaleiden aggregaatiota estävän lääkityksen on raportoitu suojaavan iskeemisiltä tapahtumilta (de Souza ym. 2010). Kirurgisen revaskulaarisaation aiheita ovat aivoverenkiertohäiriöön johtava kaula valtimoahtauma, sepelvaltimotauti, keskivaikea tai vaikea aorttaläpän vuoto, vaikea aortan koarktaatio, renovaskulaarinen hypertensio, raajan klaudikaatio ja etenevä aneurysman suurentuminen (Pajari ym. 1986, Liang ja Hoffman 2005). Verisuonikirurgisia toimenpiteitä ei suositella tehtäväksi taudin aktiivisessa tulehduksellisessa vaiheessa. 1545

8 KATSAUS Lopuksi Temporaaliarteriitti on aina syytä muistaa, kun selvitellään epäselvää hypersedimentaatiota, anemiaa tai kuumetta keski-iän ylittäneillä. Diagnoosin kulmakivi on ohimovaltimo näyte. Kudosnäytteen ottaminen ei saisi kuitenkaan turhaan viivyttää glukokortikoidihoidon aloittamista. Tulehdusmuutokset ovat yleensä nähtävissä vielä kaksikin viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen, ja varhain aloitetulla glukokortikoidihoidolla voidaan ehkäistä näönmenetys. Temporaaliarteriitin hoito, erityisesti jos potilaalla on näköoireita, on päivystysluonteinen. Takayasun arteriitti on Suomessa harvinainen, mutta sen mahdollisuus on syytä pitää mielessä, kun nuorella naisella todetaan epäselvä pitkittynyt tulehdus tai valtimoahtauma. KARI K. EKLUND, dosentti Helsingin Reumakeskus Bulevardi 22, Helsinki TOM PETTERSSON, dosentti, kliininen opettaja HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, yleissisätautien ja geriatrian klinikka HY Lääketieteellisen koulutuksen tuki- ja kehittämisyksikkö SIDONNAISUUDET Kari K. Eklund: Ei sidonnaisuuksia Tom Pettersson: Luentopalkkio (Abbot, Actelion, Bistol-Myers-Squibb, Celgene, GSK, MSD, Pfizer, Swedish Orphan Biovitrum), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Abbott, Actelion, Novartis, Pfizer) Summary Large-vessel vasculitides Temporal arteritis (giant cell arteritis), and Takayasu s arteritis are the two primary large-vessel vasculitides. Both are characterized by activation of the adaptive immune system in the vessel wall and activation of the innate immune system, manifesting as systemic inflammatory symptoms and an acute phase reaction. The clinical findings in temporal arteritis commonly include visual loss, headache, scalp tenderness, jaw claudication and polymyalgia rheumatica. Takayasu s arteritis begins with non-specific symptoms followed by decreased perfusion of the extremities, internal organs and brain as the disease progresses to vessel narrowing. Temporal artery biopsy is the gold standard for diagnosing temporal arteritis, whereas the diagnosis of Takayasu s arteritis relies on magnetic angiography or computed tomography angiography of the aorta and its branches. Glucocorticoids are the cornerstone of treatment of both diseases. In selected cases of Takayasu s arteritis methotrexate and tumour necrosis factor inhibitors have proved useful K. K. Eklund ja T. Pettersson

9 Kirjallisuutta Arnaud L, Kahn JE, Girszyn N, Piette AM, Bletry O. Takayasu s arteritis: an update on pathophysiology. Eur J Intern Med 2006; 17: Basu N, Watts R, Bajema I, ym. EULAR points to consider in the development of classification and diagnostic criteria in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis 2010; 69: Blockmans D, de Ceuninck L, Vanderschueren S, Knockaert D, Mortelmans L, Bobbaers H. Repetitive 18-fluoro deoxyglucose positron emission tomography in isolated polymyalgia rheumatica: a prospective study in 35 patients. Rheumatology (Oxford) 2007;46: Czihal M, Tatò F, Förster S, Rademacher A, Schulze-Koops H, Hoffmann U. Fever of unknown origin as initial manifestation of large vessel giant cell arteritis: diagnosis by colour coded sonography and 18-FDG-PET. Clin Exp Rheumatol 2010;28: Duhaut P, Pinede L, Demolombe-Rague S, ym. Giant cell arteritis and cardiovascular risk factors. A multicenter, prospective case-control study. Arthritis Rheum 1998; 41: Franzén P, Sutinen S, von Knorring J. Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica in a region of Finland: an epidemiologic, clinical and pathologic study, J Rheumatol 1992;19: Helve T. Jättisolu- eli temporaaliarteriitti miten diagnosoin, miten hoidan. Suom Lääkäril 2004;59: Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, ym. Treatment of glucocorticoid-resistant or relapsing Takayasu arteritis with methotrexate. Arthritis Rheum 1994;37: Hoffman GS, Cid MC, Rendt-Zagar KE, ym. Infliximab for maintenance of glucocorticosteroid-induced remission of giant cell arteritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, ym. Takayasu arteritis. Ann Intern Med 1994; 120: Kissin EY, Merkel PA. Diagnostic imaging in Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:31 7. Kobayashi S, Yano T, Matsumoto Y, ym. Clinical and epidemiologic analysis of giant cell (temporal) arteritis from a nationwide survey in 1998 in Japan: the first government-supported nationwide survey. Arthritis Rheum 2003;49: Lee MS, Smith SD, Galor A, Hoffman GS. Antiplatelet and anticoagulant therapy in patients with giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2006;54: Liang P, Hoffman GS. Advances in the medical and surgical treatment of Takayasu arteritis. Curr Opin Rheumatol 2005; 17: Machado EBV, Gabriel SE, Beard CM, Michet CJ, O Fallon WM, Ballard DJ. A population-based case-control study of temporal arteritis: evidence for an association between temporal arteritis and degenerative vascular disease? Int J Epidemiol 1989;18: Mason JC. Takayasu arteritis advances in diagnosis and management. Nat Rev Rheumatol 2010;6: Molloy ES, Langford CA, Clark TM, Gota CE, Hoffman GS. Anti-tumour necrosis factor therapy in patients with refractory Takayasu arteritis: long-term follow-up. Ann Rheum Dis 2008;67: Mukhtyar C, Guillevin, Cid MC, ym. for the European Vasculitis Study Group. EULAR recommendations for the management of large vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 2009;68; Nesher G, Berkun Y, Mates M, Baras M, Rubinow A, Sonnenblick M. Low-dose aspirin and prevention of cranial ischemic complications in giant cell arteritis. Arthritis Rheum 2004;50: Nordborg E, Nordborg C. Giant cell arteritis: epidemiological clues to its pathogenesis and an update on its treatment. Rheumatology 2003;42: Pajari R, Hekali P, Harjola PT. Treatment of Takayasu s arteritis: an analysis of 29 patients. Thorac Cardiovasc Surg 1986;34: Salvarani C, Cantini F, Hunder GG. Polymyalgia rheumatica and giant-cell arteritis. Lancet 2008;372: Salvarani C, Crowson CS, O Fallon WM, Hunder GG, Gabriel SE. Reappraisal of the epidemiology of giant cell arteritis in Olmsted County, Minnesota, over a fifty-year period. Arthritis Rheum 2004;51: Salvarani C, Gabriel SE, O Fallon WM, Hunder GG. Epidemiology of polymyalgia rheumatica in Olmsted County, Minnesota, Arthritis Rheum 1995;38: Salvarani C, Macchioni PL, Manzini C, ym. Infliximab plus prednisone or placebo plus prednisone for the initial treatment of polymyalgia rheumatica. A randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Salvarani C, Silingardi M, Ghiraduzzi A, ym. Is duplex ultrasonography useful for the diagnosis of giant-cell arteritis? Ann Intern Med 2002;137: Schmidt WA, Gromnica-Ihle E. What is the best approach to diagnosing largevessel vasculitis? Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19: Schmidt WA, Kraft HE, Vorpahl K, ym. Color duplex ultrasonography in the diagnosis of temporal arteritis. N Engl J Med 1997;337: Schmidt WA, Seifert A, Gromnica-Ihle E, Krause A, Natusch A. Ultrasound of proximal upper extremity arteries to increase the diagnostic yield in large-vessel giant cell arteritis. Rheumatology 2008;47: Seitz M, Reichenbach S, Bonel HM, Adler S, Wermelinger F, Villiger PM. Rapid induction of remission in large vessel vasculitis by IL-6 blockade. A case series. Swiss Med Wkly 2011;141:w Somer T, Finegold SM. Vasculitides associated with infections, immunization, and antimicrobial drugs. Clin Infect Dis 1995; 20: de Souza AWS, Machado NP, Pereira VM, ym. Antiplatelet therapy for prevention of arterial ischemic events in Takayasu arteritis. Circ J 2010;74: Tann OR, Tulloh RM, Hamilton MC. Takayasu s disease: a review. Cardiol Young 2008;18: Valsakumar AK, Valappil UC, Jorapur V, ym. Role of immunosuppressive therapy on clinical, immunological, and angiographic outcome in active Takayasu s arteritis. J Rheumatol 2003;30: Weyand CM, Goronzy JJ. Medium- and large-vessel vasculitis. N Engl J Med 2003; 249: Weyand CM, Ma-Krupa W, Pryshchep O, Groschel S, Bernardino R, Goronzy JJ. Vascular dendritic cells in giant cell arteritis. Ann N Y Acad Sci 2005;1062: