Käden ganglioiden hoito

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Elina Ekman LL, ortopedian ja traumatologian erikoistuva lääkäri Keski-Suomen keskussairaala Teemu Karjalainen LT, käsikirurgian erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala Käden ganglioiden hoito Ganglio on käden ja ranteen alueen yleisin hyvänlaatuinen pehmytkudosmassa. Sen tarkka etiologia on edelleen epäselvä. Ganglio diagnosoidaan kliinisesti, tarvittaessa transilluminaation tai aspiraation avulla. Hoito on aluksi oireenmukaista (tulehduskipulääke ja aspiraatio). Spontaani paraneminen on mahdollista. Operatiivinen hoito on aiheellinen potilaille, joilla on gangliosta päivittäistä tai lähes päivittäistä haittaa ja kipua useamman kuukauden ajan. Ranteen kädenselänpuoleinen ganglio lähtee skafolunaariligamentista. Operatiivisessa hoidossa pelkän pääkystan poistaminen ei riitä, vaan lisäksi tulee poistaa skafolunaariligamentissa sijaitseva ganglion tyvi, jotta uusiutumiselta vältyttäisiin. Vertaisarvioitu VV Ganglio on käden ja ranteen alueen yleisin pehmytkudosmassa; niitä ovat % kaikista käden alueen kasvaimista. Ranteen ganglion ilmaantuvuuden on ehdotettu olevan 25 43/ (1), mutta magneettitutkimusten perusteella jopa puolelta populaatiosta löytyy oireeton ganglio (2). Kaikista käden ja ranteen alueen ganglioista % sijaitsee ranteessa kädenselän puolella ja % sijaitsee ranteessa kämmenenpuoleisesti. Loput sijaitsevat sormien alueella (3). Etiologia Ganglio koostuu kystamaisesta pullistumasta ja varsiosasta, joka kiinnittyy tyvestään nivelsiteeseen tai jännetuppeen. Mikroskooppitutkimuksissa on todettu, että gangliokystan pääontelon seinät koostuvat pääasiassa kollegeenisäiekerroksista sekä yksittäisistä fibroblasteista, mutta varsinaista epiteeli- tai synoviapintaa gangliokystalla ei ole. Täten ganglio ei ole todellinen kysta vaan pseudokysta (4). Varsi puolestaan koostuu erikokoisista, toisiinsa yhteydessä olevista kapselikystista, joita ympäröivät strooma ja sidekudos. Gangliokystan ontelo ei itse kykene tuottamaan sisältämäänsä hyytelöä eikä se myöskään voi olla yksinkertainen nivelkapselin pullistuma, kuten aiemmin uskottiin (5). Ganglion perimmäinen etiologia on edelleen epäselvä. Nykyään sen ajatellaan saavan alkunsa sidekudoksesta, muuntuneista synoviaalisista ja mesenkymaalisista soluista, synovian ja nivelkapselin rajalta (3). Synovian ja nivelkapselin rajalla syntyvä hyytelö kulkeutuu varren kapselikystien muodostaman kanavan kautta pääonteloon, mutta ei pääse sieltä enää takaisin, sillä kapselikystien väliset yhteydet muodostavat venttiilimekanismin, joka on avoin vain toiseen suuntaan (4). Andren ja Eiken ovat osoittaneet radiokarpaaliniveleen ruiskutetun kontrastiaineen kulkeutuvan ganglioon, mutta ganglioon ruiskutettu kontrastiaine ei kulkeudu niveleen (6). Angelides ja Wallace totesivat saman myös intraoperatiivisesti. Tämä löydös tukee teoriaa yksisuuntaisesta venttiilimekanismista (4). Ranteen kädenselänpuoleisen ganglion varsi lähtee lähes aina skafolunaariligamentista, vaikka itse gangliokysta ilmenisikin muualla ranteen kädenselän puolella (kuva 1) (4). Ranteen kämmenenpuoleinen ganglio sijaitsee ranteen peukalonpuoleisen koukistajalihaksen ja värttinävaltimon (arteria radialis) välissä ja sen varsi voi olla lähtöisin radiokarpaalinivelestä, skafotrapetsiaalinivelestä tai metakarpotrapetsiaalinivelestä. Kämmenenpuoleinen ganglio on usein kiinnittyneenä värttinävaltimoon ja sen vieressä kulkeviin laskimoihin (kuva 2). Volaarisesti pullistuva ganglio voi aiheuttaa canalis carpi -oireyhtymän pullistuessaan karpaalikanavaan. Noin 10 % käden ganglioista sijaitsee sormien alueella, kämmenen puolella, tyvinivelen seudussa ja sormiluun tyven alueella (kuva 3). Nämä gangliot kiinnittyvät A1-pulleyn seutuun ja voivat aiheuttaa napsusormen (trigger finger). Joskus ganglio kiinnittyy A2-pulleyn seutuun (3). Diagnostiikka ja oireet Ganglio on alustaansa kiinnittynyt, kiinteä tai kumimainen, noin 1 3 cm:n kokoinen resistenssi, joka ei ole kiinnittynyt ihoon (3). Ganglioon ei liity ihon punoitusta tai kuumotusta ja 1647

2 katsaus Kirjallisuutta 1 Janzon L, Niechajev IA. Wrist ganglia. Incidence and recurrence rate after operation. Scand J Plast Reconstr Surg 1981;15: Lowden CM, Attiah M, Garvin G, Macdermid JC, Osman S, Faber KJ. The prevalence of wrist ganglia in an asymptomatic population: magnetic resonance evaluation. J Hand Surg Br 2005;30: Minotti P, Taras JS. Ganglion cysts of the wrist. J Am Soc Surg Hand 2002;2: Angelides AC, Wallace PF. The dorsal ganglion of the wrist: Its pathogenesis, gross and microscopic anatomy, and surgical treatment. J Hand Surg Am 1976;1: Gude W, Morelli V. Ganglion cyst of the wrist: pathophysiology, clinical picture, and management. Curr Rev Musculoskelet Med 2008;1: Andren L, Eiken O. Arthrographic studies of wrist ganglions. J Bone Joint Surg Am 1971;53: Westbrook AP, Stephen AB, Oni J, Davis TRC. Ganglia: The patient s perception. J Hand Surg Br 2000;25: Steinberg BD, Kleinman WB. Occult scapholunate ganglion: a cause of dorsal radial wrist pain. J Hand Surg Am 1999;24: Goldsmith S, Yang SS. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of occult dorsal wrist ganglions. J Hand Surg Eur 2008;33: Diaz JJ, Dhukaram V, Kumar P. The natural history of untreated dorsal wrist ganglia and patient reported outcome 6 years after intervention. J Hand Surg Eur 2007;32: Diaz J, Buch K. Palmar wrist ganglion: does intervention improve outcome, a prospective study of the natural history and patientreported treatment outcomes. J Hand Surg Br 2003;28: Stephen AB, Lyons AR, Davis TR. A prospective study of two conservative treatments for ganglia of the wrist. J Hand Surg Br 1999;24: STM. Kiireettömän hoidon perusteet Kang L, Akelman E, Weiss A-P. Arthroscopic versus open dorsal ganglion excision: a prospective, randomized comparison of rates of recurrence and of residual pain. J Hand Surg Am 2008;33: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Elina Ekman: ei sidonnaisuuksia. Teemu Karjalainen on saanut Suomen Käsikirurgiyhdistyksen apurahaa sekä luentopalkkioita ja matka- ja majoituskuluja Summed Oy:ltä. Hän on Suomen Käsikirurgiyhdistyksen hallituksen jäsen (ei kokouspalkkioita). Piirros: Mikko Sallinen Kuva 1. Ranteen kädenselänpuoleinen ganglio kiinnittyy skafolunaariligamentiin. Ganglion sisällä oleva hyytelö syntyy todennäköisesti varren ja nivelkapselin alueella ja se kulkeutuu päälonteloon ohuen kanavan kautta. Leikkauksessa koko varsi on poistettava tarkoin, jotta uusiutumisilta vältyttäisiin. Ranteen veneluu Skafolunaariligamentti Gangliokystan pääontelo Ganglion varsi Puolikuuluu erotuksena kiinteisiin kasvaimiin, ganglio läpäisee valoa (transilluminoi) (kuva 4). Ganglio on palpoidessa usein kivuton, mutta ranteen liikkeet voivat aiheuttaa kipua ganglion alueelle, erityisesti ääriasennoissa. Ganglion oireita ovat kipu, arkuus, puristusvoiman heikkous ja epämuodostuma, joka on kosmeettinen haitta. Sormien ja kämmenen alueen gangliot aiheuttavat Piirros: Mikko Sallinen Kuva 2. Ranteen kämmenenpuoleinen ganglio pullistuu volaaristen radiokarpaaliligamenttien välistä ja sijaitsee usein verisuonirakenteiden läheisyydessä. Kyynärluu Värttinäluu Laskimo Gangliokysta Värttinävaltimo Laskimo painetta ja kipua puristuksen aikana. Kipua arvioitaessa on syytä muistaa, että rannekivun taustalla voi olla myös muu syy kuin näkyvä ganglio. Joskus ganglio voi rajoittaa ranteen liike laajuutta. Kämmenenpuoleinen ganglio saattaa aiheuttaa tuntohäiriöitä painaessaan kyynär- tai keskihermoa tai näiden haaroja. Kliininen kuva riittää usein diagnoosiin, ja röntgenkuvaa tarvitaan lähinnä muiden syiden poissulkuun, sillä ganglio ei erotu röntgenkuvasta (5). Diagnoosin varmistamiseksi gangliosta voidaan imeä geelimäistä hyytelöä (3). Erään tutki- Piirros: Mikko Sallinen Kuva 3. Koukistajajännetuppeen kiinnittyvä sormen ganglio. Kämmenluu Gangliokysta A1-pulley Koukistajajänne Sormen tyviluu 1648

3 tieteessä Leikkaushoitoa harkitaan vain niillä potilailla, joilla konservatiivisesta hoidosta huolimatta on vaikeita oireita. Kuva 4. Ganglion transilluminaatio. Kuva 5. Magneettikuvan koronaarileikkeessä kämmenselänpuoleinen ganglio näkyy tyyppipaikallaan vaaleana rajautuvana kasvaimena (nuoli). muksen mukaan yleisin syy lääkärin vastaanotolle hakeutumiseen on potilaan kokema gangliosta aiheutuva kosmeettinen haitta. Muina syinä ovat syövän pelko, ganglion aiheuttama kipu, alueen tuntohäiriöt ja käden toiminnan rajoittuminen (7). Toisinaan pieni ganglio aiheuttaa kipua kiilautuessaan värttinäluuta vasten kuormitetussa käden ojennuksessa (dorsifleksio). Ganglio voi olla niin pieni, ettei tyypillistä pattia ranteessa näy, eikä sitä voida palpoiden tuntea. Tällaista gangliota kutsutaan piileväksi ganglioksi (engl. occult ganglion). Tyypillinen potilas on nuori nainen, jolla esiintyy kädenselänpuoleista keskiranteen kipua esimerkiksi punnerrusten yhteydessä, eikä taustalla ole vammaa. Ainoina kliinisinä oireina saattavat olla skafolunaari välin palpaatioarkuus ja kipu ranteen kuormitetussa ojennuksessa. Piilevä ganglio on usein jopa kivuliaampi kuin suuri, näkyvä ja palpoituva ganglio. Röntgenkuvassa piilevää gangliota ei voida erottaa (8). Piilevä ganglio voidaan yleensä diagnosoida ultraäänitutkimuksella tai magneettikuvauksella (kuva 5). Magneettikuvauksen herkkyyden on esitetty olevan 83 % ja tarkkuuden 50 % (9). Hoito Konservatiivinen hoito Ganglion hoito on aluksi konservatiivista. Oireettomille potilaille riittää usein tieto siitä, että kyseessä on hyvänlaatuinen tauti ja spontaani paraneminen ilman minkäänlaista toimenpidettä on mahdollinen (taulukko 1). Ranteen taulukko 1. Ganglion spontaani paraneminen ja uusiutumistodennäköisyys. Spontaani paraneminen Uusiutuminen aspiraation jälkeen Uusiutuminen operatiivisen hoidon jälkeen Kädenselänpuoleinen ganglio, % Kämmenenpuoleinen ganglio, % , kädenselänpuoleisista ganglioista paranee spontaanisti 42 % (10) ja kämmenenpuoleisista ganglioista 53 % (11). Konservatiivisena hoitokeinona oireisille potilaille voidaan käyttää ganglion tyhjentämistä aspiraatiolla ja mahdollisesti tilalle ruiskutettavia kortisonia ja lidokaiinia. Pelkän aspiraation ja aspiraatioon yhdistetyn kortisonipistoksen välillä ei ole todettu eroja paranemisessa (5). Ranteen kädenselänpuoleisissa ganglioissa aspiraatio helpottaa oireita ainakin tilapäisesti 80 %:lla potilaista, mutta uusiutuminen on yleistä (3). Aspiraation jälkeen kädenselänpuoleinen ganglio uusiutuu 1649

4 katsaus %:lla (10,12) ja kämmenenpuoleinen ganglio %:lla potilaista (11). Toistetuista aspiraatioista ei ole hyötyä (12). Aspiraatiota voidaan kokeilla myös piilevän ganglion ja sormien ganglioiden hoitoon. Erityisesti sormien ja kämmenen alueiden ganglioiden punktio on todettu tehokkaaksi hoitomuodoksi (5). Myös kuuri tulehduskipulääkettä (NSAID) voi rauhoittaa kipuilevan ganglion. Leikkaushoito Leikkaushoito on aiheellinen potilaille, joilla gangliosta on päivittäistä tai lähes päivittäistä haittaa ja kipua useamman kuukauden ajan sekä potilaille, jotka ovat työkyvyttömiä ganglion vuoksi (13). Leikkaus tehdään päiväkirurgisesti ja joko yleisanestesiassa tai pleksuspuudutuksessa. Verityhjiön ja suurennoksen käyttö on suositeltavaa varren ja tyvialueen tunnistamisen ja poiston helpottamiseksi (3). Kädenselänpuoleisen ganglion operatiivinen hoito on kuvattu kuvissa 6, 7 ja 8. Ranteen kämmenenpuoleisessa gangliossa tehdään pitkittäinen viilto kiertäen ganglio radiaalisesti. Keskihermon palmaarisen ihohaaran läheisyys on muistettava tässä viillossa. Kämmenenpuoleinen ganglio on usein kiinnittynyt värttinävaltimoon, ja mikäli kiinni oleva pinta-ala on pieni, se voidaan irrottaa tylpästi saksilla preparoimalla. Muussa tapauksessa joudutaan vapauttamaan värttinävaltimo distaali- ja proksimaalisuuntaan ja irrottamaan ganglio valtimon seinämästä niin, että valtimoon jätetään kiinni 1 2 mm:n kokoinen osa ganglion seinämää. Näin pyritään välttämään verisuonivauriota. Kun ganglio on irrotettu valtimosta, voidaan identifioida ganglion varsi ja sen kiinnityskohdat nivelkapseliin ja skafotrapetsiaaliniveleen, radiokarpaaliniveleen tai metakarpotrapetsiaaliniveleen. Varsi ja sen kiinnityskohta tulee poistaa kokonaisuudessaan uusiutumisen välttämiseksi. Jatkohoidossa käden vapaa käyttö kivun mukaan on välittömästi sallittu ja lastoja ei käytetä (3). Koukistajajännetuppeen kiinnittyvät kämmenen ja sormien gangliot voidaan poistaa myös paikallispuudutuksessa, mutta verityhjiön käyttö on silti suositeltavaa, jotta sormien hermot voidaan tunnistaa ja suojata leikkauksen aikana. Ganglio poistetaan siten, että pieni ikkuna jännetuppea otetaan mukaan poistettavaan alueeseen. Jännetupen laajempaa avausta ei Kuva 6. Kädenselänpuoleista gangliota poistettaessa tehdään poikittainen viilto suoraan ganglion päälle, ja ganglio irrotetaan ympäristöstään saksilla preparoimalla. Viiltoa tehtäessä on hyvä muistaa, että kädenselänpuoleisen ganglion varsi kiinnittyy aina skafolunaariligamenttiin, joten viilto on suunniteltava niin, että koko ganglion poisto on mahdollista. Tarvittaessa tehdään erilliset viillot näkyvän ganglion päälle (josta poistetaan ganglio) ja skafolunaariligamentin päälle (josta poistetaan varren yhteys nivelkapseliin ja skafolunaariligamenttiin). Listerin kyhmy on hyvä maamerkki oikealle viillon paikalle, sillä skafolunaariväli sijaitsee proksimaalisessa ranneluurivissä heti Listerin kyhmyn distaalipuolella. Kuva 7. Ranteen veneluu Puolikuuluu Kyynärluu Listerin kyhmy Ganglio työntyy yleensä subkutaanitilaan ranteen ojentajien ja sormien ojentajien välistä, josta varren poisto onnistuu parhaiten. Kuvassa pieni ganglio paljastettu siirtämällä ranteen pitkä ojentaja (valkoinen nuoli) ylös ja sormien ojentajat alas (punainen nuoli). 1650

5 tieteessä Kuva 8. Varsi identifioidaan, ja se sekä sen kiinnittymiskohtaa ympäröivä nivelkapseli poistetaan kokonaisuudessaan, jolloin skafolunaariligamentin säikeet tulevat näkyville. Skafolunaariligamentissa ja nivelkapselissa sijaitsevat hyytelöä tuottavat poikkeavat solut voidaan yleensä tunnistaa silmämääräisesti ja poistaa terävästi (tangentiaalisesti skafolunaariligamenttiin nähden). Kuvassa ganglio ja sen varsi irroteltuna ympäristöstään. suositella, etenkään jos ganglio kiinnittyy A2- pulleyn alueelle. A1-pulleyn avaaminen sen sijaan on sallittua, etenkin, jos potilaalla on samanaikaista jänteen hakautumista/napsuntaa (trigger finger). Ganglion uusiutumisesta operatiivisen hoidon jälkeen on varsin vaihtelevia tuloksia. Kädenselänpuoleinen ganglio uusiutuu leik kauksen jälkeen 0,6 39 %:lla potilaista (4,10) ja kämmenenpuoleinen ganglio %:lla (11). Uusiutuminen on todennäköistä jos ganglion tyvialuetta ei ole poistettu huolellisesti (4). Kuten kaikkeen kirurgiaan myös ganglion operatiiviseen hoitoon liittyy komplikaatioiden riski. Ranteen kämmenenpuoleisissa ganglioissa komplikaatio tulee jopa noin 20 %:lle potilaista (11) ja kädenselänpuoleisissa ganglioissa noin 8 %:lle (10). Yleisin leikkauksen jälkeinen ongelma on ganglion uusiutuminen. Lisäksi haavainfektio, leikkausalueen tunnottomuus, hermokipu ja arven liikakasvu ovat mahdollisia ja niistä tulisi kertoa potilaalle. Värttinävaltimo voi vaurioitua siihen kiinnittynyttä kämmenenpuoleista gangliota irrotettaessa, mutta se ei yleensä aiheuta käden akuuttia iskemiaa (11). Ranteen kädenselänpuoleisen ganglion leikkauksen jälkeen saattaa esiintyä käden heikkoutta ja jäykkyyttä (5,10) sekä ranteen koukistuksen (volaarifleksion) rajoittumista keskimäärin kymmenellä asteella (4). Tähystysavusteinen ganglion poisto on avoleikkausta teknisesti vaativampi. Tuloksiltaan tekniikat vastaavat toisiaan ainakin uusiutumisriskin osalta (14). Lopuksi Käden alueen gangliota hoidettaessa on syytä pitää mielessä, että ganglio on hoitamattomana potilaalle vaaraton pehmytkudoskasvain, jonka spontaani paranemistaipumus on suuri. Oireetonta tai vähäoireista gangliota ei tämän vuoksi kannata hoitaa muutoin kuin potilasta informoimalla. Punktio voidaan tehdä oireisille potilaille, etenkin, jos kyseessä on kämmenen tai sormen alueen ganglio, joka haittaa puristusotetta. Leikkaushoito kannattaa keskittää osaaviin käsiin, eikä se mielestämme ole perusterveydenhuollossa toteutettava pientoimenpide. Leikkauksesta tulee pidättäytyä myös sairaalassa, ellei tekijä pysty luotettavasti tunnistamaan säästettäviä anatomisia rakenteita ja poistamaan ganglion tyveä kokonaisuudessaan. Leikkaushoitoa harkitaan vain niillä potilailla, joilla konservatiivisesta hoidosta huolimatta on vaikeita oireita, eikä potilas pysty odottamaan spontaania paranemista. Leikkaushoitoon haluavia potilaita on syytä muistuttaa siitä, että hoitomuodosta riippumatta käden toimintakyky on pitkässä seurannassa hyvä, ja toisaalta leikkaukseen liittyy pieni riski ikävästä haavatulehduksesta ja pysyvästä hermokivusta. n English summary > in english Treatment of ganglions of the hand and wrist 1651

6 english summary Elina Ekman M.D., specializing physician in orthopedy ja traumatology Central Finland Central Hospital Teemu Karjalainen Language checked by: Michael Freeman Treatment of ganglions of the hand and wrist Ganglion is the most common benign tumor of the hand and wrist. Its etiology remains unclear. The dorsal ganglion cyst of the wrist arises from the scapholunate ligament and it is attached to the scapholunate ligament via a pedicle. In general ganglions are firm, rubbery, not fixed to the skin, and usually range in size from 1 to 3 cm. They are often nontender to palpation, but wrist motion exacerbates pain. Diagnosis is clinical, and, if needed, can be confirmed by aspiration and transillumination. A ganglion can resolve spontaneously. Conservative treatment includes consultation, watchful waiting, treatment with NSAIDs and aspiration. If surgical treatment is needed, it is very important to excise the pedicle tangentially from the scapholunate ligament in order to avoid recurrence. 1651a