Yhdysvaltalainen psykologi Jeffrey Mitchell

Transkriptio

1 Katsaus Salla Koponen ja Tero Taiminen Psykologisella jälkipuinnilla pyritään ehkäisemään traumaattisen kokemuksen jälkeisiä psyykkisiä oireita. Menetelmä on levinnyt maassamme laajaan käyttöön julkisessa terveydenhuollossa. Katsauksessa käsitellään ongelmia, joita esiintyy psykologisen jälkipuinnin tuloksellisuuden tutkimisessa, ja esitellään aihetta käsitteleviä vertailevia tutkimuksia. Tutkimusten perusteella psykologinen jälkipuinti on todennäköisesti tehotonta traumaperäisten oireiden ehkäisyssä ja joillekin osallistujille se saattaa olla jopa vahingollista. Kirjoittajien mielestä psykologisen jälkipuinnin käyttöön julkisessa terveydenhuollossa tulisikin suhtautua aiempaa kriittisemmin. Yhdysvaltalainen psykologi Jeffrey Mitchell kuvasi vuonna 1983 menetelmän, jonka tarkoituksena oli ehkäistä pelastushenkilöstöllä traumaattisen tilanteen jälkeen esiintyviä psykiatrisia oireita. Hän käytti interventiosta nimitystä critical incident stress debriefing (CISD) (Mitchell 1983, 1988). Myöhemmin CISD-menetelmää on muokannut ja sen käyttöalueita laajentanut mm. norjalainen Atle Dyregrov, joka otti vuonna 1989 käyttöön termin psychological debriefing, psykologinen jälkipuinti (Dyregrov 1989). Yhdysvalloissa käytössä olevan CISD-menetelmän ja Suomessa vakiintuneen psykologisen jälkipuinnin välillä on vähäisiä eroja (Dyregrov 1997), mutta molempien perusajatus on sama: 2 3 päivää traumaattisen tapahtuman jälkeen järjestetään onnettomuuteen osallisille ryhmäistunto, jossa ryhmän vetäjän johdolla käydään läpi kunkin ryhmän jäsenen kokemat traumaattiset tapahtumat sekä niiden herättämät aistimukset, ajatukset ja emootiot. Tarkoituksena on kannustaa osallistujia kuvaamaan psykologisia ja fysiologisia reaktioitaan, prosessoimaan niitä ja hyväksymään ne normaaleina. Samalla osallistujille muodostuu traumaattisesta tapahtumasta jäsennelty tarina, johon mahdollisia dissosioituneita muistikuvia tai aistimuksia voidaan integroida. Psykologisen jälkipuinnin tarkoituksena on ehkäistä etenkin traumaperäisen stressihäiriön kehittymistä (Dyregrov 1989). Vaikka menetelmä kehitettiin alun perin pelastushenkilöstön traumaperäisten oireiden ehkäisyyn, niin etenkin Euroopassa psykologista jälkipuintia käytetään laajalti myös onnettomuuksien ja psykologisten traumojen uhrien ensihoitoon. Menetelmästä on kehitetty monentyyppisiä muunnelmia: sitä on sovellettu ryhmien lisäksi myös perheiden, parien ja yksilöiden ensihoitoon, käytetty yli puolen vuoden kuluttua traumasta (Chemtob ym. 1997) ja kokeiltu osana jo todetun traumaperäisen stressihäiriön hoitoa (Busuttil ym. 1995). Suomessa on asetettu tavoitteeksi perustaa kriisiryhmä kaikkiin terveyskeskuksiin ja katastrofipsykiatrinen työryhmä kaikkiin keskussairaaloihin. Näiden ryhmien tärkeimmäksi tehtäväksi on esitetty jälkipuinti-istuntojen järjestämistä (Murtomaa ja Sirola 1994). Esimerkiksi Estonia-katastrofin jälkeen jälkipuinti-istuntoja järjestettiin eri ryhmille yhteensä useita kymmeniä (Taiminen ym. 1994, Saari ym. 1996). Psykologista jälkipuintia käytetäänkin nykyisin hyvin laajalti maamme julkisessa terveydenhuollossa. Viime vuosina menetelmän tuloksellisuus on kuitenkin asetettu toisinaan kyseenalaiseksi (Bisson ja Deahl 1994, Raphael ym. 1995). Tä- 258 Duodecim 1999; 115: S. Koponen ja T. Taiminen

2 män katsauksen tarkoituksena on tarkastella psykologisen jälkipuinnin tuloksellisuutta näyttöön perustuvan lääketieteen lähtökohdista (Geddes ja Harrison 1997). Tuloksellisuuden tutkimisen ongelmia Psykologisen jälkipuinnin tuloksellisuutta käsittelevät tutkimukset voidaan jakaa kolmeen ryhmään: avoimiin tutkimuksiin sekä satunnaistamattomiin ja satunnaistettuihin vertailuryhmätutkimuksiin. Avoimet tutkimukset. Suuressa osassa psykologista jälkipuintia koskevista tutkimuksista on ainoastaan seurattu istuntoihin osallistuneiden psyykkistä oireistoa intervention jälkeen ilman vertailuryhmää. Avoimissa tutkimuksissa jälkipuintiin osallistuneet ovat tavallisesti kokeneet istunnot hyödyllisiksi (Flannery ym. 1991, Raphael ym. 1991, Robinson ja Mitchell 1993), mutta Bissonin ym. (1997) satunnaistetussa vertailuryhmätutkimuksessa osallistujien subjektiivinen kokemus jälkipuinnin hyödyllisyydestä ei ollut yhteydessä objektiivisesti mitattavaan tuloksellisuuteen. Avoimista tutkimuksista ei voidakaan tehdä mitään päätelmiä psykologisen jälkipuinnin tuloksellisuudesta. Psykologisen trauman jälkeiset psykologiset oireet lievenevät yleensä nopeasti ilman interventiotakin, ja vain osalle ihmisistä kehittyy traumaperäinen stressihäiriö (Kessler ym. 1995). Alttius traumaperäiseen stressihäiriöön vaihtelee suuresti yksilöittäin, ja siihen vaikuttavat mm. perimä (True ym. 1993), sukupuoli (Kessler ym. 1995), ensimmäisen elinvuoden kehitys (Famularo ja Fenton 1994), vanhempien käyttäytyminen (McCranie ym. 1992), ikä (Kessler ym. 1995), persoonallisuus (McFarlane ja Papay 1992), aiemmat psykiatriset sairaudet (Chubb ja Bisson 1996) ja trauman tyyppi (Kessler ym. 1995). Yksittäisen trauman jälkeen ei tämän vuoksi kyetä ennustamaan, kuinka monelle onnettomuuteen osallisista kehittyisi traumaperäinen stressihäiriö ilman interventiota. Tässä katsauksessa käsitelläänkin lähemmin ainoastaan kuutta kirjoittajien mielestä laadukkainta satunnaistamatonta ja kaikkia kolmea toistaiseksi toteutettua satunnaistettua vertailuryhmätutkimusta. Satunnaistamattomissa vertailuryhmätutkimuksissa asetelman tekee ongelmalliseksi tutkittavien mahdollinen valikoituminen keskenään vertailtaviin ryhmiin. Lopputulokseen saattavat vaikuttaa merkittävästi ne tavallisesti tuntemattomiksi jäävät tekijät, joiden takia jotkut haluavat osallistua jälkipuinti-istuntoihin ja toiset eivät. Saari ym. (1996) havaitsivatkin, etteivät Estonia-katastrofin jälkeisiin jälkipuinti-istuntoihin osallistuneet ja osallistumattomat pelastushenkilöstön jäsenet olleet keskenään vertailukelpoisia. Positiivinen lumevaikutus. Psykiatrisille interventioille on tyypillistä %:n positiivinen lumevaikutus (Laporte ja Figueras 1994). Tämä merkitsee sitä, että tuloksellisuutta tutkittaessa psykologista jälkipuintia pitäisi mieluimmin verrata johonkin toisentyyppiseen interventioon. Tyypin II virhe. Ainut tapa saada luotettavaa tietoa psykologisen jälkipuinnin tehokkuudesta on satunnaistettujen vertailuryhmätutkimusten tekeminen (Bisson ja Deahl 1994, Geddes ja Harrison 1997). Ongelmana on kuitenkin se, että vain osalle trauman kokeneista kehittyy traumaperäinen stressihäiriö ilman interventiotakaan. Tämä altistaa vertailuryhmätutkimukset tyypin II virheelle eli väärän negatiivisen tuloksen havaitsemiselle. Tällöin tutkimusryhmän ja vertailuryhmän tulokset eivät eroa toisistaan merkitsevästi, vaikka tutkimusinterventio olisi todellisuudessa tehokas. Intervention tehokkuuden tilastollinen osoittaminen vain edellyttäisi suurempaa aineistoa. Tyypin II virheen riskin arvioimiseksi pitäisikin tutkimuksen tilastollinen voima laskea etukäteen. Tällöin aluksi määritetään, minkä suuruista eroa tutkimusryhmien välillä pidetään merkitsevänä, ja tämän jälkeen lasketaan, kuinka monta henkilöä kumpaankin ryhmään vähintään tarvitaan, jotta ryhmien välinen merkitsevä ero paljastuisi halutulla todennäköisyydellä. Tilastollista voimaa ei kuitenkaan ole täsmällisesti ilmoitettu yhdessäkään psykologisen jälkipuinnin tehoa selvittäneessä satunnaistetussa vertailuryhmätutkimuksessa, ja negatiivisen tuloksen merkityksen arvioiminen onkin tämän vuoksi vaikeaa. Käytetyt mittarit. Otoskoon kasvattamisen ohella tutkimuksen tilastollista voimaa voidaan 259

3 parantaa myös käyttämällä mahdollisimman tarkkoja oireiden voimakkuutta mittaavia instrumentteja (Leon ym. 1995). Tämäkään tavoite ei aina ole toteutunut erityisen hyvin tutkittaessa psykologisen jälkipuinnin tehokkuutta, koska tutkijat ovat usein käyttäneet potilaiden täyttämiä itsearviointilomakkeita, joiden luotettavuus on haastattelupohjaisia mittareita selvästi heikompi (Shalev ym. 1997). Tutkimusten käytännön toteutus. Erityisen hankalaa satunnaistettujen vertailuryhmätutkimusten toteuttaminen on suuronnettomuuksien ja katastrofien jälkeen, koska tällaiset tapahtumat ovat harvinaisia. Tutkimusorganisaation tulisi tämän vuoksi olla pitkään valmiustilassa ja tutkijoiden pitäisi kyetä matkustamaan katastrofialueelle lyhyellä varoitusajalla. Tämän takia satunnaistettuja vertailuryhmätutkimuksia onkin tehty vain yhteen tai kahteen ihmiseen kerrallaan kohdistetun intervention jälkeen. Vaikka käytetyt menetelmät muistuttavat ryhmässä tapahtuvaa psykologista jälkipuintia, on mahdollista, että ryhmäprosessi lisäisi intervention tehoa (Dyregrov 1997). Satunnaistamattomat vertailuryhmätutkimukset McFarlane (1988) seurasi kyselylomakkeilla yli kahden vuoden ajan 469:ää palomiestä, jotka osallistuivat Australiassa tuhoisien pensaspalojen sammuttamiseen. Heistä 233 osallistui jälkipuinti-istuntoihin. Erotteluanalyysin tulosten mukaan jälkipuinti-istuntojen välttäminen altisti palomiehiä akuutille traumaperäiselle stressihäiriölle, mutta toisaalta istuntoihin osallistuminen oli riskitekijä viivästyneen traumaperäisen stressihäiriön kehittymiselle. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa se, että haluttomuus osallistua jälkipuinti-istuntoihin on saattanut olla yhteydessä traumaperäiselle stressihäiriölle altistaviin persoonallisuuden piirteisiin. Hytten ja Hasle (1989) kartoittivat kyselylomakkeilla hotellipalon sammutustöihin osallistuneiden 58 vapaaehtoisen miehen psyykkistä vointia keskimäärin kaksi viikkoa onnettomuuden jälkeen. Tutkittavista 39 osallistui jälkipuinti-istuntoon ja loput 19 kertoivat puhuneensa onnettomuudesta työtovereiden ja ystävien kanssa. Ryhmien välillä ei todettu merkitsevää eroa traumaattisten oireiden voimakkuudessa. Tulosten tulkintaa vaikeuttaa se, että jälkipuinti-istuntoihin osallistumattomatkin vapaaehtoiset ovat saattaneet soveltaa menetelmää omin päin kahdenkeskisissä keskusteluissaan. Satunnaistamattomista vertailuryhmätutkimuksista asetelmaltaan lähimpänä satunnaistettua tutkimusta on Deahlin ym. (1994) selvitys Persianlahden sotaan osallistuneista brittisotilaista, jotka joutuivat joko käsittelemään tai tunnistamaan ruumiita. Tutkimuksessa oli mukana 62 sotilasta, joista 42 osallistui Dyregrovin (1989) mallin mukaiseen psykologiseen jälkipuintiin; lopuille jälkipuinti-istuntoa ei käytännön syistä kyetty järjestämään. Yhdeksän kuukauden kuluttua sodasta paluun jälkeen tutkittavien vointia kartoitettiin postikyselyn avulla. Jälkipuinti-istuntoihin osallistuneiden ja osallistumattomien välillä ei ollut merkitsevää eroa traumaperäisten oireiden määrässä. Kenardy ym. (1996) seurasivat kahden vuoden ajan Australiassa 195:tä maanjäristyksen jälkeisiin pelastustöihin osallistunutta työntekijää, joista 62 osallistui jälkipuinti-istuntoihin. Kun trauma-altistuksen voimakkuus ja altistukseen liittyvä stressi otettiin huomioon, psykologisella jälkipuinnilla ei todettu olevan mitään vaikutusta toipumiseen. Chemtob ym. (1997) tutkivat psykologisen jälkipuinnin tehoa 43:n pyörremyrskystä pelastuneen traumaperäisten oireiden lievittämisessä. Tutkittavat jaettiin puolen vuoden kuluttua myrskystä kahteen ryhmään, joiden jälkipuintiistunnot toteutettiin eri aikaan. Varianssianalyysin perusteella traumaperäiset oireet vähenivät molemmissa ryhmissä merkitsevästi jälkipuinnin jälkeen. Tuloksen arviointia vaikeuttaa se, että traumaperäisten oireiden voimakkuutta arvioitiin ainoastaan itsearviointilomakkeella ja pelkästään positiivinen lumevaikutus riittää selittämään varianssianalyysin myönteisen tuloksen. Matthews (1998) tutki postikyselyllä 63:a asuntolatyöntekijää, jotka olivat joutuneet noin viikkoa ennen kyselyä asukkaan hyökkäyksen kohteeksi. Tutkittavista 14 osallistui Mitchellin (1983) mallin mukaiseen jälkipuinti-istuntoon, 260 S. Koponen ja T. Taiminen

4 18 ei halunnut osallistua ja 31:lle ei tarjottu mahdollisuutta osallistumiseen. Kun muiden tekijöiden vaikutus oli pyritty eliminoimaan, vähiten traumaperäisiä oireita todettiin niillä, jotka eivät halunneet osallistua jälkipuinti-istuntoon. Kolmen ryhmän välillä ei kuitenkaan ollut merkitseviä eroja traumaperäisten oireiden vähenemisessä. Suurimmassa osassa satunnaistamattomista vertailuryhmätutkimuksista psykologinen jälkipuinti on osoittautunut tehottomaksi traumaperäisten oireiden ehkäisemisessä. Chemtobin ym. (1997) tutkimuksessa saatiin positiivinen tulos, ja McFarlane (1988) epäili psykologisen jälkipuinnin suojaavan akuutilta traumaperäiseltä stressihäiriöltä mutta toisaalta altistavan sairauden viivästyneelle muodolle. Satunnaistetut vertailuryhmätutkimukset Tämän katsauksen kirjoittamisaikaan mennessä on julkaistu ainoastaan kolme satunnaistettua vertailuryhmätutkimusta psykologisen jälkipuinnin tehokkuudesta. Hobbs ym. (1996) tutkivat 91 peräkkäistä sairaalaan joutunutta liikenneonnettomuuden uhria. Aineistoon ei otettu potilaita, jotka eivät muistaneet onnettomuutta tai joilla ei esiintynyt mitään psykologisia oireita. Näillä poissulkukriteereillä pystyttiin todennäköisesti pienentämään riskiä tyypin II virheeseen, koska ne lisäsivät traumaperäisten oireiden esiintymisen todennäköisyyttä tutkimusaineistossa (Mayou ym. 1993). Satunnaistamisen jälkeen 42 potilasta osallistui tunnin kuluessa onnettomuudesta yksilölliseen, keskimäärin tunnin kestävään psykologiseen jälkipuintiin. Potilaita haastateltiin neljän kuukauden kuluttua onnettomuudesta, ja tuolloin interventioryhmässä esiintyi mittarin mukaan joko yhtä paljon tai enemmän psyykkisiä oireita kuin vertailuryhmässä. Negatiivisen tuloksen tulkintaa vaikeuttaa kuitenkin se, että vaikka interventio- ja vertailuryhmä eivät alkukartoituksessa eronneet toisistaan psyykkisten oireiden määrässä, niin interventioryhmän ruumiilliset vammat olivat keskimäärin vaikeampia. Lee ym. (1996) tutkivat noin tunnin pituisen yksilöllisen psykologisen jälkipuinnin vaikutusta keskenmenon jälkeisiin psyykkisiin oireisiin. Interventioryhmään tuli satunnaistamisen jälkeen 21 ja vertailuryhmään 18 naista; molempiin ryhmiin kuuluville tehtiin haastattelut neljän kuukauden kuluttua keskenmenosta. Seurannassa ei todettu millään mittarilla ryhmien välillä merkitsevää eroa psyykkisten oireiden määrässä. Negatiivista tulosta analysoidessaan tutkijat pohtivat sitä mahdollisuutta, että psykologinen jälkipuinti on saattanut auttaa joitakin naisia mutta olla toisille suorastaan haitallista. Stressiä aiheuttavan ärsykkeen torjuminen ajatuksista on joidenkin ihmisten hallitseva psykologinen puolustusmekanismi, ja tällaisilla ihmisillä traumaattisen kokemuksen läpikäyminen psykologisessa jälkipuinnissa saattaa häiritä heidän tavanomaisia toimivia sopeutumiskeinojaan. Bisson ym. (1997) tutkivat 103 palovammapotilasta 13 kuukauden kuluttua vammautumisesta. Potilaista 57 osallistui satunnaistamisen jälkeen yksilö- tai pari-istuntona toteutettuun psykologiseen jälkipuintiin 2 19 vuorokauden kuluttua vammautumisesta. Seurannassa psykologiseen jälkipuintiin osallistuneilla potilailla esiintyi merkitsevästi enemmän traumaperäisiä oireita kuin verrokeilla. Tutkijat pohtivatkin vakavasti sitä mahdollisuutta, että psykologinen jälkipuinti saattaa olla traumaattisen kokemuksen vahingollista pitkittämistä. He myös suosittavat psykologisen jälkipuinnin rutiinimaisen käytön lopettamista. Tutkimuksen tulosten tulkintaa vaikeuttaa se, että jo lähtötilanteessa interventio- ja vertailuryhmän välillä oli eroja. Interventioryhmään kuuluvilla oli enemmän aiempia traumoja, heidän vammansa olivat vakavampia, ja palovammaan liittyvässä tapahtumassa oli merkitsevästi useammin osallisena myös muita. Kolmen satunnaistetun vertailuryhmätutkimuksen perusteella voidaan todeta, että psykologinen jälkipuinti on tehotonta traumaperäisten oireiden ehkäisemisessä. Yhdessäkään kolmesta tutkimuksesta psykologista jälkipuintia ei verrattu toiseen interventioon, ja tämän vuoksi jo positiivisen lumevaikutuksen olisi odottanut edistävän interventioryhmän toipumista verrokkeja paremmin. Tulokset kuitenkin viittaavat sii- 261

5 hen, että psykologinen jälkipuinti saattaa olla haitallista. Tämän vuoksi on hyvin epätodennäköistä, että tulokset selittyisivät tyypin II virheellä. Päätelmät Psykologinen jälkipuinti on otettu maassamme laajaan käyttöön julkisessa terveydenhuollossa ilman, että menetelmän hyödyllisyydestä olisi ollut mitään tieteellistä näyttöä. Käytettävissä oleva tutkimustiedon perusteella psykologinen jälkipuinti ei täytä näyttöön perustuvan lääketieteen tehokkaan intervention kriteerejä traumaperäisen stressihäiriön ehkäisyssä. Kaksi kontrolloitua tutkimusta jopa viittaa siihen, että menetelmä saattaa lisätä joidenkin osallistujien riskiä sairastua traumaperäiseen stressihäiriöön. Pitäisikö psykologisen jälkipuinnin käytöstä maamme julkisessa terveydenhuollossa sitten luopua? Kysymys on vaikea, koska psykologisen jälkipuinnin ohjaamiseen on jo koulutettu satoja ihmisiä ja toisaalta kilpailevaa mutta tehokkaammaksi osoitettua menetelmää ei ole käytettävissä. On myös mahdollista, että psykologisella jälkipuinnilla on muita myönteisiä vaikutuksia kuin traumaperäisen stressihäiriön ehkäiseminen, esimerkiksi ahdistuneisuuden lievittyminen lyhyellä aikavälillä. Mielestämme on kuitenkin selvää, ettei psykologisen jälkipuinnin käyttö saa syrjäyttää julkisessa terveydenhuollossa sellaista toimintaa, jonka tuloksellisuus täyttää näyttöön perustuvan lääketieteen kriteerit. Emme myöskään pidä perusteltuna velvoittaa mitään terveydenhuollon organisaatiota, esimerkiksi terveyskeskusta, rakentamaan trauman kokeneiden ihmisten psykososiaalista auttamisjärjestelmää juuri Dyregrovin (1989) kuvaaman psykologisen jälkipuinnin varaan. Esimerkiksi vapaamuotoinen, tukea-antava keskustelu tuoreeltaan trauman jälkeen vastaa kirjoittajien kokemusten mukaan pitkälti samoihin tarpeisiin kuin ryhmässä tapahtuva psykologinen jälkipuinti (Taiminen ja Tuominen 1996). Todennäköisesti tehottoman ehkäisevän menetelmän leviäminen laajalle julkiseen terveydenhuoltoon vielä 1980-luvulla ja mittava panostus menetelmän käyttöön ja koulutukseen herättävät toivottavasti pohdintaa terveydenhuoltoviranomaisten keskuudessa. On täysin ymmärrettävää, että terveydenhuoltohenkilöstö haluaa tehdä jotakin äkilliseen onnettomuuteen joutuneen lähimmäisen auttamiseksi ja että tähän tarkoitettu uusi menetelmä otetaan innokkaana vastaan. Otettaessa käyttöön uusia ehkäiseviä tai hoitomenetelmiä tulee ratkaisujen kuitenkin perustua näyttöön, ei pelkästään myönteisiin mielikuviin. Kirjallisuutta Bisson J I, Deahl M P. Psychological debriefing and prevention of posttraumatic stress: more research is needed. Br J Psychiatry 1994; 165: Bisson J I, Jenkins P L, Alexander J, Bannister C. Randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of acute burn trauma. Br J Psychiatry 1997; 171: Busuttil W, Turnbull G J, Neal L A, ym. Incorporating psychological debriefing techniques within a brief group psychotherapy programme for the treatment of post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 1995; 167: Chemtob C M, Tomas S, Law W, Cremniter D. Postdisaster psychological intervention: a field study of the impact of debriefing on psychological distress. Am J Psychiatry 1997; 154: Chubb H L, Bisson J I. Early psychological reactions in a group of individuals with pre-existing and enduring mental health difficulties following a major coach accident. Br J Psychiatry 1996; 169: Deahl M P, Gillham A B, Thomas J, Searle M M, Srinivasan M. Psychological sequelae following the gulf war factors associated with subsequent morbidity and the effectiveness of psychological debriefing. Br J Psychiatry 1994; 165: Dyregrov A. Caring for helpers in disaster situations: psychological debriefing. Disaster Management 1989; 2: Dyregrov A. The process in psychological debriefings. J Trauma Stress 1997; 10: Famularo R, Fenton T. Early developmental history and pediatric posttraumatic stress disorder. Arch Pediatr Adolesc Med 1994; 148: Flannery R B, Fulton P, Tausch J, DeLoffi A Y. A program to help staff cope with psychological sequelae of assaults by patients. Hosp Community Psychiatr 1991; 42: Geddes J R, Harrison P J. Closing the gap between research and practice. Br J Psychiatry 1997; 171: Hobbs M, Mayou R, Harrison B, Worlock P. A randomised controlled trial of psychological debriefing for victims of road traffic accidents. BMJ 1996; 313: Hytten K, Hasle A. Fire fighters: a study of stress and coping. Acta Psychiatr Scand 1989; 80 (Suppl 355): Kenardy J A, Webster R A, Lewin T J, Carr V J, Hazell P L, Carter G L. Stress debriefing and patterns of recovery following a natural disaster. J Trauma Stress 1996; 9: Kessler R C, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson C B. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Laporte J-R, Figueras A. Placebo effects in psychiatry. Lancet 1994; 344: Lee C, Slade P, Lygo V. The influence of psychological debriefing on emotional adaptation in women following early miscarriage: a preliminary study. Br J Med Psychol 1996; 69: Leon A C, Marzuk P M, Portera L. More reliable outcome measures can 262 S. Koponen ja T. Taiminen

6 reduce sample size requirements. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: Matthews L R. Effect of staff debriefing on posttraumatic stress symptoms after assaults by community housing residents. Psychiatric Serv 1998; 49: Mayou R, Bryant B, Duthie R. Psychiatric consequences of road traffic accidents. BMJ 1993; 307: McCranie E W, Hyer L A, Boudewyns P A, Woods M G. Negative parenting behavior, combat exposure, and PTSD symptom severity: test of a person-event interaction model. J Nerv Ment Dis 1992; 180: McFarlane A C. The longitudinal course of posttraumatic morbidity. J Nerv Ment Dis 1998; 176: McFarlane A C, Papay P. Multiple diagnoses in posttraumatic stress disorder in the victims of natural disaster. J Nerv Ment Dis 1992; 180: Mitchell J T. When disaster strikes: the critical incident stress debriefing process. J Emerg Med Serv 1983; 8: Mitchell J T. The history, status and future of critical incident stress debriefings. J Emerg Med Serv 1988; 13: Murtomaa M, Sirola R. Psykososiaalinen huolto osaksi pelastuspalvelua. Suom Lääkäril 1994; 49: Raphael B, Meldrum L, O Toole B. Rescuers psychological responses to disasters. BMJ 1991; 303: Raphael B, Meldrum L, McFarlane A C. Does debriefing after psychological trauma work? BMJ 1995; 310: Robinson R C, Mitchell J T. Evaluation of psychological debriefings. J Trauma Stress 1993; 6: Saari S, Lindeman M, Verkasalo M, Prytz H. The Estonia disaster: a description of the crisis intervention in Finland. Eur Psychologist 1996; 1: Shalev A Y, Freedman S, Peri T, Brandes D, Sahar T. Predicting PTSD in trauma survivors: prospective evaluation of self-report and clinician-administered instruments. Br J Psychiatry 1997; 170: Taiminen T, Tuominen T, Strandberg J, Sourander A, Salokangas R K R. Estonia-katastrofista pelastettujen psykiatrinen hoito TYKS:ssa. Suom Lääkäril 1994; 49: Taiminen T J, Tuominen T. Psychological responses to a marine disaster during a recoil phase: experiences from the Estonia shipwreck. Br J Med Psychol 1996; 69: True W R, Rice J, Eisen S A, ym. A twin study of genetic and environmental contributions to liability for posttraumatic stress symptoms. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: SALLA KOPONEN, LL, apulaislääkäri TERO TAIMINEN, dosentti tero.taiminen@utu.fi Turun yliopiston psykiatrian klinikka TKS Rakennus 9, III krs. Kunnallissairaalantie Turku Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi