Erikoissairaanhoidon päihdepsykiatria etenee kohti tarkempaa erotusdiagnostiikkaa

Transkriptio

1 Mauri Aalto ja Helena Vorma PÄIHDEPSYKIATRIA-TEEMA, KATSAUS Erikoissairaanhoidon päihdepsykiatria etenee kohti tarkempaa erotusdiagnostiikkaa Mielenterveyden häiriö ja päihdeongelma esiintyvät usein samanaikaisesti. Psyykkisiä oireita tutkittaessa selvitetään, onko niiden taustalla päihteiden käyttö. Päihdeongelmien seulonnalla tehostetaan aikaisemmin tunnistamattomien päihdeongelmien löytämistä. Yleisyytensä takia alkoholin ongelmakäyttöä on tarpeen seuloa AUDIT-kyselyllä kaikilta psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilailta. Muiden päihteiden osalta seulonnan tarve arvioidaan hoitopaikkakohtaisesti. Huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäytön seulonnassa käytetään DAST-20-kyselyä. DSM- IV-diagnoosijärjestelmä jakaa kaksoisdiagnooseihin liittyvät erotusdiagnostiset vaihtoehdot kolmeen luokkaan: 1) primaari mielenterveyden häiriö, 2) päihteen aiheuttama häiriö ja 3) päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamat tavanomaiset oireet. PRISM-haastattelu tarkentaa kaksoisdiagnooseihin liittyvää erotusdiagnostiikkaa ja antaa edellytykset hoidon tehostamiselle. Yhden hoitotahon tulisi integroidusti toteuttaa vakaviin mielenterveyden häiriöihin liittyvän päihdeongelman hoito. Psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaat käyttävät usein runsaasti päihteitä tai heillä on riippuvuustasoinen päihdehäiriö (Pirkola ja Walhbeck 2004, Pirkola ym. 2005). Päihteiden vaikutukset ovat yksilöllisiä. Jotkut potilaat kokevat, että päihteet lievittävät psyykkisiä oireita. Toisaalta päihteet aiheuttavat samanlaisia oireita, joita esiintyy eri mielenterveyden häiriöissä (Patten ja Lamarre 1992). Psyykkisiä oireita tutkittaessa tulee selvittää, onko niiden taustalla päihteiden käyttö. Kaksoisdiagnoosissa potilaalla on päihderiippuvuuden tai muun päihdeongelman lisäksi vähintään yksi samanaikainen mielenterveyden häiriö. Päihteitä käyttävien psyykkisiä oireita potevien potilaiden kaksoisdiagnoosiin liittyvä erotusdiagnostiikka tehdään kahden vaihtoehdon välillä (American Psychiatric Association 2000, Aalto 2007): 1) Psyykkiset oireet selittyvät päihteiden välittömillä vaikutuksilla, joilla tarkoitetaan päihtymykseen tai vieroitusoireisiin liittyviä oireita. 2) Psyykkiset oireet ovat primaarisia eivätkä johdu päihteiden välittömistä vaikutuksista. Päihteet saattavat pahentaa oireita tai heikentää hoitovastetta, mutta oireet eivät kokonaan selity niiden välittömillä vaikutuksilla. Päihdeongelman seulonnan tarkoituksena on ensinnäkin tehostaa aikaisemmin tunnistamattomien päihdeongelmien löytämistä. Tunnistettaviin potilaisiin kuuluvat myös ne, joilla ei hoidon alkaessa ole päihdeongelmaa, joka kehittyy hoitosuhteen aikana. Erotusdiagnostiikkaa tarvitaan tilanteissa, joissa on tarpeen selvittää, aiheuttaako päihteiden käyttö potilaan psyykkiset oireet. Päihdeongelman seulontatestit Seulontaa käytetään silloin, kun ei ole perusteltua toteuttaa kaikille potilaille laajamittaista jonkin tilan tunnistamista, diagnosointia tai poissulkua (Aalto ym. 2009). Seulonnalla tarkoitetaan järjestelmällistä toimintamallia, jossa käytetään tutkimuksissa käyttökelpoiseksi todettua testiä. Seulontatesteille on tyypillistä, että niiden käyttö on suhteellisen helppoa ja vie vähän aikaa. On perusteltua, että yleisyytensä takia alkoholin ongelmakäyttöä seulotaan kaikilta psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilailta niin sanotusti opportunistisesti. Huume- ja lääkeongelmien osalta on suositeltavaa arvioida hoitopaikkakohtaisesti, tarvitaanko oppor Duodecim 2013;129:

2 PÄIHDEPSYKIATRIA 2080 YDINASIAT 88Mielenterveyden häiriö ja päihdeongelma esiintyvät usein samanaikaisesti. 88Yleisyytensä takia alkoholin ongelmakäyttöä on tarpeen seuloa kaikilta psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilailta. 88DAST-20-kysely toimii hyvin huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäytön seulonnassa. 88Primaarinen mielenterveyden häiriö diagnosoidaan, jos oireet eivät johdu päihtymyksestä tai vieroitusoireista. 88PRISM-haastattelun käyttö osana päihdepsykiatrista tutkimusta tarkentaa kaksoisdiagnooseihin liittyvää erotusdiagnostiikkaa ja antaa edellytykset hoidon tehostamiselle. tunistista seulontaa, esimerkiksi nuorempien ikäryhmien tai riskiryhmien osalta. Riskiryhmän seulonnalla tarkoitetaan, että esimerkiksi alkoholiongelmaisille toteutetaan muihin päihteisiin liittyvä seulonta. Seulontatestien luonteeseen kuuluu, että niistä saadaan vääriä positiivisia tuloksia. Tästä esimerkkinä on AUDIT (alcohol use disorders identification test), jonka positiivisesta seulontatuloksesta ei voida tehdä lopullisia johtopäätöksiä. Seulonnassa käytetään myös testejä, joiden ongelma voivat olla myös väärät negatiiviset tulokset. Tästä esimerkkinä on CDT (carbohydrate deficient transferrin), joka voidaan mieltää parhaaksi objektiiviseksi alkoholin ongelmakäytön seulontatestiksi. CDT:n kyky seuloa on kuitenkin vaatimaton, koska jopa puolella alkoholiongelmaisista se on normaali (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2011). AUDIT. Alkoholin ongelmakäytön osalta suositellaan seulonnassa käytettäväksi luotettavaa AUDIT-testiä (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2011). Testin muunnelmia, joihin on lisätty kysymyksille otsikot, ei voi suositella, koska otsikoiden vaikutus testin toimivuuteen ei ole tiedossa. Seulonnassa voidaan ottaa tavaksi, että potilailta kysytään, ovatko he käyttäneet alkoholia viimeksi kuluneen vuoden aikana, ja myönteisesti vastanneet tekevät AUDIT-testin. AUDIT-testin suurin mahdollinen pistemäärä on 40. Seulontaraja on miehillä vähintään kahdeksan ja naisilla vähintään kuusi pistettä (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2011). Usein on perusteltua, että CDT:tä käytetään AUDIT:n ohella opportunistisessa seulonnassa. DAST-20. Huumeiden ja lääkkeiden ongelmakäytön seulonnassa on suositettavaa käyttää DAST-20-testiä (drug abuse screening test) ( (Gavin ym. 1989). Testi on todettu varsin hyvin toimivaksi, ja se on tulostettavissa Euroopan huumausaineiden ja niiden väärinkäytön seurantakeskuksen verkkosivuilta (EMCDDA 2008). Testiin sisältyy 20 kysymystä, joissa kaikissa on vastausvaihtoehtoina kyllä tai ei. Vastaus, joka viittaa päihdeongelmaan, tuo yhden pisteen. Suurin mahdollinen pistemäärä on 20. Pistemäärä kuusi tai enemmän viittaa ongelmaan, ja sitä voidaan käyttää seulontarajana. Kuusitoista pistettä tai enemmän viittaa vakavaan päihdeongelmaan (EMCDDA 2008). Viimeaikaisen päihdekäytön selvittäminen Arvioitaessa päihteiden osuutta potilaan oireisiin, tarvitaan tieto viimeaikaisesta päihteiden käytöstä. Tärkein menetelmä selvittelyssä on potilaan haastattelu. Potilaan läheisten haastattelu voi antaa lisätietoa. Lisäksi on olemassa joitakin testejä, jotka tuovat esiin viimeaikaisen käytön, mutta ne antavat käyttömääristä vain rajallisesti tietoa. Testien käyttö on niiden objektiivisuuden takia kuitenkin suositeltavaa. Päiväkirjamenetelmät. TLFB (timeline follow-back) on takautuva päiväkirjamenetelmä (Sobell ja Sobell 1995). Siinä kysytään kalenteria apuna käyttäen, mitä päihteitä ja kuinka paljon potilas on minäkin päivänä käyttänyt. Tavallista on selvittää neljän viimeksi kuluneen viikon käyttö, mutta tutkimuksissa M. Aalto ja H. Vorma

3 TLFB:tä on käytetty myös kartoittamaan pidempiä aikajaksoja. Vaihtoehto TLFBmenetelmälle on päiväkirja, johon potilasta pyydetään seuraavien viikkojen aikana merkitsemään päihteiden käyttönsä päiväkohtaisesti ja joka tuodaan merkintöineen seuraavalle vastaanotolle. Alkoholiriippuvuuden hoidossa tällä periaatteella toimivaa juomapäiväkirjaa on käytetty pitkään, mutta menetelmä sopii muitakin päihteitä käyttäville. Alkoholitestit. Alkometrin tulos kertoo, onko potilaalla alkoholia elimistössään eli ilmaisee juuri tapahtuneen alkoholin käytön (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2011). Sen tuloksesta voidaan myös arvioida kuinka paljon potilas on juonut. Alkoholia poistuu elimistöstä noin gramma tunnissa jokaista kymmentä painokiloa kohti. Verkosta löytyy laskureita, jotka huomioivat sukupuolen lisäksi juomiseen käytetyn ajan (esim. Vertaamalla alkometrin lukemaa ja potilaan statuksessa havaittavaa päihtymystilaa saadaan käsitys siitä, onko potilaalle kehittynyt toleranssi. CDT-arvoa voidaan käyttää viimeaikaisen alkoholin käytön arvioimisessa. Sen puoliintumisaika alkoholin käytön lopettamisen jälkeen on keskimäärin kaksi viikkoa (Alkoholiongelmaisen hoito: Käypä hoito -suositus 2011). Viimeaikaisen alkoholin käytön toteamiseen on olemassa uusia menetelmiä. Kiinnostavin näistä on etyyliglukuronidimääritys (Walsham ja Sherwood 2012). Verrattuna alkometriin ja CDT:hen se antaa uudella tavalla objektiivista tietoa potilaan viimeaikaisesta alkoholin käytöstä. Etyyliglukuronidi on alkoholin aineenvaihduntatuote, joka voidaan havaita useiden vuorokausien ajan sen jälkeenkin, kun alkoholi on jo poistutunut elimistöstä. Etyyliglukuronidin käyttö on maassamme toistaiseksi ollut vähäistä, mutta määritysmenetelmät ovat kehittyneet siten, että sen saatavuus helpottunee tulevaisuudessa. Huumetestit. Viimeaikaisen huumeiden ja lääkkeiden käytön toteamisessa voidaan hyödyntää laboratoriotestejä niiden rajoitukset huomioon ottaen (Seppälä 2012). Huumetestaamisessa tehdään ensin virtsan seulonta, ja jos tulos on positiivinen, suoritetaan varmistusanalyysi. Negatiivinen tulos voi olla väärä. Tavanomaiset seulontatestit kattavat vain osan päihteinä käytetyistä aineista, ja on mahdollista, että testi ei tunnista potilaan käyttämää päihdettä. Lisäksi päihteet näkyvät testeissä vain rajallisen ajan, ja usein testi pitäisi ottaa yhdestä kahteen vuorokauden kuluessa käytön loppumisesta. Diagnoosijärjestelmän tarkentuminen Päihtymys ja vieroitustila voivat aiheuttaa samoja oireita, joita tavataan mielenterveyden häiriöissä (Patten ja Lamarre 1992, Samet ym. 2004). Kaksoisdiagnoosien erotusdiagnostiikassa saatua tietoa psykiatrisista oireista ja päihteiden käytöstä täytyykin aina arvioida suhteessa toisiinsa. DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)-IV-luokitusjärjestelmä uudisti merkittävällä tavalla kaksoisdiagnooseihin liittyvän erotusdiagnostiikan (American Psychiatric Association 2000). Se jakoi vaihtoehdot kolmeen luokkaan: 1) primaarinen mielenterveyden häiriö, 2) päihteen aiheuttama häiriö ja 3) päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamat tavanomaiset oireet. Luokituksen uudistettu versio DSM-IV-TR antoi tarkemmat ohjeet näiden kolmen vaihtoehdon erottamiseksi toisistaan. Sekä primaarisessa mielenterveyden häiriössä että päihteen aiheuttamassa häiriössä täyttyvät kyseisen häiriön (esim. masennustilan) DSM-IV-oirekriteerit. DSM-IV:n mukaan potilaalla voi siis olla esimerkiksi päihteen aiheuttama masennustila, jota päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamat tavanomaiset oireet eivät selitä. Päihteen aiheuttama häiriö -luokkaa on pidetty tärkeänä erottaa muista, koska sen hoito ja ennuste eroavat primaarisen häiriön ja toisaalta päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamien tavanomaisten oireiden hoidosta ja ennusteesta (Samet ym. 2004). ICD-luokitusjärjestelmä poikkeaa DSM-järjestelmästä, ja siitä löytyvät kriteerit ainoastaan primaaristen ja päihteiden aiheuttamien psykoottisten häiriöiden erottamiseen. Muita häiriöitä ICD ei erottele primaareihin ja päihteiden aiheuttamiin Erikoissairaanhoidon päihdepsykiatria etenee kohti tarkempaa erotusdiagnostiikkaa

4 PÄIHDEPSYKIATRIA 2082 Primaarinen mielenterveyden häiriö diagnosoidaan, jos oireet eivät johdu päihteen suorasta fysiologisesta vaikutuksesta. On olemassa neljä tilannetta, jotka tunnistamalla häiriö voidaan diagnosoida primaariseksi häiriöksi (American Psychiatric Association 2000): 1) Oireet ovat merkittävästi vaikeammat kuin kyseinen päihde aiheuttaa, kun otetaan huomioon käyttömäärät ja käytön pituus. 2) Potilaalla on ollut aiempi häiriöjakso, johon ei ole liittynyt päihteiden käyttöä. 3) Oireet ovat alkaneet ennen päihteiden käyttöä. 4) Oireet jatkuvat riittävän pitkän ajan (vähintään kuukauden) päihtymyksen ja vieroitusoireiden päättymisen jälkeen. Erotusdiagnostiikan menetelmät kehittyneet Puolistrukturoitua SCID-haastattelua (structured clinical interview for DSM) käytetään Suomessa usein apuvälineenä diagnoosin määrittelyssä. Vaikka SCID tutkimusten mukaan lisää päihderiippuvuuden oikean diagnosoinnin todennäköisyyttä, sen luotettavuus kaksoisdiagnoosien erotusdiagnostiikassa on useissa tutkimuksissa ollut varsin vaatimaton (Samet ym. 2004). Ongelmien on ajateltu liittyvän kahteen seikkaan: Ensinnäkään SCID ei anna riittävän yksityiskohtaisia ohjeita siitä, miten kaksoisdiagnoosin erotusdiagnoosi toteutetaan ja jättää diagnoosin luotettavuutta ajatellen liiaksi tilaa erilaisille tulkinnoille. Toiseksi SCID tekee erotusdiagnostiikkaa oireyhtymän tasolla eikä oireiden tasolla. PRISM. Kaksoisdiagnostiikan luotettavuuden parantamiseksi on kehitetty puolistrukturoitu diagnostinen PRISM-haastattelu (psychiatric research interview for substance and mental disorders) (Hasin ym. 1996, Samet ym. 2004). Se antaa riittävän yksityiskohtaiset ohjeet primaarin häiriön, päihteiden aiheuttaman häiriön ja päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamien tavanomaisten oireiden erottamiseen toisistaan. Toisin kuin SCID-haastattelu, PRISM selvittää päihteiden mahdollisen vaikutuksen oireiden tasolla eikä oireyhtymän tasolla. Tämä tarkoittaa sitä, että jokaisesta psyykkisestä oireesta arvioidaan erikseen, johtuuko se päihteestä ja onko kyseessä päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttama tavanomainen oire. PRISM-haastattelun luotettavuus kaksoisdiagnoosien erotusdiagnostiikassa näyttää olevan yhtä hyvätasoinen kuin esimerkiksi SCID-haastattelun yhden häiriön diagnosoinnissa (Samet ym. 2004). PRISM-haastattelun alussa kysytään yleisiä esitietoja ja potilaan hoitohistoria. Tämän jälkeen kerätään yksityiskohtainen päihteidenkäyttöanamneesi, jonka avulla piirretään elinikäinen sekä kahdentoista viime kuukauden aikajana. Aikajanoista selviää, mitä päihteitä potilas on käyttänyt ja milloin. Tämä osuus on niin kattava, että se korvaa aiemmin tässä artikkelissa mainitut haastattelut viimeaikaisen päihdekäytön selvittämiseksi. Aikajanoja käytetään hyväksi haastattelun myöhemmässä vaiheessa, kun arvioidaan aiheuttavatko päihteet tietyn psyykkisen oireen (KUVA). PRISM on käännetty suomeksi vasta osittain, ja sen käyttö maassamme on toistaiseksi ollut rajallista. Tutkittaville potilaille ei ole aina mahdollista järjestää erotusdiagnostiikan kannalta riittävän pitkää seurantajaksoa, jonka aikana raittiina pysyminen varmistetaan. Erityisesti tällaisissa tapauksissa PRISM-haastattelu antaisi mahdollisuuden tarkempaan diagnoosiin. Haastattelun ottaminen käyttöön osaksi päihdepsykiatrista tutkimusta voisi tarkentaa kaksoisdiagnooseihin liittyvää erotusdiagnostiikkaa ja antaisi edellytykset hoidon tehostamiselle. Hoidon periaatteita Hoito määräytyy sen mukaan, onko potilaalla primaarinen mielenterveyden häiriö, päihteen aiheuttama häiriö vai päihtymyksen tai vieroituksen aiheuttamat tavanomaiset oireet (Mueser ym. 2003). Kaikissa vaihtoehdoissa tarvitaan asianmukaista päihdehoitoa. Päihteen aiheuttamassa häiriössä päihde on mielenterveyden häiriön etiologinen tekijä ja päihdehoito on tärkeätä pitkäaikaisen ennusteen parantamisessa. Kuitenkin päihteen aiheuttaman häiriön akuuteissa vaiheissa voidaan tarvita laajamittaista psykiatrista hoitoa aina sairaalajaksoa myöten. M. Aalto ja H. Vorma

5 Primaarisessa häiriössä ei useinkaan toteudu potilaan ja hoitotahon toive siitä, että primaarista häiriöstä toipumista seuraisi automaattisesti toipuminen päihderiippuvuudesta. Nämä potilaat tarvitsevat aina myös päihdehoitoa. Monissa tapauksissa sekä päihderiippuvuus että primaarinen mielenterveyden häiriö ovat kulultaan syklisiä. Tämän takia päihdehoidon ja psykiatrisen hoidon painotukset vaihtelevat hoidon eri vaiheissa. Lisäksi on olemassa hoitoja, jotka kohdentuvat suoraan molempiin häiriöihin. Tästä esimerkiksi käy bentsodiatsepiinivieroitus potilaalla, jolla on primaarinen ahdistuneisuushäiriö ja bentsodiatsepiiniriippuvuus. Tällöin vieroitushoito voi tehota samanaikaisesti ahdistuneisuushäiriön oireisiin ja riippuvuuteen, johon liittyvä bentsodiatsepiinien pakonomainen käyttö ja hallinnan toistuva menettäminen pitävät yllä ahdistusoireita toistuvien vieroitustilojen kautta. Toinen esimerkki on tehokkaaksi osoittautunut samanaikaisen päihderiippuvuuden ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön integroitu ryhmäterapia (Weiss ym. 2007). Ryhmissä käsitellään molempia häiriöitä rinnakkain. Hoidon integrointi. Kaksoisdiagnoosipotilaiden vallitsevina hoitomalleina ovat edelleen niin sanotut jaksoittainen hoito ja rinnakkainen hoito (Aalto 2007). Näissä molemmissa potilaalla on kaksi hoitotahoa, joista toinen hoitaa päihdeongelmaa ja toinen mielenterveyden häiriötä. Jaksoittaisessa mallissa hoidetaan ensin toista ongelmaa, ja kun siinä on edistytty riittävästi, aloitetaan toisen ongelman hoito. Rinnakkaisessa hoitomallissa hoidetaan molempia ongelmia samanaikaisesti, mutta eri hoitopaikoissa. Nämä tavanomaiset hoidon järjestämisen mallit eivät ole kaikille kaksoisdiagnoosipotilaille riittäviä. Integroidussa hoitomallissa sama hoitotaho toteuttaa molempien ongelmien hoidon ja seurannan, ja siinä käytetään päihdehoitoa ja psykiatrista hoitoa potilaan yksilöllisen tarpeen mukaan (Mueser ym. 2003, Mikkonen 2007). Suomessa tällaiset hoitopaikat ovat lisääntyneet. Ainakin vakaviin mielenterveyden häiriöihin liittyvän päihdeongelman päihdehoito tulisi toteuttaa integroidusti (Donald ym. 2005). Lisäksi on muistettava, että mitä vakavampia Primaarinen masennustila: oireet jatkuvat yli kuukauden ajan päihteiden käytön loppumisesta Masennustilan oireet Päihteiden käyttö Masennustilan oireet Päihteiden käyttö KUVA. PRISM-haastattelu: Esimerkkejä päihteiden käyttöön liittyvän aikajanan käytöstä erotusdiagnostiikassa. kaksoisdiagnoosiongelmia hoidetaan, sitä useammin potilailla on myös samanaikaisia somaattisia ongelmia, esimerkiksi tarttuvia maksatulehduksia. Myös somaattinen seuranta ja hoito tulisi liittää kokonaisuuteen. Lopuksi Aika (viikkoa) Päihteen aiheuttama masennustila: oireet loppuvat neljän viikon kuluessa päihteiden käytön loppumisesta Aika (viikkoa) Oirekohtainen arvio: ennen mielialan laskua alkanut unihäiriö katsotaan päihteestä johtuvaksi, ellei se vaikeudu masentuneen mielialan aikana Masentunut mieliala Unihäiriö Päihteiden käyttö Aika (viikkoa) Parantuneista menetelmistä huolimatta kaksoisdiagnoosien seulonta ja erotusdiagnostiikka on vaativaa ja vie usein enemmän aikaa. Joskus tarvitaan toistuvia arvioita diagnoosin varmentamiseksi. Lisäksi potilaiden taudinkuva saattaa muuttua. Tilanteissa, joissa diagnoosi on avoin, tarvitaan asianmukaista psykiatrista seurantaa. Yhden hyvän perusteen seurannan tarpeellisuudesta antaa tuore suomalainen tutkimus, jonka mukaan puolella kannabispsykoosin takia sairaalaan tulevista todetaan myöhemmin skitsofrenia (Niemi- Pynttäri ym. 2013). Kaksoisdiagnoosipotilaiden integroidun hoidon järjestäminen edellyttää hoitojärjestelmältä uudistumista. Lisäksi integroitu hoito vaatii psykiatriselta erikoissairaanhoidolta 2083 Erikoissairaanhoidon päihdepsykiatria etenee kohti tarkempaa erotusdiagnostiikkaa

6 PÄIHDEPSYKIATRIA uudenlaisia perusrakenteita. On esimerkiksi mahdotonta hoitaa skitsofreniapotilaiden päihdeongelmia asianmukaisesti, jos huume- testien tai valvotun disulfiraamihoidon toteuttamiseksi ei ole rakenteita. MAURI AALTO, LT, dosentti, ylilääkäri Psykiatria, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) HELENA VORMA, LT, psykiatrian erikoislääkäri, lääkintöneuvos Sosiaali- ja terveysministeriö SIDONNAISUUDET Mauri Aalto: Asiantuntijapalkkio (Lundbeck), luentopalkkio (Janssen-Cilag, Lundbeck), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Lundbeck, Schering-Plough) Helena Vorma: Ei sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Aalto M, Alho H, Halme JT, Seppä K. AUDIT and its abbreviated versions in detecting heavy and binge drinking in a general population survey. Drug Alcohol Depend 2009;103:25 9. Aalto M. Päihdehäiriö ja samanaikainen muu mielenterveyden häiriö kaksoisdiagnoosin hoidollinen haaste. Duodecim 2007;123: Alkoholiongelmaisen hoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2005 [päivitetty ]. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision (DSM-IV-TR). Washington DC: American Psychiatric Association, EMCDDA. Drug Abuse Screening Test [päivitetty ]. europa.eu/html.cfm/index3618en.html. Donald M, Dower J, Kavanagh D. Integrated versus non-integrated management and care for clients with cooccurring mental health and substance use disorders: a qualitative systematic review of randomised controlled trials. Soc Sci Med 2005;60: Gavin DR, Ross HE, Skinner HA. Diagnostic validity of the drug abuse screening test in the assessment of DSM-III drug disorders. Br J Addict 1989;84: Hasin DS, Trautman KD, Miele GM, Samet S, Smith M, Endicott J. Psychiatric research interview for substance and mental disorders (PRISM): reliability for substance abusers. Am J Psychiatry 1996;153: Mikkonen A. Samanaikaisen alkoholiongelman ja masennuksen varhainen tunnistaminen ja hoito parantavat ennustetta. Suom Lääkäril 2007;62: Mueser KT, Noordsy DL, Drake RE, Fox L. Integrated treatment for dual disorders: a guide to effective practice. New York: The Guilford Press, Niemi-Pynttäri JA, Sund R, Putkonen H, Vorma H, Wahlbeck K, Pirkola SP. Substance-induced psychoses converting into schizophrenia: a register-based study of Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry 2013;74:94 9. Patten SB, Lamarre CJ. Can druginduced depressions be identified by their clinical features? Can J Psychiatry 1992;37: Pirkola S, Walhbeck K. Huumausaineisiin liittyvien ja samanaikaisten muiden mielenterveyshäiriöiden takia toteutuneet sairaalahoidot Suom Lääkäril 2004;59: Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J, ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1 10. Samet S, Nunes EV, Hasin D. Diagnosing comorbidity: concepts, criteria, and methods. Acta Neuropsychiatrica 2004;16:9 18. Seppälä T. Huumetestit. Kirjassa: Seppä K, Aalto M, Alho H, Kiianmaa K, toim. Huume- ja lääkeriippuvuudet. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012, s Sobell LC, Sobell MB. Alcohol consumption measures. Kirjassa: Allen JP, Columbus M, toim. Assessing alcohol problems: A guide for clinicians and researchers. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism: Bethesda, MD 1995, s Walsham NE, Sherwood RA. Ethyl glucuronide. Ann Clin Biochem 2012; 49: Weiss RD, Griffin ML, Kolodziej ME, ym. A randomized trial of integrated group therapy versus group drug counseling for patients with bipolar disorder and substance dependence. Am J Psychiatry 2007;164: Summary Addiction psychiatry in specialized care towards more precise differential diagnosis A mental disorder and a substance abuse problem are often present simultaneously. Possible underlying substance abuse is surveyed in examining psychic symptoms. Screening of the substance abuse problem facilitates revealing the presence of previously unrecognized substance abuse problems. Screening of alcohol abuse with the AUDIT questionnaire is necessary for all patients in psychiatric specialized care. The DAST-20 questionnaire is utilized in the screening of drug abuse. The DSM-IV diagnosis system and the PRISM interview define more closely the differential diagnosis associated with dual diagnoses. Treatment of a substance abuse problem related to severe mental disorders should be conducted in an integrated manner by the same treatment unit M. Aalto ja H. Vorma