Varmistava psykoosityöryhmä

Transkriptio

1 OVERLAEGE, DR.MED. Per B. Vendsborg OVERLEGE, PH..D. Merete Nordentoft CAND. OECON Anne Hvenegaard PROFESSOR Jes Sögaard Varmistava psykoosityöryhmä Assertive Community Treatment (Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito) Lääketieteellisen teknologian arviointi DANSK INSTITUT FOR SUNDHEDSVAESEN Alkup.: DSI rapport 99.06

2 Käännös alkuperäisen tutkimuksen englanninkielisestä Tiivistelmä osasta Taustaa Tämä raportti on osa Terveysministeriön MTV ohjelmaa. Se käsittelee lääketieteellistä teknologiaa: Työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (ACT Assertive Community Treatment), jota tanskaksi kutsutaan opsögende psykoseteam (OP team), englanniksi Outreaching psychosis team, suomennettu: Varmistava psykoosityöryhmä. Kolmenkymmenen vuoden aikana vuodesta 1955 vuoteen 1985 suoritettiin USA:ssa laaja laitoshoitojärjestelmän purkaminen. Samanlainen kehitys tapahtui Tanskassa vuosien 1975 ja 1990 välisenä aikana, vuodepaikkoja vähennettiin kuitenkin prosentuaalisesti vähemmän kuin USA:ssa. Kummassakaan maassa ei kuitenkaan oltu määritelty sitä hoidon ja tuen tasoa, joka voisi varmistaa pitkäaikaisesta psyykkisestä sairaudesta kärsiville potilaille kohtuullisen elämänlaadun sairaalahoidon päätyttyä. Seurauksena oli niin sanottu `pyöröovi ilmiö`, jolle on tunnusomaista korkea sairaalahoitokertojen määrä. Niin pian kuin potilaan tilanne oli vakiintunut hänen sairaalahoitonsa päättyi ja hän joutui tulemaan toimeen käytännössä olemattoman tai parhaimmillaan tehottoman hoidon ja tuen varassa. Seurauksena oli väistämättä sairauden uusiutuminen ja potilaan joutuminen uudelleen sairaalahoitoon. Eri yritykset pitkäaikaista psyykkistä sairautta sairastavien hoidon ja tuen järjestämiseksi olivat pirstaleisia eikä niiden välillä ollut minkäänlaista yhteistyötä. Terveyspalvelut ja sosiaalipalvelut, joiden oletettiin korvaavan entisten kokonaishoidon instituutioiden (psykiatriset sairaalat) tehtäviä, perustivat useita erilaisia tukimuotoja, jotka toimivat erillisinä ilman yhteistyötä. Se oli selvä osoitus välinpitämättömyydestä psyykkisesti sairaiden asemaa kohtaan, jonka seurauksena oli useiden potilaiden ajautuminen asunnottomiksi ja huumeiden käyttäjiksi tai rikolliseen toimintaan joka oli myös osaksi luonteeltaan väkivaltaista. Itsemurhien määrä oli erittäin korkea. Samantyyppinen kehitys on osoitettu laajoissa sekä USA:ssa että muissa maissa tehdyissä tutkimuksissa. Tieteellinen näyttö hoitomallin tehokkuudesta ACT malli 1960 luvun aikana USA:ssa yritettiin ratkaista hoitoon liittyvät ongelmat kehittämällä jatkuvuuden ja riittävyyden varmistava hoito ja tukiohjelma. Vähäisillä muutoksilla psykiatri Stein`in yhteistyössä psykologi Test `ìn kanssa kehittämä ns. Madisonin malli (tutkijoiden toimipaikan Madisonin kaupungin mukaan) on osoittautunut parhaiten toimivaksi malliksi järjestää pitkäaikaista psyykkistä sairautta sairastaville parhaat mahdolliset elinolosuhteet heidän omassa elinympäristössään. Mallia kehitettäessä sillä on ollut useita eri nimiä. Nykyään se tunnetaan useimmiten ACT mallina (Assertive Community Treatment), tai kuten sitä kutsutaan Tanskassa OP ryhmänä (outreaching psychosis team). Mallista, joka intensiivisimmässä muodossaan muistuttaa ACT mallia käytetään nimitystä intensiivinen kliininen case management.

3 ACT:n tehtävät Tarpeiden ja resurssien arviointi Hoitosuunnitelman laatiminen Vastuun ottaminen asiakkaan pääasiallisesta hoidosta ja muusta tuen tarpeesta Muiden tarvittavien hoitotoimenpiteiden varmistaminen, yhteensovittaminen ja ohjaaminen Potilaiden tukeminen ja auttaminen heidän omassa kotiympäristössään tilanteen asettamien vaatimusten mukaisesti Varmistavan/etsivän työotteen varmistaminen Potilaan tarpeen mukaisen jatkuvan hoidon varmistaminen Potilaan hoidon varmistamiseksi on kokeiltu myös muita toimintamalleja, mm on yritetty järjestää yhteistyötä jo olemassa olevien hoitojärjestelmien välille käyttämällä meklarimallin palveluohjausta, jossa ohjaajan tehtävänä on ollut järjestää potilaalle hänen tarpeitaan vastaava hoito ja hoitopaikka. Tätä mallia, jota voitaisiin kutsua hoitoa koordinoivaksi palveluohjaukseksi (Tanskassa käytetty nimitys)on tutkittu laajasti. Tämän raportin tarkoitus ei ole käydä järjestelmällisesti läpi kaikkia malleja, joita on käytetty riittävien hoitotoimenpiteiden järjestämiseksi pitkäaikaista psyykkistä sairautta sairastaville potilaille heidän omilla asuinpaikkakunnillaan. Mikään muu näistä malleista ei ole kuitenkaan osoittautunut yhtä toimivaksi ja tehokkaaksi kuin ACT. Eräs usein käytetty malli koordinoiva palveluohjaus (meklarimalli) on kuitenkin syytä tässä mainita. Tämän mallin tavoitteena on koordinoida eri palveluja ja auttaa potilasta käyttämään hyväkseen erilaisia olemassa olevia hoitomahdollisuuksia. Vaikka tällä mallilla on useita hyviä puolia, se ei pysty ehkäisemään psykoottisten tilojen jatkuvaa uusiutumista. Vertailtaessa tätä mallia perinteiseen hoitoon (sairaalahoitoon ja avohoitoon), havaitaan sairaalahoitokertojen määrän ja hoitoajan pituuden kasvavan. Syynä on todennäköisesti se, että hoitomalli ei pysty ehkäisemään sairauden uusiutumista, mutta uusiutuminen havaitaan useammin kuin perinteisen hoidon yhteydessä. Seurauksena on sairaalahoitokertojen lisääntyminen. ACT:n pääpiirteet Varmistavuus Periaate sisältyy menetelmän nimeen ja sen sisältönä olevaa hoitofilosofiaa voidaan kuvata seuraavasti: työryhmä ei potilas on vastuussa yhteyksien ylläpitämisestä eri osapuolien välillä ja hoitotoimenpiteiden toteutumisesta. Käytännössä tämä toteutetaan pitämällä potilaaseen jatkuvasti yhteyttä varmistaen ettei hän eristäydy. Työryhmä Työryhmä on yhdessä vastuussa koko potilasryhmästä. Jokaisella työryhmän jäsenellä on oma potilasryhmä, jonka palveluohjauksesta hän vastaa.

4 Lähes samanlaisen toimintamallin (intensiivinen kliininen palveluohjaus) muodostaa työryhmä, joka koostuu kliinisistä palveluohjaajista joista jokainen on vastuussa omasta potilasryhmästään ja jossa palveluohjaajat tukevat toistensa työtä yhteisessä vastuussa koko potilasryhmästä. Vastuun selvä määrittely Työryhmällä on perusvastuu kaikista hoito ja tukitoimenpiteistä, ja ihannetapauksessa myös potilaan lähettämisestä sairaalahoitoon ja sairaalahoidon päättymisajankohdasta. Koska työryhmä on itse vastuussa suurimmasta osasta hoito ja tukitoimenpiteitä ja muiden tahojen suorittamien toimenpiteiden välisen yhteistyön koordinoimisesta ja niiden toimivuuden valvomisesta, sillä tulee olla korkeatasoista asiantuntemusta. Työryhmään tulee sen vuoksi kuulua eri alojen ammattilaisia. Tämän tyyppiseen eri tieteen aloja työssään hyödyntävään ryhmään tulee sisältyä asiantuntemusta kliinisen/psykiatrisen, sosiaalisen, psykoterapeuttisen, kuntouttavan ja väkivallan käyttöä koskevan hoidon alueilta. Työryhmään todennäköisesti kuuluvat eri ammattialoja edustavat työntekijät olisivat : Psykiatri, sosiaalineuvoja, sairaanhoitaja, psykologi, sosiaalityöntekijä ja terapeutti. Työryhmään tulisi kuulua vähintään 6 8 henkilöä välttämättömän asiantuntemuksen takaamiseksi. Koska työryhmän toimintakyky noudattaa normaaleja tehokkaan ryhmätoiminnan ehtoja, siihen ei saisi kuulua enempää kuin työntekijää. Työryhmän johtotehtävien tulee olla selvästi määriteltyjä, sillä tulee olla yhteinen vastuu hoidon lääketieteellisestä toteutuksesta, eikä sen rakenne saa olla hierarkkinen. Tämän tyyppinen työnjaon rakenne motivoi ja kannustaa työryhmän jäsenten työskentelyä ja toteuttaa parhaiten työntekijöiden tarpeen toimia vastuullisessa asemassa työryhmän työskentelyssä. Palveluohjauksen kesto Palveluohjauksen kesto riippuu periaatteessa hoidon tarpeesta joissakin tapauksissa palveluohjaus kestää koko elämän ajan. Tutkimus on osoittanut, että jos palveluohjaus keskeytetään tietyn ajanjakson jälkeen, potilaat joutuvat uudelleen sairauden uusiutumista aiheuttavaan pyöröovivaiheeseen. Toiset tutkimukset osoittavat, että osa potilaista voidaan onnistuneesti siirtää vähemmän tehokkaaseen palveluohjaukseen muutaman vuoden kuluttua. Kuitenkin osa näistä potilaista täytyy palauttaa ACT tyyppiseen palveluohjaukseen. Yksi menetelmä palveluohjauksen jatkuvuuden takaamiseksi ja työryhmän voimavarojen käytön pitämiseksi kohtuullisella tasolla on pitää yllä yhteyttä potilaaseen ja vaihdella palveluohjauksen intensiivisyystasoa potilaan tarpeiden mukaan. Kohderyhmä ACT on tarkoitettu potilaille, joilla on pitkäkestoinen psyykkinen sairaus kuten skitsofrenia, skitsoaffektiivinen psykoosi, vainoharhainen psykoosi, ja osalle potilaista, joilla on kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyvä affektiivinen psykoosi (jossa esiintyy usein toistuvia tai hallitsemattomia mielialan muutoksia). On myös potilaita, joille on diagnosoitu jokin näistä sairauksista, mutta jotka ovat niin toimintakykyisiä, että he kykenevät itse vastaamaan hoidon ja välttämättömien tukitoimenpiteiden saamisesta. Kuitenkin vain vähemmistö potilaista kykenee huolehtimaan sairauden hoitotoimenpiteistä itsenäisesti. Enemmistö potilaista tarvitsee ACT tyyppistä palveluohjausta, jonka intensiivisyystaso vastaa heidän tarpeitaan. Palveluohjaus

5 OP ryhmän työhön kuuluu lääketieteellinen hoito, tukea antava neuvonta, kuntoutus ja sosiaalinen tuki. 30 vuoden aikana tämän organisaatiomuodon perustamisen jälkeen on toisia hoidon osatekijöitä edelleen kehitetty ja parannettu ja sen vuoksi ryhmän työskentelyyn tulisi sisältyä viimeksi kehitetyt parannukset (voimavaratekijöiden huomioiminen mukaan lukien). Näihin kuuluvat sosiaalisten taitojen harjoittelu, psykoedukaatio, kaksois diagnoosihoito, perheen tukeminen, perheterapia ja toimenpiteiden aloittaminen varhaisvaiheessa. Ohjelmauskollisuus Kun ACT tyyppisiä hoitomenetelmiä arvioidaan on tärkeää, että tutkimukset käsittävät samaksi hoitomenetelmäksi luokiteltavia tai ainakin saman menetelmän joitakin keskeisiä perustekijöitä, vaikka kaksi eri työryhmää eivät ole koskaan täysin samanlaisia. Ohjelmauskollisuudella tarkoitetaan sitä, että nämä keskeiset tekijät kuuluvat hoitomenetelmään. Ohjelmauskollisuuden tason mittaamiseksi on kehitetty erilaisia menetelmiä. Tähän raporttiin sisältyvillä tutkimustuloksilla on korkea ohjelmauskollisuuden taso. Ne osoittavat, että ohjelmauskollisuuden ja positiivisten hoitotulosten välillä on yhteys. ACT malli toimivuutta mittaavat tutkimukset Olemme tarkastelleet tässä yhteydessä Cochrane`n tutkimuskatsausta (täydennettynä muutamalla muulla tutkimuksella), joka perustuu laajaan tutkimusaineistoon. Siinä osoitetaan, että useimmista näkökohdista tarkasteltuna ACT mallin hoitotulosten laatu on vähintään yhtä hyvä ja usein parempi kuin muiden hoitomallien hoitotulosten. Kun ACT mallin perustekijöiden toimivuutta vertaillaan muiden hoitomuotojen toimivuuteen havaitaan useimmiten, että ACT on saavuttanut nykyiset hoitotehokkuuden rajat, eikä hoidon tehokkuutta voida enää lisätä. Seuraavassa taulukossa esitellään tutkimuksessa käsitellyt hoidon perustekijät (Taulukko 4 ei käännetty). TABLE 4 Overview of results regarding the ACT model Significant results Standardized reduction according to Cohrane Standardized reduction according to Cochrane In some From Cochrane randomized research investigations Drop out from treatment + + 0,5 9 Admission + + * 0,6/0,2 * 10/3 Days admitted + + Symptoms + NS Abuse + NS No own place of residence + + * 0,5/0,2 * 7/2 Homelessness + + 0,2 10 Suspension of homelessness + NS Employment + + * 0,3/0,3 * 7/4 Crime + NS Patient satisfaction + + Relative s satisfaction + + Quality of life + NS Suicide NS NS Expenses + +

6 Odds ratio: The relationship between the probability of the phenomenon in question occurring in relation with ACT compared to the control treatment NNT= Numbers needed to treat: The number of persons who are to be treated according to the ACT model in order to either prevent or cause the occurrence of the phenomenon in question in one person. * Compared to standard treatment /compared to hospital rehabilitation NS : Not significant Psyykkisesti sairaiden ja heidän omaistensa tyytyväisyys ACT malliin Lukuisissa kyselytutkimuksissa on havaittu psyykkisesti sairaiden ja heidän omaistensa tyytyväisyys ACT malliin. Niiden kaikkien tulokset ovat olleet yhdenmukaisia vaikka käytetyt tutkimusmetodit tai versiot olisivat olleet erilaisia, mistä johtuen tulosten tarkempi vertailu on vaikeaa. USA:ssa kuluttajajärjestö National Alliance for Mentally Ill (NAMI) pyrkii edistämään mallin käyttöönottoa laajemmin. Organisaation merkitys työntekijöille Vaikka tätä aihetta on vain vähän tutkittu, tutkimukset kuitenkin osoittavat, että henkilökunta kokee hoitomallin innostavaksi ja haasteelliseksi. Ei ole olemassa näyttöä siitä, että työntekijät kokisivat itsensä loppuun palaneiksi. Erään tanskalaisen hoitokeskuksen työntekijöiden haastattelututkimus osoitti, että työntekijät pitivät työtään vastuullisena ja vaikka se oli vaativaa se oli heistä enemmän tyydytystä tuovaa kuin perinteisessä psykiatrisessa hoidossa työskentely. ACT mallin taloudellisuus ACT malliin perustuva hoito on suhteellisen kallista. Kuitenkin suurin osa USA:ssa tehdyistä tutkimuksista osoittaa, että sairaalahoitopäivien vähenemisestä aiheutuva kustannusten lasku ja liikkuvan hoitomallin kustannusten pysyminen nykyisellä tasolla yhdessä riittävät rahoittamaan ACTmallin käytön. Toiset tutkimukset osoittavat syntyvän jopa vähäistä säästöä. Mallin toimivuus Tanskassa Varmistavan psykoosityöryhmän toiminnan tehokkuus Tanskassa Voidaan pitää selvänä, että ACT jota tässä kutsutaan OP työryhmäksi (varmistava psykoosityöryhmä) on osoittautunut yhtä tehokkaaksi hoitomuodoksi Tanskassa kuin aikaisemmin USA:ssa, Kanadassa, Australiassa, Englannissa ja Ruotsissa. Käytännön työstä saadut kokemukset mallille soveltuvasta kohderyhmästä ovat yhdenmukaisia tutkimustulosten kanssa : Pitkäaikaisesta psykoosista kärsivät potilaat, joita on Mikään hoitovaihtoehto ei ole osoittautunut tämän ryhmän kohdalla paremmaksi tai yhtä tehokkaaksi kuin ACT malli. Vaikutukset psyykkisesti sairaille ja heidän omaisilleen

7 OP työryhmän toiminta lisää turvallisuuden ja tyytyväisyyden tunnetta potilaissa ja heidän omaisissaan. Potilaat pystyvät toimimaan tehokkaammin ja ovat päivittäisessä elämässä itsenäisempiä (vähemmän laitoshoitoa). Myös työkyky on parantunut ja toiset tutkimukset ovat osoittaneet lisäksi rikollisuuden määrän vähenemistä. Lisäksi potilaiden kyky hoitaa taloudenhoitoon liittyviä asioita on parantanut, mikä on vähentänyt asunnottomuutta. Potilas saattaa kokea OP työryhmän hoidon suureksi muutokseksi hoitotilanteessa (jatkuvasti varmistava hoito). Se on kuitenkin välttämätöntä kohtuullisen arvokkaan ja tyydyttävän elämänlaadun varmistamiseksi potilaille heidän omassa elinympäristössään. Koska varmistava hoito vähentää uudelleen sairastumista, se myös vähentää pakkokeinojen käyttöä hoitoon saattamisessa. Taloudelliset näkökohdat Kymmenen hoitotyöntekijän ja toimistotyöntekijän muodostaman työryhmän kokonaiskustannukset nousevat n. 5 miljoonaan Tanskan kruunuun ja noin 100 potilaan ryhmässä Tanskan kruunuun potilasta kohden vuodessa. Jos arvioitu keskimääräinen hinta potilasta kohden on Tanskan kruunua (potilas:hoitaja suhde 10:1) niin OP työryhmän kokonaiskustannukset potilaan osalta tulevat olemaan 788 miljoonaa Tanskan kruunua. Jos potilaiden kokonaismäärä on ja suhde 12:1 kustannukset nousevat 876 miljoonaan Tanskan kruunuun. Sairaalahoitopäivien määrä tulee vähenemään huomattavasti ja OP työryhmät tulevat myös korvaamaan avohoitopalvelujen käytön. Sairaalahoitopäivien väheneminen 25%:lla tulee säästämään kustannuksia noin 869 miljoonaa Tanskan kruunua. Taloudelliset analyysit osoittavat, että jopa silloinkin kun varmuusmarginaali on otettu huomioon on perusteltua pitää OP työryhmän toiminnan rahoittamista mahdollisena ja samalla saavuttaa huomattavaa laadullista parannusta ja siitä huolimatta pysyä nykyisen talousarvion rajojen sisällä. OP työryhmän tavoitteena on korvata osa mutta ei kaikkea akuutista sairaalahoidosta. Hoidon pituus saattaa joka tapauksessa vähetä potilaan omassa asuinympäristössään saaman tehokkaan tuen vuoksi. Lisäsi hoitoryhmien tavoitteena on korvata pitkäaikaiset terapeuttiset, kuntouttavat tai vakauttavat sairaalahoitojaksot. Sosiaalisella sektorilla OP työryhmien tavoitteena on korvata osa sosiaalipsykiatrisista hoitokodeista, tuetusta asumisesta ja muiden instituutioiden toiminnasta (esim turvakodit). Ja jos kuten muutamat tutkimukset osoittavat ACT vähentää rikollisuuden määrää, yhteiskunta voisi säästää siitä aiheutuvia oikeuskuluja. Tuki, yhteyshenkilö ja kodinhoitoavustajatoiminnasta sosiaalisektorille aiheutuvat kustannukset voitaisiin sisällyttää OP työryhmän rahoitukseen. Suuri osa jo olemassa olevaa henkilökuntaa voisi (käytyään läpi koulutusta täydentävän henkilökohtaisesti sovelletun valmennusohjelman) siirtyä OP työryhmään niiden aloittaessa toimintansa. Koska työryhmän toimitilat tulevat todennäköisesti olemaan vuokrahuoneistoja, perustamiskustannukset (vuokra mukaan laskettuna) tulevat rajoittumaan esim. kalustukseen, laitteisiin ja tietokoneisiin. Toiminnassa voidaan käyttää jo olemassa olevia yhteiskunnallisia mielenterveyskeskuksia, mutta niihin tarvitaan lisää tiloja, koska on tärkeää, että työntekijöillä on riittävät työtilat, mieluummin oma vastaanottohuone. Tämä on huomioitu edellä mainituissa tilakustannuksissa. Potilaan taloudellinen tilanne tulee todennäköisesti parantumaan, koska tehostetusta hoidon jatkuvuudesta johtuen potilaan kaikki sosiaaliset ja taloudelliset oikeudet varmistetaan hoidon suunnittelussa ja tehostunut hoito parantaa potilaan työkykyä.

8 Organisaatio Hoito organisaation täytyy olla hajautettu ja koko maan kattava. Jokaisella kunnalla täytyisi olla mielenterveyskeskuksen sairaanhoitopiirin potilasmäärän edellyttämä määrä OP työryhmiä. Eri organisaatiomalleissa on painotettu sitä, että työryhmien pitäisi toimia yhteiskunnallisten mielenterveyskeskusten yhteydessä ja potilasryhmien tulisi olla tarkoin rajattuja. Työryhmien lukumäärän tulisi olla oikeassa suhteessa potilaiden määrään (10 12:1). On arvioitu, että OP työryhmän tukea tarvitsevien potilaiden kokonaismäärä olisi niinkin korkea kuin Tanskassa on noin 100 mielenterveyskeskusta, jolloin palveluohjausta tarvitsevia potilaita olisi noin keskusta kohti, mikä edellyttäisi 1 2 OP työryhmää. Kuitenkin tilastollisesti hoidon tarve on kaupungeissa paljon suurempi kuin maaseudulla asukasmäärään verrattuna ja erityisen suuri tietyissä suurkaupungeissa. OP työryhmien käyttöönotto merkitsee, että osa hoitotyöstä siirtyy laitoksista potilaan omaan asuinympäristöön. Hoito psykiatrisissa laitoksissa/sairaalassa ja sosiaalisissa laitoksissa (kuntoutuskoti/tuettu asuminen) tulee vähenemään ja potilaan asuinympäristössä tapahtuva hoitotyö lisääntymään. Tarvitaan henkilökuntaa, jolla on huomattavasti kokemusta psykiatrisesta hoitotyöstä ja kyky toimia sekä itsenäisesti että osana työryhmää. Psykiatristen laitosten/sairaaloiden/kuntoutuskotien työntekijät ovat päteviä toimimaan palveluohjaajina jos he ovat motivoituneita uudenlaisiin työtehtäviin. Työn sosiaalisten perustekijöiden omaksuminen vaatii kuitenkin jonkun verran uudelleen koulutusta. Pätevyysvaatimuksista ja työn itsenäisyydestä johtuen tulee vähiten koulutetun henkilökunnan tarve vähenemään. Hyvän yleiskoulutuksen saanut ja motivoitunut henkilökunta kuntoutukseen ja toimintaterapiaan erikoistuneista osastoista soveltuu erittäin hyvin potilaan kotiympäristössä tapahtuvaan psykiatriseen hoitoon ja kuntoutukseen. Aikaisemman psykiatrisen työkokemuksen perusteella valitut laitosten ulkopuolella tapahtuvaa sosiaalipsykiatrista hoitotyötä tekevät, kuten esimerkiksi tuki kontaktihenkilöt/kotiavustajat, voivat myös osallistua OP ryhmän toimintaan. He tarvitsevat kuitenkin jonkin verran työpaikkaharjoittelua. Voidaan olettaa, että enemmistö psykiatrisesta ja sosiaalisesta hoitohenkilökunnasta tulee pitämään itsenäistä ja vastuuta vaativaa työskentelyä houkuttelevana, minkä vuoksi lisätyövoiman hankkiminen ei tule olemaan ongelmallista. Koska ACT:n ei uskota aiheuttavan lisäkustannuksia psykiatrisen hoidon alueella voi huomattava osa tarvittavasta henkilökunnasta siirtyä sairaalaosastoilta ACT:n toimintaan ilman kustannusten lisäystä. Koska ACT:mallia on tarkoitus toteuttaa osana nykyistä sosiaalipsykiatrista hoitojärjestelmää saattaa henkilökunnan lisääminen olla mahdollista. Uudet työskentelyolosuhteet lisäävät työntekijöiden vastuuta ja työstä saatavaa tyydytystä mikä voi torjua tunnetta loppuun palamisesta. OP työryhmässä toimivina kliinisinä palveluohjaajina henkilökunnan on totuttava paljon aikaisemmasta poikkeavaan työpäivään. Tarvitaan työharjoittelua ryhmän jäsenille täytyisi järjestää kliinisen case managementin kurssi. Vaarana voisi olla, että suhteellisen yksinäinen itsenäiseen työhön perustuva työpäivä aiheuttaisi psyykkistä stressiä ja loppuun palamista. Tämän suuntaista kehitystä pitäisi pyrkiä vastustamaan ryhmän yhteistoiminnalla, jossa ryhmän jäsenet antavat tukea toisilleen ja ryhmän työnohjauksella. Ei ole olemassa mitään näyttöä siitä, että potilaan asuinympäristössä toimivat mielenterveystyöntekijät joutuisivat alttiiksi fyysiselle väkivallalle samalla tavalla kuten psykiatrisissa hoitolaitoksissa työskentelevä henkilökunta.

9 On suositeltu, että ACT malli otettaisiin ensin käyttöön asteittain ja mahdollisuus vuodepaikkojen määrän vähentämiseen sairaaloissa arvioitaisiin vasta sen jälkeen kun mallin vaikutuksia on voitu seurata. Johtopäätös Pitkäaikaisista psyykkisistä häiriöistä kärsiviä ihmisiä tuettaessa ja hoidettaessa tulee varmistavan psykoosityöryhmän malli olla ensisijainen. Tuloksena on asiakkaiden ja heidän omaistensa parempi elämänlaatu. Tämä korkean laadun takaava toiminta voidaan toteuttaa nykyisten taloudellisten resurssien puitteissa. Nykyisiä (psykiatrisen) sairaanhoidon ja sosiaalitoimen resursseja tulee kuitenkin organisoida uudelleen ja integroida toisiinsa.