Etuudet ja niiden hakeminen työtapaturmissa ja liikennevahingoissa

Transkriptio

1 Etuudet ja niiden hakeminen työtapaturmissa ja liikennevahingoissa - esimerkkejä, keskustelua ja kysymyksiä Ari Kaukiainen, dos. Lääketieteellinen johtaja, LähiTapiola

2 Koulutus ja sidonnaisuudet / Ari Kaukiainen Koulutus: Työterveyshuollon erikoislääkäri Työlääketieteen erikoislääkäri Vakuutuslääketieteen erityispätevyys Lääketieteen tohtori, työlääketieteen ja vakuutuslääketieteen dosentti Sidonnaisuudet: LähiTapiola Keskinäinen Vakuutusyhtiö, lääketieteellinen johtaja TOIMIA Työikäisten toimintakyky ryhmän puheenjohtaja Tapaturma-asiain korvauslautakunnan jäsen STM ammattitautijaoston jäsen International Commission of Occupational Health (ICOH), National Secretary Finland

3 TOIMIA -verkosto ja tietokanta toimintakyvyn mittaamista kehittämässä toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto TOIMIA/AV 3

4 Työurien pidentäminen - sairauksien ohella tähtäimessä tapaturmat Vuosittain Suomessa sattuu yli miljoona tapaturmaa ja niihin kuolee lähes 3000 ihmistä Tapaturmista seuraa yli lääkärikäyntiä ja kymmeniä tuhansia sairaalahoitojaksoja Liikenne- ja työturvallisuutta on saatu paranemaan, mutta kotona ja vapaa-ajalla sattuu kaksi kolmannesta kaikista tapaturmista

5 Lakisääteinen tapaturmavakuutus on ensisijainen muihin vakuutuslajeihin nähden Ensisijaisuus tarkoittaa asian käsittelemistä ja korvaamista ensin työtapaturmana tai ammattitautina Jotta työtapaturma tai ammattitauti voidaan korvata, niillä on oltava yhteys työhön (syy-yhteys/syy-seuraussuhde) Työtapaturma voi sattua työtehtävien lisäksi myös työpaikalla, työtapahtumissa tai työmatkoilla. Matkat kodin ja työpaikan välillä ovat työtapaturmavakuutuksen piirissä Korvaukset määräytyvät tapaturmavakuutuslain mukaan. Vakuutus voi korvata esim. sairaanhoidon ja kuntoutuksen kustannukset sekä toimeentulon menetyksen 5

6 Korvausasian käsittely / työtapaturma- tai ammattitauti (stm.fi/vakuutusasiat/lakisaateinen_vakuutus) Vahingoittuneen on kerrottava viipymättä tapaturmasta tai ammattitaudin epäilystä työnantajalle Korvausasian käsittely alkaa, kun työnantaja tekee tapaturma- tai ammattitauti-ilmoituksen vakuutuslaitokselle Henkilön ei itse tarvitse hakea korvausta, vaan työnantajan ilmoitus ja lääkärissä käynti riittävät. Työnantajan on tehtävä tapaturmailmoitus mahdollisimman pian tapaturman sattumisen jälkeen. Käsittely voi alkaa myös muutoin: Vakuutuslaitoksella on velvollisuus ryhtyä selvittämään korvausasiaa saatuaan esim. lääkärintodistuksen 6

7 Työtapaturman olosuhteet työssä työstä johtuvissa olosuhteissa työpaikalla työmatkalla työnantajan asialla työtoiminnan yhteydessä ihmishenkeä pelastaessa taikka työnantajan omaisuutta varjeltaessa sodassa tai aseellisessa selkkauksessa Suomessa ja ulkomailla

8 Työmatka säännöllisesti käytetty lyhin työmatkareitti korvattavat olosuhteet poikkeamien aikana lapsen päivähoitoon vienti ja haku ruokakaupassa käynti koti RUOKAKAUPPA - korvataan RAVINTOLA - ei korvata PÄIVÄKOTI - korvataan MUU KAUPPA - ei korvata

9 Työtapaturma ja ammattitauti Äkilliset Työtapaturmat Ammattitaudit - vammat - kemialliset - pahoinpitelyt - biologiset - fysikaaliset Lyhyenä aikana syntyneet vammat - kipeytymät - venähdykset - hiertymät - paleltumat Hitaasti syntyvät

10 Tapaturma äkillinen odottamaton ulkoapäin tuleva tahaton aiheuttaa vamman tai sairauden

11 Ammattitauti ammattitauteja aiheuttavat tekijät kemialliset esimerkiksi siivoojan käsi-ihottuma fysikaaliset esimerkiksi levysepän meluvamma eräät yläraajojen sairaudet biologiset esimerkiksi homeiden aiheuttama astma tai nuha sairauden todennäköinen ja pääasiallinen syy-yhteys työhön

12 Osittain työperäinen sairaus Työperäiset sairaudet - taudilla on useita syytekijöitä - työ on osasyy osassa sairastumisia, mutta ei pääasiallinen syy Ammattitaudit Ammattitauti - voimakas yhteys työhön, syyosuus >50% - työn syyosuus <50% Esimerkiksi: - sydän- ja verisuonitaudit - mielenterveyden ongelmat - liikuntaelimistön sairaudet - hengityselimistön sairaudet - usein vain yksi syytekijä - rajaukset lainsäädännössä - asbestoosi - lyijymyrkytys - sementti-ihottuma

13 Tapaturman satuttua... Vahingoittunut Ilmoitus tapaturmasta Työnantaja Vakuutustodistus Vakuutustodistus Tapaturma/ ammattitauti-ilmoitus Lääkäri Hoitolaitos Apteekki Lausunnot/ maksusitoumuspyynnöt Laskut Vakuutusyhtiö Lisäselvitykset

14 Korvausperiaatteet osa suomalaista sosiaaliturvaa vakiintuneen ansiotason turvaaminen korvausetuudet laissa syy-seuraus -ajattelu vakuutuslaitoksella selvittämisvelvollisuus ensisijainen korvausjärjestelmä

15 Kustannusten korvaukset 1. sairaanhoito- ja matkakustannukset 2. tutkimuskustannukset 3. kodinhoidon lisäkustannukset 4. haittalisä 5. vaatelisä 6. opaskoiralisä

16 Ansionmenetyskorvaukset 100 % 85 % 70 % Palkka Päiväraha/ vuosityöansio Neljän viikon päiväraha Tapaturmaeläke Tapaturmaeläke Tapaturma Vuosipäivä 65-vuotispäivä

17 Tapaturmaeläke 100 % 85 % vuosityöansiosta Palkka Päiväraha Työkyvyttömyysajat/ kuntoutusajat/ täysi eläke Osaeläke, jos ansionalenemaa väh. 10 % Tapaturma Vuosipäivä Työhönpaluu/ kuntoutus

18 Tapaturmaeläke ja työkyvyn alenema työkyvyn alenema johtuu työtapaturmasta tai ammattitaudista työkyky = jäljellä oleva kyky hankkia ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä, jota voidaan kohtuudella edellyttää koulutus, työtausta, ikä, asumisolosuhteet ym. vaikuttavat arviointiin alenema vähintään 10 prosenttia ansiotulosta työkyvyttömyysajalta ja kuntoutusajalta

19 Kuntoutus tarve johtuu työtapaturmasta tai ammattitaudista työ- tai toimintakykyyn liittyvä kuntoutus kuntoutushoito, apuvälineet ym. ammatillinen kuntoutus/työ- ja ansiokyky työhön paluu tavoitteena - keinot työkokeilusta uuteen ammattikoulutukseen kuntoutuksen ajalta täysi tapaturmaeläke kuntoutusasiassa usein mukana Vakuutuskuntoutus VKK

20 Ammatillinen kuntoutus työtapaturma tai ammattitauti estää entisen työn ammatillista kuntoutusta harkittaessa otetaan huomioon aiempi koulutus, työtausta ja ikä Työkykyä jäljellä muuhun työhön ammattilisen kuntoutuksen keinoja mm. työhönvalmennus työpaikalla apuvälineitä työpaikalle työkokeilu muuhun työhön uudelleenkoulutus osaeläke, jos ansiot pienemmät uudessa työssä (väh. 10 %)

21 Kuntoutuksen palvelukirjo Lääkinnällinen kuntoutus (toimintakyky) Kuntoutusselvittely Avo- ja laitoskuntoutusjaksot Apuvälineet Sopeutumisvalmennus Asunnon muutostyöt Asumiskokeilu Palveluasuminen Tulkki Matkat kuntoutukseen Muut Ammatillinen kuntoutus (ansiokyky) Kuntoutusselvittely Työ- ja koulutuskokeilut Työhönvalmennus Koulutus Yritystuki (laina) Työpaikan apuvälineet Matkat Vaikeavammaisen matka ja kulkuneuvo työhön Muut

22 Korvausesimerkki/Uuteen työhön tapaturman jälkeen vaikea murtumavamma päivärahaa vuosi täyttä tapaturmaeläkettä, kunnes hoitovaihe ohi ja vamman tilanne vakiintunut paluu entiseen työpaikkaan kevyempään työhön osaeläke, koska ansiot uudessa työssä alemmat vuosityöansio , uudessa työssä ansaitsee ansiovertailun perusteella 40 %:n osaeläke

23 Korvausesimerkki/Vaikea vamma Puhelinasentaja, 35-vuotias mies, neliraajahalvaus, haittaluokka 20 päiväraha euroa (= vuosityöansio) täysi tapaturmaeläke euroa/v, pääoma-arvo euroa sairaanhoitokulut, kodinhoidon lisäkulut, apuvälineet, asunnon muutostyöt euroa haitta- ja vaatelisä euroa haittaraha pysyvästä haitasta euroa KORVAUSVASTUU YLI MILJOONA EUROA

24 Korvausesimerkki/Ammattitauti Polyuretaanityöstä astma 33-vuotiaalle päivärahaa euroa sairaanhoito- ja tutkimuskulut euroa haittaraha, hl 4, euroa (veroton) opiskelukulut euroa koulutus datanomiksi ~ neljän vuoden täysi eläke, euroa + ind.kor. datanomina alemmat ansiot ~ osaeläke 15 % = euroa/v + ind.kor. osaeläkkeen pääoma-arvo euroa KORVAUSVASTUU euroa

25 Liikennevahinkojen ja työtapaturmien eroista Liikennevahinko Ansionmenetyksen korvaus 100% Vuosityöansio (VTA) suunnitellun urakehitys/ansiokehityksen mukaan eläkeiän täytyttyä 60% korvauslajeja enemmän mm. tilapäinen haitta, kosmeettinen haitta Ei työnantajayhteyttä Kuntoutuksen muutoksenhaku Vakoon Muutoksenhaku - LVK antaa suosituksia tapauksissa Työtapaturma Ansiomenetys 100% vuosipäivään, jonka jälkeen 85% VTA arvioidaan vamman ajankohdan mukaan Työnantajayhteys Oma muutoksenhakureitti Kuntoutuksen ajalta 100% molemmissa vakuutuslajeissa

26 Liikennevakuutus kenelle ja mitä korvataan? Liikennevakuutuksesta korvataan pääasiassa onnettomuudesta aiheutuneita vammoja ja haittoja Lisäksi liikennevakuutus voi korvata esim. sairaanhoidon ja kuntoutuksen kustannukset sekä toimeentulon menetyksen Liikennevakuutuksesta maksetaan henkilövahinkokorvauksia, vaikka kukaan ei olisi syyllinen onnettomuuteen Kuljettajan liikennekäyttäytyminen voi kuitenkin alentaa hänelle maksettavia korvauksia Esimerkiksi rattijuopumus tai törkeä liikenneturvallisuuden vaarantaminen voivat alentaa ja joskus poistaa kuljettajan oikeuden korvauksiin 26

27 Liikennevakuutuksesta haetaan korvausta tekemällä vahinkoilmoitus Vahinkoilmoituslomake (LVK) Ilmoituksen voi tehdä useampi henkilö. Liikenneonnettomuuden sattuessa joko vahingon aiheuttajan, ajoneuvon omistajan tai vakuutetun henkilön on tehtävä vahinkoilmoitus vakuutusyhtiöön Vakuutuksenottaja on velvollinen toimittamaan vakuutusyhtiölle kaikki korvausten käsittelemistä varten tarvittavat tiedot 27

28 E-lausunto Käytetään lausuntona työtapaturmissa, ammattitaudeissa, perustelluissa ammattitautiepäilyissä liikennevahingoissa, Todistuksen rakenne kts E-lausunto ammatti riittävän yksilöidysti päädiagnoosit vahingosta aiheutuneet diagnoosit Kohta 6. Työkyvyttömyys voi todeta myös osittaisen työkyvyttömyyden Työkyvyttömyyteen vaikuttaa siis vahingon aiheuttama toimintakyvyn alenema ja vahingoittuneen työ Todistus lähetetään potilaan vakuutusyhtiöön Esillä erillinen täyttöohje

29 Paras arvio syntyy yhteistyönä (Palomäki 2013) Korostuu hoitavan lääkärin rooli sairauksien diagnostiikan, hoidon, toipumisennusteen ja eri sairauksiin liittyvän toimintakyvyn asiantuntijana Lausunnoissa on syytä kuvata mahdollisimman tarkasti kuntoutuvan henkilön toimintakyky, aktiviteettien laatu sekä suhteuttaa se niihin rajoituksiin, jotka ovat tiedossa ja mahdollisimman objektiivisesti havaittavissa Lausuntoihin on syytä liittää tiedossa oleva ennusteellinen arvio toipumisesta silloin kun se on luotettavasti arvioitavissa Työterveyshuollossa on puolestaan parhaimmat valmiudet yhdistää nämä tiedot työntekijän mahdollisuuksiin jatkaa työssä 29

30 Varhaistaminen: Preventio hoito toimintakyky - työkyky - työhön paluu ammatillinen kuntoutus Mistä signaalit? Työntekijältä Työpaikan / työnantajan toimenpiteistä / työhön paluusta Julkisesta terveydenhuollosta / yksityisiltä hoitolaitoksista Työterveyshuolto tietokanavineen Vakuutuslaitoksen havainnot ja tiedonkeruu Minne tieto välittyy? Mitä siitä seuraa? Kokonaisprosessin laatu ja vaikuttavuus? Kokonaisketjun rajapintojen hallinta? 30

31 Tapaturmavakuutuslainsäädännön kokonaisuudistus ( Työtapaturmia ja ammattitauteja koskevat säädökset kootaan yhdeksi uudeksi työtapaturma- ja ammattitautilaiksi Tärkein tavoite on kirjata lakiin vakuutetun oikeudet ja velvollisuudet, jotka nyt ovat osittain ratkaisu- ja oikeuskäytännön varassa Perusrakenteita, kuten rahoitusta tai toimeenpanoa, ei olla muuttamassa Määritellään tapaturma sekä lääketieteellinen syy-yhteys tapaturman ja vamman tai sairauden välillä Jos syy-yhteys puuttuu, kyseessä ei ole työtapaturma tai ammattitauti Nykyistä yksityiskohtaisemmin ne olosuhteet, joissa sattunut vahinkotapahtuma katsotaan työtapaturmaksi Yrittäjille tapaturmavakuutus olisi edelleen vapaaehtoinen Voimaan 2016 alusta

32 Kiitokset mielenkiinnosta!