Sosiaalipsykologia terveyskäyttäytymisen tutkimuksessa

Transkriptio

1 TIETEELLISET ARTIKKELIT ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN Sosiaalipsykologia terveyskäyttäytymisen tutkimuksessa Tässä artikkelissa tarkastelemme sosiaalipsykologian antia terveyskäyttäytymisen selittämiseen ja muuttamiseen. Teemme lyhyen katsauksen käyttäytymistä selittävien teorioiden kehityskulkuun, minkä jälkeen esittelemme tuoreempia tieteellisiä kehittelyitä käyttäytymisen muutoksen tukemisesta ja siihen vaikuttamisesta. Terveyskäyttäytymisen konteksti on tarjonnut erinomaisia mahdollisuuksia teorioiden testaamiseen. Käyttäytymistä on pystytty mittaamaan usein muutenkin kuin itseraportointiin perustuen. Lisäksi samantapaisiin asetelmiin perustuvien tutkimusten määrä on ollut riittävän suuri erilaisissa terveyskäyttäytymisen muodoissa, jolloin on voitu päätyä luotettavampiin johtopäätöksiin myös teorioiden osalta. Eri teorioiden soveltaminen samaan terveyskäyttäytymiseen on johtanut teorioiden vertailuun ja integroitumiseen, mikä on ollut omiaan edistämään teoreettista kehitystä sosiaalipsykologiassa. Sosiaalipsykologisen teorian soveltaminen terveyden alueella on myös edistänyt tieteenalan kehitystä metodologisesti ja johtanut muiden sovellusalueiden kannalta hyödyllisiin innovaatioihin. Avainsanat: sosiaalipsykologia, terveyskäyttäytyminen, interventiotutkimus, preventio SOSIAALIPSYKOLOGIA JA TERVEYS Lääketieteen historiassa terveys ja sen edistäminen ovat uusia käsitteitä. Vasta 1970-luvulla yleistyi kansanterveydellinen ajattelu, jossa yleisiä kroonisia sairauksia pyrittiin ennaltaehkäisemään vaikuttamalla niiden käyttäytymiseen liittyviin riskitekijöihin. Samoihin aikoihin alkoi myös terveyspsykologia kehittyä omaksi suuntauksekseen psykologian tieteenalalla. Marc Kiviniemen ja Alexander Rothmanin (2010) mukaan juuri sosiaalipsykologia on ollut erinomainen näkökulma terveyskäyttäytymiseen, koska siinä on tutkittu käyttäytymisen determinantteja eli vaikuttavia tekijöitä: varhaiset tutkimukset asenteiden ja käyttäytymisen välisistä yhteyksistä ja etenkin niissä havaittu yhteyksien puute loivat pohjan pitkälle tutkimusperinteelle. Toisena etuna he näkevät sen, että sosiaalipsykologiassa vuorovaikutus sosiaalisen kontekstin ja yksilön välillä on selkeästi mukana. Vuonna 1982 julkaistussa Social psychology and behavioural medicine -teoksessa todetaan, että suuri osa terveyteen liittyvästä käyttäytymisestä tapahtuu tai on opittu sosiaalisessa kontekstissa, joten individualistinen psykologinen lähestymistapa ei riitä. Toisaalta sosiaalipsykologiassa tunnustetaan, että jopa ilmitasolla järjetöntä itsetuhoista käyttäytymistä voidaan paremmin ymmärtää tarkastelemalla sitä subjektiivista rationaalisuutta, johon käyttäytyminen perustuu (Eiser, 1982). Sosiaalipsykologisissa lähestymistavoissa avainasemassa ovat ihmisten tulkinnat tilanteista, omista tavoitteistaan, tuntemuksistaan tai terveyden arvosta itselleen. Sosiaalipsykologiassa kehitetyt sosiaalisen kognition teoriat ovat olleet keskeisiä terveyskäyttäytymisen selittämisessä. Terveyteen liittyvä psykologinen ja sosiaalipsykologinen tutkimus on toiminut juuri käyt- 396

2 täytymisen selitysmallien kehittäjänä ja testaajana. American Psychological Association nimesi vuosituhannen ensimmäisen vuosikymmenen käyttäytymisen vuosikymmeneksi tavoitteenaan kohdentaa huomio siihen, mikä psykologian anti on tärkeiden käyttäytymisten ja niistä seuraavien elämäntapahtumien ymmärtämiselle ja niihin vaikuttamiselle. Baumeister, Vohs ja Funder (2007) toteavat kuitenkin artikkelissaan Psychology as the science of self-reports and finger movements: Whatever happened to actual behavior?, että alan arvostetuimmissakin lehdissä julkaistusta tutkimuksesta suurin osa perustuu edelleen tutkittavien itsearviointeihin omista ajatuksistaan, tunteistaan tai motiiveistaan. Niissä harvoissa artikkeleissa, joissa käyttäytymistä on mitattu, mittaaminen on perustunut itseraportointiin. Terveyteen liittyviä käyttäytymismuotoja on mahdollista tutkia myös muiden metodien avulla kuin pelkästään kyselylomakkein, jolloin pienennetään yhteisen metodin aiheuttamaa mittausvirhettä (Podsakoff, MacKenzie, Lee & Podsakoff, 2003). Kun tavoitteena on esimerkiksi painossa tai tupakoinnissa tapahtuneiden muutosten mittaaminen, näihin voidaan soveltaa fysiologisia mittauksia. KÄYTTÄYTYMISTÄ SELITTÄVIEN TEORIOIDEN KEHITYS TERVEYDEN EDISTÄMISEN YHTEYDESSÄ Asenteista suunnitellun käyttäytymisen teoriaan Asenteiden tutkimusta pidetään yhtenä sosiaalipsykologian varhaisista juurista. Ennen asenteiden ajateltiin olevan tärkeimpiä ihmisen käyttäytymistä selittäviä tekijöitä, mutta ne osoittautuivat suhteellisen heikoiksi käyttäytymisen ennustajiksi. Martin Fishbeinin ja Icek Ajzenin tutkimukset 1970-luvulla nostivat esiin, miten tärkeä yhteensopivuusperiaate oli asenteen ja käyttäytymisen mittauksessa (Fishbein & Ajzen, 1975; Ajzen & Fishbein, 1977). Jos kartoitetaan yksilön yleistä suhtautumista terveellisiä elintapoja kohtaan ja sillä ennustetaan tiettyä käyttäytymistä, kuten kasvisten syömistä, asenteen ja käyttäytymisen välinen yhteys jää vähäiseksi. Sen sijaan tutkimuksissa, joissa asenteen ja käyttäytymisen mittaus ovat vastanneet toisiaan käyttäytymisen ja sen kohteen, kontekstin sekä ajallisen ulottuvuuden suhteen, asenteen ja käyttäytymisen välinen yhteys on ollut huomattavasti voimakkaampi (Kraus, 1995). Toinen Fishbeinin ja Ajzenin (1975) tarkennus asenteen ja käyttäytymisen välisen yhteyden selittämiseksi oli käyttäytymisaikomus, jonka he esittivät perustellun toiminnan teoriassaan (Theory of Reasoned Action, TRA). Tässä teoriassa aikomusta selittävät asenteiden lisäksi subjektiiviset normit. Asenteet koostuvat yksilön uskomuksista, jotka koskevat käyttäytymisen erilaisten seurausten todennäköisyyksiä, sekä yksilön arvioista näiden seurausten hyödyllisyydestä tai haitallisuudesta. Esimerkkinä yksilöllä voi olla negatiivinen asenne liikunnan lisäämistä kohtaan, koska hän uskoo sen seurausten olevan enemmän haitallisia kuin hyödyllisiä itselleen: fyysinen kunto kohoaa (+), mutta toisaalta liikunta vie aikaa ( ) ja useimmat liikuntamuodot ovat tylsiä ( ). Fishbein, Ajzen, Albarracín & Hornik (2007) ovat korostaneet, miten tärkeää asenteen ja sen taustalla olevien tekijöiden riittävän kattava mittaaminen on. Myös yksilön odottamat käyttäytymisen emotionaaliset seuraukset, kuten katumus, saattavat merkittävästi vaikuttaa asennearvioon. Esimerkiksi päihdeinterventioissa osallistujia voidaan pyytää arvioimaan ylenmääräisen alkoholinkäytön jälkeen tuntemaansa katumusta, ja tämän seuraususkomuksen näkyväksi tuomisen kautta heissä voidaan virittää vahvempi aikomus olla juomatta liikaa. Sosiaalisen ympäristön vaikutteita mallintavat subjektiiviset normit puolestaan koostuvat normatiivisista uskomuksista (uskooko yksilö, että hänelle tärkeät ihmiset haluaisivat hänen harrastavan enemmän liikuntaa) ja yksilön motivaatiosta käyttäytyä näiden normien mukaan. Fishbeinin ja Ajzenin (2010) viimeaikaisimmissa teoreettisissa muotoiluissa sosiaalisiin vaikutteisiin lasketaan kuuluviksi edellä kuvattujen määrittävien normien lisäksi kuvailevat normit, eli miten yksilö kuvittelee muiden käyttäytyvän. Sosiaalisten normien alatyypeillä on erilaisia vaikutuksia ( Jacobson, Mortensen & Cialdini, 2011) siten, että käyttäytymiseen vaikuttamisessa määrittävät (injunktiiviset) normit ohjaavat ihmisen systemaattiseen vaihtoehtojen punnitsemiseen, kun taas kuvailevat normit toimivat pikemminkin heuristisina vihjeinä suotuisimmista toimintamalleista. 397

3 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN Perustellun toiminnan teoria ei kuitenkaan huomioinut sitä, että ihmisten kyky hallita omaa käyttäytymistään saattaa vaihdella suurestikin. Esimerkiksi tupakoinnin lopettamiseen liittyvissä tutkimuksissa havaittiin, että pelkästään asenteet ja normit eivät ennusta tupakoinnin lopettamista, vaan tarvitaan myös uskoa lopettamisen onnistumiseen, ennen kuin päätös lopettamisesta syntyy (Eiser & Sutton, 1977). Ajzen (1988, 1991) muokkasi perustellun toiminnan teoriaa lisäämällä siihen käyttäytymisen koetun kontrollin käsitteen. Koettu kontrolli voi suunnitellun käyttäytymisen teorian (Theory of Planned Behavior, TPB) mukaan vaikuttaa käyttäytymiseen sekä välillisesti että suoraan. Käyttäytymisen koetun kontrollin käsite on hyvin lähellä Banduran (1986, 1997) sosiaalis-kognitiivisen teorian käsitettä pystyvyydestä, joka voidaan määritellä ihmisen käsitykseksi siitä, että hän pystyy suoriutumaan tietystä tehtävästä. Suunnitellun käyttäytymisen teoria nousi vanhemman terveysuskomusmallin (Health Belief Model; Becker, 1976) rinnalle eniten käytetyksi teoreettiseksi viitekehykseksi terveyspsykologiassa. Terveysuskomusmallissa käsitys terveysriskistä (uhan vakavuus ja oma alttius) sekä este- ja hyötyuskomukset ovat käyttäytymisen keskeisiä determinantteja (Becker, 1976). Nämä molemmat mallit kiinnittivät terveyden edistämisessä huomion sosiaalisiin kognitioihin uskomuksiin, asenteisiin, normeihin ja pystyvyyteen käyttäytymisaikomuksen ennustajina. Käytännön terveydenedistämistyötä tekevät kiinnittivät kuitenkin huomiota käyttäytymisen muutosprosessin varsinaiseen toimintavaiheeseen eli asioihin, jotka tapahtuvat aikomuksen muodostamisen jälkeen. Aikomus ei nimittäin useinkaan käänny yhtä suorasukaisesti käyttäytymiseksi kuin suunnitellun toiminnan teoria antaa olettaa. Meta-analyysien tuloksena on todettu, että aikomus selittää vain noin kolmanneksen käyttäytymisen vaihtelusta (Cooke & Sheeran, 2004). Muutokset aikomuksissa eivät muutu samansuuruisiksi käyttäytymisen muutoksiksi (Webb & Sheeran, 2006). Seuraavaksi tarkastellaan, minkälaiset teoreettiset mallit ovat olleet hyödyllisiä aikomuksen ja käyttäytymisen välisen kuilun tarkastelussa. Aikomuksesta toimintaan jatkumo vai vaiheita? Yksilö, joka on muodostanut käyttäytymisaikomuksen, on motivoitunut toimimaan, mutta tämä ei usein ole riittävä ehto käyttäytymisen toteutumiselle. Edellä kuvattujen lineaaristen mallien lisäksi onkin kehitetty teorioita, jotka korostavat käyttäytymisen muutoksen vaiheittaista luonnetta ja jakavat muutoksen laadullisesti erilaisiin vaiheisiin. Transteoreettinen malli (Transtheoretical Model of Behavior Change, TTM; Prochaska, Di- Clemente & Norcross, 1992; Prochaska & Velicer, 1997) erottelee toisistaan esiharkinta-, harkinta-, valmistelu-, toiminta- ja ylläpitovaiheen sekä näihin liittyvät erilaiset muutosmekanismit. Terveyskäyttäytymisen muutoksen ajatellaan kulkevan näiden vaiheiden kautta: esiharkintavaiheessa oleva on tyytyväinen toimintatapoihinsa eikä halua muuttua, harkintavaiheessa pohditaan muutoksen mahdollisuutta, valmisteluvaiheessa aikomus tehdä muutos on syntynyt, toimintavaiheessa muutosta jo toteutetaan, ja ylläpitovaiheessa hyödynnetään keinoja, joilla turvataan tapahtunut elämänmuutos. Keskeinen ajatus on, että erilaiset psykososiaaliset tekijät edistävät siirtymistä vaiheesta toiseen. Näin ollen yksilöön, joka ei kuvittelekaan haluavansa lopettaa tupakointia (esiharkintavaihe), tulee vaikuttaa aivan erilaisilla toimenpiteillä kuin ihmiseen, joka on jo aloittanut nikotiinikorvaushoidon (toimintavaihe). Empiirinen näyttö sille, että käyttäytymisen muutos tapahtuu juuri näiden vaiheiden kautta, on kuitenkin heikkoa (Sniehotta & Aunger, 2010). Transteoreettisen mallin lisäksi on muita vaihemalleja, joista eräs käytetyimmistä (Hobbs, Campbell, Hildon & Michie, 2011) on terveyskäyttäytymisen prosessimalli (Health Action Process Approach, HAPA; Schwarzer, 2008). Motivoitumisvaiheessa (pre-intentional) yksilön terveysriskikäsitykset, toimintaa koskevat tulosodotukset ja pystyvyysuskomukset vaikuttavat aikomuksen syntymiseen. Aikomuksenjälkeisessä vaiheessa (intentional) suunnittelu on keskeinen käyttäytymisen muutoksen ennustaja, ja toimintavaiheessa (action) oleellisia ovat etenkin toiminnan ylläpitämistä ja repsahduksista selviämistä koskevat pystyvyysuskomukset. Mallin kehittäjän Schwarzerin (2008) mukaan HAPA-mallia voi kohdella oman 398 PSYKOLOGIA

4 SOSIAALIPSYKOLOGIA TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN TUTKIMUKSESSA valinnan mukaan joko vaihemallina tai lineaarisena jatkumomallina; jälkimmäisessä tilanteessa interventio toteutetaan samanlaisena kaikille osallistujille riippumatta siitä, missä muutosvaiheessa he ovat. Tutkijat ovat erimielisiä vaihemallien hyödyllisyydestä. Etenkin transteoreettinen malli on saanut osakseen melkoista kritiikkiä (Sutton, 2001; West, 2005). Pystytäänkö vaiheet erottamaan luotettavasti, ja ennustavatko erilaiset tekijät käyttäytymisen muutoksen onnistumista näissä vaiheissa? Vahvin näyttö vaihemallien pätevyydestä saataisiin sellaisista tutkimusasetelmista, joissa vaiheeseen sopivaa interventiota verrataan siihen sopimattomaan interventioon (Weinstein, Rothman & Sutton, 1998), eli esimerkiksi osalle esiharkintavaiheessa olevista tehdään esiharkintavaiheen ja osalle toimintavaiheen mukainen interventio. Mikäli toimintavaiheen interventio edistää muutosta yhtä hyvin kuin esiharkintavaiheeseen suunniteltu interventio, hypoteesi vaihesiirtymien erilaatuisista determinanteista ei saa vahvistusta (esim. de Vet, de Nooijer, de Vries & Brug, 2007). Osassa katsauksia (esim. Riemsma ym., 2003; Bridle ym., 2005; Tuah ym., 2011) on päädytty siihen tulokseen, että transteoreettiseen malliin perustuvat interventiot eivät tuota käyttäytymisen muutosta. Tämä saattaa viitata siihen, ettei oletukselle viiden laadullisesti erilaisen vaiheen olemassaolosta ole riittävästi näyttöä. Toisaalta tutkijat vaikuttaisivat tällä hetkellä olevan yksimielisiä käyttäytymisen muutoksen kaksivaiheisuudesta: aikomuksen muodostaminen (preintentional phase) ja aikomuksen toteuttaminen (postintentional phase) näyttäisivät olevan laadullisesti erilaisia vaiheita (Sniehotta & Aunger, 2010). Käytännön interventioiden kannalta tämä merkitsee sitä, että motivoitumattomien ja motivoituneiden yksilöiden kohdalla tulisi toteuttaa erilaisia toimenpiteitä, mutta tarkempi osavaiheiden erottelu ei välttämättä ole perusteltua. On myös huomioitava vaihemallien sopivuus eri käyttäytymisissä; jokapäiväinen syömisen sääteleminen edellyttää eri asioita kuin tupakoinnin lopettaminen, jossa on selkeämmin erotettavissa aikomuksen muodostaminen ja varsinainen toimintavaihe eli tupakoinnista luopuminen. Itsesäätelyyn liittyvät prosessit: tavoitteet, suunnittelu ja tarkkailu Hyvien aikomusten ja varsinaisen toiminnan välisen heikon yhteyden silloittamiseksi Gollwitzer (1999) loi toimeenpanoaikomuksen käsitteen. Toimeenpanoaikomus on yksinkertainen toimintasuunnitelma: jos kohtaan tilanteen x, niin toimin suunnitelman y mukaan. Toimeenpanoaikomuksen etukäteen muodostaneet ihmiset toteuttavat aikomuksensa todennäköisemmin kuin ne, jotka eivät ole sitä tehneet (Sheeran, 2002). Tämän ajatellaan johtuvan siitä, että kun yksilö on muodostanut tarkan kontekstiin kytketyn toimeenpanoaikomuksen, ympäristön vihjeet laukaisevat toiminnan, eli käyttäytymisen kontrolli siirtyy osittain yksilön ulkopuolelle (Gollwitzer, 1999). Toimeenpanoaikomusten on havaittu olevan erityisen hyödyllinen tekniikka niille, joilla on vaikeuksia käyttäytymisen säätelyssä. Toimeenpanoaikomuksen käsitettä on tutkittu paljon kokeellisesti, ja olennaisena pidetään aikomusten jos niin-rakennetta. Keskustelua käydään siitä, voisiko yhtä tehokasta olla se, että yksilö tekisi yksityiskohtaisen suunnitelman koskien sitä, missä, miten ja milloin hän toimii saavuttaakseen tavoitteensa (mm. Sniehotta, 2009). HAPA-mallissa suunnittelu jaetaan toiminnan suunnitteluun ja varmistussuunnitteluun (mitä teen, jos jokin sotkee suunnitelmani) (Schwarzer, 2008). Toimeenpanoaikomuksissa ja suunnittelussa on pohjimmiltaan kyse itsesäätelyyn (self-regulation) liittyvistä prosesseista. Itsesäätely voidaan määritellä dynaamiseksi motivaatioprosessiksi, jossa yksilö asettaa tavoitteita, kehittää strategioita eli keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi, tarkkailee edistymistään tavoitteiden saavuttamisessa sekä muokkaa tavoitteitaan ja käyttämiään keinoja tämän mukaisesti (de Ridder & de Wit, 2006). Edellä kuvattujen käyttäytymisen toimeenpanoteorioiden lisäksi itsesäätelyn tutkimusperinteessä voidaan erottaa kaksi muuta teoreettista pääsuuntausta: kontrolliteoria sekä tahdonvoiman ja itsekontrollin mallit. Carverin ja Scheierin (1981, 1998) kontrolliteoria kuvaa tarkemmin tavoitteiden asettamiseen ja saavuttamiseen liittyvää itsesäätelyprosessia linkittäen siihen myös tunnetason tekijät. Teorian mukaan ihmisillä on hierarkkinen tavoitejärjestelmä, jossa tavoitteet vaihtelevat 399

5 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN yleisistä itseen liittyvistä abstrakteista tavoitteista (terveenä pysyminen) alimman tason, kuten motorisen toiminnan, tavoitteisiin (jalan liikuttaminen). Itsen havainnointi tai tietoisuus toiminnan senhetkisestä tilasta johtaa arvioon tavoitteen ja tilan yhteensopivuudesta. Mitä suurempi ero näiden välillä on, sitä todennäköisemmin yksilö muuttaa käyttäytymistään päästäkseen tavoitettaan kohti. Itsekontrollilla (self-control) on keskeinen rooli pidemmän aikavälin tavoitteiden saavuttamisessa. Itsekontrolli viittaa yksilön kykyyn pidättäytyä toimimasta hetkellisten impulssien ja mielihalujen mukaan (Bauer & Baumeister, 2011). Baumeister ja kollegat ovat esittäneet lukuisiin kokeellisiin tutkimuksiin pohjautuen, että itsekontrollin toiminta perustuu rajalliseen resurssiin: se on kuin lihas, joka väsyy käytössä mutta jota voi myös vahvistaa harjoittelemalla (Muraven & Baumeister, 2000; Baumeister, Gailliot, DeWall & Oaten, 2006). Myös monenlaiset tilannetekijät voivat vahvistaa tai heikentää itsekontrollia; sosiaalipsykologisesti erityisen mielenkiintoinen löydös on, että sosiaalisen torjunnan on havaittu heikentävän itsekontrollia (Baumeister, DeWall, Ciarocco & Twenge, 2005). Teoreettisten mallien soveltaminen ja yhdistäminen on ollut pitkä prosessi, joka alkoi kysymyksestä, miksi pelkkä tieto ei riitä käyttäytymisen muuttamiseen. Nämä mallit keskittyvät tilanteisiin, joissa yksilö säätelee tietoisesti käyttäytymistään, mutta ovatko kaikki terveyskäyttäytymiseen liittyvät tilanteet tällaisia? Rationaalisista malleista implisiittisiin malleihin Nuorten tupakoinnin ehkäisy oli ensimmäisiä alueita, joilla todettiin, ettei pelkkä tieto tai uhka johda käyttäytymisen muutokseen. Suunnitellun käyttäytymisen teoria on ollut yksi eniten sovellettuja malleja tällä tutkimusalueella, ja kesti kauan, ennen kuin kukaan ymmärsi kysyä, kuinka järkeiltyä nuorten tupakoiminen ja riskikäyttäytyminen itse asiassa on. Gibbons, Gerrard ja Lane (2003) toivat ehkä selkeimmin esiin suunnitellun käyttäytymisen teorian ongelmat. Käyttäytymisaikomusta mitataan kysymällä, aiotko aloittaa tupakoimisen tai alkoholin tai huumeiden käyttämisen kuukauden, vuoden tai viiden vuoden sisällä. Nuorten riskikäyttäytymistä ohjaavat kuitenkin voimakkaasti tilanteeseen liittyvät ja etenkin sosiaaliset tekijät eli ystävien käyttäytyminen ja odotukset. Gibbons ja kumppanit asettivat nuoret hypoteettisiin tilanteisiin kysymällä, kuinka todennäköisenä pidät, että kokeilisit tupakkaa sellaisessa tilanteessa, jossa paras ystäväsi on löytänyt tupakkaa ja tarjoaa sitä sinulle. Tällaisen kysymyksenasettelun tarkoituksena on siirtää huomio vastaajan omista aikomuksista tilanteen kontekstiin. Gibbonsin ynnä muiden (2003) luoma prototyypin ja taipuvaisuuden malli (prototype/willingness model) on esimerkki niin sanotuista kahden reitin (dual process) malleista, joissa systemaattista prosessointia vaativa reitti ja nopeaan automaattiseen tai implisiittiseen ajatteluun perustuva reitti erotetaan toisistaan. (Ks. tuore katsaus kahden reitin malleista: Gawronski & Creighton, painossa.) Gibbonsin ja kumppaneiden (2003) mallissa automaattista reittiä kutsutaan sosiaalisen reaktiivisuuden malliksi. Automaattisessa reitissä korostuvat nopeat reaktiot yllättäenkin eteen tuleviin riskitilanteisiin, kun taas toisessa reitissä kuvaillaan harkittua toimintaa. Reaktiivisessa mallissa on tärkeää nimenomaan sosiaalisen kontekstin merkitys. Nuori voi esimerkiksi kuvitella toimivansa tietyllä tavalla joissain tilanteissa, vaikka hänellä ei ole tällä hetkellä mitään aikomusta toimia näin. Mahdollinen taipuvaisuus kuvitellussa riskitilanteessa ennustaa nuoren käyttäytymistä konkreettisessa tilanteessa. Taipuvaisuuteen käyttäytyä riskitilanteissa tietyllä tavalla vaikuttaa nuoren sosiaalinen mielikuva siitä, kuinka positiivisena tai negatiivisena hän näkee tyypillisen alkoholia paljon käyttävän ikätoverinsa eli prototyypin tällaisesta henkilöstä. Gibbonsin ynnä muiden (2003) sosiaalisen reaktiivisuuden mallia, kuten muitakin kahden reitin malleja, on hyödynnetty melko vähän interventioissa. Monessa terveyskäyttäytymisen muodossa on kyse tietoisesta, resursseja vaativasta käyttäytymisen muutoksesta, jolloin interventioissa päädytään muutoksen tukemiseksi systemaattisen prosessoinnin malleihin. Motivaation laatu käyttäytymisen ennustajana Käyttäytymiseen ja sen muutokseen vaikuttaa paitsi motivaation määrä (esimerkiksi aikomuksen voimakkuus) myös sen laatu. Itsesäätelyteorioiden 400 PSYKOLOGIA

6 SOSIAALIPSYKOLOGIA TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN TUTKIMUKSESSA perheeseen luokiteltavissa olevan itsemääräämisteorian (self-determination theory; Deci & Ryan, 2000) mukaan sisäinen motivaatio johtaa pidempikestoiseen ja laadullisesti parempaan käyttäytymisen muutokseen kuin ulkokohtaisemmat motivaation muodot (esimerkiksi motivaatio toimia, jotta välttäisi muiden paheksunnan). Motivaation laatuun puolestaan voidaan keskeisesti vaikuttaa olosuhteilla ja tietynlaisella vuorovaikutuksella. Mitä enemmän yksilö kokee autonomiaa, hallintaa ja liittymistä muihin toimintaa suorittaessaan, sitä todennäköisempää on, että motivaatio kyseiseen toimintaan on sisäsyntyistä. Esimerkiksi liikunnanopettajan sanavalinnoilla ja muulla vuorovaikutuksella sekä liikuntatuntien rakenteiden ratkaisulla on todettu olevan selvä yhteys oppilaiden motivaation laatuun ja sitä kautta liikuntakäyttäytymiseen koulutuntien ulkopuolellakin (Ntoumanis & Standage, 2009). Huomionarvoista on, ettei monien terveyskäyttäytymisten selittämisessä tai varsinkaan interventiotutkimuksissa kannata tyytyä yhden teoreettisen mallin käyttämiseen, vaan niiden yhdistelemisestä on paljon hyötyä (Bartholomew, Parcel, Kok, Gottlieb & Fernández, 2011). Esimerkiksi Chatzisarantis ja Hagger (2009) ovat käyttäneet käsitteitä itsemääräämisteoriasta, sosiaalisen identiteetin teoriasta ja suunnitellun käyttäytymisen teoriasta. He havaitsivat, että ryhmänormit ennustivat asenteita ja osallistumista liikuntaan mutta vain niillä tutkittavilla, jotka identifioituivat vahvasti ryhmäänsä. Mitä enemmän tutkittavat kokivat vuorovaikutuksen olevan heidän autonomiaansa tukevaa, sitä myönteisemmät liikunta-asenteet ja vahvemmat aikomukset harrastaa liikuntaa heillä oli. Autonomian tukea kokeneet myös harrastivat enemmän liikuntaa. Edellä on kuvattu, kuinka johonkin ongelmakenttään sovellettaessa huomataan teorioiden rajoitteita sekä tilanteita, joissa eri teorioita voidaan integroida toisiinsa. Niin sosiaalipsykologian kuin muiden tieteiden soveltaminen uusilla alueilla on parhaimmillaan vuorovaikutteista, mikä sosiaalipsykologiassa on edistänyt myös menetelmällistä kehitystä. KÄYTTÄYTYMISEN ENNUSTAMISESTA SEN MUUTTAMISEEN Käyttäytymiseen vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja testaaminen Kurt Lewin sanoi kuuluisassa sitaatissaan: Jos todella haluat ymmärtää jotakin, yritä muuttaa sitä. Tekijöiden yhteyksien toteaminen korrelatiivisissa poikkileikkaus- tai pitkittäisasetelmissakaan ei kerro ilmiöstä yhtä paljon tai ainakaan samoja asioita kuin kokeelliset tutkimukset laboratoriossa ja kentällä. Käyttäytymisen kanssa korreloivat tekijät ovat kuitenkin hyvä lähtökohta sen arvioimiseen, mitä tekijöitä muuttamalla myös itse käyttäytyminen saattaisi muuttua (Bartholomew ym., 2011). Esimerkiksi jos vahva pystyvyyden tunne, myönteinen asenne ja usko terveysriskistä ovat tilastollisessa yhteydessä myöhempään aikomukseen harrastaa kuntoliikuntaa ja edelleen vastaavaan käyttäytymiseen, interventiosuunnittelija voi lähteä olettamuksesta, että pystyvyyden tunteen kohentamiseen, asenteen muuttamiseen ja riskikäsityksen kasvattamiseen tähtäävät toimenpiteet lisäävät myös liikunnan harrastamista jossain kohdejoukossa. Tällainen ajattelumalli on Intervention Mapping -lähestymistavan perusta (Bartholomew ym., 2011). Aiemman empiirisen tutkimuksen tulosten perusteella voidaan kartoittaa, mitkä käyttäytymisen determinantit ovat kussakin kohdejoukossa tietyn käyttäytymisen osalta potentiaalisesti hedelmällisimpiä vaikuttamisen kohteita. Intervention suunnittelijan olisikin perusteltava olettamansa muutoksen mekanismi eksplisiittisesti ei arkijärjellä saati implisiittisesti. Näin tiedetään, mihin osatekijöihin pitää pyrkiä vaikuttamaan ja millä tavoin, sekä mihin arviointi kohdistetaan (Bartholomew & Mullen, 2011; Hankonen, 2012). Intervention suunnittelijan ei tarvitse lähteä miettimään muutosteoriaa puhtaalta pöydältä, vaan hän voi soveltaa muutoksen mekanismeja mallintavia teorioita. Teorioiden hyödyntäminen onkin interventioiden suunnittelussa avainasemassa. Psykologiseen teoriaan perustuvien interventioiden on osoitettu onnistuvan käyttäytymisen muuttamisessa paremmin kuin ilman teoriaa suunniteltujen interventioiden. Esimerkiksi internetissä toteutetuista terveyskäyttäytymisinterventioista tehty meta-analyysi 401

7 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN (Webb, Joseph, Yardley & Michie, 2010) osoitti, että mitä laajemmin teoriaa käytettiin, sitä suurempi oli intervention vaikutus käyttäytymiseen. Lisäksi systemaattinen katsausten katsaus kouluissa toteutetuista terveydenedistämisinterventioista (Peters, Kok, Ten Dam, Buijs & Paulussen, 2009) toi esille viisi vaikuttavien interventioiden ominaispiirrettä, joista yksi oli teorian käyttö. Miksi teoriat ovat hyödyllisiä myös käyttäytymisen muutosta suunniteltaessa? Intervention alussa teorioita voidaan käyttää kuvaamaan kohderyhmää (esimerkiksi vaihemallien mukaisia eroja: koostuuko kohderyhmä esiharkintavaiheessa vai myöhemmissä vaiheissa olevista) tai edesauttamaan ymmärrystä terveyttä edistävistä käyttäytymismuodoista tai ympäristöolosuhteista. Teoriat voivat myös informoida intervention suunnittelua auttamalla tunnistamaan käyttäytymisen ja ympäristöjen potentiaalisia determinantteja sekä valitsemaan muutosta edistäviä menetelmiä (interventio- tai käyttäytymisenmuutostekniikoita). Lopuksi teoriat tukevat interventioiden arvioinnin suunnittelua ja ohjaavat tutkimusnäytön hankkimista interventioista teorian muokkausta varten. Terveyskäyttäytymisiin kohdistuvissa interventioissa on sovellettu laajaa kirjoa teorioita riippuen kohdekäyttäytymisen luonteesta, kohdepopulaatiosta ja sovelluskontekstista. Teoksessa Planning health promotion programs; An Intervention Mapping approach (2011) listataan erilaisia niin yksilön käyttäytymistä kuin ympäristöjä koskevia teorioita. Selittävät teoriat ja muutosteoriat Epidemiologisessa tutkimuksessa etsitään erilaisten sairauksien riskitekijöitä. On huomattava, että ennustaminen ei ole sama asia kuin selittäminen (Sutton, 1998). Perinteiset seurantatutkimukset Selittävä teoria Käyttäytymisen determinantit Käyttäytyminen Fysiologiset ja biokemialliset prosessit Terveys Muutosteoria Käyttäytymisen muutostekniikat INTERVENTIO Psykologia, käyttäytymistieteet Epidemiologia, terveystieteet KUVIO 1. Vaikuttavan intervention rakentaminen edellyttää sitä, että tiedetään kohdekäyttäytymisen determinantit (psykologiset, sosiaaliset, fyysiseen ympäristöön liittyvät jne.) kohderyhmässä. Determinantteja voivat olla esimerkiksi asenteet, sosiaaliset normit, pystyvyyden tunne, sosiaalinen tuki tai ympäristön resurssit. Näihin käyttäytymisen determinantteihin pyritään vaikuttamaan erilaisilla käyttäytymisenmuutostekniikoilla, joista interventio koostuu. (Lähteet: mukaillen Hardeman ym., 2005; Michie, Johnston, Francis, Hardeman & Eccles, 2008.) 402 PSYKOLOGIA

8 SOSIAALIPSYKOLOGIA TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN TUTKIMUKSESSA psykologisen tekijän, kuten masennusoireiden, vaikutuksesta myöhempään sepelvaltimotautiin (Haukkala, Konttinen, Uutela, Kawachi & Laatikainen, 2009) eivät todista vielä näiden välistä kausaalista yhteyttä. Terveysinterventiotutkimuksissa pyritään saamaan aikaan muutos käyttäytymisen selittäjässä, jonka pitäisi vastaavasti aiheuttaa muutos käyttäytymisessä ja myöhemmin terveydessä. Esimerkiksi ENRICHD-tutkimuksessa masennusoireista kärsineet ja vain vähän sosiaalista tukea saaneet sepelvaltimotautipotilaat saivat kognitiivista terapiaa, mikä kyllä vähensi masennusoireita tavallista hoitoa saaviin potilaisiin verrattuna, mutta uusien sepelvaltimotautikohtausten todennäköisyys oli kuitenkin samalla tasolla molemmissa ryhmissä (Berkman ym., 2003). Interventio siis onnistui vaikuttamaan masennukseen, mutta masennuksen vähentäminen ei vähentänyt sepelvaltimotautikuolleisuutta. Tämä on saanut osan tutkijoista suhtautumaan epäilevästi siihen, ovatko masennusoireet kausaalisesti yhteydessä sepelvaltimotautiin vai johtuvatko havaitut yhteydet muista tekijöistä. Toisin sanoen masennus ei selitä sepelvaltimotautia, vaikka se sitä ennustaakin. Selittäminen tarkoittaa siis taustalla vaikuttavien kausaalisten mekanismien tunnistamista. Monet sosiaalipsykologiset teoriat ovat selittäviä teorioita (explanatory theory). Sellainen on myös suunnitellun toiminnan teoria, jossa määritellään aikomuksen muodostamiseen ja käyttäytymiseen vaikuttavat tekijät eli determinantit sekä täsmennetään, miten nämä yhdessä vaikuttavat kohdemuuttujaan (kuten käyttäytymiseen). Suunnitellun toiminnan teorian (Ajzen, 1988) mukaan käyttäytymisen determinanteiksi voidaan löytää siihen liittyvät asenteet, mutta teoria ei kerro, mikä on paras tapa muuttaa näitä asenteita. Vastaus tähän kysymykseen voi löytyä suostutteluun liittyvistä teorioista. Teoriat, jotka selittävät, miten käyttäytymisen determinanttiin voidaan vaikuttaa, ovat puolestaan muutosteorioita (change theory; Green, 2000). On huomautettu, että sosiaalipsykologiset teoriat ovat useammin selittäviä kuin muutosteorioita. Kuitenkin esimerkiksi Banduran (1997) pystyvyysteoria sisältää molempia aineksia: se selittää, miten ja miksi pystyvyyden tunne on yhteydessä parempiin suorituksiin (selittävä teoria), mutta myös, mitkä tekijät vaikuttavat pystyvyyden tunteeseen: mallintaminen, verbaalinen palaute, hallintakokemus, fyysiset reaktiot (muutosteoria). Kuviossa 1 havainnollistetaan näitä käsitteitä. Suunnitellun toiminnan teoriaan perustuva kolmivuotinen nuorten tupakoinnin ehkäisyohjelma Helsingin yläasteilla onnistui vähentämään tupakoinnin aloittamista interventiokouluissa, mutta intervention kohteet eli asenteet, normit ja pystyvyysuskomukset eivät muuttuneet (Vartiainen ym., 2007). Ilman välittävien tekijöiden mittaamista intervention toimivuus olisi voitu tulkita myös näyttönä teorian oikeellisuudesta. Nyt kuitenkin voitiin todeta, että interventio ei toiminut oletettujen mekanismien kautta: kyseisessä interventiotutkimuksessa sen paremmin muutosteoria kuin selittäväkään teoria ei saanut tukea. Monissa muissakin nuorten tupakoinnin ehkäisyohjelmissa interventio ei ole onnistunut, mikä on lisännyt keskustelua siitä, että käyttökelpoisempi malli nuorten tupakoinnin aloittamisen selittämiseksi olisikin edellä mainittu prototyypin ja taipuvaisuuden malli pikemmin kuin suunnitellun toiminnan teoria (Kremers, Mudde, de Vries, Brug & de Vries, 2004). Tämäntapaisista hyvin toteutetuista tutkimusasetelmista saatu tieto on paljon rikkaampaa kuin korrelatiivisten tutkimusasetelmien tuottama tieto. Käyttäytymisenmuutostekniikoiden luokitus Lääketieteessä on jo pitkään lähdetty siitä, että hoitotoimenpiteet valitaan sen mukaan, minkä laaja tutkimusnäyttö osoittaa parhaaksi (evidence-based medicine). Abrahamin ja Michien (2008) mukaan tämän periaatteen soveltaminen käyttäytymisen muutosta koskevaan tutkimukseen on ollut hankalaa, koska psykologiatieteen käsitteistö on hajanaista ja tutkimusraporteissa saatetaan käyttää samoista tekniikoista eri nimitystä, minkä lisäksi interventioissa käytetyt konkreettiset toimenpiteet on usein kuvattu hyvinkin ylimalkaisesti (esimerkiksi interventio-ohjelma nojasi kognitiivis-behavioraaliseen lähestymistapaan ). Tutkimusraporttien metodiosasta ei selviä, mitä oikeastaan on tehty toimenpiteitä saatetaan kuvailla epämääräisesti psykologiseksi neuvonnaksi tai kognitiivisbehavioraaliseksi ohjaukseksi. Toisaalta, koska psykologian termistö ei ole yksiselitteistä, intervention kuvailussa saatetaan kertoa käytetyn jotain tiettyä tekniikkaa, jonka sisällön merkityksen lukija ymmärtää aivan eri tavalla ja josta hän käyttäisi eri nimeä. Näin ollen tieto vaikuttavimmista teknii- 403

9 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN koista on vähäistä. Moniselitteisyydestä johtuen ei voida tutkia, mitkä tekniikat ovat yhteydessä käyttäytymisen determinantteihin tai käyttäytymisen muutoksen onnistumiseen. Tutkimusnäytön lisäämiseksi tarvitaan teoriaan perustuvia metodologisesti päteviä interventiotutkimuksia, joissa vaikuttavat tekniikat on raportoitu siten, että niiden sisältö on yksiselitteinen lukijoille ja että ne voidaan toistaa. Tätä pyrkimystä tukee Abrahamin ja Michien (2008) tekemä käyttäytymisen muutostekniikoiden taksonomia eli luokitus. Kun yhdenmukainen luokitus on koko kentän käytössä, näyttöä voidaan kumuloida tekemällä meta-analyyseja, ja parhaiksi osoittautuvia keinoja on helppo soveltaa käytännössä. Tieteenalan teoreettisen kehityksen kannalta tällainen yhteismitallinen luokitus voi olla hyvinkin arvokas. Kaikki tekniikat ovat nimittäin linkitettävissä (sosiaali)psykologisiin teorioihin. Esimerkiksi palkkioiden antaminen onnistuneesta suorituksesta on yhdenmukaista behaviorististen lähestymistapojen olettamusten kanssa. Roolimallien käyttö on suoraan yhdistettävissä Banduran sosiaalis-kognitiiviseen teoriaan. Itsesäätelyteoriasta ovat löydettävissä esimerkiksi käyttäytymisen omaseuranta ja suunnittelu. Toki sama tekniikka saattaa olla johdettavissa useammasta kuin yhdestä teoriasta, kuten esimerkiksi tiedon antaminen asenteiden muuttamiseksi (Abraham & Michie, 2008). Abrahamin ja Michien (2008) luokitusta voi hyödyntää, kun olemassa olevista interventioaineistoista tehdään katsauksia vaikuttavimpien käyttäytymisenmuutostekniikoiden selvittämiseksi. Taksonomian ansiosta interventiotutkimusmanuaaleja on voitu yhteismitallistaa käytettyjen käyttäytymisenmuutostekniikoiden suhteen, ja sitten on voitu vetää johtopäätöksiä eri teorioiden toimivuudesta tiettyjen käyttäytymismuotojen sekä kohderyhmien suhteen. Tällaisissa katsaustutkimuksissa interventio-ohjelman sisällöt käydään huolellisesti läpi vähintään kaksi tutkijaa koodaa itsenäisesti interventiokuvauksista ohjelmassa käytetyt tekniikat. Koodauksen jälkeen voidaan meta-analyysimenetelmin arvioida käytettyjen tekniikoiden tai yleisemmin teorioittain luokiteltujen tekniikkaryppäiden vaikuttavuus hyödyntämällä useiden tutkimusten aineistoja. Näin onkin saatu selville esimerkiksi se, kuinka liikuntaja syömisinterventioissa vaikuttavimpia tekniikoita näyttäisivät olevan itsesäätelyteoriaan perustuvat tekniikat. Vaikuttavimmissa interventioissa käyttäytymisen omaseurantaan (self-monitoring) oli yhdistetty vähintään yksi toinenkin itsesäätelytekniikka, esimerkiksi tavoitteen asettaminen tai toiminnan suunnitteleminen (Michie, Abraham, Whittington, McAteer & Gupta, 2009). Itsesäätelytekniikoista tarkan tavoitteen asettelu ja tavoitteen arviointi on todettu vaikuttaviksi myös työpaikoilla toteutetuissa liikuntainterventioissa (Abraham & Graham-Rowe, 2009). Sama tutkimus osoitti, että yksilöllisesti räätälöity informaatio tai ohjeiden antaminen eivät ole vaikuttavia tekniikoita. Samansuuntaisia mutta hieman erilaisia tuloksia saatiin laajassa meta-analyysissa, jossa koottiin yhteenvedoksi tietoa lihavuuden liitännäissairauksista kärsiviin aikuisiin kohdistuvista interventioista (Dombrowski ym., 2012). Sen mukaan vaikuttavimpia tekniikoita olivat ohjeiden antaminen, omaseuranta, retkahdusten ehkäiseminen ja harjoittelun ohjaaminen. Kuitenkin myös tässä kohdejoukossa (erityisesti ravitsemusinterventioissa) juuri itsesäätelyteorian mukaiset tekniikat olivat vaikuttavimpia. Alkuperäisestä taksonomiasta on sittemmin julkaistu käyttäytymisspesifejä versioita. Michien, Ashfordin ynnä muiden (2011) CALO-RE-luokitus koskee ravitsemus- ja liikuntakäyttäytymisen eli lihavuuteen liittyvien käyttäytymisten muutostekniikoita. Taulukossa 1 on näytteitä tämän luokituksen mukaisista tekniikoista ja esimerkkejä toteutusstrategioista. Luokitusta on tarkennettu suhteessa tupakointiin (West, Evans & Michie, 2011; Michie, Hyder, Walia & West, 2011), kondomin käyttöön (Abraham, Good, Warren, Huedo- Medina & Johnson, 2011) ja liialliseen alkoholinkäyttöön (Michie ym., 2012). Michie, Hyder ja heidän kollegansa (2011) jakoivat käyttäytymisenmuutostekniikat neljään ryhmään sen mukaan, kohdistuivatko ne 1) motivaation lisäämiseen, 2) itsesäätelyn maksimoimiseen, 3) liitännäisaktiviteettien edistämiseen vai 4) yleisesti vuorovaikutuksen eri puoliin. West, Walia, Hyder, Shahab & Michie (2010) havaitsivat tiettyjen tekniikoiden onnistuneen muita paremmin tupakoinnin lopettamisessa (mitattuna sekä itseraportoituna että objektiivisesti) näihin kuuluivat muun muassa entisen tupakoijan identiteetin vahvistaminen ja lääkkeitä koskevien ohjeiden antaminen. Michie ja 404 PSYKOLOGIA

10 SOSIAALIPSYKOLOGIA TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN TUTKIMUKSESSA Käyttäytymisen muutostekniikka Määritelmä Esimerkki käytännön strategiasta laihdutusohjelmassa Teoriaperheitä, joista tekniikka juontuu T1 Anna tietoa käyttäytymisen seurauksista yksilön kannalta Elämäntapojen hyödyt ja haitat yksilölle itselleen perustuen hänen yksilöllisiin ominaisuuksiinsa. Mahdollisesti myös muut kuin terveysseuraamukset, esimerkiksi tunteet. Internetpohjainen sovellus laskee yksilön antamien tietojen (ruokatottumukset, liikunta, paino) pohjalta yksilöllisen riskin sairastua diabetekseen seuraavan viiden vuoden aikana. Suunnitellun toiminnan teoria, sosiaalis-kognitiivinen teoria. T6 Aseta tavoite (lopputulos) T12 Ohjaa palkitsemaan yrityksestä tai etenemisestä kohti elintapaa Yksilöä ohjataan asettamaan yleinen tavoite, johon voidaan päästä käyttäytymisen keinoin mutta joka ei itsessään ole käyttäytymistä (esimerkiksi verenpaine, paino). Kehuminen tai palkinto yrityksistä saavuttaa elintapatavoite, sisältää myös itsensä palkitsemisen. Lääkäri pyytää potilasta päättämään, montako kiloa hän laihduttaa seuraavan puolen vuoden aikana. Yksilö päättää viettää luksusviikonlopun kylpylässä, jos saavuttaa kolmen kuukauden välitavoitepainon. Itsesäätelyteoriat. Operantti teoria. T18 Ohjaa huomio aiempaan onnistumiseen T35 Ehkäise repsahdus / Tee varmistussuunnitelmia Yksilöä neuvotaan ajattelemaan tai listaamaan aiempia onnistumisiaan käyttäytymisen (tai sen osien) suorittamisessa. Muutetun käyttäytymisen ylläpitämisen suunnittelu. Yksilö ohjataan identifioimaan etukäteen tilanteita, joissa muutettua käyttäytymistä ei ylläpidetä, ja kehittämään strategioita näiden tilanteiden välttämiseksi tai hallitsemiseksi (T7 ja T8 liittyvät käyttäytymisen muutoksen aloittamiseen.) Ravitsemusterapeutti ohjaa yksilöä miettimään hetkiä, joina tämä on onnistuneesti kyennyt vastustamaan kiusausta nauttia suuria määriä ruokaa. Potilasryhmä miettii ohjaajan kanssa mahdollisia riskitilanteita omassa elämässään ( kauppareissulla syntyy äkillinen mieliteko ostaa ylimääräisiä herkkuja ) ja niiden hallintasuunnitelmia (esim. en mene nälkäisenä kauppaan ). Sosiaalis-kognitiivinen teoria. Repsahduksen ehkäisy, itsesäätelyteoriat. TAULUKKO 1. Valikoima ravitsemus- ja liikuntakäyttäytymisen muutostekniikkaluokituksesta (CALO- RE Taxonomy; Michie, Ashford ym., 2011) määritelmineen, esimerkkejä käytännön toteutuksesta ja viitteet taustateorioihin (Abraham & Michie, 2008). 405

11 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN kumppanit (2012) tunnistivat liiallisen alkoholinkäytön vähentämiseen tähtäävistä mini-interventioista 42 tekniikkaa jaoteltuina funktionsa mukaan edelleen neljään kategoriaan. Itsesäätelyyn kohdistuva tekniikka alkoholinkulutuksen kirjaaminen oli yhteydessä parempaan vaikuttavuuteen (Michie ym., 2012). Löydökset havainnollistavat, että tekniikoiden vaikuttavuus vaihtelee eri käyttäytymismuodoissa ja populaatioissa. Toisaalta itsesäätelyyn liittyvät tekniikat ovat osoittautuneet vaikuttaviksi useilla alueilla (mm. Abraham & Graham-Rowe, 2009; Michie ym., 2009; Michie ym., 2012). Luokituksessa on kuitenkin paljon kehitettävää. Kritiikkiä on herättänyt esimerkiksi alkuperäisen luokituksen tapa niputtaa motivoivan haastattelun tekniikat yhteen, vaikka motivoivassa haastattelussa on kyse joukosta hyvin erilaisia tekniikoita. Abraham ja Michie kuitenkin tähdentävät, että vuonna 2008 julkaistu taksonomia on vasta ensimmäinen versio, jonka parantamistyöhön he toivovat tutkijayhteisön osallistuvan. Tällä hetkellä on käynnissä laaja kansainvälinen tutkimushanke, joka on juuri julkaisemassa seuraavaa yleistä taksonomiaa, jonka 16 alakategoriaan sisältyy yhteensä 93 käyttäytymisenmuutostekniikkaa (Michie ym., 2012). Interventioiden huolellisesta suunnittelusta käyttäytymisenmuutostekniikoita hyödyntäen on jo raportoitu olevan etuja: esimerkiksi diabeteksenehkäisemisinterventioita koskevassa systemaattisessa katsauksessa (Greaves, Reddy & Sheppard, 2010) todettiin, että käyttäytymisenmuutostekniikoiden suunniteltu käyttö oli yhteydessä interventioiden parempaan vaikuttavuuteen. On selvää, että käyttäytymisen muutosta koskeva tiede on tällaisen luokituksen avulla helpommin kommunikoitavissa myös sellaisille ihmisille, joilla ei ole käyttäytymistieteellistä peruskoulutusta. Tekniikkaluokituksen olemassaolo lisää tieteenalan läpinäkyvyyttä ulkopuolisille ja siten myös tekniikoiden sovelluskelpoisuutta (Abraham & Michie, 2008). Terveyteen liittyvissä teemoissa saattaisi tuntua loogiselta, että lääkärit, terveydenhoitajat ja muut terveyden ammattilaiset ovat terveyden edistämisen ainoita toimijoita. Käyttäytymistieteellisen tutkimusnäytön ja asiantuntemuksen olennainen rooli väestön terveyden edistämisessä on kuitenkin kiistämätön. Terveystieteistä tuleva tieto vastaa vain kysymyksiin siitä, miten paljon ja millaista liikuntaa ja ruokaa voidaan suositella ei kysymyksiin tehokkaimmista muutokseen motivoitumisen ja tavoitteeseen pyrkimisen menetelmistä. Siten elämäntapamuutokseen motivoiminen ja muutoksen tukeminen ovat ensisijaisesti käyttäytymistieteellisiä psykologisia ja sosiaalipsykologisia haasteita. Koska elämäntavoista johtuvat sairaudet ovat lisääntymässä, sosiaalipsykologien ammattitaidon kysynnän voidaan tulevaisuudessa odottaa kasvavan juuri tällä alalla. LOPUKSI Olemme toivoaksemme osoittaneet, kuinka pragmaattinen tiedontarve sovelluksissa on omiaan edistämään sosiaalipsykologista teorianmuodostusta ja -testausta laadullisesti. Terveyden ja hyvinvoinnin kysymyksissä tutkimuksen ja sovelluksen volyymi on suuri, mikä on mahdollistanut edellä kuvatut systemaattiset katsaukset ja meta-analyysit suhteellisen spesifeistäkin ongelmista. Pienemmillä sovellusalueilla tällaista tiedon yhteenvetoa ei vielä voida tehdä, koska yksittäistutkimuksia ei välttämättä ole riittävästi. Olemme edellä rajanneet tarkastelun vain hyvin pieneen osaan siitä, mitä sosiaalipsykologia voi tarjota käyttäytymislääketieteen piirissä (Eiser, 1982; Kiviniemi & Rothman, 2010), keskittymällä käyttäytymistä selittävien kausaalimallien ja käyttäytymisenmuutosprosessien tarkasteluun terveyden piirissä. Käyttäytymisen muuttamista koskevan sosiaalipsykologisen tiedon tarpeen ja kysynnän voi ennustaa lähitulevaisuudessa vain kasvavan, kun elintapasairauksien odotetaan lisääntyvän ja ympäristökäyttäytymisestä kannetaan ilmastonmuutoksen myötä huolta. Michie, West ja Spring (painossa) listaavat esimerkkejä terveyden aihepiirin tutkimusongelmista, joihin nimenomaan sosiaalipsykologialla olisi annettavaa lähtien henkilökunnan ja stigmatisoidun potilaan suhdedynamiikasta aina terveydenhuolto-organisaatioiden uudistusten hallintaan. Viime aikoina on virinnyt kiinnostus yhdistää minän ja identiteetin käsitteitä ja teorioita perinteisempiin terveyskäyttäytymisen ennustamisen malleihin (Shepperd, Rothman & Klein, 2011) sekä tutkia soveltavia kysymyksiä, kuten terveydenedistämisinterventioiden mahdollisuuksia hyödyntää 406 PSYKOLOGIA

12 SOSIAALIPSYKOLOGIA TERVEYSKÄYTTÄYTYMISEN TUTKIMUKSESSA identiteettitarpeita. Identiteetin muutoksen tukemisen on havaittu kuuluvan tupakoinninlopettamisinterventioiden parhaimpiin tekniikoihin (West ym., 2010, 2011). Sosiaalipsykologeille erityisen kiinnostava kohde voisi olla ryhmämuotoisissa interventioissa käytettyjen käyttäytymisenmuutostekniikoiden erittely (esim. West ym., 2011). Lienee sanomattakin selvää, että esiteltyjä malleja sovelletaan myös muissa asiayhteyksissä, kuten tutkittaessa niin työmotivaatiota kuin ympäristö- ja kuluttajakäyttäytymistä. Entistä tiiviimpi sovellusalojen välinen yhteistyö mahdollistaisi uusia avauksia ja kehitysaskelia puolin ja toisin samalla se edistäisi sosiaalipsykologian teoreettista kehitystä sekä parempaa ymmärrystä käyttäytymisestä ja sen muutokseen vaikuttavista tekijöistä sosiaalisessa kontekstissa. Artikkeli on saapunut toimitukseen ja hyväksytty julkaistavaksi Lähteet Abraham, C., Good, A., Warren, M. R., Huedo-Medina, T. & Johnson, B. (2011). Developing and testing a SHARP taxonomy of behaviour change techniques included in condom promotion interventions. Psychology and Health, 26, 299. Abraham, C. & Graham-Rowe, E. (2009). Are worksite interventions effective in increasing physical activity? A systematic review and meta-analysis. Health Psychology Review, 3, Abraham, C. & Michie, S. (2008). A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychology, 27, Ajzen, I. (1988). Attitudes, personality and behavior. Buckingham: Open University Press. Ajzen, I. (1991). The theory of planned behavior. Organizational Behavior and Human Decision Processes, 50, Ajzen, I. & Fishbein, M. (1977). Attitude-behavior relations: A theoretical analysis and review of empirical research. Psychological Bulletin, 84, Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall. Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W. H. Freeman. Bartholomew, L. K. & Mullen, P. D. (2011). Five roles for using theory and evidence in the design and testing of behavior change interventions. Journal of Public Health Dentistry, 71, Bartholomew, L. K., Parcel, G. S., Kok, G., Gottlieb, N. H. & Fernández, M. E. (2011). Planning health promotion programs; An Intervention Mapping approach (3. painos). San Francisco, CA: Jossey-Bass. Bauer, I. M. & Baumeister, R. F. (2011). Self-regulatory strength. Teoksessa K. D. Vohs & R. F. Baumeister (toim.), Handbook of self-regulation: Research, theory, and applications (2. painos, s ). New York, NY: Guilford. Baumeister, R., DeWall, C., Ciarocco, N. & Twenge, J. (2005). Social exclusion impairs self-regulation. Journal of Personality and Social Psychology, 88, Baumeister, R. F., Gailliot, M., DeWall, C. N. & Oaten, M. (2006). Self-regulation and personality: How interventions increase regulatory success, and how depletion moderates the effects of traits on behavior. Journal of Personality, 74, Baumeister, R. F., Vohs, K. D. & Funder, D. C. (2007). Psychology as the science of self-reports and finger movements: Whatever happened to actual behavior? Perspectives on Psychological Science, 2, Becker, G. S. (1976). The economic approach to human behavior. Chicago IL: University of Chicago Press. Berkman, L., Blumenthal, J., Burg, M., Carney, R., Catellier, D., Cowan, M., Czajkowski, S., DeBusk, R., Hosking, J., Jaffe, A., Kaufmann, P., Mitchell, P., Norman, J., Powell, L., Raczynski, J. & Schneiderman, N. (2003). Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: The Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease Patients (ENRICHD) randomized trial. Journal of the American Medical Association, 289, Bridle, C., Riemsma, R. P., Pattenden, J., Sowden, A. J., Mather, L., Watt, I. S. & Walker, A. (2005). Systematic review of the effectiveness of health behavior interventions based on the transtheoretical model. Psychology and Health, 20, Carver, C. S. & Scheier, M. F. (1981). Attention and self-regulation: A control theory approach to human behavior. New York: Springer-Verlag. Carver, C. S. & Scheier, M. F. (1998). Control theory: A useful conceptual framework for personality-social, clinical and health psychology. Psychological Bulletin, 92,

13 ARI HAUKKALA, NELLI HANKONEN & HANNA KONTTINEN Chatzisarantis, N. L. & Hagger, M. S. (2009). Effects of an intervention based on self-determination theory on self-reported leisure-time physical activity participation. Psychology and Health, 24, Cooke, R. & Sheeran, P. (2004). Moderation of cognition-intention and cognition-behaviour relations: A meta-analysis of properties of variables from the theory of planned behaviour. The British Journal of Social Psychology, 43, Deci, E. L. & Ryan, R. M. (2000). The what and why of goal pursuits: Human needs and the self-determination of behavior. Psychological Inquiry, 11, Dombrowski, S. U., Sniehotta, F. F., Avenell, A., Johnston, M., MacLennan, G. & Araújo-Soares, V. (2012). Identifying active ingredients in complex behavioural interventions for obese adults with obesity-related co-morbidities or additional risk factors for co-morbidities: A systematic review. Health Psychology Review, 6, Eiser, J. R. (1982). Social psychology and behavioral medicine. Bath, UK: John Wiley & Sons. Eiser, J. R. & Sutton, S. R. (1977). Smoking as a subjectively rational choice. Addictive Behaviors, 2, Fishbein, M. & Ajzen, I. (1975). Belief, attitude, intention, and behavior: An introduction to theory and research. Reading, MA: Addison-Wesley. Fishbein, M. & Ajzen, I. (2010). Predicting and changing behavior: The reasoned action approach. New York: Psychology Press (Taylor & Francis). Fishbein, M., Ajzen, I., Albarracín, D. & Hornik, R. (2007). A reasoned action approach: Some issues, questions, and clarifications. Teoksessa I. Ajzen, D. Albarracín & R. Hornik (toim.), Prediction and change of health behavior: Applying the reasoned action approach (s. 3 21). Mahwah, NJ, US: Lawrence Erlbaum Associates Publishers. Gawronski, B. & Creighton, L. A. (painossa). Dual-process theories. Teoksessa D. E. Carlston (toim.), The Oxford handbook of social cognition. New York, NY: Oxford University Press. Gibbons, F. X., Gerrard, M. & Lane, D. J. (2003). A socialreaction model of adolescent health risk. Teoksessa J. M. Suls & K. A. Wallston (toim.), Social psychological foundations of health and illness (s ). Oxford, UK: Blackwell. Gollwitzer, P. M. (1999). Implementation intentions. Strong effects of simple plans. American Psychologist, 54, Greaves, C. J., Reddy, P. & Sheppard, K. (2010). Supporting behaviour change for diabetes prevention. Teoksessa P. E. H. Schwarz, P. Reddy, C. J. Greaves, J. A. Dunbar & J. Schwarz (toim.), Diabetes prevention in practice (s ). Dresden: TUMAINI Institute for Prevention Management. Green, J. (2000). The role of theory in evidence-based health promotion practice. Health Education Research, 15, Hankonen, N. (2012). Intervention theories. Teoksessa M. D. Gellman & J. R. Turner (toim.), Encyclopedia of behavioral medicine. Springer Science & Business Media. Hardeman, W., Sutton, S., Griffin, S., Johnston, M., White, A., Wareham, N. J. & Kinmonth, A. L. (2005). A causal modelling approach to the development of theory-based behavior change programmes for trial evaluation. Health Education Research, 20, Haukkala, A., Konttinen, H., Uutela, A., Kawachi, I. & Laatikainen, T. (2009). Gender differences in the associations between depressive symptoms, cardiovascular diseases, and all-cause mortality. Annals of Epidemiology, 19, Hobbs, L., Campbell, R., Hildon, Z. & Michie, S. (2011). Behaviour change theories across psychology, sociology, anthropology and economics: A systematic review. Health Psychology Review (liite). Jacobson, R. P., Mortensen, C. R. & Cialdini, R. B. (2011). Bodies obliged and unbound: Differentiated response tendencies for injunctive and descriptive social norms. Journal of Personality and Social Psychology, 100, Kiviniemi, M. T. & Rothman, A. J. (2010). Specifying the determinants of people s health beliefs and health behavior: How a social psychological perspective can inform initiatives to promote health. Teoksessa J. M. Suls, K. W. Davidson & R. K. Kaplan (toim.), Handbook of health psychology (s ). New York: Guilford. Kraus, S. J. (1995). Attitudes and the prediction of behaviour: A meta-analysis of the empirical literature. Personality and Social Psychology Bulletin, 21, Kremers, S. P., Mudde, A. N., de Vries, N. K., Brug, J. & de Vries, H. (2004). Unplanned smoking initiation: New insights and implications for interventions. Patient Education and Counceling, 55, Michie, S., Abraham, C., Whittington, C., McAteer, J. & Gupta, S. (2009). Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: A meta-regression. Health Psychology, 28, Michie, S., Ashford, S., Sniehotta, F. F., Dombrowski, S., Bishop, A. & French, D. P. (2011). A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours The CALO-RE taxonomy. Psychology and Health, 26, Michie, S., Hyder, N., Walia, A. & West, R. (2011). Development of a taxonomy of behaviour change techniques used in individual behavioural support for smoking cessation. Addictive Behaviors, 36, PSYKOLOGIA