HEMATOLOGISIA ESIMERKKITAPAUKSIA LABORATORIOTUTKIMUSTEN KÄYTÖSTÄ

Transkriptio

1 HEMATOLOGISIA ESIMERKKITAPAUKSIA LABORATORIOTUTKIMUSTEN KÄYTÖSTÄ Tuukka Helin, LL, eval Kliininen opettaja Kliinisen kemian yksikkö Helsingin Yliopisto ja HUSLAB Syksy 2016

2 SISÄLTÖ Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset q Verenkuva q Morfologiset tutkimukset q Erikoistutkimukset q Vuoto- ja tromboositaipumus

3 g Accessed

4 SISÄLTÖ Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset q Verenkuva q Morfologiset tutkimukset q Erikoistutkimukset q Vuoto- ja tromboositaipumus

5 VERENKUVATUTKIMUKSET 2474 Perusverenkuva (B-PVKT) q B-Eryt q B-Leuk q B-Hb q B-HKR q E-MCH q E-MCHC q E-MCV q E-RDW q B-Tromb 2475 Täydellinen verenkuva (B-PVK+TKD) q B-PVKT q B-Neutr q B-Lymf q B-Mono q B-Eos q B-Basof 2582 E-Retikulosyytit (E Retik)

6 Top20 tutkimukset 2015 HUSLAB - kliininen kemia ja hematologia 2015 kaikkiaan lab.tutkimusta (sisältää näytteenotot) Tutkimus Koko vuosi Tutkimus Koko vuosi 1 B -PVKT (2474) P -Krea (4600) P -K (1999) P -Na (3622) P -CRP (4594) P -ALAT (1024) P -INR (4520) P -AFOS (4587) fp-kol-ldl (4599) fp-gluk (1468) B -PVK+TKD (2475) Vekapak1 (20581) U -KemSeul (1881) S -TSH (2832) fp-kol (4515) fp-trigly (4568) fp-kol-hdl (4516) Pt-EKG-12 (1270) B -HbA1c (6128) P Gluk (1471)

7 Perusverenkuva ja trombosyytit, verestä 2474 B PVKT Yksi yleisimmistä laboratoriotutkimuksista, indikaatiot väljät Sisältää osatutkimukset: B Hb, hemoglobiinipitoisuus (naiset g/l, miehet g/l)) B Eryt, punasolupitoisuus (Eryt; x10 12 /l, miehet x /l) B Hkr, punasolujen tilavuusosuus eli hematokriitti (naiset %, miehet %) punasoluindeksit (E -MCV, E -MCH, E MCHC, E-RDW) B Leuk, leukosyyttipitoisuus ( x10 9 /l) B Trom, trombosyyttipitoisuus ( x10 9 /l)

8 PUNASOLUINDEKSIT MCV(E MCV: fl) punasolujen keskimääräinen tilavuus. Käytetään anemian etiologian arvioinnissa (mikro- vs makrosytoosi) mitataan suoraan yksittäisistä punasoluista impedanssin perusteella RDW (E RDW: naiset <15%, miehet <14%) Kuvastaa punasolujen koon vaihtelua ja täydentää MCV:tä. Lasketaan punasolujen koon jakauman perusteella. Normaalit punasolut tasakokoisia, koon vaihtelua mm. vuotoanemiassa, hemolyysissä, raudanpuuteanemiassa, myelodysplastisessa syndroomassa, megaloblastisessa anemiassa.

9 PUNASOLUINDEKSIT MCH(E MCH: pg/solu) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinimassa. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen lukumäärällä litrassa verta (Hb/Eryt) MCHC (E MCHC: g/l) Punasolujen keskimääräinen hemoglobiinipitoisuus. Anemian etiologian arvionnissa (hypo- vs hyperkromia) lasketaan jakamalla hemoglobiinipitoisuus punasolujen tilavuusosuudella (Hb/Hkr)

10 Kuva 21.1 Anemian laboratoriotutkimukset kaavamaisesti, kirjasta Veritaudit, 2015

11 TÄYDELLINEN VERENKUVA (TVK) 2475 B -PVK+TKD, Perusverenkuva, leukosyyttien erittelylaskenta, koneellinen, verestä Indikaatiot, mm. q Pienessä verenkuvassa nähtyjen poikkeavuuksien selvittely q Veritautien diagnostiikassa ja seurannassa q Infektiodiagnostiikassa ja seurannassa q Useiden lääkeaineiden seurannassa, mikäli sytopeniariski Perusverenkuvan suureiden lisäksi valkosolujen erittelylaskenta eli diffi yleensä koneellinen, tarvittaessa mikroskopia

12 Verenkuva-analysaattorin toimintaperiaate Kuva Laboratoriolääketiede kliininen kemia ja hematologia 2010

13

14

15 Normaali verenkuva Viitearvot: B-Leuk E9/l B-Hb naiset g/l, miehet g/l B-Hkr naiset %, miehet % B-Eryt naiset E12/l, miehet E12/l E-MCV fl E-MCH pg/solu E-MCHC g/l B-Trom E9/l L-Neut(A) %, E9/l L-Lymf(A) %, E9/l L-Monos(A) 1-11 %, E9/l L-Eos(A) 1-6 %, E9/l L-Baso(A) 0-1 %, E9/l

16 Valkosolujen mikroskooppinen erittelylaskenta(2225 B-Diffi) q Mikäli koneellisessa erittelyssä on ongelmia tai epäily patologisista soluista, tehdään ilman erillistä pyyntöä jatkotutkimuksena mikroskooppinen erittelylaskenta q Voidaan ottaa solujen lukumäärän lisäksi kantaa morfologiaan q Granulopoieesin varhaismuodot, blastit, plasmasolut, erytroblastit, tunnistamattomat solut, punasolu- ja verihiutalemorfologia Laboratoriohoitajan tai -lääkärin lausunto

17 Potilas pyynnöstä vastaukseen 24-vuotias aiemmin terve mies Terveyskeskuksessa kuumeen ja kurkkukivun vuoksi Kuumeen ja kurkkukivun vuoksi päivystävä lääkäri päättää ottaa laboratoriotutkimuksia: Perusverenkuvassa leukosyytit hieman koholla, 12,9 e9/l. CRP 6 mg/l Nieluviljely otettu, vastaamatta Leukosytoosin vuoksi päädytään katsomaan TVK

18 Täydellistä verenkuvaa varten otetaan EDTA kokoverinäyte terveysasemalla

19 EDTA kokoverinäyte kuljetetaan terveyskeskuksesta analysoitavaksi Meilahden laboratorioon

20 EDTA kokoverinäyte analysoidaan Meilahden verenkuva-analysaattoreilla

21 Sivusironnan ja fluoresenssin suhteen poikkeava populaatio: kone hälyttää, tekee ja värjää automaattisesti sivelyvalmisteen mikroskopoitavaksi

22 Laboratoriohoitaja analysoi tietokoneavusteisella soluanalysaattorilla 200 solua. Hän huomaa poikkeavan morfologian omaavia soluja ja ohjaa näytteen lääkärin mikroskopoitavaksi

23 Laboratoriohematologi työssään

24 Reaktiivisia lymfosyyttejä Lausunto: Lääk.kons: Osa lymfosyyteistä atyyppisiä, ilmeisesti reaktiivisia muotoja. L. Lääkäri Virusinfektio

25 2582 E Retik, Retikulosyytit, punasoluista Verenkuvaa täydentävä tutkimus Indikaatiot: q Anemiadiagnostiikka ja anemioiden hoidon seuranta q voidaan käyttää myös luuytimen toipumisen seurannassa (esim. sytostaattihoitojen jälkeen) Nuoret punasolut: jäänteitä RNA:sta, kooltaan suuria Viiteväli: % punasoluista Suurentunut osuus viittaa kiihtyneeseen erytropoieesiin

26 Retikulosyytit lisääntyvät Punasolutuotannon vilkastuessa q Vuoto q Hemolyysi q Hoitovaste rautahoidolle tai B12- vitamiinisubstituutiolle Retikulosyytit vähenevät Tuotannon vähentyessä: -aplastinen anemia -luuydininfiltraatio

27 Verenkuvatapauksia Viitealue B -Leuk 5,4 5,7 4,6 18,0 3,8-8,2 B Eryt 5,0 3,6 3,3 2,3 4,25-5,7 B Hb B HKR E MCV E RDW <14 E MCH E MCHC B Trom B Neut 2,82 1,5-6,7 B Ly 1,02 1,3-3,6 B Monos 0,59 0,2-0,8 B -Eos 0,12 0,03-0,44 B -Baso 0,02 0-0,1 B -Erblast <0,3

28 Rautaparametrit Hb MCV MCH Transferriinireseptori (koholla raudanpuuteanemiassa) Ferritiini (matala raudanpuutteessa) Perif. veren sivelyvalmiste: mikrosytoosi, hypokromia, ovalosyytit ja kynäsolut Luuydintutkimus (+ rautavärjäys): varastorauta?

29 Punasolutuotannon kiihtyminen verenkuvassa Retik RDW Erblast /N MCV /N Selvästi poikkeavan verenkuvan mukana lausunto, esim. Punasolumorfologiassa runsaasti muutoksia, mm. sferosyyttejä, lisäksi polykromasiaa (retikulosytoosia) ja erytroblasteja erytropoieesin kiihtymiseen sopien. Hemolyysi? L. Lääkäri

30 Hemolyysitutkimukset Retikulosyytit (E-Retik) nousee hemolyysissä Haptoglobiini (P-Hapto) laskee Laktaattidehydrogenaasi (LD) nousee S-Bilirubiini (S-Bil) nousee, erityisesti konjugoitumaton Suora Coombsin koe positiivinen immunohemolyysissä

31 SISÄLTÖ Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset q Verenkuva q Morfologiset tutkimukset q Erikoistutkimukset q Vuoto- ja tromboositaipumus

32 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Perifeerisen veren sivelyvalmisteen tutkimus (2643 B Morfo) q anemian etiologinen selvittely q sytopenian selvittely (etenkin trombosytopenia) q sytoosien selvittely q haluttaessa laboratoriolääkärin tulkintaa veren solujen morfologiasta q Verenkuvapoikkeavuuksien jatkoselvityksenä Laboratoriolääkärin lausunto

33 PERIFEERINEN VERI Neutrofiili Eosinofiili Basofiili Monosyytti Lymfosyyttejä

34 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuytimen aspiraatiovalmisteen tutkimus (2269 Bm-MGGFe) q anemian etiologian selvittäminen q sytopenioiden selvittely q leukemioiden diagnostiikka ja seuranta q paraproteinemian selvittely q sytoosien selvittely (joskin polysytemiassa ja trombosytoosissa tutkimuksen arvo rajallinen) Laboratoriolääkärin lausunto

35 Normaali luuydin -morfologia

36 MORFOLOGISET TUTKIMUKSET Luuydinbiopsian histologinen tutkimus (4061 Bm- PAD) q Lymfooman levinneisyyden selvittäminen ja seuranta q Ei-hematologisen maligniteetin luuydinaffision tutkiminen q Luuytimen fibrotisoivien tilojen tutkiminen q Solukkuuden ja solulinjojen osuuksien arviointi q Malignien veritautien sekä myeloproliferatiivisten ja myelodysplastisten tilojen tutkiminen Patologin lausunto

37 Luuydinbiopsian morfologia HE-värjäys sy_microscopy_%28trephine%29_h%26e_panorama_by_gabriel_caponetti.jpg

38 HEMATOLOGISET ERIKOISTUTKIMUKSET Perifeerisen veren tai luuytimen solujen virtaussytometria ja immunofenotyypitys q Lymfoomien ja leukemioiden diagnostiikka sekä jäännöstaudin seuranta Kromosomitutkimukset ja molekyyligeneettiset tutkimukset q Malignien veritautien diagnostiikka ja jäännöstaudin seuranta Kantasolututkimukset q Myeloproliferatiivisten sairauksien diagnostiikka Spesifisten tautien diagnostiikassa käytetyt erikoistutkimukset (esim. Hb-fraktiot, sferosytoosin osoitus, PNH-tutkimus) Lääkärin lausunto

39

40 Mikrosyyttisen anemian erotusdiagnostiikka Jahnukainen K et al. SLL 2016

41 SISÄLTÖ Sisältö Verisolujen kehitys Hematologiset laboratoriotutkimukset q Verenkuva q Morfologiset tutkimukset q Erikoistutkimukset q Vuoto- ja tromboositaipumus

42 Akuutin tromboosin laboratoriodiagnostiikka -Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) D-dimeerit ovat plasmiinivälitteisen fibriiniverkon hajoamisen degradaatiotuotteita ja kuvastavat fibriinin lisääntynyttä turnoveria ; puoliintumisaika 36t Kohonnut arvo on epäspesifinen löydös: SLT tai KE löytyy vain vajaalta puolelta D-dimeeripositiivisista potilaista. D-dimeeri ei yksin ole riittävän herkkä tai spesifinen päätöksentekoon. Voi olla koholla monista syistä, jotka lisäävät veren hyytymistä ja aiheuttavat fibrinolyysiä q mm. ikä, syöpä, laaja ateroskleroosi, infektio, leikkaus, raskaus

43 Fibriinin D-dimeerit (P-FiDD, 4113) Hyvä tukoksen poissulkututkimuksena Normaali tulos sulkee KE:n ja LT:n pois 95%:n todennäköisyydellä Jos tulos on negatiivinen JA tukoksen kliininen todennäköisyys on pieni, ei muita tutkimuksia tarvita. Hoidon seurannassa? D-dimeerin pitoisuuden raja-arvo riippuu määritysmenetelmästä (vasta-aineisiin perustuva), laboratoriokohtainen

44 4025 P Trombot, Tukostaipumuksen selvittely Indikaatioita, mm.: q Epätavallisessa paikassa todettu tukos q Toistuva tukos q Spontaani tukos ilman altistavaa tekijää q Nuori (<50v) potilas. q Tukostaipumusta lähisuvussa q Toistuvat keskenmenot q Sekä valtimo- että laskimopuolen tukoksia q Valtimotukos ilman verisuonitautia Laboratoriolääkärin lausunto P -Antitrombiini III P -Proteiini S (vapaa Ag) P -Protein C (aktiivisuus) P -Beta-2-glykoproteiini, IgG vasta-aineet P -Kardiolipiini, IgG vasta-aineet P -Lupusantikoagulantti P -FVIII B -FV mutaatio, DNA B -Protrombiini mutaatio, DNA P -TT P -Trombiiniaika

45 Primaarihemostaasi Valkosolu Virtaus Punasolu verihiutale kollageeni Verisuonivaurio vwf Endoteeli

46 Primaarihemostaasi ADP TXA Serotoniini Ca TF Valkosolu P-selektiini IL1 TNF verihiutale Punasolu kollageeni GPVI GPIIb/IIIa GPIb vwf Endoteeli

47 Vuototaipumuksen laboratoriotutkimuksia Primaarihemostaasi: q Verenkuva: Hb, Hkr, Tromb q Trombosyyttien funktiotutkimus (esim. Trombosyyttien funktiotutkimus PFA-laitteella, B-TrFuPFA, 8076, q Von Willebrandin tekijän aktiivisuus ja antigeeni (4031 P-vWF-Ag, 6334 P- vwf-akt) Hyytymiskaskadi: q seulontakokeena TT ja APTT yhdessä q Vuototaipumuksen selvittelypaketti Maksa- ja munuaiskokeet Varfariinihoidon seurannassa INR

48 HMWK FXII TT APTT Yhteinen osa FXI TF FIX* FVIII FVII* TF: tissue factor, kudostekijä HMWK: High molecular weight kininogen Fibr: fibrinogeeni * K-vitamiiniriippuvainen hyytymistekijä FX* FV FII* Fibr

49 P-APTT (2783) aktivoitu partiaalinen tromboplastiiniaika Mittaa tekijöiden V, VIII, IX, XI, XII, II ja I yhteisvaikutusta. Viitealue (HUSLAB) s. Käyttö: yhdessä TT-tutkimuksen kanssa hyytymishäiriöiden seulonnassa (yksinään epäspesifinen ja epäherkkä). Hepariinihoidon monitoroinnissa. Pidentynyt APTT: Lupus-antikoagulantti hepariinihoito (erityisesti fraktioimaton hepariini) ja hirudiini, hepariinikontaminaatio hankinnainen tai perinnöllinen FVIII vaje (vaikea ja keskivaikea A-hemofilia, vaikea vwd), FIX vaje (vaikea ja keskivaikea B-hemofilia), muiden hyytymistekijöiden puutteet DIC:ssa tai vaikeassa maksan vajaatoiminnassa

50 P-TT (1731) Tromboplastiiniaika Mittaa maksan syntetoimien, K-vitamiinista riippuvien hyytymistekijöiden FII, FVII ja FX yhteisvaikutusta Viitealue % Käyttö: vuototaipumuksen selvittely, maksan synteesitoiminnan arviointi (heijastaa nopeasti FVII alentunutta synteesiä maksan vajaatoiminnassa (T1/2 = 5h) Alentunut TT: Varfariinihoito Maksan vajaatoiminta K-vitamiinin puute DIC/ muu hyytymistekijöiden lisääntynyt kulutus

51 3355 P Vuotot, Vuototaipumuksen selvittely Indikaatiota, mm.: q Epäily vuototaipumuksesta (joka ei johdu vaikeasta trombosytopeniasta, trombosyyttien toimintahäiriöstä tai perustaudista). q Von Willebrandin taudin (VWD) epäily tai poissulku. q Hemofilia tai sen epäily. q Muun hyytymistekijän puutosepäily Laboratoriolääkärin lausunto P -TT P -APTT P -Fibrinogeeni P -Trombiiniaika (P -FII) P -FVII (P -FX) P -FV P -FXIII P -FVIII P -FIX (P -FXI) (P -FXII) P -vwf-ag P -vwf-akt

52 International normalized ratio (INR) TT-ajan INR-tulostusmuodolla saavutetaan eri laboratorioiden ja määritysmenetelmien vertailtavuus. TT-aikaa verrataan kontrolliin: q (a/b) ISI, jossa a = näytteestä mitattu hyytymisaika, b = reagenssierälle määritetty keskimääräinen normaali hyytymisaika ja ISI = reagenssin herkkyyttä kuvaava indeksi Antikoagulanttihoitoa saamattoman terveen henkilön INR on n Hoitoalueet (yksilöllinen tarve huomioitava): q laskimotromboosi: INR q systeemisen embolisaation esto: INR q mekaaninen keinoläppä: INR Seurantatiheys vaihtelee kliinisen tarpeen mukaan ( 2-3 vrk -> 4-6 vko)

53 Suorat antikoagulantit Trombiininestäjä dabigatraani FXa-estäjät rivaroksabaani ja apiksabaani Ei rutiininomaista hyytymislaboratorioseurantaa q PVKT, Krea kontrolloidaan ainakin vuosittain Erityistilanteissa pitoisuusmääritys q P-Dabi-Ta, 6266 P-aFXaRiv, 6348 P-aFXaApi

54 Potilas Rutiiniverikokeen yhteydessä verenkuvassa q Hb 160 g/l, Leuk 9.4 x 10 9 /l, Trom 20 x 10 9 /l. Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot? Anamneesin tarkennus? Verenkuva-vastauksessa mukana kommentti: Trombosyyttejä pienissä kasoissa, trombosyyttiluku saattaa olla virheellisen matala. Mitä epäilet? Erotusdiagnostiset vaihtoehdot? Mitä teet? Miksi?

55 Potilas Verinäyte oli otettu käyttäen EDTA-antikoagulanttia, joka saattaa aiheuttaa trombosyyttien kasautumista putkessa Näyte otettiin sitraattiputkeen, jolloin B-Trom 180 x 10 9 /l ns. Pseudotrombosytopenia Kun B-Trom on alle 50 E9/l (tai E9/l + hälytys kasoista), tarkistetaan näyte yleensä HUSLAB:ssa mikroskooppisesti trombosyyttikasojen varalta (riippuen potilaan aiemmista tuloksista) Veritaudin poissulkemiseksi tältä potilaalta otettiin myös luuydinaspiraatti ja biopsia, joissa ei erityistä Näyte voidaan ottaa analysaattorin vieressä = analysoida välittömästi

56

57 Take home message Verenkuvatutkimukset q anemiadiagnostiikka mikrosytoosi vs makrosytoosi retikulosyytit q leukosytoosi ja leukopenia D-dimeeri: vahvuudet ja heikkoudet APTT ja TT yhdessä hyytymiskaskadin seulontatutkimuksena; HKR, trombosyyttimäärä ja funktiotutkimukset primaarihemostaasissa

58 Kiitoksia ja luku-intoa!