Tapaturmat ja ammattitaudit. Työterveyshoitajien koulutuspäivät ja Mela Tapaturmayksikkö Erkki Eskola/ee

Transkriptio

1 Tapaturmat ja ammattitaudit Työterveyshoitajien koulutuspäivät ja Mela Tapaturmayksikkö Erkki Eskola/ee

2 Sisältö Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilaki (MATAL) Kokemuksia uudesta MATAL-laista korvausten hakeminen yhteistyö hoitolaitosten kanssa Apteekkilaskutus Tapaturmatilastoa

3 Yleistä Lain nimi maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilaki MATAL (873/2015) MATAL:iin on koottu aiemmin oikeus- ja korvauskäytännön varassa olleet tulkinnat ja toimintaperiaatteet, korvauksiin ei tullut suuria muutoksia Joidenkin korvausten nimi muuttui. (haittalisä>hoitotuki) Uutta MATAL -lakia sovelletaan niihin vahinkotapahtumiin, jotka sattuvat jälkeen. Aiemmin sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslakia MATA (1026/1981).

4 Yleistä Etuudet pääosin ennallaan, selkeä ja uudenlainen jaottelu: Sairaanhoidon korvaukset Muut kustannusten korvaukset Ansionmenetyskorvaukset Pysyvän haitan korvaaminen Kuntoutuskorvaukset Kuoleman johdosta maksettavat korvaukset

5 Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilaki MATAL Kuten ennenkin, pakollisen maatalousyrittäjän eläkelain (MYEL) mukaisen MYELvakuutuksen rinnalle vahvistetaan pakollinen MATA-vakuutus Mahdollisuus vapaaehtoiseen työajan vakuutukseen, jos ei täytä pakollisen MYELin edellytyksiä ja työajan vakuutuksen rinnalle mahdollisuus ottaa vapaaehtoinen vapaa-ajan vakuutus Kaikki työvahingot, myös pienet on ilmoitettava ja niistä annetaan korvauspäätökset Työterveyshuoltoalennus säilyy nykyisen 20 %:n suuruisena

6 Lääketieteellinen syy-yhteys Syy-yhteys on laissa Korvaamisen edellytyksenä todennäköinen ( yli 50 %) lääketieteellinen syy-yhteys vahinkotapahtuman ja vamman tai sairauden välillä Vamman tai sairauden aiheutumista tapaturman seurauksena voidaan pitää kaikki arviointiin vaikuttavat tekijät huomioon ottaen todennäköisempänä kuin sen aiheutumista muista syistä Arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aikaisemmat vammat ja sairaudet

7 Vahinkotapahtumat Tapaturma Ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vamman tai sairauden Ammattitauti Sairaus, joka todennäköisesti pääasiallisesti on aiheutunut maatalousyrittäjälle altistumisesta fysikaaliselle, kemialliselle tai biologiselle tekijälle maatalousyrittäjätyössä

8 Työtapaturma 1. Tapaturma Määritelmä 14 Pahoinpitely Seuraus=vahinko Vamma tai sairaus 14 Paheneminen 16 Henkinen järkytysreaktio 35 Hiertymä, paleltuma,syövyttävän aineen vamma 15 Työliikekipeytyminen Olosuhteet 18-22, työssä työntekopaikan alueella työntekopaikan alueen ulkopuolella erityisissä olosuhteissa ("etätyössä")

9 Korvauspiiri Työssä Erityisissä olosuhteissa Työntekopaikan alueella Työntekopaikan alueen ulkopuolella Etätyössä

10 Julkisessa terveydenhuollossa annettu sairaanhoito Vahingoittuneelle korvataan asiakasmaksulain mukaan hänelle määrätty maksu Hoitolaitoksella on oikeus täyskustannusmaksuun (TÄKY) Kiireellinen sairaanhoito + yksittäinen käynti (sisältäen vähäisen toimenpiteen) TÄKY, kun saatu tiedot hoitokäynneistä Jatkohoito TÄKY, kun suunnitelma toimitettu määräajassa (5 vuorokautta + 4 arkipäivää) Maksusitoumus pyydettävä ei- kiireellisiissä tutkimuksissa Laitoshoidosta ei makseta TÄKY:ä Vakuutuslaitoksella on oikeus ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan

11 Yksityisessä terveydenhuollossa annettu sairaanhoito Kiireellinen sairaanhoito + yksittäinen käynti (sisältäen vähäisen toimenpiteen, max 310 e) korvataan ilman maksusitoumusta muun kuin em. hoidon korvaaminen vaatii aina maksusitoumusta hoitolaitoksella on velvollisuus toimittaa tiedot hoitokäynnistä ja hoitoa koskeva suunnitelma viiveettä ja maksutta Vakuutuslaitoksella on oikeus ohjata vahingoittunut valitsemaansa hoitopaikkaan

12 Tärkeitä määräaikoja Vahinkotapahtuma Vireilletulo selvittely viimeistään 7 arkipäivän kuluttua Vahingoittuneella on velvollisuus ilmoittaa vahinkotapahtum asta Melalle 30 päivän kuluessa vahinkopäivästä Korvauspäätös annettava 30 päivän kuluttua selvitysten saapumisesta Kulukorvauksia on haettava vuoden määräajassa niiden syntymisestä Korvausasia on saatettava vireille 5 vuoden kuluessa vahinkopäivästä

13 Maatalousyrittäjän työtapaturma- ja ammattitautilaki MATAL Vahingoittuneen on ilmoitettava vahingosta 30 päivän kuluessa sen sattumisesta Korvausasia tulee vireille, kun vahinkoilmoitus on tullut tapaturmalaitokseen Korvausasia tulee myös vireille, kun terveydenhuollon toimintayksikkö toimittaa vakuutusyhtiölle ilmoituksen tai vahingoittuneen hoitokäyntiä koskevat potilasmerkinnät Kulukorvauksia, kuten hoitotarvike-, lääke- ja matkakulut, on haettava vuoden määräajassa niiden syntymisestä Melan tulee aloittaa vahinkoasian selvittely viivytyksettä, viimeistään 7 arkipäivän kuluessa vahingon vireille tulosta korvauspäätös annettava 30 päivän kuluessa tarvittavien selvitysten saapumisesta Lääketieteellisten hylkäävien päätösten perustelut avoimemmin näkyviin

14 Melan aikataulu Asia vireille -Hoitolaitoksen hoitomerkinnät -Vahinkoilmoitus SRK/VI pyyntö SRK/VI pyyntö 2 x pv 7 pv Melaan 30 pv tapaturma Vireille vahinkoasian selvittely Ei saavu Valmis ratkaistavaksi Annettava korvauspäätös

15 Esille tulleita asioita korvauksen hakemiseen Jos hakemus viivästyy, korvaus voidaan evätä viivästymisajalta (= vahinkotapahtuman sattumisesta ilmoituksen saapumiseen). Koskee vahingoittuneelle maksettavia korvauksia ( n. 20 % vahinkoilmoituksista myöhässä) Jos hakemus myöhästyy, on selvitettävä miksi vahinkoilmoitus on myöhässä. Selvityksen perusteella Mela ratkaisee korvauksen epäyksen Johtuiko viivästyminen esimerkiksi vamman tai sairauden tilasta, työhön liittyvästä erityisolosuhteesta tai muusta poikkeuksellisesta olosuhteesta vahinkotapahtuman sattumishetkellä, kuten kiireinen työhuippu. Huomioonotettavia seikkoja voi olla esimerkiksi huono taloudellinen tilanne. Tietämättömyys 30 päivän ilmoittamisajasta ei ole lain perusteluiden mukaan hyväksyttävä, perusteltu syy.

16 Kun hoitolaitos tai lääkäri laskuttaa hoitokäynnin Melalta Laskuun liitetään käynnin potilasasiakirjamerkinnät Tiedot lähetetään oma-aloitteisesti (laki velvoittaa tietojen antamiseen) jos vakuutuslaitos pyytää näitä, kyseessä on muistutus, jonka perusteella tietojen luovuttamisesta ei voi laskuttaa Tiedoista ei peritä maksua - vakuutuslaitoksella on oikeus saada nämä maksutta Tietojen luovuttamisen maksuttomuus vahingon tutkimusta ja hoitoa Esimerkiksi työvahinko, hoitolaitos lähettää Melalle hoitokäyntiä koskevan laskun Mela ei voi maksaa laskua ennen kuin on tiedossa, koskeeko käynti työvahinkoa ja oikeuttaako hoito korvaukseen MATAL:in nojalla. Korvattavuutta ei voi ratkaista ilman hoitoa koskevia potilasasiakirjoja. jos hoitolaitos ei lähetä hoitokäyntiä koskevia merkintöjä, Mela muistuttaa, että tiedot tarvitaan laskun maksamiseksi potilasasiakirjamerkinnöistä ei voi periä maksua

17 Muiden potilasasiakirjojen toimittaminen Melaan Potilasasiakirjojen toimittamisesta aiheutuneista kustannuksista saa periä kohtuullisen korvauksen, jos vakuutuslaitos on em. tietoja pyytänyt Laskun mukaan selvitys mistä kulut aiheutuvat, jotta kohtuullisuutta voidaan arvioida Esim: Työtapaturma, jossa vahingoittuneen olkapää kipeytyy hoitolaitos /lääkäri lähettää hoitokäyntiä koskevan laskun ja käyntiä koskevat potilasasiakirjamerkinnät potilasasiakirjamerkinnöistä tai vahingoittuneen selvityksestä ilmenee, että olkapää on vaivannut aikaisemminkin vakuutuslaitos pyytää aiempia olkapään hoitokäyntejä koskevat potilasasiakirjamerkinnät tapaturmaa edeltävien potilasasiakirjamerkintöjen seulonnasta voi periä kohtuullisen korvauksen

18 Kun vakuutuslaitos pyytää lausunnon, saa periä lausuntopalkkion Kun Mela nimenomaisesti pyytää E-lausunnon Mela voi tarvita lausunnon esim. vahingoittuneen toimintakyvystä Lausunnosta voi periä kohtuullisen lausuntopalkkion Tarkempaa tietoa terveydentilatietojen toimittamisesta vakuutuslaitoksille

19 Työtapaturma- ja ammattitaudin hoitoon tarkoitetut lääkkeet: apteekkilaskutus päättyy alkaen asiakas maksaa lääkkeet lähtökohtaisesti itse ja hakee niistä korvauksen Korvaus haetaan toimittamalla lääkkeen alkuperäiset maksukuitit Melaan. Mukaan on myös liitettävä lääkemääräys, josta selviää, mihin hoitoon lääke on määrätty. Lääkekorvauksia on haettava vuoden sisällä kulujen syntymisestä. Apteekki antaa maksutta lääkkeet vain, jos vakuutusyhtiö on antanut asiakkaalle maksusitoumuksen. Apteekki laskuttaa suoraan vakuutusyhtiötä. Mela pyrkii lähettämään loppuvuoden (2016) aikana maksusitoumuksen automaattisesti niille henkilöille, joilla Melan tietojen mukaan on työtapaturman tai ammattitaudin hoitoon tarkoitettu pitkäaikainen tai pysyvä lääkitys.

20 Tapaturmat Ammattitaudit MATA-vakuutettujen tapaturmien ja ammattitautien kehitys Sattumis-/Ilmenemisvuosi Työtapaturmat Vapaa-ajan tapaturmat Ammattitaudit

21 kpl Korvatut uudet MATA-työtapaturmat Miehet Naiset Kaikki

22 Korvatut uudet MATA-työtapaturmat/1000 MATA-vakuutettua Miehet Naiset Yhteenä

23 Maatalousyrittäjien myönnetyt työtapaturmat ikäluokittain 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Tapaturman sattumisvuosi alle 25

24 MATA-työtapaturmien lukumäärä vuosittain töittäin sattumisvuosi muu tai ei tietoa tieteen työt taiteen työt kalastus ja kalanviljely poronhoito maatilatalouden muu työt rakennustyöt metsätyöt karjanhoitotyöt maanviljelytyöt

25 V sattuneet MATA-työtapaturmat aiheuttajan mukaan Eläimet Ulkoinen työympäristö Rakennukset, rakenteet, rakennelmat Muut koneet ja laitteet Kuljetusajoneuvot Työliikkeet ja -asennot Käsityökalut Sadonkorjuu- ja käsittelykoneet ja laitteet Tarvikkeet Muut aiheuttajat

26 V sattuneet MATA-työtapaturmat poikkeaman mukaan Liukastuminen, kaatuminen Yllätys, järkyttys Koneen hallinnan menettäminen Esineen/rakenteen pettäminen Vartalon liikkeet fyys. kuormituksessa Vartalon liikkeet ilman fyys. kuormitusta Ylivaluminen, kaatuminen, vuoto Muut Sähköhäiriö, räjähdys, tulipalo

27 kpl Korvatut uudet MATA-ammattitaudit Miehet Naiset Kaikki 200 0

28 Maatalousyrittäjien uudet ammattitaudit/1000 MATA-vakuutettua 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Miehet Naiset Yhteensä

29 kpl MATA-ammattitaudit taudeittain Muut taudit Myyräkuume Meluvamma Olkaluun sivunastan tulehdus Jännetupen tulehdus Ihotaudit Allerginen nuha Astma Homepölykeuhko

30 Eräiden ammattitautien kehitys Homepölykeuhko Astma Allerginen nuha Ihotaudit

31 Ammattitaudin aiheuttaneet tekijät, 2015 myönnetyt 11 % 24 % 35 % Biologiset Kemialliset Työliike Fysikaaliset (ei työliike) Muu 5 % 25 %

32 Tapaturmaisesti tai ammattitautiin kuolleet maatalousyrittäjät AT TT VT kuolinvuosi

33 Kiitoksia Kysymyksiä