UUDET OHJEET SELVITYSTEN HANKKIMISESTA JA VAHINGOITTUNEEN KUULE- MISESTA TAPATURMA-ASIAIN KORVAUSLAUTAKUNTAAN LÄHETETTÄVISSÄ ASIOISSA

Transkriptio

1 TAPATURMA-ASIAIN KORVAUSLAUTAKUNTA KIERTOKIRJE 7/2004 Bulevardi Helsinki Puhelin (09) Fax (09) Merja Salonen 1(5) UUDET OHJEET SELVITYSTEN HANKKIMISESTA JA VAHINGOITTUNEEN KUULE- MISESTA TAPATURMA-ASIAIN KORVAUSLAUTAKUNTAAN LÄHETETTÄVISSÄ ASIOISSA 1. Yleistä Hallintolaki (434/2003) tuli voimaan Samalla kumottiin hallintomenettelylaki, johon TapVakL 41 a :n 3 momentissa viitattiin. Hallintolain 34 :ssä säädetään asianosaisen kuulemisesta. Tapaturmavakuutuslain muutosten (1373/2003) yhteydessä tapaturmavakuutuslakiin ei säädetty poikkeusta kuulemiseen, joten hallintolain 34 soveltuu suoraan tapaturmavakuutuksen vakuutus- ja korvausasioihin. Asian selvittämisvelvollisuutta koskevat säännökset ovat sen sijaan tapaturmavakuutuslaissa säilyneet ennallaan. Tapaturmavakuutuslaitosten liitto (TVL) on antanut yleiset ohjeet hallintolain mukaisesta asioiden käsittelystä kiertokirjeessään 12/2004. Tapaturma-asiain korvauslautakunta (TAKO) on antanut kiertokirjeessä 9/2003 ohjeet kuulemisesta korvauslautakuntaan lähetettävissä asioissa. Kuulemista koskevien säännösten muuttumisen vuoksi annetaan seuraavassa uudet ohjeet kuulemisesta tapaturmaasiain korvauslautakuntaan lähetettävissä asioissa ja edellä mainittu TAKO:n kiertokirje kumotaan. Selvitysten hankkimisesta annetut ohjeet ovat pääosin samansisältöiset kuin edellä mainitussa kiertokirjeessä. 2. Selvitysten hankkiminen Tapaturmavakuutuslain 41 a :n 1 momentin mukaan vakuutuslaitoksen on huolehdittava mahdollisimman nopeasti kaikkien korvauksen ratkaisua varten tarvittavien asiakirjojen hankkimisesta. Korvausratkaisun tekeminen edellyttää usein myös vahingoittuneelta itseltään saatavia tietoja. Tällaisia ovat tyypillisesti tiedot tapaturman sattumisolosuhteista tai työssä tapahtuneesta altistuksesta. Sama koskee mm. työkyvyn alentuman arviointia varten tarvittavia tietoja työtehtävistä ja työn järjestelymahdollisuuksista. Tällaisissa tilanteissa kysymys ei ole varsinaisesta asianosaisen kuulemisesta, vaan asian ratkaisua varten välttämättömien tietojen hankkimisesta. Vakuutuslaitoksia kehotetaan kiinnittämään erityistä huomiota siihen, että vakuutuslaitos on huolellisesti selvittänyt asian, ennen kuin siitä pyydetään korvauslautakunnan lausuntoa. 3. Kuuleminen lausuntopyyntöasioissa Hallintolain 34 :n mukaan asianosaiselle on ennen asian ratkaisemista varattava tilaisuus lausua mielipiteensä sekä antaa selityksensä sellaisista vaatimuksista ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun. Oikeus tulla kuulluksi on siten pääsääntö

2 2(5) myös tapaturmakorvausta koskevissa asioissa. Tästä pääsäännöstä voidaan poiketa vain laissa säädetyissä tapauksissa. Hallintolain 34 :n 2 momentissa on säädetty tilanteista, joissa asia voidaan ratkaista asianosaista kuulematta. Näitä säännöksiä sovelletaan myös asioissa, joissa pyydetään tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausunto. Tapaturmavakuutuslain 41 a :n mukaan vakuutuslaitoksen on huolehdittava korvausasian ratkaisua varten tarvittavan selvityksen hankkimisesta. Tämä edellyttää tarvittavien asiakirjojen lisäksi myös riittävän selvityksen hankkimista tapaturman sattumisolosuhteista ja sattumistavasta sekä ammattitautien kohdalla altistuksen laadusta ja määrästä. Työkyvyn alentumaa koskevissa asioissa selvitystä tarvitaan työtehtävistä ja niistä suoriutumisesta. Selvityksen tulee sisältää normaalisti myös vahingoittuneen näkemys mainituista seikoista. Kuntoutusselvittelyprosessiin kuuluu kuntoutustarpeen ja kuntoutusmahdollisuuksien selvittely yhteistyössä vahingoittuneen kanssa. Selvityksen hankkimisessa on edellä mainituissa tapauksissa kysymys samalla myös vahingoittuneen kuulemisesta. Kun korvausratkaisua varten tarvittava selvitys on saatu, on vielä erikseen arvioitava vahingoittuneen kuulemisen tarve. Vahingoittunutta on pääsäännön mukaan kuultava asiasta ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun niiltä osin kuin häntä ei ole vielä selvitysten hankkimisen yhteydessä riittävästi kuultu. Tästä kuulemisesta voidaan poiketa hallintolain 34 :n 2 momentin 5)-kohdan mukaan vain, kun hyväksytään vaatimus, joka ei koske toista asianosaista tai kun kuuleminen on muusta syystä ilmeisen tarpeetonta. Keskeisiä perusteita kuulemisen tarpeettomuuden arvioinnissa ovat saatujen selvitysten riittävyys ja ristiriidattomuus ja se, onko vahingoittuneen kuulemisella mahdollista saada sellaista selvitystä, joka voisi vaikuttaa tehtävään ratkaisuun. Kuuleminen on yleensä ilmeisen tarpeetonta myös silloin, kun ratkaisu perustuu puhtaaseen lääketieteelliseen syy-yhteysarviointiin vamman ja tapaturman välillä ja johon vahingoittuneen näkemys ei voi vaikuttaa. Kuuleminen on ilmeisen tarpeetonta yleensä myös viranomaisten rekistereistä saatujen tietojen osalta, jollei niihin sisälly ristiriitaisuuksia. 4. Selvitysten hankkiminen ja kuuleminen eräissä lausuntopyyntöasioissa Korvauslautakuntaan lähetettävien asioiden yhteydessä kuulemiseen tulisi kiinnittää huomiota erityisesti silloin, kun selvitykset ovat ristiriitaisia tai kun riittäviä selvityksiä ei ole pyynnöistä huolimatta saatu. Vahingoittuneen näkemyksellä on merkitystä erityisesti tapahtumaolosuhteiden, työtehtävien edellyttämän toimintakyvyn ja työjärjestelymahdollisuuksien sekä erityisesti vuosityöansioasioissa ristiriitaisten tai puutteellisten ansiotietojen kohdalla Juridinen korvattavuus Juridista korvattavuutta koskevissa tapauksissa asian ratkaisua varten on pyydettävä aina vahingoittuneen oma selvitys sattumisolosuhteista ja muista korvaukseen mahdollisesti vaikuttavista seikoista. Vahingoittunutta on syytä vielä erikseen kuulla, kun saadut selvitykset ovat ristiriitaisia tai ne ovat jääneet epäselviksi.

3 3(5) 4.2. Lääketieteellinen korvattavuus Lääketieteellistä korvattavuutta koskevissa asioissa vahingoittunutta on kuultava yleensä mm. silloin, kun vahingoittuneelta ja muilta tahoilta saadut tiedot tapahtumaolosuhteista, altistumisesta, hoitoon hakeutumisesta, vamman oireiden ilmaantumisesta ovat ristiriitaisia tai jääneet epäselviksi. Jos korvausratkaisu perustuu selkeästi siihen, että kysymyksessä tulkitaan olevan lääketieteellisten löydösten perusteella muun kuin korvattavan sairauden aiheuttama oireisto, ei erillinen kuuleminen ole enää yleensä tarpeen. Sen sijaan, jos vahingoittuneella on tapaturmavakuutuslain mukaan korvattavia ja hylättäviä vammoja tai sairauksia ja kysymys on siitä, mistä työkyvyn rajoitukset johtuvat, vahingoittuneen oma näkemys saattaa vaikuttaa asian ratkaisuun Työkyvyn alentuma Työkyvyn alentuman arviointia koskevissa korvausasioissa tulee aina hankkia lääketieteellisen selvityksen lisäksi selvitys vahingoittuneen työtehtävistä. Työnkuvaus on syytä hankkia sekä vahingoittuneelta että työnantajalta. Yrittäjätyötä tekevän kohdalla on jo päivärahavaiheessa yleensä hankittava tiedot mm. vahingoittuneen yrittäjätoiminnan laadusta ja laajuudesta sekä muista yritystoimintaan osallistuvista henkilöistä ja työntekijöistä. Normaaleihin selvityksiin kuuluu myös vahingoittuneen oma selvitys työtehtävistään, työkyvystään ja työjärjestelymahdollisuuksista. Kuuleminen tulisi yleensä suorittaa esimerkiksi silloin, kun ehdotetaan arviointiin perustuvaa osapäivärahaa tai osaeläkettä. Samoin vahingoittunutta tulisi yleensä kuulla, kun muuhun kuin vahingoittuneen omiin ansioihin perustuva osaeläke ollaan muuttamassa pysyväksi. Kuuleminen voidaan jättää tällöin tekemättä, jos samansuuruista eläkettä on maksettu pitkään ja tuoreen lääkärinlausunnon ja tulotietojen perusteella voidaan selvästi katsoa, ettei tilanne ole edellisen määräaikaisen päätöksen jälkeen muuttunut. Tämän lisäksi vahingoittunutta tulisi yleensä erikseen kuulla, kun ansionmenetyskorvaus ehdotetaan evättäväksi sillä perusteella, että työkyvyn alentuma arvioidaan alle 10 %:ksi, vaikka saatujen lääkärinlausuntojen mukaan vahingoittunutta pidetään tapaturman tai ammattitaudin vuoksi kokonaan tai osittain työkyvyttömänä. Myös eläke-ehdotuksissa, jotka perustuvat ammatillisen kuntoutuksen keskeytymiseen, on vahingoittunutta yleensä aina kuultava Vuosityöansio Vuosityöansion osalta on säännönmukaisesti hankittava selvitykset, joilla vahingoittuneen ansiotaso ja sen vakiintuneisuus voidaan määritellä. Tarvittavat tiedot työsuhteista ja ansioista saadaan yleensä työnantajilta, verottajalta ja muiden viranomaisten tai julkista tehtävää hoitavien pitämistä rekistereistä. Tapauksissa, joissa työnantajalta tai muultakaan taholta ei ole saatu riittäviä, luotettavia tai yksiselitteisiä tietoja, lisätietoja tulisi pyytää myös vahingoittuneelta. Vuosityöansiota koskevien tietojen hankkimisen jälkeen vahingoittunutta tulisi yleensä erikseen kuulla ennen lausuntopyynnön lähettämistä korvauslautakuntaan, kun saadut selvitykset ovat ristiriitaisia tai epäselviä ja vahingoittuneen näkemyksellä saattaa olla vaikutusta asiaa ratkaistaessa.

4 4(5) 4.5. Ammatillinen kuntoutus Ammatillisen kuntoutuksen selvittely tapahtuu yhdessä vahingoittuneen kanssa. Tällöin Vakuutuskuntoutus VKK on säännönmukaisesti yhteydessä vahingoittuneeseen kuntoutusselvittelyprosessin eri vaiheissa. VKK hankkii selvittelyä varten toimeksiantotehtävän perusteella tarvittavat tiedot vahingoittuneelta, työnantajalta ja muilta tahoilta. Vakuutuslaitos vastaa kuitenkin viime kädessä siitä, että kaikki kuntoutusratkaisua varten tarvittavat selvitykset on hankittu ennen lausuntopyynnön tekemistä. Vakuutuslaitoksen on kuultava vahingoittunutta kuntoutusasiassa, ellei se ole ilmeisen tarpeetonta. Kuulemisesta poikkeaminen voisi tulla kysymykseen lähinnä tapauksissa, joissa vahingoittuneen riittävän tuore perusteltu kanta kuntoutussuositukseen ilmenee selkeästi VKK:n kuntoutussuosituksesta tai muista asiakirjoista. Vahingoittunutta on kuultava kuntoutusasiasiassa, kun selvittely on keskeytynyt tuloksettomana. Sama koskee tapauksia, joissa VKK katsoo, ettei kuntoutuksen tarvetta ole taikka, kun VKK:n suositus poikkeaa olennaisesti asiakirjoista ilmenevästä vahingoittuneen näkemyksestä. Myös niissä tapauksissa, kun vakuutuslaitos ei hyväksy VKK:n kuntoutussuositusta ja ammatillinen kuntoutus evätään kokonaan tai osittain, vahingoittunutta tulisi yleensä kuulla. Jos vahingoittuneen kanta korvattavaksi ehdotettuun koulutukseen ei ilmene asiakirjoista, tulisi vahingoittunutta kuulla myös ennen koulutuksen myöntämistä koskevan lausuntopyynnön lähettämistä korvauslautakuntaan. 5. Kuulemisen toteuttaminen Tapaturmavakuutuksen korvausasioissa asianosaisia ovat vahingoittuneet, kuolemantapauksissa omaiset sekä joissain tapauksissa myös työnantaja. Työnantajan intressi korvausasioissa koskee lähinnä sitä, onko tapaturmavamma syntynyt työssä tai työstä johtuvissa olosuhteissa tai onko kysymyksessä työaltistuksen aiheuttama ammattitauti. Työnantajan kuuleminen toteutuu lähtökohtaisesti sen kautta, että vahinkoilmoituksen tekee työnantaja. Hallintolain 36 :n mukaan asianosaiselle on ilmoitettava kuulemisen tarkoitus. Asianosaiselle tulisi myös mainita, mistä seikoista asianosaisen selitystä pyydetään. Ilmoituksesta on lisäksi ilmettävä selvityksen antamiselle varattu määräaika. Hallintolain 33 :n 2 momentin mukaan asianosaiselle on myös mainittava määräajan merkityksestä. Asianosaiselle on ilmoitettava, ettei määräajan noudattamatta jättäminen estä ratkaisemasta asiaa. Asianosaiselle on hallintolain 33 :n 1 momentin mukaan annettava asian laatuun nähden riittävä määräaika. Riittävänä määräaikana voidaan pitää esimerkiksi kahden viikon aikaa. Kuulemiskirjeessä olisi lisäksi ilmoitettava, että vahingoittuneella on oikeus tutustua asian perusteena oleviin asiakirjoihin. Kuulemisen tulisi tapahtua ennen asian lähettämistä korvauslautakuntaan. Kuulemisen tarkoituksena on antaa vahingoittuneelle mahdollisuus lausua oma näkemyksensä ratkai-

5 5(5) suun vaikuttavista seikoista. Kuuleminen voidaan toteuttaa esimerkiksi lähettämällä vahingoittuneelle jäljennös huolellisesti täytetystä lausuntopyyntölomakkeesta, josta ilmenee ratkaisuehdotuksen perusteet ja selvitys, johon ratkaisu perustuu. Jotta vahingoittunut saisi oikean kuvan korvauslautakunnan käsittelyprosessista, vahingoittuneelle lähetettävässä saatekirjeessä on syytä selvittää lyhyesti tapaturma-asiain korvauslautakunnan lausuntopyyntömenettelyä. Jos vahingoittunut toimittaa vakuutuslaitokselle kuulemisen johdosta uutta selvitystä, jonka johdosta vakuutuslaitos muuttaa päätösehdotustaan, ei vahingoittunutta tarvitse tämän vuoksi kuulla uudestaan. Korvauslautakunnalle toimitettaviin lausuntopyyntölomakkeisiin kirjataan, onko vahingoittunutta kuultu sekä selitetään tiivistetysti kuulemisen tulokset. Jos kuulemista ei ole asianmukaisesti suoritettu (esimerkiksi vahingoittuneen oma näkemys työkyvystään puuttuu), korvauslautakunta kehottaa vakuutuslaitosta lisäselvityspyyntönä kuulemaan vahingoittunutta. Kun vakuutuslaitos palauttaa asian takaisin korvauslautakuntaan, täytetään lomake Vastaus lisäselvityspyyntöön, johon kirjataan tiivistetysti kuulemisen tulokset. TAPATURMA-ASIAIN KORVAUSLAUTAKUNTA Jaakko Hannula puheenjohtaja