LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO VUOSINA 2005 JA 2010

Transkriptio

1 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO VUOSINA 2005 JA 2010 Julia Kontkanen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Lääketieteen laitos Kliinisen lääketieteen yksikkö Lastentaudit Syyskuu 2016

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma KONTKANEN, JULIA J.: Lasten astman lääkehoito vuosina 2005 ja 2010 Opinnäytetutkielma, 40 sivua Opinnäytetyön ohjaaja: dosentti Sami Remes Syyskuu 2016 Avainsanat: pikkulapsen astma, kouluikäisen astma, avaavat lääkkeet, glukokortikoidit, leukotrieenisalpaajat, Pohjois-Savo, KYS, Käypä hoito Astman taudinkuva on erilainen eri-ikäisillä lapsilla. Pienillä lapsilla on enemmän hengityksen ajoittaista ahtautumista infektioiden yhteydessä, eikä siinä ei ole havaittu keuhkoputkien limakalvojen tyvikalvopaksuuntumista eikä eosinofiilistä tulehdusta. Suurimmalla osalla toistuvista ahtauttavista keuhkoputkitulehduksista kärsivistä lapsista oireet häviävät kasvun myötä. Kouluikäisillä astma on keuhkoputkien limakalvon tulehduksellinen sairaus, jossa paikallisesti keuhkoputkien limakalvolle ja niiden alaiseen kudokseen kertyy tulehdussoluja. Hoidon tavoitteena on rauhoittaa astmaattinen tulehdus lääkkeillä ja hallita oireita pahentavia tekijöitä. Tarvittaessa käytetään avaavaa lääkettä. Avaavat lääkkeet ovat 2 - sympatomimeettejä, ja ne jaetaan lyhytvaikutteisiin (salbutamoli, tebutaliini ja fenoteroli) ja pitkävaikutteisiin (salmeteroli ja formoteroli). Hoitavia astmalääkkeitä ovat hengitettävät glukokortikoidit. Ne vaikuttavat hillitsevästi keuhkoputkien limakalvotulehdukseen. Inhaloitavia glukokortikoideja ovat mm. budesonidi, beklometasonidipropionaatti ja flutikasonipropionaatti. Yhdistelmävalmisteet ovat valmisteita, joissa on pitkävaikutteinen 2 -sympatomimeetti (formoteroli tai salmeteroli) sekä hoitava lääke (budesonidi tai flutikasoni). Yhdistelmävalmisteiden pääasiallinen käyttö on keskivaikean tai vaikean astman hoitoon. Leukotrieenisalpaajia käytetään lisälääkkeinä, pääasiassa montelukastia. Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 astmalääkkeiden erityiskorvattavuus suhteutettuna sairaanhoitopiirin alueella asuviin lapsiin koko maan kärkiluokkaa. Yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin Pohjois-Savossa alle neljävuotiaiden ikäryhmässä huomattavan suurta verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin, vaikka hoitosuosituksissa ei ollut otettu kantaa näiden lääkkeiden käytöstä tai hyödystä pienille lapsille. Sen sijaan 5 14-vuotiaiden lasten yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin maan keskiarvoa. Tutkimustulosten perusteella lasten astmalääkitys vuonna 2010 oli Pohjois-Savossa muuttunut lähemmäksi muita sairaanhoitopiirejä ja yleisiä suosituksia. Erityisesti pienten lasten yhdistelmävalmisteiden käyttö oli vähentynyt selkeästi. Tutkimuksen mukaan lasten astmalääkitys oli vuonna 2010 pääosin Käypä hoito -suosituksen mukainen.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences School of Medicine KONTKANEN, JULIA J.: Lasten astman lääkehoito vuosina 2005 ja 2010 Thesis, 40 pages Tutors: docent Sami Remes September 2016 Keywords: preschool asthma, adolescent asthma, glucocorticoids, leucotriene receptor antagonists, Northern Savo, KUH, Current Care guidelines Symptoms of asthma vary in children of different ages. In smaller children episodic wheezing in conjunction with respiratory infections is very common. In this group, signs of tissue remodeling, such as thickening of the tracheal basement membrane or eosinophil inflammation, cannot be seen. Most children with recurrent wheezing in association with infections grow out of their symptoms as they grow older. Asthma in adolescents is a disease of the bronchial mucosa where inflammation cells, especially eosinophils, start building up locally in the bronchial mucous membrane and in the underlying tissue. Objective of the treatment of asthma is to level down the eosinophilic airway inflammation with anti-inflammatory medication, and to control factors that cause worsening of the symptoms. Bronchodilating medications are used mainly as needed. Bronchodilating medications are beta-2-sympathomimetics and they are divided into short-acting (salbutamol, terbutaline and fenoterol) and long-acting (salmeterol and formoterol) sympatomimetics. Inhaled glucocorticoids are the main group of anti-inflammatory medication, taking care of the bronchial mucosal inflammation. Most commonly used inhaled glucocorticoids in children are budesonide, beclometasone and fluticasone. Combination medicines are products which contain long-acting beta-2-sympathomimetics (formoterol or salmeterol) as well as antiinflammatory medication (budesonide or fluticasone) in a same inhaler device. Combination medicines are primarily used for moderate to severe asthma. Leukotriene receptor antagonists are used as additional medicines, of which in children montelucast is the most common. In Finland in 2005, the reimbursement for asthma medicines in relation to the amount of children living in the hospital district was highest in the Northern Savo region. The use of combination medicines among the under-four-year-old age group was significantly greater at that time compared to other hospital districts, although the national evidence based treatment guidelines of asthma at that time did not take a stand on the use or the benefits of these medicines for children of that age group. The use of combination medicines among the 5-14-yearold age group was at the country s average. According to the study s results, the usage of asthma medications in 2010 had moved closer to the country s average in all age groups in Northern Savo. Especially the usage of combination medicines among smaller children had considerably reduced. According to the study, children s asthma medication usage in Northern Savo was in accordance to the Finnish Current Care guidelines in 2010.

4 SISÄLLYS 1 ESIPUHE LASTEN ASTMAN TAUDINKUVAT Pikkulapsen astma Jatkuvat oireet Jaksottaiset oireet (flunssien yhteydessä) Kouluikäisen astma LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO Yleistä Avaavat lääkkeet Hengittävät kortikosteroidit Yhdistelmävalmisteet Leukotrieenisalpaajat Muut lääkkeet LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO SUOMESSA Alueelliset erot valtakunnallisesti Pohjois-Savo OMA TUTKIMUS Taustaa Tutkimuksen tarkoitus Aineisto ja menetelmät Aineisto Menetelmät Tulokset Taustatiedot Säännöllisyys Hoitava lääke Hoitavan lääkkeen steroidimäärät Avaava lääke Lisälääke Pohdinta ja johtopäätökset LÄHTEET... 36

5 1 ESIPUHE Tämä työ on tehty Itä-Suomen yliopistossa lääketieteen koulutusohjelmaan pakollisena kuuluvana syventävinä opintoina. Työn laajuus on 20 opintopistettä. Työ on aloitettu vuonna 2011 aineiston keräämisellä potilastietojärjestelmästä ja sen analysoinnilla. Kirjallisuuskatsaus on tehty myöhemmin perehtymällä laajasti alan kirjallisuuteen ja julkaistuihin artikkeleihin. Kokonaisuudessaan työ valmistui syksyllä Aineiston kerääminen on tehty Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentautien yksikössä. Lastentautien yksiköllä oli tarve tutkia tätä aihetta, joten se räätälöitiin syventävien opintojen tutkimukseksi soveltuvaksi. Ohjaavana lääkärinä on toiminut dosentti Sami Remes, joka on lastenallergologi. Kiitos työn ohjaavalle lääkärille Sami Remekselle monipuolisesta avusta työn erilaisissa vaiheissa. Kiitos myös lastentautien opetushoitajalle Eeva Heikkilälle käytännönjärjestelyistä. Myös kurssikaverit ja perheenjäsenet ovat tukeneet tämän pitkän prosessin aikana, joten kiitos myös heille! Mielenkiintoisia lukuhetkiä opinnäytetyöni parissa! Kuopiossa Julia Kontkanen

6 6 2 LASTEN ASTMAN TAUDINKUVAT 2.1 Pikkulapsen astma Pikkulapsen astman diagnosointi ja hoito on monimutkaisempaa kuin isomman lapsen tai aikuisen, koska pieni lapsi ei osaa itse kertoa oireistaan vaan se perustuu vanhempien havainnointiin. Pienillä lapsilla hengityksen ajoittainen ahtautuminen ja vaikeutuminen ovat yleisempiä kuin muissa ikäryhmissä. (Kaila ym. 2009) Perinnöllinen alttius lisää astmaan sairastumisen riskiä (Bäckman 2010). Pienten lasten astma eroaa aikuisten astmasta kliinisen kuvan ja patogeneesin osalta niin, että siinä ei ole havaittu keuhkoputkien limakalvojen tyvikalvopaksuuntumista eikä eosinofiilistä tulehdusta (Rajantie ym. 2010, Saglani 2005 ja 2007) %:lla pienistä lapsista uloshengitys vinkuu ainakin kerran ensimmäisten ikävuosien aikana (Pelkonen ym. 2006). Bronkioliitti on alle vuoden ikäisen lapsen ensimmäinen infektio, johon liittyy uloshengityksen vaikeus ja/tai hengityksen vinkuna. Bronkioliitin aiheuttaa yleensä RS-virus, mutta myös muut respiratoriset virukset voivat aiheuttaa samanlaisia oireita. Lapsen iän kasvaessa aiheuttajana on todennäköisemmin rino- tai enterovirus. Ahtauttava keuhkoputkitulehdus (obstruktiivinen bronkiitti) on alle vuoden ikäisen toinen hengenahdistus tai yli vuoden ikäisen ensimmäinen hengenahdistus. Sairaus määritellään astmaksi, kun hengenahdistuksia on ollut 3 4 kertaa vuoden aikana. Suurimmalla osalla toistuvista ahtauttavista keuhkoputkitulehduksista kärsivistä lapsista oireet häviävät lapsen kasvaessa. (Kaila ym. 2009) Pienten lasten hengityksen vinkumiseen on monia erilaisia syitä. Rakenteelliset tekijät altistaa pieniä lapsia hengitysvaikeuksiin, koska hengitystiet ovat pieniä. Limakalvon turvotus flunssassa ahtauttaa suhteellisesti enemmän pieniä keuhkoputkia kuin suurempia. Äidin tupakointi raskauden aikana aiheuttaa keuhkoputkien seinämien lisääntynyttä paksuutta, joten se on selkeä riskitekijä hengitysteiden ahtautumiseen. Passiivisen tupakoinnin on osoitettu lisäävän astman riskiä varsinkin lapsilla (Bäckman 2010). Osalla hengityksen vinkunasta kärsivistä lapsista on poikkeava immuunivaste viruksia kohtaan, mikä johtaa keuhkoputkien tavallista herkempään ahtautumiseen

7 7 (Martinez 2005). Pienen lapsen keuhkoputkien limakalvoilla ei näy astmalle tyypillisiä muutoksia. (Kaila ym. 2009) Keuhkojen toimintakokeilla voidaan varmistaa astmadiagnoosia. Oskillometrialla voidaan tutkia hengitysteiden vastusta ja keuhkoputkien vastetta 2- agonisteille. Oskillometriaa voidaan käyttää 2 3 vuoden iästä eteenpäin. Myös rasituskoetta, jossa oskillometria tehdään ennen ja jälkeen rasituksen, voidaan käyttää diagnoosin tukena. (Kaila ym. 2009) Alle kolmevuotiaan lapsen astman taudinmäärityksessä voi käyttää seuraavassa olevaa kansainvälisestä suosituksesta mukailtua mallia (Castro-Rodríguez ym. 2000, Käypä hoito Astma 2012) Jatkuvat oireet Varmistettava, että astmaan sopivat hengitysoireet lievenevät avaavalla lääkkeellä ja että lapsella on joko oirelääkityksen tarvetta useammin kuin kahdesti viikossa tai astmaoireiden pahenemisvaiheita toistuvasti alle kuuden viikon välein (pahenemisvaihe tarkoittaa avaavan lääkkeen tarvetta enemmän kuin neljä kertaa vuorokaudessa) Jaksottaiset oireet (flunssien yhteydessä) Lapsella on ollut vähintään kolme uloshengityksen vinkunavaihetta (kesto yli vuorokausi, oireita myös unen aikana) viimeisimmän vuoden aikana. Lisäksi on oltava joko yksi astman seuraavista suurista riskitekijöistä: lapella on lääkärin toteama atooppinen ihottuma, IgE-välitteinen herkistyminen hengitystieallergeeneille tai lapsen vanhemmalla on lääkärin toteama astma. tai vähintään kaksi seuraavista astman pienistä riskitekijöistä: IgE-välitteinen herkistyminen ruoille, hengityksen vinkunaa myös silloin kun lapsella ei ole flunssaa, tai veren eosinofilia (yli neljä prosenttia).

8 8 Amerikkalaisen suosituksen mukaan, jos lapsi sairastaa vuoden aikana neljä vinkunaepisodia, on syytä asettaa astman diagnoosi ja kokeilla säännöllistä lääkehoitoa riskitekijöistä riippumatta. (NAEPP) 2.2 Kouluikäisen astma Kouluikäisillä lapsilla astman määritelmä on sama kuin aikuisilla: keuhkoputkien limakalvon tulehduksellinen sairaus, jossa paikallisesti keuhkoputkien limakalvolle ja niiden alaiseen kudokseen kertyy tulehdussoluja, kuten eosinofiilisiä valkosoluja ja syöttösoluja. Lapsen astmaoireet (pitkittyvä yskä, toistuva hengenahdistus, uloshengityksen vinkuna ja lisääntynyt limaeritys) aiheuttavat vaihtelevan keuhkoputkien ahtautumisen. (Kaila ym. 2009) Tulehduksen johdosta keuhkoputken sileän lihaksen kerros supistuu ahtauttaen keuhkoputkia, jolloin henkeä ahdistaa (Jalanko 2012). Vieraiden hiukkasten kohdatessa limakalvon sen pikarisolut ja limarauhaset aktivoituvat ja erittävät limaa, joka poistetaan yskimällä. Tulehduksen jatkuessa voi seinämään syntyä rakennemuutoksia. Tyvikalvo paksuuntuu, tyvikalvoon ja sen alle kertyy sidekudosta, keuhkoputkiston sileän lihaksen kerros paksuuntuu ja hiussuonten uudismuodostus kiihtyy, mikä voi johtaa keuhkoputkiston pysyvään yliärtyvyyteen, keuhkoputkien jäykistymiseen ja joillekin pysyvään keuhkojen toiminnan huononemiseen. Muutoksia on todettavissa jo kolmevuotiaasta eteenpäin. (Kaila ym. 2009) Keuhkoputkien tulehtunut limakalvo on altis monille ärsykkeille, kuten infektioille, allergeeneille, fysikaalisille tai kemiallisille ärsykkeille. Tyypillisin oire on yskä, johon liittyy hengenahdistusta. (Kauppi 2012) Myös uloshengityksen vinkuna on tavallista, joskaan sitä ei aina esiinny. Äkillisen astman pahenemisen nopeus vaihtelee eri lapsilla, mutta usein taudinkuvan eteneminen on samantyyppistä kuin aikaisemminkin. Kouluikäisen lapsen astmaoireet muistuttavat aikuisen oireita. (Kaila ym. 2009) Kouluikäisen lapsen astma toteamisessa huomioidaan tyypillinen taudinkuva ja keuhkojen toimintakokeet. Lapsella on toistuvia hengitysvaikeuskohtauksia, joissa erityisesti uloshengitys on vaikeutunutta ja jotka helpottuvat keuhkoputkia laajentavalla lääkityksellä. Keuhkoputkien toimintakokeen avulla todetaan keuhkojen vaihteleva

9 9 ahtautuminen astmadiagnoosin varmistamiseksi. Diagnoosia tukee astmaattisen tulehduksen osoittaminen uloshengitysilman typpioksidipitoisuuden mittauksella. PEFmittaukset ja spirometria onnistuvat noin viisivuotiaasta eteenpäin. Lapselle voidaan tehdä myös ulkojuoksu- tai mattorasituskoe. (Käypä hoito Astma 2012) On tärkeää erottaa astma infektioista ja niiden jälkitiloista (RS-virus, hinkuyskä, klamydia, mykoplasma ja sinuiitit) sekä hyperventilaatiosta (Pelkonen ym. 2013). Astman pahenemisvaiheet aiheuttaa lähes aina hengitysteiden virustulehdus ja usein lisäksi myös allergeenialtistuksen yhteisvaikutus. Yleisin on rinovirus, joka aiheuttaa normaalisti yskää, nuhaa ja kurkkukipua, mutta astmapotilaalle se aiheuttaa lisäksi keuhkoputkien supistumista, limaneritystä ja hengitysvaikeutta (Ruuskanen ym. 2007). Myös allergiat voivat pahentaa astmaoireita. Koulun aloitus voi pahentaa erityisesti eläinallergisen lapsen oireita. Allerginen nuha vaikuttaa kaikenikäisillä astman hoitotasapainoon, joten sitä on hoidettava tehokkaasti (Haahtela ym. 2009). Jos allergisen nuhan oireet eivät pysy kurissa kohtuullisella lääkityksellä, on syytä harkita siedätyshoitoa (Käypä hoito Siedätyshoito). On tärkeää, että allergisen lapsen sisäilma on puhdas ja pölytön eikä hän altistu tupakan savulle (Kaila ym. 2009). Lapsi, jolla on säännöllinen astmalääkitys, tarvitsee seurantaa erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa 3 2 kuukauden välein riippuen lapsen iästä ja astman vaikeusasteesta. Kausiluontoisesti oireilevaa astmaa seurataan perusterveydenhuollossa. Seurantakäynneillä arvioidaan astman hoitotasapaino ja lääkityksen tarve. Kotona tehdyt PEF-seurannat ovat apuna astman tasapainon tarkastelussa. Tavoitteena on tietää, mikä on lapsen normaali PEF-taso ja mihin arvot laskevat pahenemisvaiheissa. (Kaila ym. 2009) Pitkäaikaisennuste on lapsuusiän astmassa pääsääntöisesti hyvä. Ainoastaan infektioiden aikana oireilevien astmatyyppiset oireet loppuvat usein kouluikään mennessä. Varhainen lääkitseminen on suositeltavaa, mutta edelleen on epäselvää, kuinka hyvin ja pysyvästi bronkiaalinen hyperreaktiivisuus rauhoittuu ja kuinka pitkään lääkitystä tarvitaan (Rajatie ym. 2010). Tupakoinnin lopettaminen perheessä on tärkein ympäristötekijä, johon voidaan vaikuttaa (Pietinaho ym. 2008). Ennustetta huonontavat lapsuuden vaikeaoireinen astma, keuhkoputkien lisääntynyt supistumistaipumus ja pienentynyt uloshengityksen sekuntikapasiteetti. Oma tai perheen atopia ja atooppinen

10 10 ihottuma, varhain alkanut astma sekä tupakointi ovat riskitekijät astman jatkumiselle aikuisiässä. (Kaila ym. 2009)

11 11 3 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO 3.1 Yleistä Astman hoidon tavoitteena on saada lapsen astma- ja allergialääkitys sellaiseksi, että hän pystyy ilman suurempia oireita nauttimaan ikätovereiden kanssa normaalista elämästä. Keskeistä on rauhoittaa astmaattinen tulehdus lääkkeillä ja hallita oireita pahentavia tekijöitä. Tavoitteena on oireettomuus tai lieväoireisuus, haittaavien päiväaikaisten ja yöllisten oireiden estäminen, normaali rasituksen sieto ja astman pahenemisvaiheiden välttäminen, vähäinen avaavan lääkkeen tarve ja normaali keuhkojen toiminta. (Kaila ym. 2009) Rasitusastman takia liikuntaa ei kannata rajoittaa, vaan astmalääkitys on säädettävä sopivaksi, jolloin lapsi tai nuori kestää rasitusta ja tarvittaessa kilpaurheilua. Säännöllisen lääkityksen myötä oireet rasituksen aikana joko häviävät kokonaan tai lievittyvät. Liikunta on hyödyllistä astmaatikolle, sillä hyvä yleiskunto parantaa astman hoitotasapainoa. (Kaila ym. 2009) 3.2 Avaavat lääkkeet Avaavat lääkkeet ovat 2 -sympatomimeettejä ja ne jaetaan lyhytvaikutteisiin (salbutamoli, tebutaliini ja fenoteroli) ja pitkävaikutteisiin (salmeteroli ja formoteroli). 2- agonisteista salbutamoli ja salmeteroli ovat osittaisia agonisteja, kun taas fenoteroli ja formoteroli ovat täysiä agonisteja (Koulu ym. 2007). Lyhytvaikutteisia käytetään tarvittaessa kohtauslääkkeinä astmassa. Pitkävaikutteisia käytetään säännöllisenä lisälääkityksenä keskivaikeassa tai vaikeassa astmassa. Ne inhaloidaan yleensä jauhemuodossa, mutta joskus annossumuttimella, joka on yhdistetty tilanjatkeeseen. Jauheannostelijalla hoito voidaan toteuttaa yli viisivuotiailla lapsilla, jotka kykenevät voimakkaaseen sisäänhengitykseen. (Kaila ym. 2009) 2 -agonistit estävät hengitysteiden sileän lihaksen supistusta riippumatta sen aiheuttajasta. Lyhytvaikutteiset 2 -agonistit tehoavat sekä epäspesifisten tekijöiden (kylmä, rasitus, pölyt) että allergeenien aiheuttamaan supistumiseen. Niitä käytetään myös ehkäisemään esimerkiksi rasituksen aiheuttamaan keuhkoputkien supistusta inhaloi-

12 12 malla lääkeannos ennen rasitusta. 2 -reseptoreita on hengityselimissä myös esimerkiksi epiteelisoluissa, joissa niiden aktivaatio johtaa värekarvatoiminnan tehostumiseen ja siten edistää liman poistumista keuhkoista. (Koulu ym. 2007) 2 -agonisteja kohtaan kehittyy pitkäaikaisen käytön seurauksena toleranssi, eli niiden aiheuttama bronkodilataatiovaste heikkenee ja lyhenee. Samanaikainen glukokortikoidin käyttö vähentää näitä muutoksia. Säännöllisen inhaloitavan steroidilääkityksen rinnalla käytettynä 2 -agonistin käytön aiheuttamalla toleranssilla on vain vähän kliinisesti merkitystä suurimmalle osalle lapsista. Joillekin lapsille toleranssi on merkittävä, vaikka 2 -agonistin kanssa käytetään säännöllistä inhaloitavaa steroidia (Bisgaard 2000, 2003 ja 2007). Toisaalta toleranssin kehittymisestä on myös hyötyä pitkäaikaisessa hoidossa, kun haittavaikutuksena oleva kiusallinen vapina vähenee. (Koulu ym. 2007) Jos 2 -sympatomimeettien tarve on viikossa yhdestä kahteen annosta tai enemmän, kannattaa harkita keuhkoputkien limakalvon tulehdukseen kohdistuvaa säännöllistä hoitoa (inhaloitavat glukokortikoidit tai leukotrieeniantagonistit) (Koulu ym. 2007). Pitkävaikutteisia sympatomimeettejä voidaan käyttää säännöllisen glukortikoidilääkityksen lisänä keskivaikeassa tai vaikeassa astmassa, jossa oireet eivät pysy kurissa pelkällä inhalaatiosteroidilääkityksellä jaksoittain tai budesonidin tarve kasvaa yli 400 mikrogrammaan tai flutikasonin yli 200 mikrogrammaan vuorokaudessa (Kaila ym. 2009). Pitkävaikutteisia sympatomimeettejä käytetään siis aina yhdessä tulehdusta hoitavan lääkkeen kanssa. (Bisgaard 2000) Näissä tilanteissa käytetään useimmiten yhdistelmävalmisteita, joissa on pitkävaikutteisen 2 -agonistin lisäksi hoitava lääke (budesonidi tai flutikasoni) samassa annostelijassa. Urheilijoille määrätessä on muistettava, että oraalisesti otettuina 2 -agonistit ovat anabolisia. Inhalaatiota käytettäessä tämä vaikutus on vähäinen. Myös inhaloitavia 2 - agonisteja on kiellettyjen aineiden listalla. (ADT) 2-reseptoreita on useissa kudoksissa, kuten luustolihaksessa, sydämessä ja verisuonten seinämässä, joten 2 -agonistit voivat aiheuttaa vapinaa, sydämen tykytystä ja ve-

13 13 renpaineen laskua. Jos lääke otetaan suun kautta tai injektiona, riskinä ovat harvinaiset vakavammat haittavaikutukset, kuten sydämen rytmihäiriöt, iskemia tai sydäninfarkti. Inhaloiden otettuna vakavia haittavaikutuksia ei yleensä ole. (Koulu ym. 2007) Lyhytvaikutteiset: Salbutamoli (Airomir, Buventol Easyhaler, Ventoline, Ventilastin ) Terbutaliini (Bricanyl Turbuhaler ) Fenoteroli (Atrovent Comp ) Pitkävaikutteiset: Salmeteroli (Serevent ) Formoteroli (Fomeda Easyhaler, Foradil, Formoterol Easyhaler, Oxis Turbuhaler ) (Terveysportti) 3.3 Hengittävät kortikosteroidit Hengitettävät kortikosteroidit ovat pääasiassa glukokortikoideja. Ne ovat astman hoidossa tärkeimpiä lääkkeitä. Ne vaikuttavat hillitsevästi keuhkoputkien tulehdukseen ja tulehduksen, rauhoittuessa potilaan oireet vähenevät. Inhaloitavia glukokortikoideja ovat mm. budesonidi, beklometasonidipropionaatti ja flutikasonipropionaatti. Niiden tehossa tai haittavaikutuksissa ei ole merkittäviä eroja. Budesonidi ja beklometasonidipropionaatti ovat suurin piirtein yhtä voimakkaita. Saman vaikutuksen saamiseksi flutikasonia sen sijaan riittää yleensä noin puolet budesonidin ja beklometsonidipropionaatin annoskoosta. (Koulu ym. 2007) Yleisesti käytetyt inhalaatiosteroidiannokset (budesonidi mikrogrammaa vuorokaudessa ja flutikasoni mikrogrammaa vuorokaudessa) ovat tehokkaita ja turvallisia lapsilla pitkäaikaisessakin käytössä (Rajantie ym. 2010). Infektio- ja siitepölyoireiden ajaksi inhaloitava steroidi voidaan korottaa kaksin- tai jopa nelinkertaiseksi. Tällöin kortikosteroidin vuorokausiannokseksi tulee mikrogrammaa budesonidia tai mikragrammaa flutikasonia. (Kaila ym. 2009) Glukokortikoidit ovat anti-inflammatorisia, joten ne vähentävät useiden sytokiinien ja tulehduksen välittäjäaineiden tuotantoa tulehdusoluissa, jolloin tulehdus rauhoittuu. Glukokortikoidit vähentävät verisuonten läpäisevyyttä ja korjaavat siten tulehdukseen

14 14 liittyvää paikallista turvotusta. Ne vähentävät liman tuotantoa hengitysteiden submukoosan rauhasista. Glukokortikoidit lisäävät hengitysteiden vastetta 2 -agonisteihin. Vaikka glukokortikoidit eivät suoraan estä hengitysteiden sileän lihaksen supistumista, rauhoittamalla tulehdusta ne vähentävät keuhkoputkien supistumistaipumusta ja vähentävät hengenahdistus-, limaisuus- ja yskäoireita. (Koulu ym. 2007) Inhaloitu lääkeaine voi kulkea sekä keuhkoihin että ruuansulatuskanavaan. Suuri osa lääkeaineesta jää suuhun ja nieluun ja kulkeutuu siten ruuansulatuskanavaan. Ruuansulatuskanavan kulkeutuva lääkeaine inaktivoituu maksan ensikierron aikana. (Koulu ym. 2007) Glukokortikoideilla on harvoin käytön estäviä haittavaikutuksia. Yleisin haittavaikutus on suun ja nielun hiivatulehdus. Sitä voi estää huuhtelemalla suun lääkkeen oton jälkeen tai käyttämällä tilanjatkeita, koska tilanjatketta käyttäessä suuhun ei jää niin paljon lääkeainetta (Laube ym. 2011). Äänen käheytyminen on myös melko yleinen ongelma. Jos inhaloitu glukokortikoidiannos nousee aikuisilla yli 1000 mikrogrammaan vuorokaudessa, voi elimistön oma hydrokortisonituotanto vähentyä. Glukortikoidien vaikutuksia luun tiheyteen naisilla on havaittu jo 500 mikrogramman annoksilla, mutta niiden kliininen vaikutus on vielä epäselvä. (Koulu ym. 2007) Lasten kasvun hidastuminen johtuen suurista annoksista voi olla merkittävä ongelma (Agertoft ym. 2000). Tauot hoidossa kiihdyttävät kasvua ja menetetty kasvu kurotaan umpeen (Kaila ym. 2009) Tulehdusta hoitava inhaloitava glukortikoidi suositellaan aloitettavaksi astmapotilaalle säännöllisenä, kun avaavan lääkkeen tarvetta on joka viikko. Hoito aloitetaan tehokkaasti riittävän suurella annoksella, jolloin tulehdus saadaan rauhoittumaan. Sen jälkeen etsitään potilaalle sopiva mahdollisimman pieni annos, jolla säilytetään hoitotasapaino. (Käypä hoito Astma 2012) Vaikeissa tapauksissa hoitoa voi tukea suun kautta otettavalla prednisolonikuurilla (Kaila ym. 2009). Vaihtoehtona on myös laskimoon annettava metyyliprednisoloni. Pahenemisvaiheessa, jos kohtaus on vaikea tai potilaalla on aikaisemmin ollut vaikeita kohtauksia, voi harkita lapsilla kolmen päivän prednisolonikuuria systeemisesti annoksena 1 2 mg/kg/vrk kahteen annokseen jaettuna. Tämänkaltainen lyhyt (3 5 vrk)

15 15 kuuri voidaan lopettaa kerralla. Pidemmän aikaa käytössä ollut systeeminen steroidihoito (harvinaiset poikkeustapaukset) pitää lopettaa vähitellen annosta pienentäen. Kasvu saattaa estyä lapsilla, jotka saavat glukokortikoideja pitkään päivittäin jaettuina annoksina. Tämä haittavaikutus pystytään yleensä välttämään tai ainakin minimoimaan vuoropäivähoidolla. (Käypä hoito Astma 2012, Terveysportti lääketietokanta) Inhaloitavat glukokortikoidit: Beklometasonidipropionaatti (Aerobec, Beclomet Easyhaler ) Budesonidi (Budesonid Easyhaler, Pulmicort, Novopulmon ) Flutikasonopropionaatti (Flixotide, Flutide ) Systeemiset glukortikoidit: Prednisoloni (Prednisolon ) Metyyliprednisoloni (Medrol ) (Terveysportti) 3.4 Yhdistelmävalmisteet Yhdistelmävalmisteet ovat valmisteita, joissa on pitkävaikutteinen 2 - sympatomimeetti (formoteroli tai salmeteroli) sekä hoitava lääke (budesonidi tai flutikasoni). Yhdistelmävalmisteiden pääasiallinen käyttö on keskivaikean tai vaikean astman hoito. Ne otetaan käyttöön, jos hoitotasapainoa ei saavuteta pelkällä kortikosteroidilla. Yhdistelmävalmisteen rinnalla on lapsilla oltava aina erillinen nopeavaikutteinen tarvittaessa käytettävä inhalaatiosteroidilääkitys. (Koulu ym. 2007, Terveysportti - Lääketietokanta) Yli kuusivuotiaille lapsille voi antaa formoterolin ja budesonidin yhdistelmää kahdesti vuorokaudessa säännöllisenä lääkkeenä, yhdessä erillisen tarvittaessa käytettävän nopeavaikutteisen keuhkoputkia avaavan lääkkeen kanssa. Kun astmaoireet on saatu hallintaan ottamalla yhdistelmälääke kahdesti vuorokaudessa, pyritään säätämään lääkitys pienimpään oireet poissapitävään annokseen. Alle kuusivuotiaille formoterolin ja budesonidin yhdistelmävalmistetta ei suositella. Salmeterolin ja flutikasonin yhdistelmävalmistetta ei suositella alle neljävuotiaille. (Terveysportti Lääketietokanta) Pitkävaikutteinen 2 -sympatomimeetti + glukokortikoidi:

16 16 Salmeteroli + flutikasoni (Seretide ) Formoteroli + budesonidi (Bufomix Easyhaler, Symbicort Turbuhaler ) (Terveysportti) 3.5 Leukotrieenisalpaajat Leukotrieenisalpaajia on markkinoilla kahta eri lääkeainetta: montelukasti ja tsafirlukasti. Tsafirlukastia ei suositella alle 12-vuotiaille (Terveysportti Lääketietokanta). Kummatkin otetaan suun kautta. Ne imeytyvät hyvin ja huippupitoisuus plasmassa saavutetaan noin kolmessa tunnissa. Montelukastia otetaan kerran päivässä ja sen puoliintumisaika on viisi tuntia. (Koulu ym. 2007) Leukotireenisalpaajat vaikuttavat kysteinyylileukotrieenireseptorin kautta. Leukotrieenejä C4, D4 ja E4 kutsutaan kysteinyylileukotrieeneiksi niiden sisältämän kysteinyyliryhmän takia. Kysteinyylileukotrieenejä muodostuu reaktiosarjasta, joka saa alkunsa, kun immuunikompleksit tai antigeenit aktivoivat tulehdus- tai kudossolun. Niitä tuottavat hengitysteissä pääasiassa eosinofiiliset granulosyytit, syöttösolut ja makrofagit. Kysteinyylileukotrieenit vaikuttavat supistavasti hengitysteiden sileään lihaksistoon. Ne aiheuttavat eosinofiilien kertymistä ja aktivoitumista keuhkokudoksessa. On myös viitteitä, että ne lisäisivät hengitysteiden sileän lihaksen solujen jakautumista, lisäisivät liman tuotantoa, heikentäisivät värekarvatoimintaa ja huonontaisivat siten liman pois kulkeutumista. (Koulu ym. 2007) Molemman yhdisteet metaboloituvat maksassa useiksi eri johdoksiksi, ja ne erittyvät pääosin ulosteisiin. Montelukasti on yleensä hyvin siedetty ja turvallinen lääke ( Kaila ym. 2009). Valmisteiden haittavaikutukset ovat päänsärky, nielutulehdus, unihäiriöt ja vatsakipu, tosin lumevalmisteen käyttäjillä niitä esiintyi yhtä usein. (Koulu ym. 2007) Leukotrieenisalpaajat ovat lisälääkkeenä tärkeitä keskivaikean tai vaikean astman hoidossa, jossa inhaloitava steroidilääkitys ei riitä esimerkiksi infektion aikana (Kaila ym 2009). Niitä voidaan myös käyttää ajoittaisen tai lievän astman sekä rasitusastman lääkityksenä, vaikkakin inhaloitavat steroidit ovat tehokkaampia (Malmberg ym. 2007). Asetyylisalisyylihapolle yliherkät astmaatikot hyötyvät leutrieenisalpaajien

17 17 käytöstä, koska heillä leukotrieenien tuotanto lisääntyy asetyylisalisyylihappoaltistuksen jälkeen. (Koulu ym. 2007) Leukotrieenisalpaajat: Montelukasti (Singulair, Montelukast, Astecon ) Tsafirlukasti (Accolate ) (Terveysportti) 3.6 Muut lääkkeet Muita vähemmän käytettyjä astmalääkkeitä ovat muun muassa kromonit. Dinatriumkromologikaatti ja nedokromiili vähentävät eosinofiilisten ja neutrofiilisten valkosolujen toimintaa sekä välittäjäaineiden vapautumista makrofageista, syöttösoluista ja epiteelisoluista, jolloin ne hillitsevät astmaattista tulehdusta. Säännöllisesti käytettyinä ne vähentävät astmaan liittyvää bronkiaalista hyperaktiivisuutta. Kerta-annoksena ne myös vähentävät keuhkoputkien eri tekijöistä johtuvaa supistumistaipumusta. Niitä käytetään inhalaatioaerosolina- tai jauheena. Kromologlikaatin haittavaikutuksia ovat kurkun ärsytys, yskä ja joskus keuhkoputkien supistus. Nedokromiilin haittavaikutuksia ovat yskänärsytys, päänsärky, paha maku suussa, pahoinvointi ja oksentelu. Niiden kliininen teho aikuisten astmassa on vaatimaton, mutta lasten kausiluonteiseen astman sekä kouluikäisten alkavan astman hoidossa niillä näyttää olevan hieman parempi teho. Kromoglikaattien käyttö on lähes loppunut heikon tehon, kalliin hinnan ja useita kertoja päivässä vaativan annostelun myötä. (Koulu ym. 2007) (Griffiths ym. 2013) Adrenaliinia käytetään pääasiassa kriisitilanteissa, kuten anafylaktisessa sokissa tai joskus erittäin vaikeassa astman pahenemisvaiheessa (i.m. tai i.v.) (Koulu ym. 2007). Antikolinergit vaikuttavat muskariinireseptoreihin, jotka välittävät kolinergisten hermojen toimintaa. Kolinergiset hermot ovat tärkein keuhkoputkien supistumista säätelevä neuraalinen tekijä. Antikolinergisten lääkeaineiden tärkein vaikutus hengitysteissä on parasympaattisen, asetyylikoliinivälitteisen bronkusobstruktion laukaiseminen. Ne ovat asetyylikoliinin antagonisteja. Ne myös vähentävät liman eritystä hengitysteistä. Antikolinegit annostellaan jauhe- tai aerosoli-inhalaatioina hengitysteihin. Ylähengitysteihin annosteltuina ne voivat aiheuttaa nenän tai suun limakalvojen kuivumista. Antikolinergit vaikuttavat vain refleksinomaiseen efferenttien parasympaattis-

18 18 ten hermopäätteiden aiheuttamaan sileän lihaksen supistumiseen, joten niiden teho kroonisen astman hoidossa on rajallinen. (Koulu ym. 2007) On viitteitä siitä, että lapset hyötyisivät yhtäaikaisesta antikolinergin ja lyhytvaikutteisen 2 -sympatomimeetin yhdistelmästä astman pahenemisvaiheessa (Griffiths ym. 2013). Teofylliini, antihistamiinit ja omalitsumabi ovat myös vähemmän käytössä olevia astmalääkkeitä. Pienet teofylliiniannokset vähentävät astmatulehdusta, eivätkä juuri aiheuta haittavaikutuksia tai yhteensopivuusongelmia muiden lääkkeiden kanssa. Teofylliini riittää harvoin astmatulehduksen perushoidoksi, mutta on halpa ja helppo tablettimuotoinen lisälääke. Teoylliinin käyttö on Suomessa lapsilla erittäin vähäistä runsaiden sivuvaikutusten vuoksi. (Käypä hoito Astma 2008) Hyvin siedettyjä tyypin I histamiinireseptorin salpaajia voidaan antaa lisälääkkeinä, jos potilaalla on allergista nuhaa tai atooppista ihottumaa. Omalitsumabi (anti-ige) -hoidolla voidaan vähentää vaikeata allergista astmaa sairastavien potilaiden pahenemisvaiheita. Hoito tosin on kallista ja kokemukset vähäisiä. Käyttö lapsilla on erittäin vähäistä Suomessa. Sopiva annos ja antoväli määräytyvät ennen hoidon aloittamista mitatun lähtötason IgE-arvon (IU/ml) ja potilaan painon (kg) perusteella. Lapsilla (6 12-vuotiailla) IgE tulisi olla yli 200 IU/ml. (Terveysportti Lääketietokanta) (Koulu ym. 2007) Astman hoidon ensisijaisina lääkkeinä ovat glukokortikoidit ja lyhytvaikutteiset inhaloitavat 2 -agonistit sekä säännöllisenä lisälääkkeenä leukotrieenisalpaajat. Leukotrieenisalpaajia käytetään myös jatkuvissa lievissä oireissa monoterapiana. Jos näillä ei saada hoitotasapainoa käytetään yhdistelmävalmisteita eli inhaloitavan steroidin ja pitkävaikutteisen avaavan yhdistelmää. Vain vaikeissa tapauksissa käytetään muita lääkkeitä. (Käypä hoito Astma 2012)

19 19 4 LASTEN ASTMAN LÄÄKEHOITO SUOMESSA 4.1 Alueelliset erot valtakunnallisesti Tässä luvussa ja seuraavassa (4.2 Pohjois-Savo) olevat arvot ovat vuodelta Astmalääkkeiden erityiskorvattavuuksien määrä suhteutettuna alueella asuviin lapsiin vaihteli sairaanhoitopiireittäin vuonna Se ei välttämättä anna todellista kuvaa astman esiintyvyydestä, mutta joitain viitteitä se antaa. Neljävuotiaiden ja sitä nuorempien ikäluokassa vaihtelu oli noin puolesta prosentista hieman alle kolmeen prosenttiin. Vähiten astman erityiskorvausoikeuksia saavia pikkulapsia oli Ahvenanmaalla ja Satakunnassa (alle yksi prosentti alueen lapsista), eniten Kainuussa ja Lapissa sekä Itä- ja Pohjois-Savossa, joissa heitä oli noin kahdesta ja puolesta prosentista ylöspäin vuotiaiden lasten ikäluokassa erityiskorvausoikeuksien määrä vaihteli alle kahdesta prosentista viiteen ja puoleen prosenttiin. Vähiten isompien lasten astmalääkkeiden erityiskorvausoikeuksia oli Satakunnassa (alle 2 %) ja Ahvenanmaalla, Vaasassa, Helsingissä ja Uudellamaalla sekä Päijät-Hämeessä (noin 3,5 %). Eniten heitä oli Keski-Pohjanmaalla ja Lapissa (noin 4,5 %) ja Kainuussa ja Pohjois-Savossa (yli 5 %). (Kaila ym. 2008) Lasten astman säännöllisestä lääkityksestä suurin osa toteutetaan inhaloitavilla kortikosteroideilla. Niiden osuus erityiskorvauksiin oikeutetuista lääkkeistä oli yli 50 prosenttia 16 sairaanhoitopiirissä. Montelukastin käyttö oli vähäistä molemmissa ikäluokissa kaikissa sairaanhoitopiireissä. Tiedot ovat vuodelta 2005, jolloin montelukastin lapsille annettavien vahvuuksien erityiskorvattavuus tuli vasta voimaan, joten se ehkä selittää asiaa. Yhdistelmävalmisteiden käytössä oli koko maan tasolla suurta vaihtelua. Keskimäärin niiden ostot olivat 23 prosenttia alle neljävuotiaiden ikäryhmässä ja 37 prosenttia 5 14-vuotiaiden ikäryhmässä. Määrät kuitenkin vaihtelivat nuoremmassa ikäryhmässä Ahvenanmaan, Länsi-Pohjan ja Kymenlaakson alle viidestä prosentista Lapin, Pohjois-Savon, Etelä-Karjalan, Kanta-Hämeen ja Varsinais- Suomen yli 35 prosenttiin. Isompien lasten ikäryhmässä yhdistelmävalmisteiden käyttö oli koko maassa noin 44 prosenttia lääkeostoista. Vaihteluväli oli Ahvenanmaan ja Länsipohjan alle 15 prosentista Lapin, Pohjois-Savon, Päijät-Hämeen, Kanta-Hämeen, Satakunnan ja Varsinais-Suomen yli 45 prosenttiin. (Kaila ym. 2008)

20 20 Lääkekäytäntöjen vaihtelu sairaanhoitopiireittäin ei ole uusi asia, vaan sitä on havaittu jo vuonna 2003 julkaistussa tutkimuksessa (Virta ym. 2003). Yhdistelmävalmisteiden suuren käytön yksi syy saattaa olla pyrkimys täyteen oireettomuuteen, joka johtaa ylilääkitykseen. Voittoa tavoitteleva lääketeollisuus myös ajaa materiaaleissaan nollatoleranssia oireiden suhteen. Hoitosuosituksissa myös korostetaan oireettomuutta. Käypä hoito -suositus kuitenkin varoittaa pitkäkestoisen ja varsinkin korkeaannoksisen inhaloitavan kortikosteroidin käytöstä ja muistuttaa toleranssin kehittymisen mahdollisuudesta erityisesti pitkävaikutteisia 2 -agonisteja säännöllisesti käyttävillä potilailla (Käypä hoito Astma 2006). (Kaila ym. 2008) Lasten astman akuuttien pahenemisvaiheiden päivystyskäyntikerrat vaihtelivat myös sairaanhoitopiireittäin. HILMO-tilastojen mukaan vuonna vuotiaiden päivystyskäynnit vaihtelivat Pohjois-Pohjanmaan ja Pohjois-Karjalan alle 50 käynnistä Ahvenanmaan, Itä-Savon ja Satakunnan käyntiin :ta astmaa sairastavaa lasta kohden. (Kaila ym. 2008) 4.2 Pohjois-Savo Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 voimassa oleva erityiskorvausoikeus astmalääkkeisiin hieman alle neljällä prosentilla alueella asuvista alle neljävuotiaista lapsista ja noin viidellä prosentilla 5 14-vuotiaista lapsista. Tulokset olivat maan suurimmat, ainoastaan Kainuussa oli enemmän erityiskorvausoikeuksia alueen 5 14-vuotiailla lapsilla (viisi ja puoli prosenttia). (Kaila ym. 2008) Pohjois-Savossa erityiskorvattavissa lääkeostoissa oli silmiinpistävää alle neljävuotiaiden pienten lasten yhdistelmävalmisteiden ostot, jotka olivat noin 37 prosenttia kaikista ikäryhmän lääkeostoista vuonna Sen aikaisissa hoitosuosituksissa pienille lapsille ei ollut otettu kantaa näiden lääkkeiden käytöstä tai hyödystä (Käypä hoito Astma 2000). Myös 5 14-vuotiaiden ikäryhmässä yhdistelmävalmisteiden käyttö oli maan kärkitasoa Pohjois-Savossa. Niiden osuus lääkeostoista oli noin 45 prosenttia. (Kaila ym. 2008)

21 21 Akuuteista pahenemisvaiheista johtuvia päivystyskäyntejä oli Pohjois-Savossa vuonna 2005 noin 80 käyntiä astmaa sairastavaa 5 15-vuotiasta lasta kohden. Tulos on maan keksitasoa, koska 14 sairaanhoitopiiriä 21:stä sijoittui välille käyntiä. (Kaila ym. 2008)

22 22 5 OMA TUTKIMUS 5.1 Taustaa Pohjois-Savossa oli vuonna 2005 voimassa oleva erityiskorvausoikeus astmalääkkeisiin suhteutettuna sairaanhoitopiirin alueella asuviin lapsiin koko maan kärkiluokkaa. Pitkävaikutteisen avaavan ja hengitettävän kortikosteroidin yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin Pohjois-Savossa alle neljävuotiaiden ikäryhmässä huomattavan suurta verrattuna muihin sairaanhoitopiireihin, vaikka hoitosuosituksissa ei tuolloin ollut otettu kantaa näiden lääkkeiden käytöstä tai hyödystä pienille lapsille. Myös 5 14-vuotiaiden lasten yhdistelmävalmisteiden käyttö oli tuolloin maan keskiarvoa suurempaa Pohjois-Savossa. (Kaila ym. 2008) Heräsi tarve tutkimukseen, joka kertoisi mihin suuntaan yhdistelmävalmisteiden käytön määrä on liikkunut viidessä vuodessa Kuopion yliopistollisen sairaalan alueella. Tulosten perusteella voitaisiin pohtia, ovatko KYS:n hoitolinjaukset lasten astman lääkehoidossa kunnossa vai olisiko niissä tarkennettavaa. Tutkimuksessa jaettiin lapset pikkulapsiin eli alle neljävuotiaisiin sekä isompiin lapsiin eli yli neljävuotiaisiin. 5.2 Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää astmalasten lääkehoitoa Kuopion yliopistollisen sairaalan lasten allergiapoliklinikan seurannassa olevilla astmalapsilla. Selvitettiin astmalasten lääkehoitoa vuosina 2005 ja 2010, jotta myös lääkehoidon mahdollinen muutos ajan kuluessa voidaan havaita. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, miten lasten astmalääkitys on muuttunut KYS:n alueella vuodesta 2005 vuoteen Vuosien 2005 ja 2010 välissä on ollut Käypä hoito -suositusten muutos, joten tämän pitäisi näkyä lasten astmalääkityksissä. Erityisen paljon mielenkiintoa herätti, onko yhdistelmävalmisteiden käyttö nimenomaan pienten lasten keskuudessa vähentynyt vuodesta 2005 vuoteen Myös isommilla

23 23 lapsilla yhdistelmävalmisteiden käytön lasku tasoittaisi eroa muihin sairaanhoitopiireihin. 5.3 Aineisto ja menetelmät Aineisto Aineistona tutkimuksessa käytettiin lasten astmapoliklinikan sähköisiä potilaskertomuksia. Lääkehoitoa tutkittiin lukemalla Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) lasten allergiapoliklinikalla erikoislääkärin ja erikoistuvan lääkärin vastaanotolla astmakontrollissa vuosina 2005 ja 2010 käyneiden potilaiden sairaskertomuksia. Jos potilas oli käynyt vastaanotolla useamman kerran kyseisen vuoden aikana, huomioitiin lääkkeet vain vuoden ensimmäiseltä vastaanottokäynniltä, joten saman potilaan tiedot eivät toistu kahteen kertaan saman vuoden tuloksissa. Potilaskertomuksista poimittiin potilaiden käyttämät lääkkeet. Kerättyjen lääketietojen perusteella tehtiin päätelmät lääkehoidon muutoksesta vuodesta 2005 vuoteen Menetelmät Potilaskertomuksista poimittiin taustatiedoiksi keräysvuosi, ikä desimaaleina, sukupuoli ja diagnoosi. Mukaan otettavat astman diagnoosit olivat J45,0; 45,1 ja 45,9. Tutkimuksessa kirjattiin ylös, onko lääkitys säännöllistä vai jaksottaista, kuten vain infektioaikoina käytettävää. Pääasiallinen hoitava lääke kirjattiin erillisenä ja siinä vaihtoehtoina olivat budesonidi-valmisteet, beklometasoni-valmisteet, flutikasonivalmisteet, yhdistelmävalmisteet ja leukotrieenisalpaajat. Myös hoitavan lääkkeen steroidimäärä kirjattiin ylös. Mahdolliseksi lisälääkkeeksi olivat vaihtoehtoina samat lääkkeet kuin hoitavaksi lääkkeeksi. Steroidimääriä lisälääkkeestä ei kerätty ylös. Lähes kaikilla astmaatikoilla käytössä olevan lyhytvaikutteisen avaavan lääkkeen vaikuttava-aine (salbutamoli vai terbutaliini) selvitettiin myös. Hyvin harvalla käytössä olevan pitkävaikutteisen avaavan lääkkeen (ei yhdistelmävalmiste) vaikuttava aine (salmeteroli tai formoteroli) kirjattiin myös ylös. Kaikki edellä olevat tiedot luetuista potilaskertomuksista kirjattiin Excel-taulukkoon,

24 24 josta pystyttiin työstämään tuloksia. Niistä tehtiin erilaisia taulukoita ja diagrammeja, jotta löydettiin niistä vastauksia tutkimuskysymyksiin. 5.4 Tulokset Taustatiedot Tutkimuksessa oli mukana yhteensä 777 lasta vuosilta 2005 ja Vuodelta 2005 oli 308 lasta, joista 120 oli tyttöjä ja 188 oli poikia. Lapsista alle neljävuotiaita oli 93 ja yli neljävuotiaita oli 215. Säännöllistä lääkitystä heistä käytti 193 ja vain infektioaikana tai vain oireisiin lääkitystä käytti 115. Vuodelta 2010 oli 469 lasta, joista tyttöjä oli 165 ja poikia 304. Lapsista alle neljävuotiaita oli 123 ja yli neljävuotiaita oli 346. Säännöllistä lääkitystä heistä käytti 263 lasta ja vain infektioaikana tai vain oireisiin lääkitystä käytti 206 lasta. (Taulukko 1) Taulukko 1 Taustatietojen lukumäärät kummaltakin tutkimusvuodelta Yhteensä Tyttöjä Poikia Alle 4v Yli 4v Säännöllinen lääkitys Vain oire / jaksottainen lääkitys Alle neljävuotiaiden osuus astmaatikoista oli myös vähentynyt vuoden ,2 prosentista vuoden ,2 prosenttiin. Koska tutkimuksessa oli mukana vain astmadiagnoosin saaneet lapset, hengityksen vinkunasta kärsivien pienten lasten astman diagnosointi oli ilmeisesti vähentynyt hieman. Astmaatikoiden vähäisempään määrään vuonna 2010 vaikutti myös vuonna 2006 esitetty ehdotus käyttää diagnoosikoodina

25 25 R06.2 (obstruktiivinen hengitys) ennen kuin kaikki astman kriteerit täyttyvät ja voidaan olla varmoja, että kyseessä on astma (Pelkonen ym. 2006). Samassa artikkelissa muistutettiin myös hoidon porrastuksesta eli astman diagnostiikan ja hoidon vastuu on perusterveydenhuollossa (Pelkonen ym. 2006). Perusterveydenhuollon hoidossa olevat potilaat eivät siten näy erikoissairaanhoidossa tehdyssä tutkimuksessa Säännöllisyys Kaikista kyseisen vuoden astmaatikoista säännöllistä lääkitystä käytti vuonna ,7 prosenttia ja vuonna ,1 prosenttia. Säännöllisesti hoidettavien potilaiden määrä oli siis vähentynyt suhteessa vain oireisiin tai kausiluontoisesti hoidettaviin. Tämä kuvastaa kehitystä, jossa suositellaan siirtämään astmalääkitys kausiluontoiseksi, jos mahdollista (Kaila ym. 2009) Hoitava lääke Säännöllisesti käytettävän hoitavan lääkkeen käytössä oli myös tapahtunut muutoksia viiden vuoden aikana. Vuonna 2005 alle neljävuotiaista astmaatikoista säännöllisenä lääkityksenä budesonidia käytti 62,5 prosenttia, flutikasonia 16,1 prosenttia ja yhdistelmävalmisteita (pääasiassa Seretideä ) 21,4 prosenttia. Koko Suomessa yhdistelmävalmisteiden käyttö oli Pohjois-Savon kanssa samalla tasolla pienillä lapsilla ollen 22 prosenttia vuonna 2005 (Mäkelä ym. 2008). Vuoteen 2010 siirryttäessä flutikasonin käyttö oli yleistynyt reilusti. Tuolloin pienistä astmaatikoista säännöllisenä lääkityksenä flutikasonia käytti 66,2 prosenttia. Budesonidin käytön määrä vastavuoroisesti oli laskenut 29,4 prosenttiin pienistä säännöllisesti lääkettä käyttävistä lapsista. Tähän muutokseen vaikutti yhden aerosolimuotoisen budesonidi valmisteen (Pulmicort ) poistuminen markkinoilta, joka vaikuttaa tietysti eniten pieniin astmaatikoihin. Edellisissäkin tutkimuksissa (Kaila ym. 2008) kummastuttanut suhteellisen suuri pienten lasten yhdistelmävalmisteiden (Seretide ja Symbicort ) käyttö oli myös vähentynyt aiemmasta 21,4 prosentista ollen enää vain 4,4 prosenttia. Kaaviossa 1 näkyvät edellä mainitut prosenttiosuudet pylväinä kummaltakin vuodelta erikseen.

26 ,5 66, ,4 16,1 21, budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet 4, Kaavio 1 Hoitavan lääkkeen prosenttiosuudet alle neljävuotiailla. Yli neljävuotiailla säännöllisesti astmalääkitystä käyttävillä lapsilla oli myös tapahtunut muutoksia lääkeaineiden käytön yleisyydessä, tosin ei yhtä radikaaleja kuin pienemmillä lapsilla. Budesonidi vahvisti asemansa suosituimpana lääkkeenä vuoden ,8 prosentista vuoden ,6 prosenttiin. Budesonidin käytön muutos oli siis eri ikäryhmissä erilainen. Beklometasonin käyttö pysyi suurin piirtein ennallaan ja oli vuonna ,6 prosenttia ja vuonna ,1 prosenttia. Flutikasonin käyttö lisääntyi budesonidin tavoin hieman vuoden ,7 prosentista vuoden ,4 prosenttiin. Yhdistelmävalmisteiden käytössä muutos oli samanlaista kuin nuoremmassakin ikäryhmässä. Niiden käyttö vähentyi reilusti vuoden ,9 prosentista ja oli vuonna 2010 enää 15,4 prosenttia. Kokonaisuudessa yhdistelmävalmisteiden käyttö oli siis vähentynyt Pohjois-Savossa ja tämä muutos tasoittaa eroa muihin sairaanhoitopiireihin. Vuodesta 1995 vuoteen 2006 seuraavassa tutkimuksessa yhdistelmävalmisteiden käyttö lisääntyi kahdesta prosentista 47 prosenttiin (Mäkelä ym. 2008). Vuodesta 1999 vuoteen 2005 havainnoiva tanskalainen tutkimus havaitsi yhdistelmävalmisteiden käytön kasvun 18 prosentista 43 prosenttiin (Bisgaard, 2007). Nyt tämä muissakin maissa ilmennyt yhdistelmävalmisteiden käytön nopea piikki on tasoittunut. Lisäksi vuonna 2010 on mukaan tullut uusi ennen vain lisälääkkeenä käytetty lääkeryhmä, leukotrieenisalpaajat, myös säännöllisen astman hoitoon isommille lapsille. Tosin sitä käytti säännöllisenä hoitavana lääkkeenään vain 1,5 prosenttia säännöl-

27 27 listä astmalääkitystä käyttävistä yli neljävuotiaista astmaatikoista. Kaavio 2 kertoo yli neljävuotiaiden hoitavan lääkkeen osuudet samalla tavoin kuin Kaavio 1 kertoo alle neljävuotiaiden lääkityksestä , ,8 40, ,4 15,4 11,7 3,6 2,1 1,5 0 budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet beklometasoni leukotrieenisalpaaja Kaavio 2 Hoitavan lääkkeen prosenttiosuudet yli neljävuotiailla Hoitavan lääkkeen steroidimäärät Hoitavan lääkkeen steroidimäärissä tapahtui myös muutoksia vuosien 2005 ja 2010 välisenä aikana. Tietoja kerätessä pyrittiin huomioimaan ylläpitolääkityksen annoskoko, eikä hoidon aloituksen tai infektioaikaisen annoskoon suurentamista. Annokset ovat vuorokaudessa saatava steroidimäärä. Määrätystä määrästä laskettiin suurin mahdollinen steroidimäärä. Esimerkiksi jos määräys oli 100 mikrogrammaa 1 2 kertaa päivässä, laskettiin steroidimääräksi 200 mikrogrammaa. Alle neljävuotiailla budesonidin ja flutikasonin keskimääräiset steroidiannosmäärät olivat nousseet. Vuonna 2005 budesonidin keskimääräinen annoskoko oli 387,5 g, kun se vuonna 2010 oli noussut 475,0 g:aan. Niin ikään flutikasonin annoskoko nou-

28 28 si vuoden 2005 keskiarvosta 266,7 g vuoden ,2 g:aan. Yhdistelmävalmisteen eli Seretiden annoskoossa ei tapahtunut muutoksia. (Kaavio 3) ,5 343, ,7 276, budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet Kaavio 3 Hoitavan lääkkeen steroidimäärien (µg) keskiarvojen kehitys alle neljävuotiailla. Yli neljävuotiailla budesonidin annoskoot olivat kasvaneet ja muut laskeneet hieman. Budesonidin keskimääräinen steroidimäärä oli vuonna ,3 g, joka nousi vuoteen 2010 tultaessa 442,5 g:aan. Beklometasonin annoskoko laski vuoden ,6 g:sta vuoden g:aan. Flutikasoni laski 314,3 g:sta 304,9 g:aan. Yhdistelmävalmisteen eli Seretiden annosmäärissä ei tapahtunut muutoksia vanhempienkaan lasten ikäryhmässä. (Kaavio 4)

29 ,5 428, ,3 314,3 304,9 282,3 282, budesonidi flutikasoni yhdistelmävalmisteet beklometasoni Kaavio 4 Hoitavan lääkkeen steroidimäärien (µg) keskiarvojen kehitys yli neljävuotiailla Avaava lääke Avaava lääke oli käytössä koko aineistosta 97,7 prosentilla astmaatikkolapsista. Vuosien 2005 ja 2010 välillä ei ole merkittävää eroa. Käytettävä avaava lääke sen sijaan on muuttunut radikaalisti vuosien 2005 ja 2010 välissä. Vuonna ,3 prosenttia avaavaa lääkettä käyttävistä astmaatikoista käytti terbutaliini-valmistetta (Bricanyl ) ja salbutamoli inhalaatioita 39,7 prosenttia (kaavio 5). Vuonna 2010 tilanne oli kuitenkin päinvastainen, kun terbutaliinia käytti enää 11,6 prosenttia ja inhaloitavaa salbutamolia käytti 88,4 prosenttia astmaatikoista (kaavio 5). Terbutaliinin käyttö oli vähentynyt kummassakin ikäryhmässä ja loppunut jopa kokonaan alle neljävuotiaiden ryhmässä, koska aerosolimuotoinen valmiste poistui markkinoilta.

30 % 90 % 80 % 39,7 70 % 60 % 50 % 88,4 40 % 30 % 60,3 20 % 10 % 0 % 11, terbutaliini salbutamoli Kaavio 5 Salbutamoli-inhalaation ja terbutaliinin käyttö eri vuosina kummassakin ikäryhmässä yhteensä. Vuonna 2005 alle neljävuotiaista terbutaliinia käytti 67,7 prosenttia ja vuonna 2010 ei enää kukaan; isompien lasten osalta vuonna 2005 yli neljävuotiaista terbutaliinia käytti 57,1 prosenttia avaavan lääkkeen käyttäjistä ja vuonna 2010 enää 15,7 prosenttia. (Kaavio 6) Muutokset johtuivat pääsääntöisesti aerosolimuotoisen terbutaliinivalmisteen (Bricanyl ) poistumisesta markkinoilta.