Terveyskeskuslääkäri kärsii tai nauttii työn hajanaisuudesta

Transkriptio

1 TIETEESSÄ RIIKKA LÄMSÄ VTM, tutkija MERI LARIVAARA LL, FM, tutkija TARJA HEPONIEMI PsT, dosentti, erikoistutkija MARKO ELOVAINIO VTT, dosentti, tutkimusprofessori Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Terveyskeskuslääkäri kärsii tai nauttii työn hajanaisuudesta Lähtökohdat Tutkimuksessa tarkastellaan terveyskeskuslääkärien kuvauksia työnsä sisällöstä. Tavoitteena oli löytää keinoja terveyskeskustyön houkuttelevuuden lisäämiseksi. Menetelmät Tutkimuksessa kysyttiin, mitkä piirteet ovat luonteenomaisia terveyskeskuslääkärin työlle. Aineisto kerättiin haastattelemalla 28 lääkäriä 16 terveyskeskuksessa vuosina 2009 ja Analyysimenetelmänä käytettiin laadullista sisällönanalyysiä. Tulokset Terveyskeskuksen ensi- ja viimesijaisuus terveydenhuoltojärjestelmässä, potilaiden avun tarpeen kokonaisvaltaisuus ja hallinnolliset työt tekevät terveyskeskuslääkärin työn hajanaiseksi. Osalle lääkäreistä se oli työn parhaita puolia, mutta osalle rasite. Päätelmät Terveyskeskustyön sisällöllisiin puoliin pitää kiinnittää huomiota ja miettiä, halutaanko työn hajanaisuus säilyttää vai ei. Hajanaisuutta voidaan vähentää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sekä eri ammattiryhmien välisellä työnjaolla. Koulutuksella on suuri vaikutus siihen, miten lääkäri suhtautuu työnsä hajanaisuuteen. LIITEAINEISTO Sisällysluettelot SLL 24/2011 VERTAISARVIOITU VV Terveyskeskusten lääkärivaje on ensimmäisen kerran kymmeneen vuoteen kääntynyt laskuun. Vaje oli vuoden 2009 lopussa 2,1 % pienempi kuin vuonna Tehtäviä on ulkoistettu ja sijaisia saadaan aiempaa helpommin, mutta perinteisen virkalääkärin työn vetovoima ei ole kasvanut. Alueellinen vaihtelu on edelleen suurta ja joka viidennessä terveyskeskuksessa yli 20 % lääkärin tehtävistä on hoitamatta (1,2). Terveyskeskustyön houkuttelevuutta on siis pyrittävä edelleen kehittämään, varsinkin kun tiedetään, että perusterveydenhuollon lääkärit ovat sitoutuneet muita heikommin työhönsä (3) ja jopa kolmannes on suunnitellut siirtyvänsä muihin tehtäviin (4). Työssä viihtyvyyttä parantamalla voidaan vaikuttaa esimerkiksi eläkkeellejäämisaikeisiin lääkärien keski-iän noustessa (5,6,7,8). Työtyytyväisyys heijastuu myös hoitoon niin, että potilaat kokevat työhönsä tyytyväiset lääkärit muita empaattisempina (9). Kansainvälinen kirjallisuuskatsaus osoittaa, että lääkärin autonomialla ja työkuormalla on merkittävä vaikutus työtyytyväisyyteen (10). Suomalaisten terveyskeskusten ongelmiksi on kuvattu konsultaatiomahdollisuuksien ja yhteistyön heikkouksia, kiirettä ja työn pakkotahtisuutta sekä resurssien puutetta. Terveyskeskustyön houkuttelevuutta on esitetty lisättävän kehittämällä lääkärikoulutusta, takaamalla riittävät lääkäriresurssit ja parantamalla työskentelyolosuhteita (11,12,13,14). Edellä kuvatut ongelmat ja kehittämisehdotukset koskevat suurelta osin organisatorisia tekijöitä. Esimerkiksi Van Hamin ym. tekemä kirjallisuuskatsaus osoittaa kuitenkin, että yleislääkärien työviihtyvyyttä lisäävät tekijät liittyvät useammin ammatin sisältöön kuin työskentelyolosuhteisiin (15). Tässä tutkimuksessa keskitytäänkin nimenomaan terveyskeskuslääkärin työn sisällölliseen puoleen. Tutkimuksessa kysytään, mitkä piirteet ovat luonteenomaisia erityisesti terveyskeskuslääkärin työlle. Työn ominaispiirteiden tunnistaminen auttaa löytämään sisällöllisiä tekijöitä, joita kehittämällä työn houkuttelevuutta voitaisiin lisätä. Terveyskeskuksia on aiemmin tutkittu pääsääntöisesti määrällisillä tutkimusmenetelmillä, mutta tässä tutkimuksessa terveyskes- 2009

2 KIRJALLISUUTTA 1 Parmanne P, Vänskä J. Lääkärivaje ja ostopalvelut kasvoivat edelleen. Suom Lääkäril 2006;61: Suomen Lääkäriliitto. Terveyskeskusten lääkäritilanne 2009 kunnittain. muksia/tktilanne.html (siteerattu ). 3 Kuusio H, Heponiemi T, Sinervo T ym. Organizational commitment among general practitioners: A cross-sectional study of the role of psychosocial factors. Scan J Prim Health Care 2010;28: Kumpusalo E, Haggren O, Vehviläinen A. Miten terveyskeskuslääkärit viihtyvät työssään? Suom Lääkäril 2002;57: Sibbald B, Bojke C, Gravelle H. National survey of job satisfaction and retirement intentions among general practitioners in England. BMJ 2003;326: Sutinen R, Kivimäki M, Elovainio M ym. Associations between stress at work and attitudes towards retirement in hospital physicians. Work & Stress 2005;19: Elovainio M, Heponiemi T, Vänskä J ym. Miten suomalainen lääkäri voi 2000-luvulla? Suom Lääkäril 2007;62: Elovainio M, Forma P, Kivimäki M ym. Job demands and job control as correlates of early retirement thoughts in Finnish social and health care employees. Work & Stress 2005;19: Biri, P. Job stasfaction, practice patterns, and quality in primary medical care. Kansanterveystieteen julkaisuja M 132. Helsinki: Helsingin yliopisto Imanishi M. Factors associated with physician job satisfaction. Systematic review. Helsinki: University of Helsinki Lepäntalo A, Heponiemi T, Sinervo T ym. Terveyskeskuslääkärien työhön sitoutuminen ja työstälähtöaikeet sekä niihin yhteydessä olevat työn psykososiaaliset riskitekijät. Sosiaalil aikakausl 2008;45: Kyösti M, Larivaara P. Terveyskeskuslääkärin työssä jaksaminen. Suom Lääkäril 2004;59: Käyhkö K, Valkonen M. Mikä tekisi terveyskeskuslääkärin työn houkuttelevaksi? Suom Lääkäril 2002;57: Saxén U. Työhyvinvointi, koulutus ja toiminnan kehittäminen terveyskeskuksissa lääkäritilanteen näkökulmasta. Sarja C 278. Turku: Turun yliopisto van Ham I, Verhoeven AA, Groenier KH ym. Job satisfaction among general practitioners: a systematic literature review. Eur J Gen Pract 2006;12: Hirsjärvi S, Hurme H. Teemahaastattelu. Helsinki: Helsingin yliopistopaino Alasuutari P. Researching Culture. Lontoo: Sage kuslääkärin työtä lähestytään laadullisin menetelmin. Kuvaileva tutkimusote mahdollistaa ilmiöiden sanallistamisen, mikä voi auttaa kehittämään työn sisältöä ja parantamaan työssä viihtyvyyttä. Tutkimukseen ei lähtökohtaisesti rakennettu vertailuasetelmaa, mutta haastatteluissa lääkärit kuvailivat usein työnsä eri puolia vertaamalla niitä sairaalalääkärin työhön. Aineisto ja menetelmät Tutkimusaineisto kerättiin haastattelemalla yhteensä 28 terveyskeskuslääkäriä, joista 17 toimi kunnan ja 11 vuokratyövoimaa välittävän yrityksen palveluksessa. Haastatelluista 16 oli naisia ja 12 miehiä. Haastattelut tehtiin 16 terveyskeskuksessa, jotka oli valittu Kunta-10 -kyselyyn osallistuneista eri kokoisista ja eri puolilla Suomea sijaitsevista kunnista. Luvat haastatteluihin saatiin kunkin terveyskeskuksen johdolta. Lääkäreille jaettiin asiasta tiedote, jonka perustelleella he ilmoittautuivat vapaaehtoisesti haastateltaviksi. Haastattelut tehtiin syksyn 2009 ja kesän 2010 välisenä aikana. Terveyskeskusten tai yksittäisten lääkärien identifioiminen tutkimusraporteista ei ole mahdollista. Haastattelumenetelmäksi valittiin teemahaastattelu (16). Kaikkia lääkäreitä haastateltiin samoista teemoista: ammatinvalinta ja työuran kulku, viihtyvyys ja mielekkyys nykyisessä työssä, terveyskeskustyön toimivuus, yksityisten ja julkisten palveluiden suhde sekä tuleva työura. Kaksi tutkijaa suoritti haastattelut, jotka nauhoitettiin. Haastattelut kestivät minuuttia. Haastattelujen määrä katsottiin riittäväksi, kun niissä ei noussut esiin uusia asioita (17). Haastattelut litteroitiin. Analyysimenetelmänä käytettiin laadullista sisällönanalyysiä (18,19), joka aloitettiin aineiston lukemisella ja tietokoneavusteisella koodaamisella. Aineistolähtöinen koodaus tuotti 114 koodia, joita liitettiin aineisto-otteisiin yhteensä kertaa. Toinen tutkija tarkisti koodit ja kaksi tutkijaa koodasi kaksi satunnaisesti valittua haastattelua ja vertasi tehtyjä koodauksia. Analyysi jatkui koodien yhdistämisellä 23 yläkategoriaksi ja kuudeksi pääteemaksi. Jatkokäsittelyyn otettiin tutkimustehtävän mukaisesti vain ne aineistokohdat, joissa puhuttiin työn sisällöstä, sen vaikutuksista tai eroista sairaalalääkärin työhön. Näin löydettiin terveyskeskuslääkärin työlle ominaiset piirteet. Tutkijat muodostivat piirteistä neljä alaluokkaa ja yhden pääluokan kuvaamaan terveyskeskuslääkärin työn sisältöä ja kolme alaluokkaa kuvaamaan ominaispiirteiden seurauksia (liitetaulukko 1). Liiteaineisto on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä ( > Sisällysluettelot > 24/2011). Analyysissä ei eroteltu virka- ja ostopalvelulääkäreiden haastatteluja toisistaan, koska sisällöllisiä eroja ei ollut. Aineisto-otteissa VL tarkoittaa virkalääkäriä, OPL ostopalvelulääkäriä ja numero haastattelunumeroa. Tulokset Työn hajanaisuus Lääkärien kuvausten perusteella terveyskeskustyön sisällöllisiä ominaispiirteitä ovat terveyskeskuksen ensi- ja viimesijaisuus terveydenhuoltojärjestelmässä, potilaiden avun tarpeen kokonaisvaltaisuus ja toimenkuvaan liittyvät hallinnolliset työt. Yhdellä sanalla kuvaten työtä voi kutsua hajanaiseksi. Hajanaisuus on sitä, että työ on monimuotoista ja koostuu paljon muustakin kuin selkeästi rajatun taudin lääketieteellisestä hoitamisesta. Osa lääkäreistä piti hajanaisuutta erityisen kiinnostavana piirteenä työssä, mutta osalle se oli terveyskeskuksesta poistyöntävä tekijä. Ensi- ja viimesijaisuus Terveyskeskuksen ensisijaisuus terveydenhuoltojärjestelmässä merkitsee sitä, että lääkäri ei useinkaan tiedä, minkä asian tai vaivan tai kuinka monen vaivan takia potilas on tulossa vastaanotolle. Tulosyy voi liittyä terveyteen mutta yhtä hyvin sosiaalisiin tai taloudellisiin ongelmiin. Potilaan taudista tai sen lääketieteellisestä erikoisalasta ei ole tietoa eikä siitä, kuinka kiireellistä hoitoa sairaus vaatii. Lääkärien mukaan terveyskeskuslääkärin työssä ei ikinä tiedä mitä sieltä ovesta tulee (VL17), näkee ihmisyyden laidasta laitaan (VL3) eikä porukkaa ole seulottu ollenkaan (VL2). Potilaat tulevat vastaanotolle naturel ja kaikkine hässäköineen (VL1). Useimmat lääkärit suhtautuivat työn ensisijaisuuteen positiivisesti, se tuotti työhön iloa ja tarjosi yhteiskunnallisen näköalapaikan. Toisaalta ensisijaisuus koettiin stressaavana ja raskaana, mutta nähtiin osaksi työn luonnetta, joka piti vain hyväksyä. 2010

3 TIETEESSÄ 18 Tuomi J, Sarajärvi A. Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Helsinki: Tammi Elo S, Kyngäs H. The qualitative content analysis process. J Adv Nurs 2008;62: Horder JP. Physician and family doctors: a new relationship. J Royal Coll Gen Prac 1977;27: Kumpusalo E, Halila H, Hyppölä H ym. Lääkärien ammattiidentiteetistä. Suom Lääkäril 2002;57: Saxén U, Jaatinen P T, Isoaho R ym. Lääkärivaje Satakunnan ja Varsinais-Suomen terveyskeskuksissa. Suom Lääkäril 2005;60: Stephenson A, Higgs R, Sugarman J. Teaching professional development in medical schools. Lancet 2001;357: Campos-Outcult D, Senf J, Kutob R. A comparison of primary care graduates from schools with increasing production of family physician to those from schools with decreasing production. Fam Med 2004;36: Rabinowitz HK, Diamond JJ, Markham FW ym. Critical factors for designing programs to increase the supply and retention of rural primary care physicians. JAMA 2001;286: Hyppölä H, Kumpusalo E, Halila H ym. Ovatko lääkäreiden arvioinnit peruskoulutuksestaan muuttuneet 15 vuoden aikana? Suom Lääkäril 2006;61: Chambliss D F. Beyond Caring. Hospitals, nurses, and the social organization of ethics. Chicago: The University of Chicago Press Barnes E. Sairaalan ihmissuhteet. Porvoo: WSOY Bakker AB, Schaufeli WB, Sixma HJ ym. Patient demands, lack of reciprocity, and burnout: A fiveyear lognitudinal study among general practitioners. J Organiz Behav 2000;21: Larivaara P, Lindroos S, Heikkilä T. Potilas, perhe ja perusterveydenhuolto. Helsinki: Duodecim Engeström Y, Engeström R, Helenius J. Terveyskeskuslääkäreiden työn kehittämistutkimus. Lääkärinvastaanottojen analysointia. Levike-projektin tutkimushankkeen III väliraportti. Espoo: Espoon kaupungin terveysvirasto Charles-Jones H, Latimer J, May C. Transforming general practice: the redistribution of medical work in primary care. Sociol Health Illn 2003;25: Checkland K, Harrison S, McDonald R ym. Biomedicine, holism and general medical practice: responses to the 2004 General Practitioner contract. Sosiol Health Illn 2008;30; Dowrick C, May C, Richardson M ym. The biopsychosocial model of general practice: rhetoric or reality? Brit J Gen Prac 1996;46: Terveyskeskuslääkärin työlle on ominaista myös viimesijaisuus. Paitsi että terveyskeskuslääkäri hoitaa jatkohoitoa tarvitsevat potilaat, asiakkaiksi palautuvat myös he, jotka eivät ole saaneet apua erikoissairaanhoidosta: potilaat, jotka ovat käyneet sairaalassa ja kukaan ei löydä mitään ryhmä, joka käy kaikki yksityisetkin läpi ja homeopaatit. Toisaalta se on mukava tietää, että he tulevat lopuksi terveyskeskuslääkärille. Toisaalta se on erittäin tuskasta, koska tietää, että ei tule keksimään mitään paitsi joskus jotain löytyy (VL2). Viimesijaisuus kuvaa myös tilanteita, joissa erikoissairaanhoito ei syystä tai toisesta ota potilasta hoitaakseen, vaan hän jää terveyskeskuslääkärin vastuulle: erikoissairaanhoito sanelee edelleen sen, mitä he hoitavat ja muu on perusterveydenhuollon. Että se olisi kuin ehtymätön kaivo, jonne voi tunkea kaiken muun, joka ei ole erikoissairaanhoidon kannalta mielenkiintoista tai lääketieteen kehityksen kannalta kiehtovaa (VL6). Haastatellut lääkärit suhtautuivat terveyskeskustyön viimesijaisuuteen pääsääntöisesti negatiivisemmin kuin sen ensisijaisuuteen. Avun tarpeen kokonaisvaltaisuus Ensi- ja viimesijaisuuden myötä työstä tulee kokonaisvaltaista. Terveyskeskuslääkäri hoitaa harvoin yhtä selvää tautia sairaalalääkärin tapaan, vaan vastaanotolla näkyy koko ihmiselämän kirjo ja potilaat odottavat usein kannanottoa koko elämäänsä. Lääkäri joutuu kohtaamaan sairauksien lisäksi myös potilaiden psyykkiset, sosiaaliset ja taloudelliset huolet. Haastateltavat kuvasivat työtään psykososiaaliseksi työksi (VL1), joka sisältää kaikkea muutakin kuin terveydellistä asiaa (VL7). Vaikea oli muuttaa omaa asennetta, että tämä onkin tätä sosiaalilääketiedettä. Yhdessä vaiheessa tuntui siltä, että en minä tätä varten ole kouluttautunut (VL14). Varsinkin uransa alkuvaiheessa monet lääkärit kokivat työn ei-lääketieteellisen puolen yllättävänä piirteenä, johon he eivät olleet osanneet varautua. Toisaalta ne, jotka kertoivat viihtyvänsä terveyskeskustyössä, pitivät työn kokonaisvaltaisuutta sekä sen tuomaa tehtävien vaihtelevuutta ja potilassuhteiden jatkuvuutta positiivisena ja nautittavana. Hallinnolliset työt Työn hajanaisuutta lisää erilaisten todistusten ja lausuntojen kirjoittaminen. Haastatellut lääkärit pitivät paperityötä määrällisesti liiallisena, turhana ja aikaa varsinaiselta potilastyöltä vievänä: Tätä paperisotkua on silmän kantamattomiin. Minua ei vaan kiinnosta todistusten kirjoittaminen yhtään (OPL9). On käyty jopa pölynimurilausuntoa hakemassa sosiaalitoimistoon, mutta minun mielestä se ei enää kuulu minulle (VL14). Hajanaisuuden seurauksia Työn hajanaisuuden hallinta näyttää olevan monelle lääkärille vaikeaa. Ongelmien monimuotoisuus ja auttamisen rajallisuus aiheuttavat lääkäreille turhautumista ja riittämättömyyden tunteita. Kaikkein haastavin on sellainen, jos potilaan ongelmat ovat sellaisia, mille me ei voida mitään. Siis taloudellisia ongelmia, koulutuksen puutetta ja tällaista (OPL6). Ongelmavyyhtejä ei ole helppo vaan hoitaa terveeksi. Niihin yrittää jotain pientä. Itsestä ei tunnu olevan suurta apua, kun ihmisellä on kaikki pielessä, elämäntilanne yleensäkin, työttömiä ja väärässä maassa ja kaikkia sotkuja hirveästi elämässä, niin eihän siinä yksi lääkäri pysty. Jos on joku tietty tulehdus, niin heidäthän pystyy parantamaan (OPL2). Lääkärit kokivat potilaat kevyiksi tai kuormittaviksi sen mukaan, toivatko he työhön hajanaisuutta. Helppoja potilaita olivat ne, jotka tulivat vastaanotolle yhden vaivan kanssa, joilla oli selkeästi hoidettavissa oleva tauti ja joiden kanssa vuorovaikutus sujui hyvin. Kuormittavina pidettiin potilaita, joilla oli useita epämääräisiä vaivoja, monenlaisia ongelmia elämässään tai monia sairauksia tai joiden kanssa vuorovaikutus oli syystä tai toisesta vaikeaa. Työn hajanaisuuden ja kuormittavien potilaiden takia jo ennestään tiukat aikataulut menivät entistä enemmän sekaisin ja työ monisairaiden tai moniongelmaisten kanssa jäi helposti kesken. Työn sykliä pidettiin liian nopeana. Sairaalalääkärin työ koettiin tältä osin helpommaksi: Olihan se sairaala työnkuvaltaan helpompi, kun on 3 4 potilasta päivässä ja puolentoista tunnin tai tunnin ajat, niin työn rytmihän oli siellä paljon kevyempi (OPL9). Pohdinta Terveyskeskuslääkärin työlle on ominaista sisällöllinen hajanaisuus, mikä erottaa sen sairaalalääkärin työstä. Suhtautuminen hajanaisuuteen jakoi lääkäreitä: osalle se oli työn parhaita puolia, mutta toisille kaikkein negatiivisimpia piir- 2011

4 35 Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurs Educ Tod 2004;24: Herrala L, Koivisto K, Raninen R ym. Seuraava potilas? Lääkärin työn analyysi Seinäjoen keskussairaalassa. Suom Lääkäril 2005;60: Klemola L, Ketola E, Virtanen M ym. PETTU-hanke auditoi terveyskeskuslääkärin työtä tuotteistusta varten. Pelkkien käyntimäärien seuranta jättää osan työstä näkymättömiin. Suom Lääkäril 2009;64: SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kirjoittajat ovat saaneet apurahaa Työsuojelurahastolta ja Suomen Akatemialta. Tästä asiasta tiedettiin Terveyskeskusten lääkärivaje on pienentynyt tehtävien ulkoistamisen ansiosta, mutta virkoihin on yhä vaikea saada lääkäreitä. Työn houkuttelevuutta on pyritty parantamaan työolosuhteisiin liittyvillä keinoilla. Tämä tutkimus opetti Terveyskeskuslääkärien työn sisällöllinen kehittäminen on tärkeää. Työlle on ominaista hajanaisuus, jonka osa kokee myönteisenä ja osa kielteisenä. Työn hajanaisuuteen ja lääkärien suhtautumiseen siihen on mahdollista vaikuttaa. teitä. Kaksijakoinen suhtautuminen kertoo siitä, että hajanaisuus vaikuttaa todennäköisesti myös työssä viihtyvyyteen. Mikäli kehittämistoimilla voidaan vaikuttaa hajanaisuuden määrään tai lääkärien suhtautumiseen siihen, voidaan terveyskeskustyöstä tehdä entistä houkuttelevampaa. Lääkärikunta on perinteisesti jakautunut yleisosaajiin ja kapean sektorin spesialisteihin (20), ja terveyskeskustyölle ominainen hajanaisuus vahvistaa tätä kahtiajakoa. Terveyskeskustyö näyttäisi edellyttävän hyvin toisenlaisen ammatti-identiteetin omaksumista kuin sairaalatyö. Suomalaiset terveyskeskuslääkärit kuvaavat itseään usein lohduttajiksi, tukipilareiksi, sosiaalisen työn tekijöiksi, todistusten kirjoittajiksi, portinvartijoiksi ja perhelääkäreiksi, kun taas sairaalalääkärit mieltävät tekevänsä ryhmätyötä ja edustavansa lääketieteen teknologiaa ja tutkimusta (21). Koulutuksen sisältöön huomiota Jos lääkäri on omaksunut terveyskeskuslääkärille tyypillisen ammatti-identiteetin piirteitä, joiden myötä työn hajanaisuus koetaan positiivisena haasteena, hän todennäköisesti viihtyy perusterveydenhuollossa. Ammatti-identiteetin luomisessa lääkärikoulutuksella on olennainen merkitys (22,23). Tämän tutkimuksen mukaan työn hajanaisuus näyttää tulevan aloittelevalle lääkärille usein (negatiivisena) yllätyksenä, mikä voi kertoa siitä, että koulutus ei tarpeeksi tue terveyskeskustyöhön tarvittavan ammatti-identiteetin muodostumista. Lääkärikoulutus muokkaa myös työlle asetettuja odotuksia. Jos koulutus painottaa liiaksi luonnontieteitä ja valmistuvan lääkärin mielenkiinto suuntautuu pelkästään biologiaan ja tautiprosesseihin, tuntuu terveyskeskustyö todennäköisesti itselle vääränlaiselta. Mikäli koulutus korostaa työn monipuolisuutta ja lääkäri kiinnostuu ihmisten sairauksista osana heidän elämänkokonaisuuttaan, hän voi todennäköisemmin kokea työn omakseen. Ulkomaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että opiskelijavalinnalla ja koulutuksen sisällöllä voidaan vaikuttaa perusterveydenhuollon töihin haluavien määrään (24,25). Koska hajanaisuus oli toisille työn suola ja toisille rasite, pitäisi mahdollisesti jo tiedekuntien sisäänotoissa varmistaa, että mukaan saadaan tarpeeksi myös työn psykososiaalisesta puolesta kiinnostuneita nuoria. Jatkossa olisikin syytä tutkia lääketieteen opiskelijoiden mielikuvia terveyskeskuslääkärin työstä. Terveyskeskusopetuksen riittävyys vaihtelee Suomessa tiedekunnittain (26), joten opetuksen määrään ja etenkin laatuun on syytä kiinnittää erityistä huomiota. Miten hallita hajanaisuutta? Hajanaisuus tekee terveyskeskustyöstä henkisesti raskasta. Työssä jaksamisen kannalta on olennaista, miten lääkäri voi hallita työnsä hajanaisuutta erilaisten suhtautumis- ja toimintatapojen avulla. Lääkärintyön on perinteisesti ajateltu vaativan etäisyyden ottamista potilaaseen (27,28), mutta terveyskeskuslääkärille tämä on vaikeaa, koska moni potilas tuo yhden ruumiinosan sijaan näytille koko elämänsä. Bakker ym. (29) pitävätkin tätä huonona selviytymiskeinona, koska se voi aiheuttaa potilaissa vastareaktiona vaativaa käyttäytymistä ja lisätä lääkärin uupumisriskiä. Jatkotutkimuksessa on syytä selvittää ne ajattelumallit ja konkreettiset toimintatavat, joiden ansiosta jotkut lääkärit kokevat hajanaisuuden työn voimavarana. Peruskysymys terveyskeskustyön kehittämisessä on, säilytetäänkö sisällön hajanaisuus vai pyritäänkö sitä karsimaan. Vai voisiko kehityssuunnat hedelmällisesti yhdistää siten, että terveyskeskukset houkuttelisivat monenlaisia lääkäreitä? Kysymyksen voi pelkistää perinteiseen jaotteluun perusterveydenhuollon holistisesta ja erikoissairaanhoidon biomedikaalisesta hoitomallista (30), joskin todellisuus on tätä moniulotteisempi (31). Yhteiskunnallisten, koulutuksellisten ja organisatoristen muutosten myötä terveyskeskustyö on muuttunut biomedikaalisen mallin suuntaan (32,33), vaikka perusterveydenhuollon tavoitteissa korostetaan edelleen holistisuutta (34). Järjestelmän biomedikalisoitumisen ja potilaiden tarpeiden kokonaisvaltaisuuden välinen ristiriita voi olla syy siihen, että moni terveyskeskuslääkäri kokee tasapainoilevansa kahden tulen välissä. Työn hajanaisuus edellyttäisi kokonaisvaltaisen hoidon mallia ja sen omaksuminen todennäköisesti lisäisi työssä viihtymistä, mutta koulutus ja vallitseva kapean lääketieteellisen osaamisalueen ideaali luovat sellaisia odotuksia työlle, joihin terveyskeskustyö ei sisällöllisesti vastaa. Tässä tutkimuksessa esiin noussut työn hajanaisuus puoltaa holistista lähestymistapaa. Käytännön terveyskeskustyössä biomedikaalinen 2012

5 TIETEESSÄ Koulutuksessa pitäisi korostaa työn laaja-alaisuutta ja tarjota välineitä sen hallintaan. English summary > in english Descriptions of the work of health centre physicians hoitomalli ei ole riittävä. Koulutuksessa pitäisi korostaa työn laaja-alaisuutta ja tarjota välineitä sen hallintaan. Tärkeää on, ettei sairaalalääkärin työnkuva dominoisi koulutusta ja muokkaisi opiskelijoiden mielikuvia jo lähtökohtaisesti negatiivisiksi terveyskeskuslääkärin työtä kohtaan. Lääkärin työn hajanaisuutta on mahdollista keventää uusilla toimintamalleilla, kuten rajoittamalla kuormittavien potilaiden osuutta listautumismallia käyttöönotettaessa. Kokonaisvaltaista ja moniammatillista hoitoa painottavassa terveyshyötymallissa (chronic care model) voidaan hajanaisuutta tuovia tehtäviä hoitaa yhteistyössä muiden ammattiryhmien kanssa. Työn lääketieteellinen osuus painottuisi esimerkiksi todistus- ja lausuntokäytäntöjä järkeistämällä. Myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa voidaan tarkistaa. Jos lääketieteellisiä toimenpiteitä ja hoitoja siirretään yhä enemmän erikoissairaanhoitoon, terveyskeskustyö muuttuu entistä hajanaisemmaksi. Suhteellisen pieni haastatteluaineisto (n= 28) ei mahdollista tulosten yleistämistä, mutta tarjoaa kuitenkin riittävän materiaalin laadullisessa tutkimuksessa tavoiteltavalle ilmiöiden ymmärtämiselle. Analyysin luotettavuutta lisää kahden tutkijan käyttäminen aineiston koodausvaiheessa (35). Artikkelissa esitetyt suorat haastattelulainaukset antavat lukijalle mahdollisuuden varmistua tiedon alkuperästä ja arvioida tehtyjä johtopäätöksiä. Jatkossa tarvitaan terveyskeskuslääkärin työn sisällön tarkempaa kuvaamista. Suomessa on vastikään analysoitu sairaalalääkärin työtä (36) ja terveyskeskuslääkärin tehtävien jakautumista (37). Tällainen työn tarkka kuvaaminen joko määrällisin tai laadullisin keinoin auttaisi pureutumaan terveyskeskuslääkärin työn sisältöön, ajankäyttöön ja selviytymisstrategioihin. n Kiitämme Suomen Akatemiaa ja Työsuojelurahastoa tutkimuksen rahoittamisesta. 2013

6 TIETEESSÄ RIIKKA LÄMSÄ M.Soc.Sc., Researcher National Institute of Health and Welfare MERI LARIVAARA TARJA HEPONIEMI MARKO ELOVAINIO ENGLISH SUMMARY Descriptions of the work of health centre physicians Background The study focused on the content of a physician s work at a health centre. The aim of the study was to describe the focal features of a health centre physician s work. The purpose was to propose ways of improving the attractiveness of the work because of the shortage of physicians in Finnish health centres. Methods In this qualitative study 28 physicians at 16 health centres were interviewed in 2009 and Content analysis was chosen as the method for analysis of the data. Results A health centre physician s work is fragmentary because of the first and last line position of the health centre in the health care system, the comprehensiveness of patients needs, and administrative tasks. The fragmentary nature of the work is one of the best aspects of the work for some physicians and a burden to others. It is a feature which distinguishes the work of a health centre physician from that of a hospital physician. Conclusions When developing health centre work attention should also be paid to the contentrelated features of the work. Aspects that need to be addressed are the number of fragmentary tasks and physicians attitudes towards and coping with fragmentary work. 2013a

7 LIITETAULUKKO 1. Ala- ja pääluokkien muodostuminen aineistosta. Esimerkkejä aineisto-otteista 1 Alaluokka (aineisto- Pääluokka otetta/haastateltavaa) "Se on se ensimmäinen seula mihin ihmiset tulee." (VL8) Ensisijaisuus (15/14) Hajanaisuus "Et siitä tietysti voi joskus olla sairaalalääkärille kateellinen, Viimesijaisuus (12/10) Hajanaisuus että niillä ei oo ikinä mitään aluetta mihin me voitas sanoa että se ei kuulu meille." (VL5) "Miten paljon on kaikkee muuta kun terveydellistä asiaa mitä Avuntarpeen Hajanaisuus täällä hoidetaan, niin se on ehkä ainut semmonen mitä mä en kokonaisvaltaisuus (40/19) ois osannu etukäteen ajatella." (VL7) "Tuntuu että tänä päivänä potilas ei voi kääntyä oikealta Hallinnolliset työt (26/12) Hajanaisuus kyljeltä vasemmalle kyljelle ilman, että siihen tarvitaan lääkärintodistus." (VL10) "Siinä ois niin paljon setvittävää, pitäis lähtee semmosesta Riittämättömyyden Hajanaisuuden seurauksia niin kun ihan perustasosta ja muusta ja että ei oo niin kun tunne (14/12) olemassa esimerkiksi mitään hyvää hoitoa. Semmonen ehkä se oma avuttomuuden tunne nimenomaan sitten. (OPL6) "Se on sitten koko ajan semmosia monisairaita niin ku päivät Kevyet ja kuormittavat Hajanaisuuden seurauksia täynnä, ettei tuu välillä sitä nuoren ihmisen flunssaa tai potilaat (48/25) kynsivallin tulehdusta siihen." (VL4) "Raskaus tulee siitä, että koko ajan tapaa uuden ihmisen ja Kiire ja työn nopea Hajanaisuuden seurauksia aina keskittyy uudestaan ja uudestaan. Aina ei kerkeä sykli (50/21) ajatusta ajatella loppuun asti, kun päätökset pitää tehdä kauhean nopeasti." (VL1) 1 VL = virkalääkäriä OPL = ostopalvelulääkäri numero = haastattelunumero 2013b