Lonkan pinnoiteartroplastian varhaistulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa

Transkriptio

1 Lonkan pinnoiteartroplastian varhaistulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa Elina Videman, Jukka Kettunen, Hannu Miettinen, Heikki Kröger Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala First hip resurfacing arhtroplasty in Kuopio University Hospital was performed in Since then, over 400 operations have been performed. We analyzed the short-term results of 128 operations in 117 patients operated in We went through the clinical data and analyzed the radiographs with special interest on component placement and femoroacetabular impingement. The postoperative outcome of the patients was studied by using WOMAC and Oxford Hip Score. Survival rate was 97,7 %, and the quality of life was considered good (OHS 17,6) in the mean follow-up time of 78 months. There were two femoral neck fractures (1,6 %), one dislocation (0,8 %) and one aseptic loosening (0,8 %). Our results show that resurfacing hip arthroplasty resulted in good functional outcome in short-term follow-up with similar complication profile compared with other studies. Johdanto Suomessa lonkan nivelrikon ikävakioitu kliininen esiintyvyys on yli 30-vuotiailla miehillä 5,7 % ja naisilla 4,6 %. Lonkan nivelrikkoa sairastaa yli 20 % vuotiaista (1). Vaikea-asteista lonkan nivelrikkoa hoidetaan tekonivelleikkauksilla. Perinteisessä leikkauksessa metallisella nuppiosalla varustettu varsiosa kiinnitetään reisiluun ydinonteloon luvulla on alettu käyttää enenevässä määrin pinnoiteproteeseja metallisten liukuparien kehittymisen myötä. Lonkan pinnoiteproteesileikkauksessa reisiluun pää muotoillaan uudelleen ja pinnoitetaan metallisella nupilla. Lantion puolelle acetabulumiin asennetaan vastaavasti metallinen kuppi, johon pinnoitettu reisiluun pää niveltyy. Menetelmän on ajateltu sopivan nuorille ja liikunnallisesti aktiivisille potilaille. Sen etuina ajatellaan olevan luun säästyminen femurpuolella, lonkan luonnollisen biomekaniikan säilyminen ja pienempi luksaatiotaipumus. Pinnoiteproteesi on myös suhteellisen helposti konvertoitavissa perinteiseksi lonkkaproteesiksi mahdolliseen revisioon jouduttaessa. Haittapuolina on pidetty reisiluun kaulan murtumia, huonontuneen verenkierron aiheuttamaa reisiluun pään avaskulaarista nekroosia, lonkkanivelen pinnetiloja sekä pinnoituksen aiheuttamaa reisiluun kaulan uudelleenmuovautumista ja heikkenemistä. Lonkan pinnoiteleikkaukset aloitettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuonna Tämän tutkimuksemme tarkoituksena oli kartoittaa KYSssa operoitujen lonkan pinnoiteartroplastiapotilaiden varhaistuloksia, komplikaatioita ja elämänlaatua. Potilaat ja menetelmät Tutkimukseen otettiin kaikki potilaat, joille tehtiin lonkan pinnoiteartroplastia KYSssa vuosina Sairauskertomuksista selvitettiin retrospektiivisesti potilaiden esitiedot, nykytila, leikkaustiedot ja toipuminen leikkauksesta. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 71

2 Preoperatiivisista rtg-kuvista arvioitiin artroosin aste Kellgren-Lawrence-luokituksen mukaan. Komponenttien asento ja mahdollinen femoroacetabulaarinen pinne arvioitiin 3 kk kuluttua leikkauksesta otettuista rtg-kuvista. Potilaille lähetettiin kotiin kaksi lomaketta toimintakyvyn ja elämänlaadun kartoittamiseksi keskimäärin 78 kk kuluttua leikkauksesta: Oxford Hip Score ja WOMAC, jossa pyydettiin arvioimaan kipu käyttäen VAS- kipujanaa. Tulokset Taulukko 1. Komplikaatiot 128 pinnoiteartroplastian jälkeen. Komplikaatio n %-osuus Reisiluun kaulan murtuma Tutkimukseen otettiin 117 potilasta, joille oli tehty 128 pinnoiteartroplastiaa primaarin (n=120) tai sekundaarisen (n=8) lonkka-artroosin takia. Potilaista 30 (23,4 %) oli naisia ja 97 (76,6 %) miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 55,3 vuotta (31 67). Potilaiden keskimääräinen painoindeksi oli 27,9 (15 38). Leikkauksista 55,5 % tehtiin oikeaan lonkkaan. 10 potilaalla (8,6 %) oli käytössä systeeminen tai inhaloitava kortisonilääkitys. Kellgren-Lawrence-luokituksen mukaisesti määritelty artroosin aste preoperatiivisissa rtg-kuvissa nähdään kaaviossa 1. Leikkaukset tehtiin viiden tekonivelkirurgiaan perehtyneen ortopedin toimesta posteriorisesta avauksesta potilaan ollessa kylkiasennossa. Kaikki potilaat saivat antibioottiprofylaksiana 3 g kefuroksiimia laskimonsisäisesti kerta-annoksena, syklokapronia 10 mg/kg laskimonsisäisesti leikkauksen aluksi ja 3 tuntia leikkauksen jälkeen sekä tromboosiprofylaksiana enoksapariinia 40 mg ihon alle kerran vrk:ssa 4 viikon ajan. Tutkimusaikana käytettiin 4 eri pinnoiteproteesia: Conserve + (Wright Medical, n=56), Biomet Recap (Biomet, n=32), BHR (Smith & Nephew, n=18) ja Durom (Zimmer, n=17). Leikkauksen kesto oli keskimäärin 86 minuuttia ( ). Keskimääräinen hemoglobiinin lasku leikkauksen aikana oli 23 % (Hb 146-->113). 20 potilasta sai postoperatiivisesti punasolusiirtoja. Sairaalahoidon kesto oli keskimäärin 4,3 vrk, jonka jälkeen 96 % potilaista kotiutui. Viisi potilasta siirtyi jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle. Sairausloman pituus oli keskimäärin 79 vrk (30 180). Seuranta-aikana todetut komplikaatiot on esitetty taulukossa 1. Leikkaus paransi potilaiden liikuntakykyä ja lonkan liikelaajuuksia. Subjektiivisesti koettu elämänlaatu parani. OHS- ja Womac- vastaukset on esitetty kaavioissa 2 ja 3. Kontrollikäynnillä 3 kk kuluttua leikkauksesta otetuissa rtg-kuvissa femurkomponentin collum-kulma oli keskimäärin 138 ( ), acetabulum-komponentin abduktio 41 (19 62) ja anteversio 21 (6 45) astetta. Cam-tyyppinen impingement todettiin sivusuunnasta otetussa rtg-kuvassa 10 potilaalla (7,8 %). Pohdinta 2 1,6 Syvä proteesi-infektio 2 1,6 Peroneus-pareesi 2 1,6 Gluteus-heikkous 2 1,6 Laskimotromboosi 1 0,8 Proteesin luksaatio 1 0,8 Kupin irtoaminen 1 0,8 Tutkimuksemme perusteella KYSssa tehtyjen pinnoiteartroplastiaoperaatioiden tulokset ovat vertailukelpoisia muualla tehtyihin. Revisioprosentti oli 2,3 %. Syynä revisioihin olivat kaksi reisiluun kaulan murtumaa ja yksi acetabulum-komponentin irtoaminen. Murtumapotilailla ei todettu notchingia tai muuta leikkaustekniikan virhettä rtg-kuvissa tai uusintaleikkauksessa. Toinen murtumapotilas oli 53-vuotias eläkkeellä oleva nainen, jonka BMI oli 32 ja jolla todettiin mahdollisesti runsaaseen alkoholinkäyttöön liittyvä osteoporoosi. Toinen murtumapotilas oli 66-vuotias mies, jonka luun laatu oli hyvä, ja komponenttien asento hyvä. Kirjallisuudessa pinnoitelonkkien revisioprosentit vaihtelevat välillä 0,4 7,4 % (2 6). Kohonnutta revisioriskiä ennustavat kirurgin vähäinen kokemus, potilaan korkea ikä (> 55 v), naissukupuoli, femurkomponentin varus-asento, femurin kollumin notching ja femurin kaulan korostunut valgus (2 9). Joissakin tutkimuksissa potilaan nuoruus ja suuri liikunnallinen aktiivisuus lisäsivät revisioriskiä (3). Eräässä tutkimuksessa raportoitiin korkean BMI:n yhteys vähäisempään revisiomäärään, liittyen ilmeisesti ryhmän vähäisempään fyysiseen aktiivisuuteen (12). Omassa aineistossamme tuloksiin saattoi vaikuttaa myös se, 72 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

3 Kaavio 1. Pinnoitelonkkapotilaiden artroosin aste Kellgren-Lawrencen mukaan luokiteltuna. Kaavio 2. Toiminnallinen tulos 78 kk pinnoitelonkkaleikkauksen jälkeen. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% Huonoin (5) Paras (1) 20% 10% 0% Peseytyminen Pukeutuminen Kävely Pöydästä nousu Äkilliset kivut Nukkuminen Kipu yleensä Autosta nousu Kauppa-asiat Portaiden nousu Ontuminen Kotityöt Kaavio 3. Potilaiden kokema keskimääräinen toimintakyvyn haitta, jäykkyys ja kipu WOMAC-kyselyssä 78 kk kuluttua pinnoiteartroplastiasta asteikolla mm. (0=ei ollenkaan haittaa toimintakyvylle, ei ollenkaan jäykkyyttä, ei kipua) (10=erittäin paljon haittaa toimintakyvylle, erittäin jäykkä, erittäin kivulias) Toimintakyky Jäykkyys Kipu Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 73

4 että tutkimusaikana oli menossa tarjouskilpailuun liittyvä jakso, jona aikana kunkin komponenttivalmistajan pinnoitelonkkaa kokeiltiin 3 kk jaksoissa. Kahdella potilaalla todettiin gluteus-heikkous ilmeisesti leikkauksessa suoritettuun gluteus maximus jänteen osittaiseen tai täydelliseen vapautukseen liittyen. Toiselle näistä potilaista tehtiin uusintaleikkaus kivuliaisuuden ja ontumisen takia. Kipu lievittyi, mutta lihasvoima ei kokonaan palautunut. Tässä tutkimuksessa pinnoitelonkkaproteesin survival rate oli 97,7 % lyhyen 78 kk seurannan jälkeen. Kirjallisuudessa on julkaistu % tuloksia pidemmillä seuranta-ajoilla (7,10 12). Arvioimme potilaan elämänlaatua seuranta-ajan lopussa käyttäen Oxford Hip Score (13 15) ja WO- MAC- kyselykaavakkeen avulla. Potilaiden elämänlaatu ja liikuntakyky todettiin hyväksi tai erinomaiseksi lähes kaikilla potilailla. OHS pistemäärä oli keskimäärin 17,6, eli hieman kirjallisuudesta löytyneitä vertailukelpoisia tutkimuksia parempi (16). Proteesin ääntelyä eli naukumista ilmeni kahdella potilaalla. Naukumisen lisäksi kummallakaan potilaalla ei ollut kipuja tai muita ongelmia. Ainoaksi yhteiseksi nimittäjäksi jäi samanmerkkinen proteesi (BHR, Smith & Nephew). Kirjallisuudessa vastaavaa ilmiötä on raportoitu 5,2 %:lla leikatuista potilaista (7). Kivuliaiksi jäi 8 potilasta, joista 5:llä kivun syy jäi jatkotutkimuksista huolimatta epäselväksi. Kipu sijoittui yleensä nivustaipeeseen ja paheni rasituksessa. Tutkimuksessamme liikelaajuudet keskimäärin paranivat leikkauksen jälkeen. Useissa tutkimuksissa on kuitenkin todettu, että lonkan liikelaajuus jää huonommaksi pinnoitelonkkaleikkauksen jälkeen verrattuna modulaariseen lonkkaproteesiin (5,11,17). Kahdella potilaalla (1,6 %) ilmeni syvä proteesiinfektio, jonka aiheuttajana oli Stafylococcus aureus. Molempien potilaiden infektio saatiin parantumaan nivelen puhdistuksella, huuhtelulla ja antibioottihoidolla. Vastaavana aikana KYSin kaikkien tekonivelleikkausten infektioiden esiintyvyys oli 1,2 %. Kahdella potilaalla todettiin leikkauksen jälkeen täydellinen peroneus-pareesi, joka korjaantui seurannassa molemmilla. Tämä komplikaatio saattaa liittyä siihen, että pinnoitelonkkaleikkauksessa alaraajaa joudutaan voimakkaasti kiertämään ja vääntämään sivuun. Yhteenvetona tutkimuksesta voidaan todeta, että pinnoitelonkkaleikkaus antaa hyvän toiminnallisen lopputuloksen. Kirjallisuuden ja omien kokemustemme perusteella sopivin potilas tähän leikkaukseen on nuori, normaalipainoinen mies, jonka luun laatu on hyvä, ja leikkauksen syynä on lonkan osteoartriitti. Lopputuloksen kannalta hyvä leikkaustekniikka ja komponenttien oikea asento ovat olennaisia. Pinnoitelonkkaleikkauksen etuina ovat myös reisiluun kaulan ja pään säästäminen. Toisaalta, luun säästäminen on ainoastaan suhteellista. Usein suuremman komponenttikoon vuoksi acetabulumin puolelta joudutaan luuta poistamaan enemmän. Omassa aineistossamme oli hieman enemmän komplikaatioita kuin vastaavana aikana tehdyissä perinteisissä lonkan tekonivelleikkauksissa. Osittain tämä voi liittyä oppimiskäyrän alkuvaiheeseen potilasvalinnan ja leikkaustekniikan suhteen. Lisäksi tutkimusaikana käytettiin useita eri proteesimalleja tarjouskilpailuun ja kokeilujaksoihin liittyen. Kirjallisuus 1. Aromaa A, Koskinen S, (toim.): Terveys ja toimintakyky Suomessa- Terveys 2000 tutkimuksen perustulokset, Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002, Helsinki Davis ET, Olsen M, Zdero R, Waddell JP, Schemitsch EH: Femoral neck fracture following hip resurfacing: the effect of alignment of the femoral component. J Bone Joint Surg Br. 2008;90- B(11): Kim PR, Beaulé PE, Laflamme GY, Dunbar M: Causes of early failure in multicenter clinical trial of hip resurfacing. J Arthroplasty. 2008;23(6 Suppl 1): Jameson SS, Langton DJ, Natu S, Nargol TV: The influence of age and sex on early clinical results after hip resurfacing: an independent center analysis. J Arthroplasty. 2008;23(6 Suppl 1): Epub 2008 Jun Spierings PT: Hip resurfacing: expectations and limitations. Acta Orthop. 2008;79(6): Marker DR, Seyler TM, Jinnah RH, Delanois RE, Ulrich SD, Mont MA: Femoral neck fractures after metal on metal total hip resurfacing: a prospective cohort study. J Arthroplasty. 2007;22(7 Suppl 3): Hing CB, Back DL, Bailey M, Young DA, Dalziel RE, Shimmin AJ: The results of primary Birmingham hip resurfacings at a mean of five years. An independent prospective review of the first 230 hips. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B(11): Hing CB, Young DA, Dalziel RE, Bailey M, Back DL, Shimmin AJ: Narrowing of the neck in resurfacing arthroplasty of the hip: a radiological study. J Bone Joint Surg Br. 2007;89-B(8): Shimmin AJ, Bare J, Back DL: Complications associated with hip resurfacing arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2005;36(2): Papavasiliou AV, Villar RN: Quality of life in different age groups after metal on metal hip resurfacing arthroplasty. Hip Int. 2008;18(4): Khan M, Kuiper JH, Edwards D, Robinson E, Richardson JB: Birmingham Hip Arthroplasty five to eight years of prospective multicenter results. J Arthroplasty. 2008; Sep 30. Epub ahead of print. 74 SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

5 12. Le Duff MJ, Amstutz HC, Dorey FJ: Metal on metal hip resurfacing for obese patients. J Bone Joint Surg Am. 2007;89- A(12): Dawson J, Fitzpatrick R, Murray D, Carr A: Questionnaire on the perceptions of patients about total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1996;78-B: Dawson J, Fitzpatrick R, Frost S, Gundle R, McLardy-Smith P, Murray DW: Evidence for the validity of a patient-based instrument for assessment of outcome after revision hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2001;83-B: Fitzpatrick R, Morris R, Hajat S et al: The value of short and simple measures to assess outcomes for patients of total hip replacement surgery. Qual Health Care 2000;9: Newman MA, Barker KL, Pandit H, Murray DW: Outcomes after metal-on-metal hip resurfacing: could we achieve better function? Arch Med Phys Rehabil 2008;89: Bengs BC, Sangiorgio SN, Ebramzadeh E: Less range of motion with resurfacing arthroplasty than with total hip arthroplasty: in vitro examination of 8 designs. Acta Orthop. 2008;79(6): Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 75