LEIKKAUS. Leikkauksissa kajotaan melkoisesti potilaan. ja sen kulku. Saat asiakkaaksesi henkilön, joka on läpikäynyt lonkka- tai

Transkriptio

1 Teksti: Johanna Takkunen Business Unit Manager Smith & Nephew Oy Advanced Wound Management Saat asiakkaaksesi henkilön, joka on läpikäynyt lonkka- tai polviproteesileikkauksen. Päällepäin näkyy vain suurehko arpi mitä kaikkea on tapahtunut sisäpuolella? Useimmiten asiakkaasi kertoo, että leikkauspöydälle jäivät kauan mukana kulkeneet kivut, jotka olivat haitanneet elämää ja elämänlaatua. Leikkaushaavan alueen kivut tai tuntemukset eivät juurikaan ole mitään aiemman rinnalla. Myöskään (jos nivelvaiva on ollut pitkään) oikean kävelytavan uudelleen opettelu ei aiheuta enää kipuja, se vaatii vain keskittynyttä lihasten ja liikeratojen harjoittamista, minkä tukena mm. ammattimainen hieronta toimii loistavasti. LEIKKAUS ja sen kulku Leikkauksissa kajotaan melkoisesti potilaan lihaksiin ja luustoon, jotta nivel voidaan korvata tarpeellisilla varaosilla. Sisäänmennessä viillot ovat melko pitkiä ja leikkauksien aikana joudutaan raajaa kääntämään tai venyttämään hankaliinkin asentoihin. Näistä johtuen nivelen ulkopuolisten kudosten ja rakenteiden kuntouttaminen on erittäin olennainen osa optimaaliseen tulokseen pyrittäessä. Usemmiten potilaat ovat selkäpuudutettuina ja hereillä toimenpiteen aikana. He saavat kuulla sahaamisen ääniä, vasaran ja taltan pauketta sekä poraamisen ujellusta. Nämä äänet ja iskut kulkeutuvat hyvin ylävartaloon ja päähän asti kehoa myöten kuuloaistin lisäksi, puudutuksesta huolimatta. Tässä artikkelissa käsitellään lonkkaleikkauksen kulku. Tiivistetysti työvaiheet kulkevat seuraavasti: ennakkosuunnittelu koko nivelen osalta, reisiluun pään katkaisu, acetabulumin työstäminen + osan/osien asennus ja reisiluun puolen valmistelu ja osien asennus. Lonkkaproteesi voidaan kiinnittää paikalleen joko luusementillä tai ilman sitä. Useimmiten sementtiä käytetään iäkkäämmillä potilailla (useimmiten noin yli 75 vuotiailla), joiden on hankala olla varaamatta raajaa ja joiden luusto ei enää uusiudu samalla lailla kuin nuoremmilla henkilöillä. Viime kädessä kuitenkin valinnan ja päätöksen tekee leikkaava kirurgi perehdyttyään potilaaseen ja tilanteeseen. jatkuu seuraavalla aukeamalla HIEROJA

2 jatkoa Ennen leikkausta Potilaan röntgenkuvien perusteella voidaan jo mitata ja päätellä, minkä kokoisia komponentteja potilaaseen tullaan asentaaan ja myös mahdolliset tarvittavat korjaukset jalan pituuden tai sivukaltevuuden (offset) suhteen. Toki potilas myös muuten tavataan ja tutkitaan. Lantion puolella on kriittistä saada implantti asennetuksi oikeaan kulmaan ja asentoon. Sementittömässä kupissa käytetään yleisesti termiä press-fit eli impaktoidaan paikalleen reunoiltaan hiukan ylikokoinen kuppi, mikä tarvittaessa voidaan vielä varmistaa paikalleen muutamaa ruuvia käyttäen. Ennakkosuunnittelu röntgenkuvien ja sovitusmallien kanssa (esim. terve puoli verrokkina) antaa jo suuntaa siitä, minkalaista korjausta ja kallistusta kupillla ja/tai sisäosalla tarvitsee tehdä. Vasemmalla on sementitön kuppi suunnitteluvaiheessa röngenkuvan päällä ja oikealla sementillä kiinnitettävä kuppi vastaavassa vaiheessa. 8 HIEROJA

3 Kun kirurgi on tehnyt ennakkosuunnittelun, on aika suorittaa varsinainen toimenpide. Ensimmäiseksi tehdään reisiluun kaulan osteotomia, jolla avataan pääsy niin acetabulumiin kuin reisiluun ydinkanavaankin, kun reisiluun pää ei ole tiellä. Tämän jälkeen operoidaan acetabulum valmiiksi asti, koska tässä järjestyksessä tilaa on työvaiheille enemmän. Acetabulum (lonkkamalja) - työvaiheet Acteabulumin täydellinen esillesaanti on onnistuneen leikkauksen edellytys. Lisäksi reunoilta poistetaan mahdolliset osteofyytit ja pehmytkudos, jotta maamerkit löydetään ja normaali anatomia voidaan palauttaa. Acetabulum kairataan metallisilla puolipallon muotoisilla kairoilla vähitellen haluttuun kokoon asti. Instrumentaatiosta riippuen hiukan eri näköisillä osilla tehdään sovitusosilla sovitukset, ulko-osan ja sisäosan osalta. Trial Liner jatkuu suraavalla sivulla HIEROJA

4 Tähän asti työvaiheet ovat yhteneväiset kiinnitystavasta riippumatta. Tästä eteenpäin kiinnitystavasta johtuen työvaiheissa on eroja. Sementitön kuppi Kun sovituksessa on päädytty sopivaan metallikuppiin, se lyödään paikalleen. Tässä työvaiheessa hyödynnetään ohjureita, joilla saadaan varmistettua oikeat kulmaukset. Yleisimmin tavoitellaan 45 abduktiota ja 20 anteversiota (kuva alla vasemalla). Kun kuppi on paikallaan, proteesista ja tilanteesta riippuen voidaan asentaa muutamia ruuveja lisäksi. Metallikupissa on tällöin reiät valmiina ja niiden läpi porataan ensin tilaa ruuvia varten, sitten mitataan syvyysmitalla asennettavalle ruuville pituus. Lopuksi ruuvit kierretään paikoilleen. Sisäosa lyödään metalliosaan kiinni ja näin acetabulum on valmis. Sisäosan avulla niveleen saadaan tarvittava liukupinta. Se voi olla joko erityismuovia (kuten tässä esimerkissä), keraaminen tai metallia, riippuen implantista ja potilaan tilanteesta. Vastakappaleet eli proteesin nupit ovat joko metallia tai keraamista materiaalia. Sementillinen kuppi Kun sovitusosalla on saatu oikea koko selville, acetabulumiin porataan muutamia syvennyksiä luusementtiä varten antamaan lisäpinta-alaa kiinnitykselle. Sementti laitetaan acetabulumiin, paineistetaan jonkun aikaa ja sitten asennetaan kuppi. Tässä tapauksessa asennetaan siis vain yksi komponentti, kun sementittömässä on kaksi: metallikuppi ja sisäosa. 10 HIEROJA

5 Femur - työvaiheet Reisiluun ydinkanava muotoillaan sopivaksi tulevaa implanttia varten erilaisia työkaluja käyttäen. Ensin kanavaan kairataan pituuden osalta tila sopivaksi (kuva vasemmalla) ja tämän jälkeen se valmistellaan raspeja käyttäen muuten sopivaksi. Tässä työvaiheessa (kuva oikealla) edetään vähän kerrallaan eli aloitetaan pienemmällä raspilla ja siirrytään aina yhtä kokoa suurempaan, kunnes koko vastaa ennen leikkausta tehtyä suunniteltua implantin kokoa ja kunnes tämä raspi istuu ydinkanavassa riittävän syvällä. Tämän jälkeen on tehdään sovitusosilla tarkistus nivelen toimivuudesta (acetabulum jo siis myös valmis). Tässä yhteydessä kirurgi tarkistaa mm. pehmytkudosten tensiota, anteriorista ja posteriorista stabiliteettia ja myös ns. uniasentoa (ks. oikealla alla). Sovituksen jälkeen asennetaan lopullinen proteesi ja tässä kohtaa työvaiheet eroavat selkeimmin toisistaan riippuen siitä, onko kyseessä sementitön vai sementillinen lonkka. Sementittömässä lonkassa implantti impaktoidaan vasaran avulla paikalleen. Implantin tulee istua tiukasti paikalleen, koska sitä ei erikseen kiinnitetä millään potilaan oma luu kasvaa aikanaan varteen kiinni ja näin varmistaa pitkäaikaisen paikallapysymisen. HIEROJA

6 Luusementillä kiinnitettävän proteesin kohdalla seuraava työvaihe on ensin puhdistaa ja kuivata ydinkanava. Pohjalle laitetaan tulppa, joka rajoittaa sementin kulkeutumista distaalisesti liian kauas. Ydinkanava täytetään ja paineistetaan sementillä niin, että sementti saadaan täyttämään jokaista luun koloa ja ettei ilmataskuja jää. Proteesin distaalipäähän kiinnitetään keskittäjä, jonka avulla proteesi saadaan asennettua niin, että sementtiä tulee tasaisesti proteesin joka puolelle. Näiden vaiheiden jälkeen proteesin toimivuus tarkistetaan vielä kerran sovitusnupin avulla. Nuppien avulla voidaan raajan pituutta vielä hienosäätää (lyhentää tai pidentää), siksi tämä vaihe on vielä tärkeä suorittaa muut osat ovat jo lopullisia ja paikoillaan. Kun sopiva nuppi on valittu, se asennetaan paikalleen napakalla iskulla (erityistyökalu suojaa, ettei nupin pintaan pääse tulemaan mitään jälkiä). Tämän jälkeen suoritetaan normaalit toimenpiteet haavan ja eri kudosten sulkemiseksi. Jos potilaalle on asennettu sementtikiinnitteinen lonkkaproteesi, sille saa yleensä varata ainakin osaksi (monesti vanhempia ihmisiä, joilla ei riittäviä voimia kannatella kokonaan toista raajaa) heti jalkeille noustua. Lähteet soveltaen: REFLECTION all polyethylene cemented acetabular component surgical technique. Smith&Nephew REFLECTION INTERFIT surgical technique. Smith&Nephew SYNERGY cementless stem surgical technique. Smith&Nephew SPECTRON EF hip system surgical technique. Smith&Nephew 12 HIEROJA