Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuus

Transkriptio

1 KATSAUS Maija Tirkkonen Ulla Kinnunen Merja Kurki Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuus Katsaus viimeaikaiseen suomalaiseen tutkimukseen Väestön ikääntyessä työvoiman riittävyyden kannalta on tärkeää pitää väestö työkykyisenä mahdollisimman pitkään. Varhaiskuntoutus voi pysäyttää työkyvyn heikkenemisen ja mahdollistaa työelämässä mukana pysymisen. Yhteiskunnan panostukset kuntoutukseen ovatkin merkittävät. Väestön ikärakenteen ja myös työelämän muutosten vuoksi kuntoutuksen tarve todennäköisesti säilyy tai jopa lisääntyy tulevaisuudessa. Kaikista näistä syistä on tärkeää tutkia kuntoutuksen vaikuttavuutta. Tässä katsauksessa tarkastelemme Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta viimeaikaisten suomalaisten tutkimusten valossa. Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (Aslak) on Kansaneläkelaitoksen kehittämä ja kustantama, työssäkäyvään väestönosaan kohdistuva varhaiskuntoutuksen muoto. Sen tavoitteena on pitkään kestävä työ- ja toimintakyvyn parantaminen ja elämänhallinnan vahvistaminen tilanteissa, joissa työstä johtuva kuormitus on suurta ja työkyvyn heikkenemisen riskit ovat jo selvästi todettavissa (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2007). Kuntoutus toteutetaan 8 10 hengen pienryhmissä 3 4 kuntoutusjaksossa (yhteensä vuorokautta) vuoden aikavälillä. Vuonna 2007 Aslak-kuntoutukseen osallistui henkilöä, mikä oli 22 % Kelan harkinnanvaraista kuntoutusta saaneiden ryhmästä (Kelan kuntoutustilasto 2007). Kaikkiaan tässä katsauksessa etsimme vastauksia kysymykseen, mihin Aslak-kuntoutuksella voidaan vaikuttaa ja kuinka kauan mahdolliset vaikutukset kestävät. Lisäksi pyrimme arvioimaan tehtyjä tutkimuksia; ovatko saadut tulokset luotettavia ja kestävällä pohjalla. Tarkastelu perustuu suomalaista varhaiskuntoutustutkimusta esitteleviin kirjallisuuskatsauksiin, rekisteriseurantoihin ja yksittäisiin tutkimuksiin. Kuntoutus

2 Kuntoutuksen vaikuttavuus - tutkimus ja sen haasteet Kuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan tavoitteen mukaisten tulosten saavuttamista (Rissanen ja Aalto 2002). Kuntoutusta voidaan pitää vaikuttavana silloin, kun toiminnan perimmäisessä tavoitteessa tapahtuu muutos, joka on luettavissa kuntoutuksen ansioksi (Järvikoski ym. 2001). Yhteisötasolla onnistunut kuntoutus voi vaikuttaa suoraan käytettävissä olevan työpanoksen määrään myöhentämällä eläkkeelle siirtymistä ja vähentämällä töistä poissaoloja. Yksilötasolla kuntoutuksen vaikuttavuus voi näkyä kuntoutujan toiminta- tai työkyvyn, arkielämän hallinnan ja selviytymisen tai hyvinvoinnin vahvistumisena (Rissanen ja Aalto 2002). Taloudelliset suhdanteet ja työelämän olosuhteet vaikuttavat kuntoutukseen hakeutumiseen ja mahdollisuuksiin pysyä työelämässä tai hakeutua eläkkeelle. Muutokset eläkejärjestelmissä ja sosiaalivakuutuksessa heijastuvat myös kuntoutukselle asetettaviin tavoitteisiin ja siten kuntoutuksen vaikuttavuuteen. Yleensä vaikuttavuudesta puhuttaessa tarkoitetaan ns. näyttöön perustuvaa vaikuttavuutta. Tämä perustuu viime kädessä tutkimukseen, jossa on kokeellinen satunnaistettu asetelma (esimerkiksi arvotaan koe- ja vertailuryhmän jäsenet). Toisin sanoen, jotta tapahtuneet muutokset voidaan tulkita johtuviksi tutkittavasta kuntoutuksesta (koeryhmä) eikä jostain muusta syystä tapahtuviksi, tulisi kuntoutukseen osallistuvan ryhmän rinnalla tarkastella vastaavassa kuntoutuksen tarpeessa olevaa ryhmää, joka ei saa kuntoutusta (vertailuryhmä). Kun ryhmät ovat lähtötilanteessa vertailukelpoisia (satunnaistettuja), ryhmien väliset erot kuntoutuksen jälkeen voidaan tulkita kuntoutuksesta johtuviksi. Kuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksen tekemistä vaikeuttavat sekä eettiset että käytännölliset seikat (ks. esim. Hätinen ja Kinnunen 2005, Järvikoski ja Härkäpää 2001). Ensinnäkin kuntoutus on suureksi osaksi lakisääteistä (L 610/1991 ja L 566/2005), jolloin kuntoutusjärjestelmällä on velvoite järjestää kuntoutusta silloin, kun tarpeen kriteerit täyttyvät. Näin lakisääteiseen palveluun oikeutettuja ihmisiä ei voida arpoa ilman palvelua jäävään vertailuryhmään. Jos vertailuryhmää ei ole tai se muodostetaan muuten kuin satunnaistamalla, ei voida olla varmoja siitä, että havaitut muutokset johtuvat juuri kuntoutuksesta. Toiseksi kuntoutusprosessi on usein vähintään vuoden mittainen, jona aikana kuntoutujien elämään pääsevät vaikuttamaan monenlaiset muutkin seikat kuin kuntoutus, mikä vaikeuttaa johtopäätösten tekoa. Käytännössä vaikuttavuustutkimus perustuukin pääosin kvasikokeellisiin asetelmiin, joissa eri ryhmiin osallistuvia ei ole voitu satunnaistaa arpomalla. Tällaisissa tutkimuksissa, joissa siis käytetään erilaisia eisatunnaistettuja vertailuryhmiä, vertaillaan esimerkiksi kahta erilaista kuntoutusmuotoa keskenään tai uutta kuntoutusmuotoa hyvään normaalikäytäntöön (Järvikoski 2002, Rissanen ja Aalto 2002). Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuudesta voidaan saada tietoa tutkimalla, mitä sellaista tapahtui kuntoutujien työ- ja toimintakyvyn tai elämänhallinnan parantumisesssa, jota voidaan pitää kuntoutusprosessin tuottamana (Järvikoski ym. 2001). Kuntoutuksen arvioinnissa voidaan käyttää myös kvalitatiivista 44 Kuntoutus

3 lähestymistapaa, jolloin kerätään laadullista tietoa prosesseista, koetuista hyödyistä ja niiden merkityksestä yksilön elämäntilanteessa (Järvikoski ja Härkäpää 2001). Tässä katsauksessa rajaudutaan tarkastelemaan ainoastaan kvantitatiivisia tutkimuksia, joissa on pyritty Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointiin. Tarkastelu etenee siten, että ensin tarkastellaan vuoteen 2001 asti tehtyjä vaikuttavuustutkimuksia Härkäpään (2002) tekemän varhaiskuntoutuksen vaikuttavuutta koskevan katsauksen perusteella. Tämän jälkeen esitellään uudemmat, Härkäpään katsauksen jälkeen julkaistut Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta koskevat tutkimukset. Lopuksi tehdään yhteenveto ja pohditaan, mitä tällä hetkellä tehtyjen tutkimusten perusteella tiedetään Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuudesta. Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimus vuoteen 2001 asti Härkäpään (2002) varhaiskuntoutuksen vaikuttavuutta koskevassa katsauksessa oli mukana kahdeksan (8/27) Aslak-kuntoutusta käsittelevää tutkimusta. Näistä kaksi perustui kvasikokeelliseen tutkimusasetelmaan. Ensinnäkin Helo (2000) selvitti Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta työkykyyn, fyysiseen toimintakykyyn, elämänhallintaan, terveyteen liittyvään elämänlaatuun ja työtyytyväisyyteen kyselyihin perustuvan paneeliaineiston avulla. Tutkimusotokseen kuului kaikkiaan 1200 kuntoutujaa vuosilta Heistä 300 oli kuntoutuksen 1999 aloittanutta ja loput 900 vuosina 1996, 1998 tai 1999 kuntoutuksen päättänyttä kuntoutujaa (kunakin vuonna n = 300), joita siis vertailtiin keskenään. Kukin ryhmä vastasi kyselyyn kerran keväällä Vertailuryhmän muodostivat ne vuonna 1993 Aslak-kursseille valitut, jotka eivät osallistuneet kuntoutukseen (n = 165). Vertailujen perusteella kuntoutus näytti olevan naisilla yhteydessä koetun työkyvyn, fyysisen toimintakyvyn, terveyteen liittyvään elämänlaadun, itsetunnon ja pystyvyyskokemuksen vahvistumiseen ja työtyytyväisyyteen. Sen sijaan miesten tulokset eivät tukeneet käsitystä Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuudesta; esimerkiksi kuntoutuksen päättäneiden ryhmän elämänhallinta oli aloittavien ryhmää heikompi. On hyvä huomata, että päätelmien tekoa vaikeuttaa se, että tulokset voivat selittyä vertailtavien ryhmien lähtötilanteen eroilla, eivätkä siten johdu kuntoutuksesta (Helo 2000). Toiseksi Järvisen ym. (1995) tutkimuksessa kahden teollisuusyrityksen Aslakkuntoutujien (n = 208) sairauslomapäivät vähenivät kolmen seurantavuoden aikana ensimmäisessä yrityksessä (A) 3,9 päivää vuodessa ja lisääntyivät toisessa (B) 5,7 päivää vuodessa. Kuntoutujien kuntoutusta edeltävä sairastavuus oli jälkimmäisessä yrityksessä B 11,2 päivää korkeampi kuin yrityksessä A, ts. kuntoutukseen valitut olivat alun perin sairaampia yrityksessä B kuin yrityksessä A. Työterveyshuollon rekisteristä kaltaistetun (ikä, sukupuoli, ammatti ja sairastavuus) verrokkiryhmän (n = 208) sairauspoissaolopäivät lisääntyivät seuranta-aikana molemmissa yrityksissä. Tutkimuksen mukaan kuntoutus oli vaikuttavaa yrityksessä A, muttei yrityksessä B. Tulosten perusteella voidaan päätellä, että oikein ja riittävän ajoissa suunnattuna kuntoutus on vaikuttavaa. Kuntoutus

4 Kuusi Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta koskevaa tutkimusta oli asetelmaltaan yhden kuntoutujaryhmän ennen-jälkeen -seurantatutkimuksia (Härkäpää 2002). Näihin tutkimuksiin osallistui kaikkiaan 579 tutkittavaa. Seurantojen mukaan Aslakkuntoutukseen osallistuneiden 1) tuki- ja liikuntaelinoireet lievittyivät, liikunta lisääntyi ja fyysinen suorituskyky parani (Holopainen ym. 1998, Kurki 1999, Nevala-Puranen 1996). Myös kuntoutujien 2) työkyky, fyysinen kunto ja terveydentila paranivat (ks. Härkäpää 2002, Kurki 1999, Nevala-Puranen 1996), mikä näkyi painoindeksin, rasva-arvojen ja verenpainearvojen paranemisena (Hinkka ym. 2000) ja terveyspalvelujen käytön vähenemisenä (Nevala-Puranen 1996). Kuntoutuksen jälkeen kuntoutujien 3) työkyky ja psyykkinen hyvinvointi olivat vahvistuneet (ks. Härkäpää 2002), ja muutokset olivat paremmat naisilla kuin miehillä (ks. Härkäpää 2002). Myös 4) työasennot muuttuivat ergonomisemmiksi, taukoliikunnan määrä lisääntyi ja kokemus työn rasittavuudesta väheni (Nevala-Puranen 1996). Positiiviset muutokset oli havaittavissa vielä vuosi kuntoutuksen päättymisen jälkeen (Nevala- Puranen 1996). Sen sijaan 5) sairauspoissaolojen määrässä ei tapahtunut muutosta (Holopainen ym. 1998, Vuorio 1998). Yhteenvetona (ks. myös Härkäpää 2002) voidaan todeta olevan näyttöä siitä, että Aslak-kuntoutus vaikuttaa myönteisesti koettuihin oireisiin, työ- ja toimintakykyyn sekä psyykkiseen hyvinvointiin. Kuntoutuksella saadaan aikaan terveydentilassa, fyysisessä suorituskyvyssä, liikunnan määrässä ja työasentojen laadussa havaittavia myönteisiä muutoksia. Jonkin verran näyttöä on myös siitä, että Aslak-kuntoutus tuottaa myönteisiä muutoksia objektiivisesti arvioidussa toimintakyvyssä ja erilaisissa fysiologisissa riskitekijöissä. Sen sijaan näyttö sairauspoissaolojen määrän vähenemisestä on niukkaa. Uusimmat tutkimukset Aslakkuntoutuksen vaikuttavuudesta Vuoden 2001 jälkeisiä tutkimuksia etsittiin kotimaisista tietokannoista Nelli-tiedonhakuportaalin kautta (sisältää mm. Arto, Elektra, Helicon sekä Linda -tietokannat) hakusanoina ensiksi Aslak-kuntoutus ja toiseksi Aslak ja vaikuttavuus. Ensimmäinen haku tuotti yhteensä 53 viitettä, joista yksi oli mainittu kahdesti. Viitteistä kuusi esitteli kuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksia, joista kaksi oli pro gradu -tutkielmia. Näistä vaikuttavuustutkimuksista Helon (2000) ja Nevala-Purasen (1996) tutkimukset olivat mukana jo Härkäpään (2002) yhteenvedossa. Valtaosa viitteistä (27) oli Aslak-kuntoutusta ja kuntoutujien kokemuksia esitteleviä lehtiartikkeleita. Kuusi viitettä esitteli kuntoutuksen kokemuksellista merkitystä (viisi pro gradu -tutkielmaa ja yksi lisensiaatintutkimus). Kuntoutuksen kehittämiskokeiluja raportoitiin viidessä julkaisussa, kuntoutuksen seurantamenetelmiä kolmessa ja kuntoutujien liikunta-aktiivisuutta kahdessa pro gradu -tutkielmassa. Kuntoutuslaitosten toiminta oli julkaisun lähtökohtana kolmessa viitteessä. Toinen haku, Aslak ja vaikuttavuus tuotti viitteisiin lisää yhden pro gradu -tutkielman, joka käsitteli Aslakkuntoutuksen vaikuttavuutta viiden vuoden seurantatutkimuksessa. Koska jätimme pro 46 Kuntoutus

5 gradu -tutkielmat katsauksen ulkopuolelle, kaikkiaan tämän haun kautta löytyi siis vain kaksi vuoden 2001 jälkeen julkaistua vaikuttavuustutkimusta. Terveystieteiden tietokannoista (Medline ja Cinahl) hakusanoilla Aslak-kuntoutus ja Aslak ja vaikuttavuus ei tullut yhtään viitettä. Englanninkielinen haku Vocationally oriented medical rehabilitation tuotti kahdeksan viitettä, joista neljä viittasi kahteen Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimukseen, joita edellinen haku ei ollut tuottanut. Nämä kaksi tutkimusta otimme mukaan tarkasteluun. Muista neljästä viitteestä yksi oli kongressiesitelmä ammatillisesti suuntautuneen kuntoutuksen käsitteistä, yksi viittasi sydänpotilaiden ammatillista kuntoutusta koskevaan tutkimukseen ja yksi esitteli kuntoutujien työolojen kehittämistarpeen tunnistamiseksi kehitetyn mittarin (viite mainittu kahdesti). Koska rajasimme pro gradu -tutkielmat ja lisensiaatintutkimukset tarkastelun ulkopuolelle, hakumme lopputulos oli se, että vuoden 2001 jälkeen on julkaistu neljä Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta tarkastellutta tutkimusta (Arokoski ym. 2002, Holopainen ym. 2004, Kurki 2004, Turja ym. 2005). Näistä neljästä tutkimuksesta kaksi (Holopainen ym. 1998, Kurki 1999) oli mukana jo Härkäpään (2002) katsauksessa, mutta silloin niiden pitkittäisseurantoja ei ollut toteutettu. Lisäksi otimme mukaan tarkasteluun neljä julkaisua, jotka eivät näkyneet tietokantahauissa: Turjan ym. (2007) raportin Aslak-kuntoutuksen vaikutuksesta henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn, Turjan (2009) tutkimuksen loppuraportin, rekisteritietoihin perustuvan selvityksen Kelan kuntoutusta saaneiden työtilanteesta ja terveysturvaetuuksista (Lind ym. 2007) ja Aslak-kuntoutuksen työkykyvaikutuksia selvittäneen rekisteriseurannan (Suoyrjö ym. 2008). Tarkasteltavat tutkimukset ja seurannat on esitelty taulukossa 1, josta ilmenevät tutkimusten perustiedot ja päätulokset. Kaikkien vuonna 2002 Kelan kuntoutuksen päättäneiden kuntoutujien työtilannetta ja terveysturvaetuuksien käyttöä on seurattu vuosilta (Lind ym. 2007). Aslakkuntoutus kuuluu muun ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen ryhmään. Tässä ryhmässä kuntoutujista aktiivina työelämässä (työssä, työtön, perheenäiti, -isä, opiskelija) oli kuntoutuksen päättyessä 68 % ja kaksi vuotta myöhemmin vielä 62 %. Vuoden 2004 lopussa työelämässä aktiiveilla oli vähemmän sairauspäivärahakausia kuin vuonna Etenkin lyhyet, alle 60 päivän sairauspäivärahakaudet vähenivät kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Näin ollen ennen kuntoutusta tapahtunut sairauspoissaolopäivien määrän kasvu taittui ja kääntyi laskuun (Lind ym. 2007). Toisessa rekisteriseurannassa (Suoyrjö ym. 2008) on verrattu vuosien 1994 ja 2002 välisenä aikana Aslak-kuntoutukseen osallistuneiden (n = 2236) sairauspoissaoloja ja työkyvyttömyys- eläkeratkaisuja kaltaistetun verrokkiryhmän vastaaviin lukuihin. Ennen kuntoutusta Aslak-kuntoutukseen osallistuneilla oli 17 % enemmän sairauspoissaolopäiviä ja 23 % enemmän pitkiä (> 21 päivää) sairauspoissaolojaksoja kuin verrokkiryhmään kuuluvilla. Kuntoutusvuonna ja kolmena kuntoutuksen jälkeisenä vuotena kuntoutujien sairauspoissaolot olivat laskeneet Kuntoutus

6 Taulukko 1. Vuoden 2001 jälkeen tehdyt Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimukset ja rekisteriseurannat. Tekijät Tutkimuksen tavoite Tutkittavat, interventio ja asetelma 1. Arokoski ym Arvioida Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta terveyspalvelujen käyttöön, sairauspoissaoloihin, liikuntatottumuksiin, tules-oireisiin ja fyysiseen suorituskykyyn. Tutkittavat: 265 kuntoutujaa neljästä ammattiryhmästä (89 metsuria, 61 kampaajaa, 64 poliisia ja 51 naispuolista maanviljelijää), kaikilla selän tai niskan alueen oireita. Interventio: Aslak-kuntoutus vrk yhden vuoden ( ) aikana. Asetelma: Kysely ennen (1 kk) jokaista kuntoutusjaksoa ja mittaus jokaisella kuntoutus- jaksolla. Ei vertailuryhmää. 2. Holopainen ym Kurki 2004 Tutkia Aslak-kuntoutuksen vaikutusta fyysiseen toimintakykyyn, tules-oireisiin ja työkykyyn. Arvioida kuntoutuksen vaikutusta työ- ja toimintakykyyn, itsetuntoon ja pystyvyysarvioihin ja terveyteen liittyvien palvelujen käyttöön. Tutkittavat: n = 20 kuntoutujaa Suomen Ilmavoimien kunnossapitohenkilöstöstä. Interventio: Aslak-kuntoutus vrk vuosina Asetelma: Fyysiset mittaukset ja kyselyt jokaisella kuntoutusjaksolla ja 5 vuoden seurannassa. Ei vertailuryhmää. Tutkittavat: Selkä- (n = 65), niska- (n = 66) ja Aslak- (n = 67) kurssien kuntoutujat ( ). Interventio: Selkä- ja niskakuntoutus vrk 8 kuukauden aikana; Aslak vrk vuoden aikana. sekä työpaikan koettuihin fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin. Asetelma: Mittaus jokaisella kuntoutusjaksolla ja seuranta 3 vuotta kuntoutuksen päättymisestä. Ei vertailuryhmää. 4. Lind ym Selvittää vuonna 2002 kuntoutuspalvelun päättäneiden työtilanne ja terveysturvaetuuksien saanti vuosina Tutkittavat: n = kuntoutujaa, jotka olivat päättäneet jonkin Kelan rahoittaman kuntoutuksen vuonna Asetelma: Rekisteriseuranta vuosilta Ei vertailuryhmää. 5. Suoyrjö ym Arvioida Aslak-kuntoutuksen vaikutuksia työkykyynrekisteritietojen valossa. Tutkittavat: n = 2236 vuosina Aslakkuntoutukseen osallistunutta Kunta10 -tutkimuksen kuntien työntekijää. Asetelma: Rekisteriseurannan avulla 8 vuoden sairauspoissaolo- ja työkyvyttömyyseläketiedot sekä kuntoutukseen osallistuneilta että kontrolliryhmältä. Sukupuolen, iän ja ammattiaseman mukaan kaltaistettu vertailuryhmä samankokoisista kunnista (n = 8944). 6. Turja 2009 Selvittää Aslak-kuntoutuksen pitkäaikaista vaikutusta henkiseen hyvinvointiin, koettuun terveyteen ja työkykyyn Tutkittavat: n = 79 vuosina Aslakkuntoutukseen osallistunutta kuntoutujaa (mahdollisuus kuntoutukseen osana pientyöpaikkojen kehittämishanketta) Interventio: Aslak-kuntoutus yhteensä vrk 2 4 jaksossa. Asetelma: Alkukysely ennen kuntoutusta 1996 tai 1998, loppukysely Kaltaistettu vertailuryhmä (n = 141) samoilta työpaikoilta 48 Kuntoutus

7 Mittaukset ja niiden kohteet Kuntoutusjaksoilla mitattiin lihasvoima, kestävyys, liikkuvuus, tasapaino ja paino. Kyselyssä ennen kuntoutusjaksoja: arvio niskan ja selän kivuista, työn fyysisestä ja henkisestä kuormittavuudesta, lääkäri- ja fysioterapiakäyntien määrä, sairauspoissaolot ja liikunnan harrastamisen määrä. Kuntoutusjaksoilla ja 5 vuotta kuntoutuksen jälkeen mitattiin lihasvoima, kestävyys, liikkuvuus, tasapaino ja paino. Kyselyllä arvio niskan ja selän kivuista, työn fyysisestä ja henkisestä kuormittavuudesta, sairauspoissaolot, liikunnan harrastamisen ja työssä pidettyjen taukojen määrä, lääkäri- ja fysioterapiakäynnit. Kuntoutusjaksoilla mitattiin itsetunto, liikunta-, lenkkeily- ja harjoituspystyvyys, toimintakyky (elämäntyytyväisyys, terveydentila, kipujen määrä ja haitta, työkyky; staattinen selkätesti, kävelytesti, painoindeksi, fyysinen kunto), liikunta- ja terveyspalveluiden käyttö ja liikunnan harrastaminen. Seurantakyselyssä (3 vuoden päästä) samat arviot (ilman staattista selkätestiä, kävelytestiä ja fyysisen kunnon testejä). Kelan rekisteristä tiedot kuntoutujien työtilanteesta, sairauspäivärahoista, työkyvyttömyyseläkkeistä, kuntoutuksen perusteista ja kustannuksista. Työnantajilta sairauspoissaolotiedot, Kelalta lääkehoidon erityiskorvaukset ja lääkekulut, syöpärekisteritiedot ja Kelan ja EKT:n yhteisrekisteristä työkyvyttömyyseläketiedot. Alku- ja loppukyselyssä arvioitiin 1. työkyky, koettu terveys ja henkinen hyvinvointi (stressi, vireys, kyky nauttia ja optimistisuus); 2. työn fyysiset kuormitustekijät, työtilan toimivuus ja järjestys, työasennot, työjärjestelyt, työmenetelmät ja työtapaturmatekijät; 3. psykososiaaliset työolosuhteet (vaikutusmahdollisuudet, työyhteisön innovatiivisuus ja ilmapiiri, tyytyväisyys esimiestyöhön). Päätulokset Lihasvoima vahvistui ja niska-hartiaseudun oireet vähenivät kaikilla, alaselän kivut ja oireet vähenivät metsureilla ja kampaajilla. Kestävyyskunto parani muilla paitsi maanviljelijöillä. Työn fyysinen kuormittavuus väheni muilla paitsi poliiseilla. Maanviljelijät ja kampaajat aktivoituivat liikunnan harrastamisessa. Tules-vaivoihin liittyvät lääkärikäynnit vähenivät koko ryhmässä ja erityisesti metsureilla ja kampaajilla. Fysioterapian käyttö ja sairauslomien määrä oli koko ryhmässä ennallaan; metsureilla sairauspäivien lukumäärä väheni ja poliiseilla nousi. Viiden vuoden seuranta-aikana alaselkäkipujen vaikeus ja sairauspoissaolopäivien määrä vähenivät merkitsevästi ja taukovoimistelu lisääntyi. Fysioterapian käyttö, työn kuormittavuus, fyysinen harjoittelu tai hapen kulutus eivät eronneet lähtötilanteesta seuranta-aikana. Kuntoutujien toimintakyky parani kuntoutuksen aikana, mutta seurannassa toimintakykyarviot olivat palautuneet lähtötasolle. Itsetuntoarviot olivat vahvistuneella tasolla vielä 3 vuoden seurannassa. Liikunnan aktiivisuus ja rasittavuus lisääntyivät kuntoutuksessa ja rasittavuus oli saavutetulla tasolla vielä seurannan aikana. Liikuntapalvelujen käyttö lisääntyi, mutta tasaantui 3 vuoden aikana. Puolet kuntoutujista jatkoi liikuntaa ja toteutti saamiaan ohjeita työssään 3 vuotta kuntoutuksen jälkeen. Puolet selkä- ja niskakurssilaisista oli edelleen työelämässä ja Aslakkurssilaisista 4/5. Sairauspäivärahaa saaneiden vuosittainen määrä ei juuri muuttunut tarkasteluaikana. Työmarkkinoilla aktiivisilla lyhyet, alle 60 päivän sairauspäivärahakaudet vähenivät kuntoutuksen päättymisen jälkeen. Työmarkkinoilla ei-aktiivien pitkät, yli 60 päivän sairauspäiväraha-kaudet vähenivät selvästi myös eläkkeelle siirtymisen vuoksi. Ennen kuntoutusta kuntoutujilla oli 17 % enemmän sairauspoissaolo- päiviä ja 23% enemmän pitkiä (>21 päivää) sairauspoissaolojaksoja kuin verrokkiryhmällä. Kuntoutusvuonna ja kolmena kuntoutuksen jälkeisenä vuonna kuntoutujien sairauspoissaolot laskivat samalle tasolla kuin verrokeilla. Neljäntenä ja viidentenä vuonna sairauspoissaolojen ero oli taas sama kuin ennen kuntoutusta. Kuntoutukseen osallistuneilla työkyvyttömyyseläkkeiden kertyminen oli 3,5 vuotta kuntoutuksen jälkeen hitaampaa. 7 vuoden kuluttua työkyvyttömyyseläkkeiden määrä oli jälleen samalla tasolla molemmissa ryhmissä. Kuntoutuksella ei ollut pitkäaikaista vaikutusta kuntoutujien henkiseen hyvinvointiin, terveyteen tai työkykyyn eikä myöskään työpaikan fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin. Henkinen hyvinvointi, koettu terveys ja työkyky heikkenivät 4-6 vuoden kuluessa sekä Aslak-kuntoutujilla että verrokeilla; terveys ja työkyky heikkeni kuntoutujilla vielä enemmän kuin verrokeilla. Työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät sekä kuntoutus- että vertailuryhmässä. Omaa työtä koskevat vaikuttamismahdollisuudet lisääntyivät, mutta työpaikan ilmapiiri ja yhteistyö heikkenivät molemmissa ryhmissä. Kuntoutus

8 samalle tasolle kuin verrokeilla. Kuitenkin neljäntenä ja viidentenä vuonna ryhmien välillä ollut ero sairauspoissaolojen määrässä oli palannut ennen kuntoutusta olleelle tasolle. Työkyvyttömyyseläkkeitä kuntoutukseen osallistuneille kertyi hitaammin kuin verrokkiryhmälle 3,5 vuoden ajan, mutta sen jälkeen ero pieneni ja seitsemän vuotta kuntoutuksen jälkeen työkyvyttömyyseläkkeiden kertymä oli molemmissa ryhmissä samalla tasolla. Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta tarkastelleista viidestä tutkimuksesta kolmea voidaan luonnehtia Härkäpään (2002) käyttämän jaottelun perusteella ennen-jälkeen -vertailuiksi. Kahdessa ennen-jälkeen -vertailussa oli kuitenkin pitkä seuranta, toisessa kolme (Kurki 2004) ja toisessa viisi vuotta (Holopainen ym. 2004). Lisäksi Kurjen (2004) tutkimuksessa tarkastellaan useampaa kuntoutujaryhmää. Myös Arokosken ym. (2002) tutkimuksessa tehdään vertailuja eri ammateissa toimivien kuntoutujaryhmien kesken. Kuitenkin tiukasti arvioiden vain Turjan (2009) tutkimus perustuu kokeelliseen asetelmaan, eli tutkimuksissa on kaltaistettu vertailuryhmä. Arokosken ym. (2002) tutkimuksessa arvioidaan Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuutta tuki- ja liikuntaelinoireisiin, fyysiseen suorituskykyyn, vapaa-ajan liikuntatottumuksiin, terveyspalvelujen käyttöön ja sairauspoissaoloihin neljän erilaisen ammattiryhmän vertailututkimuksessa (n = 265). Kaikilla kuntoutujaryhmillä selän ja vatsan lihasvoima vahvistui ja niska-hartiaseudun oireet vähenivät. Alaselän kivut ja oireet ja näihin liittyvät lääkärikäynnit vähenivät metsureilla ja kampaajilla. Lääkärikäynnit vähenivät muissakin ammattiryhmissä. Tutkijat arvelivat oireiden vähenemisen liittyneen parempien työtekniikoiden omaksumiseen, itsestä huolehtimisen taitojen parantumiseen, työn tauottamiseen ja lisääntyneeseen vapaa-ajan liikuntaan. Lisäksi fyysinen suorituskyky parani muilla paitsi maanviljelijöillä. Kokemus työn fyysisestä kuormittavuudesta väheni muilla paitsi poliiseilla, joilla puolestaan koettu työn henkinen kuormittavuus laski hieman. Kuntoutujaryhmässä oli keskimääräistä aktiivisempia liikunnan harrastajia jo kuntoutuksen alussa; kuntoutuksen kuluessa maanviljelijät ja kampaajat aktivoituivat liikunnan harrastamisessa. Fysioterapian käyttö ja sairauslomien määrä pysyi koko ryhmässä ennallaan, kuitenkin metsureilla sairauspäivien lukumäärä väheni ja poliiseilla nousi (Arokoski ym. 2002). Holopainen ym. (2004) tutkivat lentokonemekaanikkojen Aslak-kuntoutuksen vaikutuksia fyysiseen toimintakykyyn, tuki- ja liikuntaelinoireisiin ja työkykyyn (n = 20) viiden vuoden seurantatutkimuksessa. Puolen vuoden seurannassa kuntoutujien lihasvoima ja -notkeus olivat lisääntyneet, kokemus työn kuormittavuudesta oli laskenut ja niskaoireiden määrä vähentynyt. Vielä viiden vuoden seurannassa todettiin selkäkipujen vaikeusasteen lieventyneen ja sairauspoissaolopäivien määrän vähentyneen merkitsevästi alkutilanteeseen verrattuna. Tutkijat arvioivat, että sairauspoissaolopäivien vähenemiseen vaikuttivat parantuneet itsehoitokeinot, lisääntynyt taukojen pitäminen työssä ja aktiivisempi vapaa-ajan liikunta. Kuitenkaan viiden vuoden seurannassa fysioterapian käyttö, kokemus työn kuormittavuudesta, niskaoireiden määrä, fyysisen 50 Kuntoutus

9 harjoittelun määrä tai hapen kulutus eivät eronneet lähtötilanteesta. Kurki (2004) arvioi kuntoutuksen vaikutusta työ- ja toimintakykyyn, itsetuntoon ja pystyvyysarvioihin ja terveyteen liittyvien palvelujen käyttöön vertailemalla Aslak-, niska- ja selkäkuntoutukseen tulevia ryhmiä keskenään (n = 198). Kuntoutuksen alkaessa Aslak-kurssilaisten (n = 67) fyysinen kunto ja terveydentila olivat paremmat kuin selkä- ja niskakurssilaisilla. Kuntoutuksen päättyessä kaikkien kuntoutujaryhmien toimintakyky ja kuntomittausten tulokset olivat alkutilannetta paremmat ja kipujen määrä ja haitat vähenneet. Myös fyysinen kunto ja terveys arvioitiin alkutilannetta paremmiksi. Liikunnan aktiivisuus ja rasittavuus olivat lisääntyneet, itsetunto vahvistunut ja liikunta- ja lenkkeilypystyvyysarviot sekä harjoituspystyvyysarviot olivat parantuneet kuntoutuksen kuluessa. Kolmivuotisseurannassa selkäkurssilaisista oli siirtynyt ennenaikaiselle eläkkeelle 23 %, niskakurssilaisista 16 % ja Aslak-kurssilaisista vain 3 %. Kuntoutujien oma toimintakykyarvio oli palautunut alkutilanteen tasolle. Fyysisen kunnon säilymisestä ei ole tietoa, sillä kuntomittauksia ei tehty seurannan yhteydessä. Vahvistunut itsetunto ja liikunnan rasittavuustaso säilyivät kolmen vuoden seurannassa, vaikka liikunnan pystyvyysarviot olivat pääosin palanneet alkuarvojen tasolle. Turja (2009) selvitti kontrolloidussa pitkittäistutkimuksessa Aslak-kuntoutuksen vaikutusta 1) henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn ja 2) työpaikan koettuihin fyysisiin ja psykososiaalisiin työolosuhteisiin 74 pienyrityksessä, joista kuntoutukseen osallistui yhteensä 122 kuntoutujaa ja heistä 79 osallistui tutkimukseen. Vertailuryhmänä (n = 141) toimi samojen työpaikkojen henkilöstöä, joka ei osallistunut kuntoutukseen ja joka oli kaltaistettu (ikä, sukupuoli, yrityksen toimiala, koettu kuntoutustarve ja työkyky) kuntoutujiin nähden. Tulosten mukaan kuntoutuksella ei ollut pitkäaikaisia vaikutuksia henkiseen hyvinvointiin tai terveyteen ja toimintakykyyn eikä fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin. Ensinnäkin, henkinen hyvinvointi, koettu terveys ja työkyky heikkenivät sekä kuntoutujilla että vertailuryhmässä 4 6 vuoden seuranta-aikana. Kuntoutujat arvioivat terveytensä ja työkykynsä vertailuryhmää heikommaksi sekä alku- että loppumittauksessa. Toiseksi, molemmat ryhmät arvioivat, että työn fyysiset kuormitustekijät olivat lisääntyneet seuranta-aikana. Kuntoutujat arvioivat työn fyysiset kuormitustekijät verrokkeja suuremmiksi sekä alku- että loppumittauksessa. Molempien ryhmien arviot muista työpaikan fyysisistä työolosuhteista pysyivät lähes ennallaan kyselyajankohtien välillä. Kolmanneksi, sekä tutkimus- että vertailuryhmässä koettiin, että omaa työtä koskevat vaikutusmahdollisuudet olivat lisääntyneet, mutta työpaikan ilmapiiri ja yhteistyö olivat heikentyneet (Turja 2009). Tilanteissa, joissa henkinen hyvinvointi oli seuranta-aikana vahvistunut, myös esimiestyön, vaikutusmahdollisuuksien, työpaikan ilmapiirin ja yhteistyön alueella oli tapahtunut myönteistä kehitystä. Terveyden ja työkyvyn vahvistuminen tai säilyminen ennallaan oli yhteydessä työpaikalla tehtyihin, tapaturmatekijöitä vähentäneisiin parannuksiin. Koska tutkimuksessa ei tehty mittauksia kuntoutuksen lopussa eikä pitkän Kuntoutus

10 seuranta-ajan kuluessa, emme tiedä, tuottiko kuntoutus lyhytaikaisia vaikutuksia. Vuoden 2001 jälkeen tehtyjen tutkimusten perusteella voidaan ensinnäkin todeta, että koko Kelan ammatillisen ja lääkinnällisen kuntoutuksen ryhmässä ennen kuntoutusta havaittava sairauspoissaolopäivien määrän kasvu kääntyi kuntoutuksen aikana laskuun (Lind ym. 2007). Aslak-kuntoutukseen osallistuneiden sairauspoissaolojen määrä laski kuntoutusvuonna ja kolmena seuraavana vuonna (Suoyrjö ym. 2008). Tähän suuntaan viittaa myös Holopaisen ym. (2004) tutkimus, jossa vielä viiden vuoden seurannassa todettiin sairauspoissaolopäivien määrän vähentyneen merkitsevästi alkutilanteeseen verrattuna. Toiseksi työkyvyttömyyseläkkeiden kertyminen näytti hidastuvan kuntoutukseen osallistuneilla 3,5 vuoden ajan kuntoutuksen jälkeen (Suoyrjö ym. 2008). Kolmanneksi kuntoutuksen päättyessä voidaan todeta monenlaisia myönteisiä muutoksia kuntoutujien suoritus- ja toimintakyvyssä, mutta ne eivät yleensä näytä säilyvän pitemmällä (3 5 vuoden) aikavälillä (Arokoski ym. 2002, Holopainen ym. 2002, Kurki 2004). Neljänneksi kuntoutuksella ei pystytty vaikuttamaan fyysisiin työolosuhteisiin; päinvastoin työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät kolmen vuoden seurantaaikana (Turja 2009). Päätelmät Työ- ja toimintakyky ja koettu hyvinvointi näyttävät paranevan ainakin lyhytaikaisesti Tehtyjen tutkimusten perusteella näyttää siltä, että kuntoutuksen päättyessä voidaan todeta monenlaisia myönteisiä muutoksia kuntoutujien työ- ja toimintakyvyssä sekä koetussa hyvinvoinnissa. Myös terveydentilassa, fyysisessä suorituskyvyssä, liikunnan määrässä ja työasennoissa havaitaan myönteisiä muutoksia. Harvat muutokset kuitenkin näyttävät säilyvän pitemmällä (3 5 vuoden) aikavälillä. Kurki (2004) havaitsi kolmen vuoden seurannassa, että myönteisistä muutoksista itsetuntoarviot ja liikunnan rasittavuustaso olivat vielä alkutilannetta paremmalla tasolla. Suoyrjön ym. (2008) mukaan kuntoutuksen vaikutus sairauspoissaolojen määrän vähenemiseen kesti kolme vuotta. Tosin Holopaisen ym. (2002) tutkimuksessa sairauspoissaolojen määrä oli vähentynyt merkitsevästi alkutilanteeseen verrattuna vielä viiden vuoden seurannassakin (ks. myös Lind ym. 2007). Jonkin verran on selvitetty Aslak-kuntoutuksen yhteyttä ennenaikaiselle eläkkeelle siirtymiseen. Kurjen (2004) tutkimuksessa vertailtiin ennenaikaiselle eläkkeelle siirtyneiden määriä muihin kuntoutujaryhmiin. Aslak-kuntoutujien tilanne näytti hyvältä, sillä kolmen vuoden seurannassa vain 3 % oli siirtynyt ennenaikaiselle eläkkeelle. Suoyrjön ym. (2008) mukaan Aslak-kuntoutujilla työkyvyttömyyseläkkeiden kertymä oli 3,5 vuotta kuntoutuksen jälkeen hitaampaa kuin ei-kuntoutujilla, palautuen sen jälkeen 52 Kuntoutus

11 samalle tasolle. Sen sijaan Aslak-kuntoutuksella ei ollut vaikutusta fyysisiin tai psykososiaalisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden seurannassa; päinvastoin työn fyysiset kuormitustekijät lisääntyivät ja työpaikan ilmapiiri ja yhteistyö heikkenivät kaikilla kolmen vuoden seuranta-aikana (Turja 2009). Kaikkiaan edellä raportoidut Aslak-kuntoutuksen myönteiset muutokset voidaan kyseenalaistaa niiden tutkimusten osalta, joista puuttui vertailuryhmä. Esimerkiksi vaikka Holopaisen ym. (2004) tutkimuksessa viiden vuoden seuranta-ajan jälkeen edelleen näkyvät tulokset selkäoireiden lievenemisessä ja sairauspoissaolojen vähentymisessä viittaavat kuntoutuksen vaikuttavuuteen, voidaan silti spekuloida kysymyksellä, olisivatko muutokset olleet mahdollisia ilman kuntoutustakin. Samoin vasta vertailuryhmän mukanaolo Kurjen (2004) tutkimuksessa olisi tehnyt mahdolliseksi tulkita, onko kuntoutujien toimintakyvyn arvioiminen kolmen vuoden kuluttua kuntoutuksen päättymisestä yhtä hyväksi kuin kuntoutuksen alkaessa hyvä vai huono tulos. Työolojen tutkimisen vähäisyyttä selittänee se, että katsauksessa tarkasteltujen tutkimusten aineistot on Turjan (2009) tutkimusta lukuun ottamatta kerätty ennen vuotta 1997, eli aikana, jolloin Aslak-kuntoutus oli tavoitteiltaan yksilöpainotteisempaa. Nykyisten Kelan standardien (1997, 2004, 2007) mukaan Aslak-kuntoutuksen tavoitteeksi asetetaan myös yksilön ja organisaation vuorovaikutusta koskevia tavoitteita, kuten tarvittavien muutosten käynnistäminen työoloissa ja työyhteisön hyvinvointiin vaikuttaminen (ks. myös STM:n Kuntoutusselonteko 2002). Työolot saavat enemmän huomiota niin ryhmäkeskusteluissa kuin yhteistoimintapäivän muodossa, johon osallistuvat kuntoutujat, kurssin työntekijät ja työpaikan edustajat. Kaikkiaan voidaan todeta, ettei tällaisen nykymuotoisen Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuudesta ole juurikaan tietoa, koska julkaistut tutkimukset koskevat pääasiassa sitä edeltävää aikaa. Aslak-kuntoutus ja jatkotutkimustarpeet Kuten edellä todettiin, nykymuotoisen Aslak-kuntoutuksen vaikuttavuustutkimukselle on selvä tilaus. Voidaan olettaa, että nykyinen työyhteisömuotoinen Aslak-kuntoutus olisi itse asiassa tehokkaampaa kuin yksilötavoitteisesti suuntautunut Aslak-kuntoutus. Tähän viittaavat ne työuupumuksen hoitoa koskevat tutkimustulokset, joiden mukaan työyhteisökytkennän sisältävä Virveli (Vireyttä ja elinvoimaa työelämään) -kuntoutus osoittautui perinteistä yksilösuuntautunutta kuntoutusta tehokkaammaksi (Hätinen ym. 2007ab; Hätinen 2008). Työyhteisömuotoiseen kuntoutusprosessiin sisältyi kummallakin kuntoutusjaksolla yhteistyöpäivä, johon kutsuttiin mukaan kuntoutujien työnantajan ja työterveyshuollon edustajia. Tämä tulos on myös niiden havaintojen mukainen, joissa on todettu useammanlaisia (sekä yksilöön että työhön kohdistuvia) toimenpiteitä sisältävien interventiohankkeiden tehokkuus muihin nähden (esim. Giga ym. 2003, Hätinen ja Kinnunen 2002, van der Klink ym. 2001). Vaikka tietäisimmekin, että jokin kuntoutusmuoto on vaikuttavaa, emme voi sen perusteella vielä sanoa, mikä kuntoutuksessa toteutetuista monista sisällöistä ja Kuntoutus

12 menetelmistä tuotti mahdolliset muutokset. Jatkossa tarvittaisiinkin tutkimusta, jossa paneuduttaisiin kuntoutusprosessiin liittyviin vaikutusmekanismeihin. Harvat olemassa olevat tutkimukset viittaavat siihen, että esimerkiksi vaikutusmahdollisuuksien lisääminen työssä toimii muutosta välittävänä mekanismina (Bond ja Bunce 2001, Hätinen ym. 2007ab). Esimerkiksi Hätisen ym. (2007ab) tutkimuksesta ilmeni, että mikäli kuntoutujan vaikutusmahdollisuudet työssä kohentuivat kuntoutuksen aikana, myös hänen työuupumusoireensa erityisesti uupumusasteinen väsymys ja kyynistyneisyys vähenivät. Myös motivaation tutkiminen kuntoutuskontekstissa olisi jatkossa tärkeää. Käytännön kuntoutustyötä tekevät tietävät, että motivaatio vaikuttaa sekä kuntoutuksen tuloksellisuuteen että siihen, miten kuntoutuja sitoutuu oman terveytensä ja hyvinvointinsa edistämiseen loppuelämänsä ajaksi. Motivaation rakentumista tukee myös kuntoutuksen oikea kohdentaminen ja varhainen aloittaminen (esim. Pekkonen ym. 2002). Jos esimerkiksi Aslak-kuntoutukseen valitaan mukaan sellaisia henkilöitä, jotka voisivat paremmin hyötyä toisenlaisesta kuntoutusmuodosta, kuntoutus ei todennäköisesti tuota toivottuja tuloksia. Vaikka käytännössä motivaatiotekijöiden roolia korostetaan kuntoutusprosessin onnistumisessa, ei siitä ole toistaiseksi tieteellistä näyttöä. Kaikkiaan tähänastiset tutkimukset viittaavat siihen, että Aslak-kuntoutuksen vaikutukset ovat jääneet melko lyhytaikaisiksi. Tämä voidaan tulkita merkiksi kuntoutujan riittämättömästä sitoutumisesta kuntoutuksessa asettamiinsa tavoitteisiin. Tutkimusten mukaan kuntoutusprosessissa käynnistyy niin psyykkisen, fyysisen kuin sosiaalisenkin toimintakyvyn alueilla myönteisiä muutoksia, mutta kysymykseksi nousee näiden muutosten ylläpitäminen pidemmällä aikavälillä. Turjan (2009) mukaan kuntoutusprosessin jatkuminen työpaikalla jäi usein puutteelliseksi ja vastuu tehtävistä muutoksista jäi yksin kuntoutujalle. Tämä haastaa niin terveydenhuollon kuin työyhteisönkin mukaan luomaan jatkuvuutta kuntoutusprosessiin varsinaisen intervention päättymisen jälkeen. Kuntoutusprosessissa on tarpeen kehittää toimintatapoja, jotka vahvistavat sekä yksilön että työpaikan sitoutumista tavoitteiden mukaiseen toimintaan. Myös kuntoutustavoitteiden laajentuminen työyhteisön suuntaan merkitsee sitä, että kuntoutuksen jälkeen työpaikoilla tarvitaan tukea uudenlaisten toimintatapojen vakiinnuttamiseksi osaksi arkikäytäntöjä. Tässä puolestaan tarvitaan entistä parempaa yhteistyötä kuntoutuksen, työterveyshuollon ja työpaikan välillä. PsL Maija Tirkkonen työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston psykologian laitoksessa. Dosentti, PsT Ulla Kinnunen työskentelee professorina Tampereen yliopiston psykologian laitoksessa. PsT Merja Kurki työskentelee tutkimus- ja kehittämispäällikkönä Miina Sillanpään Säätiössä. 54 Kuntoutus

13 Kirjallisuus Arokoski J, Juntunen M., Luikku J. (2002) Use of health-care services, work absenteeism, leisure-time physical activity, musculoskeletal symptoms and physical performance after vocationally oriented medical rehabilitation - description of the courses and a one-anda-half-year follow-up study with farmers, loggers, police officers and hairdressers. Int J Rehabil Res, 25, Bond F, Bunce D. (2001) Job control mediates change in a work reorganization intervention for stress reduction. Journal of Occupational Health Psychology 6, 4, Giga S, Noblet A, Faragher B, Cooper C L. (2003) The UK perspective: A review of research on organizational stress management interventions. Australian Psychologist 38, 2, Helo T. (2000) Kelan Aslak-toiminnan kustannusten ja vaikutusten arviointi. Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 55. Turku. Hinkka K, Takala I, Saarni H. (2000) Merenkulkualan Aslak-kurssien vaikuttavuus laboratorio- ja suorituskykymittareilla arvioituna. Suomen Lääkärilehti 55, 3, Holopainen K, Kuronen P, Nevala-Puranen N, Koistinen S, Arokoski J. (1998) Aslakkurssien vaikutukset lentokonemekaanikkojen koettuun terveydentilaan ja suorituskykyyn. Puolen vuoden seurantatutkimus Suomen ilmavoimien lentokonemekaanikoilla. Sotilaslääketieteellinen aikakauslehti 73, 4, Holopainen K, Nevala N, Kuronen P, Arokoski J. (2004) Effects of vocationally oriented medical rehabilitation for aircraft maintenance personnel - a preliminary study of long-term effects with 5-year follow-up. Journal of Occupational Rehabilitation 14, 4, Härkäpää K. (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Teoksessa Aalto AM, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Rissanen P. (toim.) Kannattaako kuntoutus. Stakes Raportteja 267. Gummerus, Saarijärvi, Hätinen M. (2008) Treating job burnout in employee rehabilitation. Changes in symptoms, antecedents, and consequences. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research. Jyväskylä: Jyväskylän yliopisto. Hätinen M, Kinnunen U, Pekkonen M, Kalimo R. (2007a) Comparing two burnout interventions: Perceived job control mediates decreases in burnout. Int J Stress Management 14, 3, Hätinen M, Kinnunen U, Pekkonen M, Kalimo R. (2007b) Työuupumuksen hoito kuntoutuksessa: kahden kuntoutusintervention vertailu. Kuntoutus 30, 2, Hätinen M, Kinnunen U. (2005) Työstressi ja työuupumusinterventiot: vaikuttavuustutkimuksen haasteet. Teoksessa Kinnunen U, Feldt T, Mauno S. (toim.) Työ leipälajina. Työhyvinvoinnin psykologiset perusteet. Otavan Kirjapaino Oy, Keuruu, Hätinen M, Kinnunen U. (2002) Työstressi ja työuupumus interventioiden näkökulmasta: katsaus viimeaikaisiin interventiotutkimuksiin. Työ ja ihminen 16, 1, Kuntoutus

14 Järvikoski A. (2002) Ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Teoksessa Aalto AM, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Rissanen P. (toim.) Kannattaako kuntoutus. Stakes Raportteja 267. Gummerus, Saarijärvi, Järvikoski A, Härkäpää K. (2001) Kuntoutuksen käsitteet ja kuntoutustarve - kuntoutujan, ammattihenkilön ja yhteiskunnan näkökulmat. Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I. (toim.) Kuntoutus. Duodecim, Helsinki, Järvikoski A, Lind J, Härkäpää K. (2001) Kuntoutuksen tuloksellisuus, vaikuttavuus ja uudistuminen. Teoksessa Kallanranta T, Rissanen P, Vilkkumaa I. (toim.) Kuntoutus. Duodecim, Helsinki, Järvinen P, Järvisalo J, Parvinen A, Pietikäinen I, Puukka P, Varjo J. (1995) Aslak-kuntoutuksen teho sairauslomapäivillä mitattuna. Suomen Lääkärilehti 50, 6, Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / , voimassa Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki. Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 10 / Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki. Kelan laitosmuotoisen kuntoutusprosessin standardi. Versio 2 / Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutuslinja. Helsinki. Kelan kuntoutustilasto Kansaneläkelaitos. Tilastoryhmä. Helsinki kelasto/kelasto.nsf/alias/kunto_06_pdf/$file/ Kunto_06.pdf?OpenElement Luettu Kuntoutusselonteko Valtioneuvoston selonteko eduskunnalle. Sosiaali- ja terveysministeriö. Julkaisuja 6. Edita Prima Oy, Helsinki. Kurki M. (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Vammalan Kirjapaino Oy, Helsinki. Kurki M. (2004) Missä kunnossa kuntoutukseen, entä kuntoutuksen jälkeen? Tules- ja Aslakkurssit pystyvyysarvioiden vahvistajina. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja A:6. Vammalan Kirjapaino Oy, Helsinki. Laki kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta 610/1991. Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista 566/2005. Lind J, Aaltonen T, Halonen JP, Klaukka T. (2007) Kelan kuntoutuksen vuonna 2002 päättäneet. Kuntoutujien rekisteriseuranta vuosina Sosiaali- ja terveysturvan katsauksia 74. Vammalan Kirjapaino Oy, Vammala. Nevala-Puranen N. (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Kansaneläkelaitos. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki. Pekkonen M, Männikkö K, Sörensen L, Alen M. (2002) Kelan järjestämään laitoskuntoutukseen osallistuneiden terveyteen liittyvä elämänlaatu. Suomen Lääkärilehti 57, 48, Kuntoutus

15 Rissanen P, Aalto A-M (2002). Yhteenveto kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnista. Teoksessa Aalto A-M, Hurri H, Järvikoski A, Järvisalo J, Karjalainen V, Paatero H, Pohjolainen T, Rissanen P. (toim.) Kannattaako kuntoutus? Asiantuntija-katsaus eräiden kuntoutusmuotojen vaikuttavuudesta. STAKES. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus. Raportteja 267. Gummerus Kirjapaino OY, Saarijärvi, Suoyrjö H, Oksanen T, Hinkka K, Kivimäki M, Klaukka T, Pentti J, Vahtera J. (2008) The effectiveness of vocationally oriented multidisciplinary intervention on sickness absence and early retirement among employees at risk: an observational study. Occupational and Environmental Medicine, painossa. Turja J (2009) Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Acta Universitatis Tamperensis Tampereen Yliopistopaino Oy, Tampere. Turja J, Kaleva S, Nygård CH. (2005) ASLAK kuntoutuksen vaikutus työpaikan koettuihin fyysisiin työolosuhteisiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Kuntoutus 4, Turja J, Kaleva S, Nygård CH. (2007) ASLAK kuntoutuksen vaikutus henkiseen hyvinvointiin sekä koettuun terveyteen ja työkykyyn sekä niiden yhteys työolosuhteiden muutoksiin kolmen vuoden seurantajaksolla. Työ ja ihminen 21, 3, van der Klink J, Blonk R, Schene A, van Dijk F. (2001) The benefits of interventions for workrelated stress. American Journal of Public Health 91, Vuorio A. (1998) Kokemuksia Aslak-kursseista Helsingin kaupungin henkilökunnan työterveyshuollossa. Pro gradu - tutkielma, Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos. Helsinki. Kuntoutus