TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN KEHITYS TYK-KURSSEILLA

Transkriptio

1 KATSAUS MAIJA TIRKKONEN EEVA-LEENA RASIMUS SEIJA KERO TERVEYDEN JA HYVINVOINNIN KEHITYS TYK-KURSSEILLA Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa seurattiin kuntoutujien hyvinvoinnin kehitystä vuosina 2008 ja 2009 alkaneilla ja viimeistään toukokuussa 2010 päättyneillä TYKkursseilla. Terveyden ja työ- ja toimintakyvyn muutoksia tarkasteltiin kuntoutusten alussa (T1) ja lopussa (T2) tehtyjen itsearviointiin perustuvien kyselyjen sekä terveyskuntomittausten avulla. Työkykyä ylläpitävä ja parantava valmennus (TYK-toiminta) on ammatillista kuntoutusta pitkään työelämässä olleille työntekijöille, joilla työkyky on jo olennaisesti heikentynyt niin, että työpaikan ja työterveyshuollon toimenpiteistä huolimatta työkyvyttömyys uhkaa lähivuosina (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi 2007). Keskeisenä tavoitteena on kuntoutujan työ- ja toimintakyvyn parantaminen niin, että jatkaminen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vielä mahdollista. Tähän pyritään yksilöllisen kuntoutussuunnitelman pohjalta. TYK-toiminta on laajuudeltaan yhteensä vuorokautta 1 2 vuoden aikana, minkä lisäksi voidaan järjestää 1 2 yhteistyöpäivää yhdessä kuntoutujien työpaikkojen ja työterveyshuollon edustajien kanssa. Ryhmäkuntoutuksessa ryhmän koko on 6 8 henkilöä ( kuntoutus). Aikaisempien tutkimusten mukaan TYKkuntoutus vaikuttaa myönteisesti koettuun työ- ja toimintakykyyn, oireisiin ja niiden tuottamaan haittaan ja psyykkiseen hyvinvointiin (Härkäpää 2002) sekä terveyteen liittyvään elämänlaatuun (Pekkonen, 2010). Muutokset työkyvyssä ovat olleet parempia niillä, joilla tapahtui samanaikaisesti muutoksia myös työoloissa (Härkäpää 2002). Tutkimukseen osallistui yhteensä 125 kuntoutujaa, joista naisia oli 74 %. Kuntoutujien keskimääräinen ikä oli 54 vuotta ja heistä neljä viidestä eli parisuhteessa. Melkein puolet kuntoutujista oli saanut ammatillisen koulutuksen korkeintaan ammattikurssilla (45 %), kolmannes oli käynyt ammattikoulun (34 %) ja viidenneksellä (22 %) oli opistotasoinen koulutus. Kolmasosa kuntoutujista teki työtä sosiaali- ja terveysalalla ja toinen kolmasosa teollisuus- tai rakennustyössä. Neljännes heistä toimi palvelualalla. Työvuosia nykyisessä työpaikassa oli kertynyt keskimäärin 21 vuotta. Kyselyt ja mittaukset Koettua työkykyä arvioitiin työkykyindeksillä (Tuomi, Ilmarinen, Jahkola, Katajarinne & Tulkki, 1999). Työhön käytettävissä olevia voimavaroja selvitettiin VSH-kyselyllä (Voimavarat työhön, sosiaalinen tuki työssä, työn hallinta). Työuupumuksen esiintymistä seurattiin Bergen Burnout Inventory:n (BBI-15) kolmella dimensiolla (Näätänen, Aro, Matthiesen, Salmela-Aro, 2003). Terveyteen liittyvää elämänlaatua seurattiin RAND-36-asteikolla (Aalto, Aro & Teperi, 1999). Kipujen voimakkuutta ja haittaavuutta arvioitiin Rand-36:n kivuttomuusdimension lisäksi UPS-seulan Kipujen hallinta -faktorilla. Psyykkistä toimintakykyä kartoitettiin UPS-seulalla, joka on Kankaanpään Kuntoutuskeskuksessa DEPS-seulan (Salokangas, Stengård & Poutanen, 1994) KUNTOUTUS

2 pohjalta laajennettu psyykkistä hyvinvointia kartoittava kysely. Kuntoutukselle asetettujen tavoitteiden toteutumista arvioitiin 4-portaisella GAS-asteikolla ( Kuntoutujat asettivat tavoitteet 1) fyysisen kunnon ja terveyden alueelle (fyysinen aktiivisuus, kestävyys- ja lihaskunto sekä terveyskäyttäytyminen), 2) henkiseen hyvinvointiin ja ihmissuhteisiin (mieliala, stressi, unen laatu, kipujen hallinta ja ihmissuhteet) ja 3) työhön ja työtyytyväisyyteen (osaaminen, motivaatio, ajankäyttö, yhteistyö, ergonomia ja erilaiset järjestelyt työssä). Tulokset Työuupumus väheni TYK-kurssin aikana Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %) kuntoutujista oli vähintään lievästi työuupunut. Uupumusasteista väsymystä poti kohtalaisena tai vakavana 22 % ja lievänä yhdeksän prosenttia kuntoutujista. Melkein kolmannes (30 %) kuntoutujista oli kohtalaisesti tai vakavasti, ja 15 % oli lievästi kyynistynyt suhteessa työhönsä. Ammatillinen itsetunto oli heikentynyt kohtalaisesti tai vakavasti 20 prosentilla ja lievästi 14 prosentilla kuntoutusta aloittavista. Kuntoutujien uupumusoireet vähenivät seuranta-aikana. Tulosten mukaan uupumusasteinen väsymys (t = 4,27, p <.001) ja kyynistyminen (t = 3,32, p <.01) vähenivät ja ammatillinen itsetunto koheni (t = 3,83, p <.05). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) ryhmä (ammattikurssi tai lyhempi / ammattikoulu / opistotason koulutus)] mukaan vähintään opistotason ammattikoulutuksen saanut ryhmä kärsi eniten uupumusasteisesta väsymyksestä (F=3,09, p=.05). Kyynistyminen väheni viitteellisesti enemmän vähintään ammattikoulun käyneillä (F=3,06, p<.10). Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] - analyysiin lisättiin kovariaatiksi ikä, todettiin, että nuoremmat olivat kyynistyneempiä (F = 6,31, p<.05). Kyynistyneisyys myös väheni eniten nuoremmilla (F = 4,48, p<.05). Kun kovariaatiksi vaihdettiin lääkärin toteamien sairauksien lukumäärä, todettiin, että uupumusasteinen väsymys laski viitteellisesti enemmän niillä, joilla oli vähemmän sairauksia, F = 3,57, p<.10. Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät koko ryhmässä (t = 3,98, p <.001). Väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Kun ANOVA [aika (2 mittausta)] -analyysiin lisättiin kovariaatiksi lääkärin toteamien sairauksien lukumäärä, todettiin, että voimavarat työhön olivat heikommat sairaammilla (F=6,92, p<.05). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) ammatillisen koulutuksen ryhmät] mukaan voimavarat olivat viitteellisesti heikommat vähintään opistotasoisesti koulutetuilla, F=2,75, p<.10. Iällä ei ollut yhteyttä työhön käytettävissä olevien voimavarojen tasoon tai muutokseen. Psyykkinen toimintakyky (UPS-seula) vahvistui seuranta-aikana (t = 3,25, p <.01). Sukupuolella, koulutuksella, iällä tai todettujen sairauksien määrällä ei ollut yhteyttä psyykkiseen toimintakykyyn tai sen muutokseen. Koettu työkyky kasvoi, vaikka kokemus terveydestä pysyi ennallaan Koettu työkyky oli kuntoutuksen alussa kolmanneksella osallistujista huono (29 %) ja joka toisella kohtalainen (50 %). Seuranta-aikana kuntoutujien työkyky vahvistui (t = 2,03, p <.05). Sukupuoli, ammatillinen koulutus ja ikä eivät olleet yhteydessä koettuun työkykyyn. Lääkärin toteamien sairauksien määrällä oli yhteys työkykyindeksiin (F = 9,53, p <.01) siten, että työkyky oli huonompi niillä, joilla oli useampia sairauksia. Kuntoutuksen alussa puolet (47 %) kuntoutujista arvioi terveytensä huonoksi tai tyydyttäväksi ja yhdeksän prosenttia varsin hyväksi tai erinomaiseksi. Yleinen arvio terveydestä ei muuttunut kuntoutuksen aikana. Kuntoutuksen alussa kuntoutujilla oli keskimäärin 4,6 lääkärin merkitsemää diagnoosia. Yleisim- 40 KUNTOUTUS

3 Koettu terveys Fyysinen toimintakyky Psyykkinen hyvinvointi Sosiaalinen toimintakyky Tarmokkuus Kivuttomuus Terveysongelmien rajoittavuus Psyykkisten syiden rajoittavuus Alkumittaus Loppumittaus Kuva 1. Rand 36-asteikkojen keskiarvot osa-alueittain TYK-kuntoutuksen osallistujilla kuntoutuksen alussa ja lopussa (n=82) min ensimmäisenä diagnoosina olivat tuki- ja liikuntaelinsairaudet (84 %). Seuraavaksi yleisin ensimmäinen diagnoosi oli mielenterveydenhäiriöt (5 %). Ennen kuntoutusta viimeksi kuluneen vuoden aikana kuntoutujat olivat olleet sairauden takia poissa työstä keskimäärin 49 päivää. Kun sairauspoissaolojen lukumäärä oli ANOVA-analyysissä [aika (2 mittausta) sukupuoli] riippuvana muuttujana, viitteellisesti merkitsevän yhdysvaikutuksen (F = 2,98, p<.10) mukaan miesten sairauspoissaolot lisääntyivät (T1 40,3 päivää, T2 65,3 päivää) ja naisten vähenivät (T1 51,3 päivää, T2 35,9 päivää) seuranta-aikana. Kuntoutusaika vähensi lääkärin vastaanotolla käyntejä (t = 2,21, p<.05). Vuoden aikana ennen kuntoutuksen alkua lääkärissä käyntejä oli ollut keskimäärin kymmenen, kuntoutuksen lopussa viimeisen vuoden aikana lääkärissä oli käyty keskimäärin seitsemän kertaa. Terveyteen liittyvä elämänlaatu parantui ja kipujen hallinta kasvoi TYK-kuntoutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu (Rand-36) oli selvästi heikompi kuin väestössä keskimäärin. Ainoastaan psyykkistä hyvinvointia kuvaava positiivinen mieliala oli lähellä väestönormia. Seuranta-aikana kuntoutujien fyysinen toimintakyky lisääntyi (t = 4,81, p <.001), fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielämän ongelmat vähenivät (t = 3,56, p <.01), tarmokkuus kasvoi (t = 3,13, p <.01), sosiaalinen toimintakyky lisääntyi (t = 2,38, p <.05), koettu terveydentila parani (t = 2,49, p <.05) ja kivuttomuus lisääntyi (t = 3,64, p <.001) (kuva 1). Tässä terveydentilan arvio sisältää koetun terveyden lisäksi oman terveyden vertailun muihin ja myös tulevan terveyden ennakoinnin. Sukupuolella tai iällä ei ollut yhteyttä terveyteen liittyvän elämänlaadun tasoon eikä muutokseen. Ammatillisella koulutuksella oli yhteys ainoastaan psyykkisistä syistä johtuvien arkielämän rajoitusten määrään. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enemmän psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähemmän koulutetuilla, F = 4,08, p <.05. Alkumittauksessa kuntoutujilla oli paljon kipuja. Selkäkipuja oli 83 %:lla ja niskakipuja 80 %:lla osallistujista. Ne tuottivat joka toiselle niitä kokevista voimakasta kipua. Alaraajakipuja oli 73 %:lla kuntoutujista, joista kolmasosalle ne tuottivat voimakasta kipua. KUNTOUTUS

4 Seuranta-aikana kipujen määrä väheni ja hallittavuus lisääntyi (UPS; Kipujen hallinta), t = 2,36, p <.05. Sukupuolella, koulutuksella tai iällä ei ollut yhteyttä kipukokemuksiin tai niiden muutoksiin. Fyysinen kunto vahvistui Osallistujien kuntoindeksi parani koko ryhmässä (t= 6,28, p<.001) ja painoindeksi koheni viitteellisesti (t= 1,80, p<.10). ANOVA-analyysissä [aika (2 mittausta) sukupuoli] mukaan sekä oikean käden (F= 4,45, p<.05) että viitteellisesti myös selän lihakset (F= 3,39, p<.10) vahvistuivat miesten, mutta ei naisten ryhmässä. Lisäksi havaittiin, että jalkojen lihasvoima lisääntyi koko ryhmässä (F= 8,52, p<.01). Työn voimavarat lisääntyivät Työn voimavaroista (VSH) sekä esimieheltä (t = 2,37, p<.05) että työtovereilta (t = 2,71, p<.01) saatu tuki kasvoi ja työn hallintamahdollisuudet lisääntyivät (t = 2,78, p<.01) kuntoutuksen aikana. TYK-kuntoutujat saivat siis kuntoutuksen lopussa työssään enemmän tukea ja voivat vaikuttaa enemmän työhönsä ja työtään koskevaan päätöksentekoon. Sukupuolella, koulutustasolla, iällä tai sairauksien lukumäärällä ei ollut yhteyttä työn voimavaratekijöihin tai niiden muutoksiin. Tavoitteet saavutettiin hyvin Kuntoutuksen lopussa puolet kuntoutujista (49 %) arvioi saavuttaneensa fyysisen kunnon ja terveyden alueelle asettamansa tavoitteet (GAS +2). Tämän lisäksi 47 % kuntoutujista arvioi tilanteensa parantuneen tavoitteen suuntaisesti, vaikka ei saavuttanutkaan tavoitetta (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) ryhmä (1. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan (F=4,85, p<.05) ne, jotka saavuttivat fyysisen kunnon ja terveyden alueelle asettamansa tavoitteet, olivat koko ajan vähemmän uupumusasteisesti väsyneitä. 70 % kuntoutujista arvioi saavuttaneensa henkisen hyvinvoinnin ja ihmissuhteiden alueelle asettamansa tavoitteen (GAS +2). Lisäksi 26 % kuntoutujista arvioi muutosta parempaan tapahtuneen, vaikka tavoitetta ei ihan saavutettukaan (GAS +1). ANOVA-analyysin [aika (2 mittausta) ryhmä (2. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan niillä, jotka saavuttivat henkisen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin liittyvän tavoitteensa, työkykyindeksi koheni viitteellisesti (F=3,68, p<.10) ja fyysisen terveyden arkielämälle aiheuttama haitta väheni myös viitteellisesti (F=2,91, p <.10). Kuntoutujista 61 % saavutti työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvät tavoitteensa (GAS +2). Sen lisäksi 34 % arvioi tilanteen muuttuneen tavoitteen suuntaisesti (GAS +1). ANO- VA-analyysin [aika (2 mittausta) ryhmä (3. tavoite saavutettu / ei saavutettu)] mukaan työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvän tavoitteen saavuttanut ryhmä oli koko seuranta-ajan vähemmän uupumusasteisesti väsynyt (F=4,18, p<.05), sillä oli parempi työkyky (F=5,60, p<.05) ja fyysiset roolitoiminnot olivat koko ajan vahvemmalla tasolla (F=4,83, p<.05) kuin niillä, jotka eivät saavuttaneet tavoitettaan. Tulosten mukaan henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin liittyvien tavoitteiden (mielialaan, stressiin, unen laatuun, kipujen hallintaan ja ihmissuhteisiin liittyvät tavoitteet) saavuttaminen kulkee käsi kädessä työkyvyn kohenemisen ja arkisten terveysongelmien vähenemisen kanssa. Työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvien tavoitteiden (osaamisen, motivaation, ajankäytön, yhteistyön, ergonomian tai muiden työjärjestelyjen tavoitteet) saavuttaminen oli helpompaa silloin, kun työkyky koettiin paremmaksi ja arkisia terveysongelmia oli vähemmän. Uupumus haittasi sekä fyysisen kunnon ja terveyden että työn ja työtyytyväisyyden tavoitteiden saavuttamista. Fyysinen aktiivisuus ja terveyskäyttäytymisen muutos vaativat ponnistelua, mihin uupuneena ei ole voimia. Tavoitteen asettamisen prosessissa on tällöin tärkeää löytää pieniä konkreettisia välitavoitteita, joiden avulla voi päästä alkuun. Hyvä tavoite on riittävän haasteellinen virittämään motivaatiota ja innostamaan ponnisteluihin, mutta kuitenkin realistinen siten, että se on mahdollista saavuttaa ja päästä iloitsemaan onnistumisesta. 42 KUNTOUTUS

5 Yhteenveto 1) Osallistujien työuupumus väheni TYK-kuntoutuksen aikana. Kuntoutuksen alussa kolmannes (35 %), mutta kuntoutuksen lopussa enää 18 % kuntoutujista kuului vähintään lievästi työuupuneiden ryhmään. Uupumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vähenivät ja ammatillinen itsetunto kohentui. Uupumusasteinen väsymys oli yleisempää pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä ja se laski viitteellisesti enemmän terveemmillä osallistujilla. Nuoremmat osallistujat olivat kyynistyneempiä, mutta kyynistyminen väheni eniten juuri nuoremmilla ja viitteellisesti muita enemmän vähintään ammattikoulun käyneiden ryhmässä. 2) Työhön käytettävissä olevat voimavarat lisääntyivät seuranta-aikana. Kuntoutujien väsymyksen ja ylirasittuneisuuden tunteet vähenivät kuntoutuksen aikana ja työhuolet olivat harvemmin mielessä vapaa-aikana. Voimavarojen puutetta oli eniten koulutetuilla (vähintään opistotaso) ja niillä, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia. Positiivinen mieliala ja psyykkinen toimintakyky vahvistuivat seuranta-aikana koko kuntoutujaryhmässä. 3) Koettu työkyky kasvoi, vaikka yleinen terveyden arvio säilyikin samalla tasolla. Kuitenkin sellainen terveydentilan arvio, joka sisältää myös oman terveyden vertailun muihin ja lisäksi ennakoi tulevaa terveyttä, parani. Lääkärissä käyntien määrä laski kuntoutuksen aikana. Naisten sairauspoissaolot vähenivät, mutta miesten lisääntyivät. Kuntoutujien terveyteen liittyvä elämänlaatu vahvistui monipuolisesti, samoin kuin Pekkosen (2010) TYK-kuntoutujien seurannassa. Fyysinen ja sosiaalinen toimintakyky lisääntyivät, fyysisestä terveydentilasta johtuvat arkielämän ongelmat vähenivät, tarmokkuus kasvoi ja kivuttomuus lisääntyi. Kipujen määrä väheni ja niiden hallittavuus lisääntyi. Enemmän koulutetuilla (vähintään opistotaso) oli enemmän psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia kuin vähemmän koulutetuilla. 4) Kuntoutujien fyysinen kunto koheni ja lihasvoima vahvistui, tosin enemmän miehillä kuin naisilla. Myös muissa tutkimuksissa on todettu kuntoutujien fyysisen kunnon parantuneen (ks. Härkäpää, 2002; Kurki, 1999; Nevala-Puranen, 1996). 5) Työn voimavarat kasvoivat. Kuntoutujat tunsivat saaneensa päätösjaksoon mennessä useammin apua ja tukea esimiehiltä ja työtovereilta ja voineensa vaikuttaa enemmän työssään kuin ennen kuntoutusta. Tämä on hyvinvoinnin kannalta tärkeä tulos, koska aikaisempi tutkimus on osoittanut, että vaikutusmahdollisuuksien parantuminen työssä toimi mekanismina, jonka avulla uupumusasteinen väsymys ja kyynistyminen vähenivät (Hätinen, Kinnunen, Pekkonen & Kalimo, 2007). Kuntoutusohjelmassa ohjeistettiin esimieskeskustelu kehitysehdotuksista ensimmäisellä jaksolla. Toisella jaksolla toteutettiin yhteistyöpäivä kuntoutujakohtaisine keskusteluineen ja jatkoseurantasuunnitelmineen. 6) Kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoitteensa hyvin tai ainakin muutos oli ollut toivotun suuntainen. Henkiseen hyvinvointiin tai ihmissuhteisiin asetetut tavoitteet saavutti 70 % kuntoutujista, työhön ja työtyytyväisyyteen liittyvät tavoitteet 61 % ja fyysisen kunnon ja terveyden tavoitteet 49 % kuntoutujista. Lopuksi TYK-kuntoutukseen tullaan työkyvyttömyyden uhatessa, kun työkyky on olennaisesti heikentynyt. Tavoitteena on kuntoutujan työkyvyn parantaminen niin, että jatkaminen omassa tai sitä vastaavassa työssä olisi vielä mahdollista. Tulosten mukaan kuntoutujien koettu työkyky kasvoi, työuupumus väheni ja työhön käytettävissä olevat voimavarat vahvistuivat, vaikka koettu terveys pysyikin ennallaan. Niillä kuntoutujilla, joilla oli useita lääkärin toteamia sairauksia, työkyky oli luonnollisesti heikompi ja työhön käytettävissä olevat voimavarat olivat vähäisemmät. KUNTOUTUS

6 Myös uupumusasteisesta väsymyksestä toipuminen oli hitaampaa sairaammilla. Työhyvinvointi näytti olevan eniten koetuksella pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneillä, joilla voimavarat työhön olivat kaikkein heikoimmat. Heillä oli eniten uupumusasteista väsymystä ja psyykkisistä syistä johtuvia arkielämän vaikeuksia. Ilmeisesti pidemmän ammatillisen koulutuksen käyneet toimivat useammin pitkäaikaisesti kuormittavissa tehtävissä ja olosuhteissa. Kaikkiaan kuntoutujat arvioivat saavuttaneensa tavoitteitaan hyvin, mikä kertoo sekä tavoitteiden asettamisessa onnistumisesta että kuntoutuksen tuloksellisuudesta. PSL MAIJA TIRKKONEN TYÖSKENTELEE TUTKIJANA TAMPEREEN YLIOPISTON YHTEISKUNTA- JA KULTTUURI- TIETEIDEN YKSIKÖN PSYKOLOGIAN OPPIAINEESSA. LL EEVA-LEENA RASIMUS ON TYÖTERVEYSHUOL- LON ERIKOISLÄÄKÄRI, JOKA TYÖSKENTELEE KUNTOU- TUSKESKUS KANKAANPÄÄN JOHTAVANA LÄÄKÄRINÄ. PSM SEIJA KERO ON TYÖTERVEYSPSYKOLOGI JA PSYKOTERAPEUTTI, JOKA TYÖSKENTELEE KUNTOU- TUSKESKUS KANKAANPÄÄN PSYKOLOGINA. Lähteet Aalto AM, Aro A, Teperi J (1999) RAND-36 terveyteen liittyvän elämänlaadun mittarina. Mittarin luotettavuus ja suomalaiset väestöarvot. Stakes, Tutkimuksia 101. Saarijärvi: Gummerus Kirjapaino Oy. ById)/68378A01AEDED3A1C F01B0/ $file/gas_kasikirja_ pdf Härkäpää K (2002) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuus. Kirjassa A-M Aalto, H Hurri, A Järvikoski, J Järvisalo, V Karjalainen, H Paatero, T Pohjolainen & P Rissanen (toim.), Kannattaako kuntoutus (s ). Stakes Raportteja 267. Saarijärvi: Gummerus. Hätinen M, Kinnunen U, Pekkonen M, Kalimo R (2007) Työuupumuksen hoito kuntoutuksessa: kahden kuntoutusintervention vertailu. Kuntoutus, 30(2), Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi. Versio 14 / , voimassa Kansaneläkelaitos. Terveys- ja toimeentuloturvaosasto. Kuntoutusryhmä. Helsinki. Kurki M (1999) Kuntoutuskurssit pystyvyysodotusten vahvistajana. Miina Sillanpään Säätiön julkaisuja B:15. Helsinki: Vammalan Kirjapaino Oy. Nevala-Puranen N (1996) Aslak-kurssien vaikutukset maatalousyrittäjien fyysiseen suorituskykyyn ja työtekniikkaan. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 10. Helsinki: Kansaneläkelaitos. Näätänen P, Aro A, Matthiesen SB, Salmela-Aro K (2003) Bergen Burnout Indicator 15. Helsinki: Edita Prima Oy. Pekkonen M (2010) Terveyteen liittyvä elämänlaatu laitoskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa. RAND-36-mittarin soveltuvuus työikäisten laitoskuntoutuksen ongelmaprofiilin määrittämiseen ja kuntoutuksen vaikutusten arvioimiseen. Helsinki: Yliopistopaino. Salokangas R, Stengård E, Poutanen O (1994) DEPS uusi väline depression seulontaan. Duodecim, 110(12), Tuomi K, Ilmarinen J, Jahkola A, Katajarinne L, Tulkki A (1999) Työkykyindeksi. Helsinki: Työterveyslaitos. 44 KUNTOUTUS