Psykoosisairaudet. Voimaa arkeen -luentosarja. Lauri Huoman psykiatrian erikoislääkäri, vs. ylilääkäri

Transkriptio

1 Psykoosisairaudet Voimaa arkeen -luentosarja Lauri Huoman psykiatrian erikoislääkäri, vs. ylilääkäri

2 Sidonnaisuudet EPSHP , 2019 Kuusiolinna 3/2019 Tampereen kaupunki 7/ /2018

3 Oppimistavoitteita Yleiskäsitys psykoosisairauksista Psykoosioireiden tunnistaminen Skitsofrenian sairausmalliin tutustuminen Hoito

4 Yleiskuvaus Perusteita Psykoosi Skitsofrenia Muut psykoosisairaudet

5 Historia Kuvauksia suuruusharhoista, vainoharhaisuudesta, sekavuustiloista löytyy läpi kirjoitetun historian Varhaisissa kulttuureissa selitettiin esim. demonien aiheuttamina tiloina Antiikin kreikassa selitettiin humoraali- ja temperamenttiopilla (Hippokrates) Antiikin roomalaisilla oli lainsäädäntöä koskien mielen sairauksia

6 1600-luvulla väärää ajattelua, aivojen koneiston häiriöitä Ludvig XIV määräsi joka kaupunkiin perustettavaksi yleisen sairaalan.

7 1700-luvulla Säilöön ottamisen sijaan hoitoa Hoito-optimismi 1800 Luotiin lainsäädäntöä ja perustettiin laitoksia Käytetyistä hoidoista ei ollut apua Pessimismiä Hoidon keskittyminen loi pohjan diagnostiikan ja hoitojen kehittymiselle

8 1900 Laitoshoidossa olevien potilaiden määrä kasvoi Ensimmäisiä tehokkaita lääkehoitoja 1950 jälkeen Klooripromatsiini 1952 (ensimmäiset kliiniset tutkimukset)

9 Sairauksien luokittelu 1800-luvun yleisimpiä sairausnimikkeitä olivat melankolia (mono)mania alkoholismi neurosyfilis (keskushermoston kuppa) pellagra (niasiinin puute) pakkomielteet ja toiminnat hysteria

10 Emil Kraepelin Dementia Praecox (varhainalkava dementia) Dementia paranoides Dementia katatonia Dementia hebefrenia Maanis-depressiivinen mielisairaus Taudinkulku oli keskeinen erotusdiagnostinen kriteeri

11 Eugen Bleuler Dementia ja dementia praecox syiltään eri sairauksia Skitsofrenian käsitteen käyttäminen (mielen jakaantuminen) Diagnoosi oireiden perusteella Assosiaation häiriöt Keskeiset oireet Ajattelun häiriöt affektien häiriöt Autismi Ambivalenssi Lisäoireet Hallusinaatiot Deluusiot Katatoniset Ajatus orgaanisesta etiologiasta

12 Sigmund Freud Psykodynaaminen tulkinta myös psykoottisille oireille Psykodynaaminen ymmärrys diagnostiikassa Psykopatologian merkitys vähäisempi

13 Aivot Aivoissa on nykyisten arvioiden mukaan noin 100 miljardia hermosolua Yhteen hermosoluun voi tulla signaaleja tuhansista muista soluista Synapseja Aivojen paino noin 2% koko kehon painosta Aivojen hapenkulutus on 20% ihmisen koko happitarpeesta lepotilassa

14 Keskushermoston kehitys Hermoradat kehittyvät, hermosolut alkavat haarautumaan ja muodostavat yhteyksiä toisiinsa. Käytössä olevat synaptiset yhteydet vahvistuvat ja turhat yhteydet karsiutuvat pois.

15 Keskushermoston kehitys Aistitoimintoja käsittelevät aivoalueet kehittyvät ensin ja monimutkaisemmat tiedonkäsittelyyn liittyvät alueet viimeisimpänä. Aivojen koko kasvaa ja rakenne muuttuu

16 Hermosolun toiminta 1. Hermosoluun saapuu viesti tuojahaarakkeesta 2. Samassa aika ikkunassa saapuneiden viestien summana hermosolu joko vie viestiä eteenpäin sähköisesti tai ei (eli viesti ei etene) 3. Sähköinen viesti leviää viejä haarakkeeseen, josta vapautuu kemiallisia viestin välittäjä aineita

17 Psykoosi Psykoosi on vakava mielenterveyden häiriö, jossa ihmisen todellisuudentaju on heikentynyt ja hänellä on vaikeuksia erottaa, mikä on totta ja mikä ei. Todellisuuden erottaminen oman pään sisäisistä mielikuvista on ajoittain hankalaa. Kapeimmillaan psykoottisuus määritellään selvien harhaluulojen tai aistiharhojen esiintymiseksi ilman, että henkilö tiedostaa niiden mielenterveydenhäiriöistä luonnetta. Joskus psykoottisuus havaitaan myös karkeasti poikkeavan käyttäytymisen tai hajanaisen puheen perusteella.

18 Psykoosi

19 Psykoosi Psykoosi on yleisnimitys usealle erilaiselle psykiatriselle sairaudelle Toistuvat ja pitkäkestoiset psykoosioireet Lyhyet ja ohimenevät psykoosioireet voivat liittyä myös muihin mielenterveyden häiriöihin Psykoosit ovat taustaltaan monitekijäisiä sairauksia.

20 Yksittäinen psykoosioire ei vielä viittaa psykoosisairauteen. Nykyisen diagnoosiluokituksen mukaisesti erotellaan erilaisia psykoottisia häiriöitä muun muassa oireen tai oireiden keston perusteella. ICD-10 (World Health Organization International Classification of Diseases 10th Revision) DSM-V (American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders fifth edition)

21 Psykoosisairaudet ICD-10 F20-F29 SKITSOFRENIA, SKITSOTYYPPINEN HÄIRIÖ JA HARHALUULOISUUSHÄIRIÖT F20 Skitsofrenia F21 Psykoosipiirteinen persoonallisuus F22 Harhaluuloisuushäiriö F23 Ohimenevät psykoottiset häiriöt F24 Indusoitunut harhaluuloisuus F25 Skitsoaffektiivinen häiriö F29 Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö

22 F30.2 Mania ja psykoottisia oireita F31.1 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso F31.5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen jakso F32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila F33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen masennusjakso Päihteiden käyttöön liittyy psykooseja (F10-F19) Dementoiviin aivosairauksiin liittyy psykooseja (F00-F09)

23 Psykoosin arviointi

24 Skitsofrenia Psykoosin ennakko-oireet ja oireet Mistä skitsofrenia johtuu Sairausmalli Hoito

25 Oppimistavoitteita Keskeisimmät oireet Mitä on skitsofrenia Yleiskäsitys hoidosta ja hoidon tavoitteista

26 Ennakko-oireet Yleisiä mutta epätarkkoja ennakko-oireita unettomuus ahdistuneisuus ärtyisyys masennus levottomuus pakkoajatukset tai ylihuolestuneisuus epäluuloisuus eristäytyminen

27 Psykoosin oireita ajattelun sekavuus ja epäloogisuus aistiharhat, kuten näkö-, kuulo- ja hajuharhat kummalliset uskomukset joiden todellisuudesta on henkilö vakuuttunut tunne-elämän oudot muutokset muutokset käyttäytymisessä, esim. itsekseen naureskelu tai itsekseen puhuminen huomattavat vaikeudet keskustella ja toimia ihmissuhteissa korostunut aloitekyvyttömyys ja yleisen energian vähyys eristäytyminen hidastunut tai normaalia nopeampi ajatuksen juoksu

28 Psykoosin puhkeamista edeltää yleensä ei-psykoottisten ja lievien psykoottisten oireiden värittämä prodromaalivaihe 24. Pääpaino skitsofrenian ehkäisyssä onkin ennakko-oireiden tunnistamisessa ja oireilevien varhaisessa hoidossa 25. Jo havaittavissa olevia oireita aikaisemmin voi esiintyä itseä tai ympäristöä koskevia outouden ja muuntumisen tuntemuksia 29, 30 Psykoosin ennakko-oireet, joiden on todettu liittyvän psykoosin puhkeamiseen 26, voidaan jakaa alkuvaiheeseen, jota luonnehtivat oudot subjektiiviset kokemukset ajattelun, motoriikan ja havaintojen alueella (perusoireet) välittömään riskivaiheeseen, jolle ovat tyypillisiä lievät positiiviset psykoosioireet tai lyhytaikaiset, ohimenevät psykoositilat 27, 28

29 Jos potilaalla esiintyy lieviä psykoottisia oireita tai lyhytaikaisia psykoottisia tiloja tai hänen lähisuvussaan on psykooseja ja hänen toimintakykynsä on alkanut heiketä 1, hänen riskinsä sairastua vuoden aikana on % 31, 32, 33, 34, 35, 36. Läheskään kaikki ennakko-oireita saavat eivät sairastu psykoosiin. Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuoriin, joiden lähisuvussa esiintyy psykooseja ja joilla alkaa ilmetä psyykkisiä oireita tai joiden toimintakyky alkaa heiketä. Heidän riskinsä sairastua psykoosiin on siinä määrin suurentunut, että heidät tulisi saada mahdollisimman pian tutkimukseen ja hoidon piiriin 27.

30 Tilastot Skitsofrenian ilmaantuvuus on 0,17 0,54 uutta tapausta vuodessa ja esiintyvyys 1,4 4,6 potilasta tuhatta riski-iässä olevaa kohti 1. Yli 44-vuotiailla skitsofrenian ilmaantuvuus on noin 0,13 uutta tapausta vuodessa Yli 65-vuotiailla esiintyvyys on 1,0 1,7 potilasta tuhatta henkeä kohti 2. Vanhuusiässä skitsofreniaan sairastuneilla esiintyy nuorena sairastuneita useammin vainoharhaisuutta ja aistiharhoja, mutta harvemmin ajatushäiriöitä 2.

31 Tilastot Koko väestöstä 0,5 1,5 % sairastaa skitsofreniaa. Elämänsä aikana joka sadas ihminen sairastuu skitsofreniaan (= elinaikainen riski) 3. Skitsofrenian ja skitsoaffektiivisen ja skitsofreniformisen häiriön yhteenlaskettu elinikäinen esiintyvyys on Suomessa 1,26 % 4. Miehillä skitsofrenia puhkeaa aikaisemmin kuin naisilla ja johtaa usein syrjäytymiseen, naimattomuuteen, huonoon sosiaaliseen asemaan ja varhaiseen eläköitymiseen 5, 6. Esiintyvyyslukujen perusteella Suomessa on noin skitsofreniapotilasta. Heistä noin 6 % on sairaalahoidossa ja vuoden aikana 13 % saa sairaalahoitoa

32 Skitsofrenian oireet Skitsofrenian oireet voidaan jakaa ilmaantumisjärjestyksessä ennakko-oireisiin 51, 2, akuuttivaiheen oireisiin, joista yleisimpiä ovat positiiviset oireet jälkioireisiin, joista yleisimpiä ovat negatiiviset oireet.

33 Tautiluokituksen mukaiset skitsofrenian oireet ovat positiiviset oireet (psykoottiset oireet) aistiharhat (erityisesti kuuloharhat) harhaluulot (varsinkin eriskummalliset) puheen ja käyttäytymisen hajanaisuus negatiiviset oireet tunteiden latistuminen puheen köyhtyminen tahdottomuus kyvyttömyys tuntea mielihyvää vetäytyminen ihmissuhteista ja sosiaalisten kontaktien puute.

34 Lisäksi skitsofreniapotilailla esiintyy kognitiivisia puutosoireita tarkkaavaisuudessa toiminnanohjauksessa muistissa (erityisesti työmuisti) tiedon prosessoinnissa, havainnoinnissa yleisessä kognitiivisessa suorituskyvyssä 52, 53, 54, 55. ahdistus- ja mielialaoireita sekä itsetuhoisuutta 56, 57, 58, 59.

35 Psykoosin ennakko-oireet voivat kestää muutamasta päivästä vuosiin, ja ne voivat välillä hävitä. Ensimmäistä psykoosia edeltävät ennakko-oireet kestävät yleensä pidempään kuin uusista psykoosijaksoista varoittavat oireet 51. Voimassa olevan tautiluokituksen mukaan psykoottisten oireiden tulee kestää vähintään yhden kuukauden ajan, ennen kuin skitsofreniadiagnoosi voidaan tehdä 3, 60.

36 Aistiharhat Yleisimpiä ovat erilaiset kuuloharhat, jolloin henkilö kuulee yksittäisiä sanoja tai puhetta. Skitsofrenialle varsin tyypillisessä kuuloharhassa puheääni kommentoi henkilön käytöstä tai toistaa hänen ajatuksiaan. Joskus kaksi ääntä keskustelee keskenään henkilön tekemisistä. Äänet voivat olla luonteeltaan uhkaavia tai syyttäviä. Joskus ääniä kuuleva voi keskustella äänten kanssa tai naureskella niille. Kuuloharhojen lisäksi skitsofreniaa sairastavalla voi ilmetä myös näköharhoja tai joskus harvemmin myös tunto-, haju- tai makuharhoja. Vaikea-asteisina ja totena pidettyinä kuuloharhat voivat haitata suuresti henkilön ajattelua ja käytöstä. Usein kuuloharhoista kärsivä kykenee erottamaan aistiharhansa todellisuudesta.

37 Harha-ajatukset Harhaluulot eli deluusiot ovat itsepäisiä, jäykkiä ja perusteettomia uskomuksia, joista henkilö pitää itsepäisesti kiinni. Jäykkinä ja itsepintaisina erilaiset harhaluulot saattavat hallita henkilön koko ajatusmaailmaa ja vaikeuttaa monin tavoin hänen sosiaalista toimintakykyään. Hyvin yleisiä harhaluuloja skitsofreniassa ovat erilaiset paranoidiset eli vainoharhaiset deluusiot sekä niin kutsutut suhteuttamisharhaluulot.

38 Vainoharhaisille (paranoidisille) harhaluuloille ovat ominaisia perusteettomat ja monesti eriskummallisetkin pelot vainotuksi tai vakoilluksi tulemisesta. Suhteuttamisharhaluulojen eli psykoottisten merkityselämysten yhteydessä henkilö tulkitsee virheellisesti ihmisten eleet tai kokee lehtikirjoitusten täysin perusteetta viittaavan nimenomaisesti häneen itseensä. Merkityselämykset usein aiheuttavat pelonsekaista eristäytymistä sosiaalisista suhteista.

39 Vakavissa sairauden muodoissa tai vaiheissa skitsofreniaa sairastava voi kokea harhanomaisesti muun muassa, että häneltä on riistetty oma tahto, hänen päähänsä laitetaan ajatuksia, hän on ulkopuolisen voiman kontrolloima, hänen ajatuksiaan voidaan lukea tai ne kuuluvat kaikuna ääneen.

40 Puheen häiriöt Osalla skitsofreniaa sairastavista keskeisenä oireena ovat aistiharhojen ja harhaluulojen asemasta erilaiset ajatusten rakenteen ja puheen häiriöt. Tyypillinen puheen häiriö on assosiaatioiden löyhtyminen. Se ilmenee oireena kuitenkin myös muissa psykiatrisissa sairauksissa, kuten esimerkiksi kaksisuuntaisen mielialahäiriön mania- ja hypomania jaksojen yhteydessä. Skitsofreniaa sairastavan puhe voi myös olla hyvin epäloogista, joskus täysin sekavaa sillisalaattia sisältäen aivan omia sanoja (niin kutsutut neologismit).

41 Joskus taas skitsofreniaa sairastavan puhe on korostuneen seikkaperäistä, yksityiskohtiin takertuvaa, sisällöltään ja tunneilmaisultaan köyhtynyttä tai väsyttävää saman asian toistamista (niin kutsuttu perseveraatio). Ajatusten tarpeetonta toistumista ilmenee tyypillisenä oireena myös alkavassa dementiassa

42 Ajatustoiminnan häiriöt Ajatustoiminnan häiriöt voivat skitsofreniassa johtaa erilaisiin käyttäytymisen ongelmiin. Joidenkin sairaudesta kärsivien motoriset toiminnot ovat voimakkaasti estyneet, jopa jäykistyneet tai päinvastoin kiihtyneet (niin kutsuttu katatoninen jäykkyys tai kiihtyneisyys). Joskus sairastuneella ilmenee outoja maneereita tai toisten ihmisten käytöksen matkimista (niin kutsuttu echopraksia) tai hän käyttäytyy jotenkin muuten hyvin eriskummallisella tavalla.

43 Tahdottomuus Joillakin skitsofreniaa sairastavilla keskeinen ja hänen työ- ja toimintakykynsä kannalta hankalin oire on kykenemättömyys spontaaniin toimintaan ja yleinen tahdottomuus. Vaikea-asteisena tahdottomuus ja motivaation puute voivat johtaa lähes täydelliseen liikkumattomuuteen tai puhumattomuuteen eli mutismiin.

44 Adhedonia Kyvyttömyys tuntea nautintoa (anhedonia) johtaa siihen, että henkilö ei pysty vakavasta masennustilasta kärsivän tavoin tuntemaan juuri lainkaan mielihyvää, joskus ei myöskään pelkoa tai ahdistuneisuutta. Pitempään vaikeaa skitsofreniaa sairastaneiden kyky ilmaista tunteitaan voi olla latistunut, mikä voi suuresti haitata heidän sosiaalisia suhteitaan. Joillekin vakavammin sairaille ovat ominaisia tilanteisiin sopimattomat tahdosta riippumattomat tunneilmaisut.

45 Neuropsykologiset häiriöt Vaikeudet keskittymisen ja tarkkaavaisuuden ylläpitämisessä, lyhytkestoisessa muistissa, tiedon vastaanottamisessa ja käsittelyssä sekä päätöksenteossa. Näiden neuropsykologisten vaikeuksien tunnistaminen on tärkeää ammatinvalinnan ja kuntouttamisen kannalta. Kaikki skitsofreniaa sairastavat eivät kuitenkaan kärsi näistä ongelmista.

46 Arvioinnin apuvälineitä Prod seula (21 kyllä/ei väittämää, onko esiintynyt 12 kk aikana) SIPS -haastattelu (Structured Interview for Prodromal Syndromes) BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) PANSS (Positive And Negative Symptom Scale) SANS (Scale for Assessment of Negative Symptoms) SAPS (Scale for Assessment of Positive Symptoms)

47 Diagnoosi Jaetaan alamuotoihin (ICD-10): paranoidinen, hebefreeninen, katatoninen, erilaistumaton. Yleiset diagnostiset kriteerit (G1 ja G2):

48 Diagnoosi G1. Vähintään yksi oireista, jotka on lueteltu kohdissa 1. a-d tai vähintään kaksi oireista, jotka on lueteltu kohdissa 2. a-d, ilmenee suurimman osan aikaa vähintään yhden kuukauden psykoottisen sairausjakson aikana. G1: 1. Vähintään yksi seuraavista oireista: a) Ajatusten kaikuminen, siirto, riisto tai lähettäminen b) Harhaluulot liittyen kontrolloimiseen, vaikuttamiseen tai ohjatuksi tulemiseen c) Potilasta kommentoivat tai potilaasta keskustelevat ääniharhat d) Muut mahdottomiksi todettavat harhaluulot 2. Tai vähintään kaksi seuraavista: a) Pitkäkestoiset aistiharhat b) Neologismit, puheen katkot tai irralliset ajatuksen kulun katkaisevat ajatukset -> puheen hajanaisuus c) Katatoninen käytös d) Negatiiviset oireet

49 Diagnoosi G2: Tilan on täytettävä seuraavat ehdot: 1. Mikäli potilas täyttää maanisen jakson (F30) tai masennustilan (F32) kriteerit, on kohtien G1(1) ja G1(2) kriteerien täytyttävä ennen mielialahäiriön kehittymistä. 2. Häiriötä ei voida pitää elimellisenä aivosairautena (kuten F00-F09) eikä alkoholin tai päihteiden käyttöön liittyvänä päihtymistilana (F1x.0), riippuvuutena (F1x.2) tai vieroitusoireina (F1x.3 ja F1x.4).

50 Diagnoosi Diagnostiikkaa tehdessä tulee arvioida kulttuurin tai heikkolahjaisuuden vaikutus käytökseen Skitsofrenian kulku vaihtelee tarvittaessa voi diagnoosin yhteydessä käyttää viidettä merkkiä kuvaamaan sairauden vaihetta. Esimerkiksi F20.04 = Paranoidinen skitsofrenia; osittainen toipuminen.

51 Diagnoosi F20.0 Paranoidinen skitsofrenia F20.1 Hebefreeninen skitsofrenia F20.2 Katatoninen skitsofrenia F20.3 Erilaistumaton skitsofrenia F20.4 Skitsofrenian jälkeinen masennus F20.5 Jäännösskitsofrenia F20.6 Erityisosatekijätön skitsofrenia F20.8 Muu skitsofrenia F20.9 Määrittämätön skitsofrenia

52 Diagnoosi F20.0 Paranoidinen skitsofrenia Skitsofrenian yleisin muoto Harhaluulot: vainoaminen, kohdistaminen, erityinen tehtävä Harhaäänet: uhkaavat, käskevät, eivät välttämättä muodoltaan sanallisia F20.1 Hebefreeninen skitsofrenia Huomattavat tunne-elämän muutokset ja ajatushäiriöt Käytös päämäärätöntä, vastuutonta, odottamatonta, toisaalta myös kaavamaista Ajattelu hajanaista, puhe sekavaa Omiin oloihin vetäytyminen Nopeasti kehittyvät negatiiviset oireet F20.2 Katatoninen skitsofrenia Huomattavat psykomotoriset häiriöt, voivat vaihdella äärimmäisyydestä toiseen (esim. ylivilkkaus - > stupor) Asennon jäykkä ylläpitäminen mahdollista, voi kestää pitkiä aikoja Toistuvat äärimmäisen voimakkaat kiihtymistilat mahdollisia

53 Mistä skitsofrenia johtuu

54 Mielenterveyden häiriöt ovat aivosairauksia

55 Taustalla monimutkaiset ja moninaiset geneettiset riskitekijät

56 Aivojen kehityksellisiä häiriöitä

57 Oireiden ja toimintakyvyn muutos

58

59 Yhteenveto Skitsofrenian taustalla on perimästä ja ympäristötekijöistä johtuva aivojen kehityksen häiriintyminen. Perinnöllinen alttius skitsofrenialle saattaa tehdä lapsesta herkemmän perheympäristössä ilmeneville ristiriidoille. Psykiatristen sairauksien riskitekijät eivät ole spesifisiä yksittäisille sairauksille.

60 Käytännön psykoedukaatiota psykoosipotilaan perheelle Suomen Lääkärilehti 41/2006 vsk 61 Tuula T. de Bruijn

61

62

63

64

65 Hoito Käypä hoito suosituksen mukaan

66 Luentomateriaali Skitsofrenia Hoito ja kuntoutus Perustuu päivitettyyn Käypä hoito -suositukseen

67 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

68 Keskeinen sanoma Skitsofrenia on monimuotoinen psyykkinen sairaus, jonka pahenemista voidaan ehkäistä varhaisella tunnistamisella ja varhain aloitetulla hoidolla. Skitsofrenian hoito perustuu pitkäjänteiseen, luottamukselliseen hoitosuhteeseen, psykoosilääkitykseen sekä psykososiaalisiin hoito- ja kuntoutustoimenpiteisiin. Pitkäaikaishoidossa tärkeitä seikkoja ovat aktiivinen tukeminen hoitoon sitoutumisessa, joustavat palvelut kriisitilanteissa, uusien sairausjaksojen ehkäisy, somaattisen terveyden arviointi ja edistäminen sekä kardiometabolisten riskien vähentäminen.

69 Mitä uutta päivityksessä? Psykoosin ennakko-oireiden aktiivisesta lääkehoidosta ja psykososiaalisesta hoidosta on uutta tutkimusnäyttöä. Skitsofreniapotilaiden masennuksen hyvään hoitoon on edelleen kiinnitettävä huomiota. Metabolinen oireyhtymä on yleinen skitsofreniapotilailla. Sosiaalisten taitojen harjoittelusta, koulutuksellisista perheinterventioista, kognitiivisesta kuntoutuksesta ja tuetusta työllistymisestä on vahvaa tutkimusnäyttöä. Skitsofreniapotilaan läheiset on tärkeä huomioida.

70 Skitsofrenian hoidon yleisperiaatteet Skitsofrenian taudinkuva on monimuotoinen ja vaihtelee yksilöllisesti. Hoidosta tulee neuvotella potilaan kanssa, ellei hän ole sairautensa vuoksi siihen kykenemätön. Myös perhe tulee ottaa mukaan hoitoon sekä edistää perhe- ja verkostokeskeistä työtapaa. Hoidossa keskeistä on erilaisten hoitojen integroiminen. Hoito toteutetaan ensisijaisesti avohoidossa. Psykoosiin sairastuneen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian.

71 Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteet Hoidon ja kuntoutuksen tavoitteena on poistaa oireet tai lievittää niitä estää uudet psykoosijaksot tai vähentää niiden määrää ja vaikeutta kohentaa potilaan psykososiaalista toimintakykyä ja elämänlaatua. Ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkään jatkuva hoitosuhde on hoidon ja kuntoutuksen kulmakivi.

72 Hoitosuunnitelma Potilaalle tehdään yhteistyössä potilaan ja perheen kanssa yksilöllinen, kirjallinen hoitosuunnitelma, joka tarkistetaan vähintään kerran vuodessa. Hoitosuunnitelma perustuu psykiatrin ja moniammatillisen työryhmän tekemään tutkimukseen. Sen lähtökohtana ovat potilaan psyykkinen tila perheen tilanne ihmissuhde-, opiskelu-, työ- ja muu sosiaalinen kokonaistilanne. Moniammatillinen kuntoutussuunnitelma on suositeltavaa tehdä hyödyntämällä standardoituja mittareita.

73 Akuuttivaiheen hoito Akuuttivaiheen hoidossa keskitytään vähentämään psykoosioireita mahdollisimman tehokkaasti seuraavilla tavoilla: sopiva lääkitys hoidollinen vuorovaikutus kognitiivis-behavioraalinen yksilöterapia turvallinen hoitoympäristö mahdollisten samanaikaisten sairauksien hoidon aloittaminen. Psykoosilääkityksen aloittaminen: Lääkityksellä lievitetään hoidon alkuvaiheessa positiivisia oireita. Jos psykoosilääkitys aloitetaan perusterveydenhuollossa, on tarpeen konsultoida psykiatria. Osa ensipsykoosin saaneista toipuu ilman psykoosilääkitystä.

74 Akuuttivaiheen hoito Psykoottisen potilaan sairaalahoitoon lähettämisen syitä: itsetuhoisuus tai väkivaltaisuus käyttäytymistä ohjaavat voimakkaat aistiharhat tai harhaluulot tai tutkiminen ja hoito eivät onnistu paikallisen avohoidon resurssein.

75 Tasaantumisvaiheen hoito Akuuttivaiheen oireiden lievityttyä alkava tasaantumisvaihe voi kestää kuukausia. Tasaantumisvaiheen hoidon tavoitteena on lievittää oireita ja vakiinnuttaa sairaudesta toipumista välttää erilaisia stressitekijöitä, koska psykoosi voi uusiutua herkästi tukea potilasta sopeutumisessa akuutin psykoosivaiheen jälkeiseen elämään jatkaa psykoosilääkehoitoa. Tukea antava ja koulutuksellinen perheinterventio on hyödyllistä. Neurokognitiivinen suoritusprofiili voidaan arvioida tässä vaiheessa hoidon ja kuntoutumisen suunnittelua varten.

76 Vakaan vaiheen hoito Vakaassa vaiheessa oleva potilas on toipunut akuuttivaiheen oireista. Vakaan vaiheen hoidon tavoitteena on lääkityksen ja psykososiaalisten hoitojen avulla pitää akuuttivaiheen oireet poissa kohentaa potilaan toimintakykyä ja elämänlaatua. Vakaassa vaiheessa arvioidaan yksilöllisesti potilaan psykososiaalisten hoito- ja kuntoutusmuotojen tarve: Sopeutumisvalmennus, muu kurssimuotoinen toiminta Työhön paluun tuki Sosiaalisten taitojen harjoittelu ja kognitiiviset kuntoutustoimet Somaattisen terveyden edistäminen

77 Psykoosin uusiutumisen ennakointi ja tunnistaminen Skitsofrenian hoidon suurimpia ongelmia ovat: huono hoitoon sitoutuminen lääkehoidon keskeytyminen ja psykoosivaiheen uusiutuminen sen seurauksena. Vaara psykoosin uusiutumisesta kasvaa, jos muutoksia ilmenee somaattisessa terveydentilassa sosiaalisissa suhteissa tai muussa elämäntilanteessa.

78 Psykoosin uusiutumisen ehkäisy Psykoosin uusiutumista voidaan ehkäistä vahvistamalla potilaan ja hänen läheistensä valmiuksia havaita psykoosia ennakoivat oireet (psykoedukaatio) auttamalla potilasta välttämään riskikäyttäytymistä (esimerkiksi alkoholin ja huumausaineiden käyttöä) jatkamalla mahdollisesti keskeytynyttä lääkehoitoa tai tarvittaessa tehostamalla meneillään olevaa lääkehoitoa o tämä pyritään myöhemmin palauttamaan aiemmalle tasolle pitämällä yllä realistista toivoa ja ottamalla huomioon sairastumiseen mahdollisesti liittyvä traumaperäinen stressireaktio.

79 Psykoosilääkehoito skitsofrenian hoidossa Psykoosilääkitys on olennainen osa skitsofrenian hoitoa. Psykoosilääkkeillä pyritään hoitamaan positiivisia oireita ja estämään uusia psykoosivaiheita. Lääkkeiden teho negatiivisiin ja kognitiivisiin oireisiin on vähäisempi. Lääkkeen valinnassa huomioidaan potilaan muu lääkitys ja yksilöllinen herkkyys haittavaikutuksille. Haittavaikutusten vähentämiseksi pyritään pienimpään tehokkaaseen vuorokausiannokseen. Tässä suosituksessa psykoosilääkkeiden luokittelussa on käytetty vuonna 2011 päivitetyn Duodecimin Psykiatrian oppikirjan mukaista jaottelua perinteisiin ja uudempiin psykoosilääkkeisiin.* *Lähde: Lönnqvist J, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T (toim.) Psykiatria. Duodecim 2011

80 Akuuttivaiheen psykoosilääkehoito Akuuttivaiheen psykoosilääkehoidossa tarvitaan yleensä suuremmat vuorokausiannokset kuin pitkäaikaishoidossa o ensipsykoosissa riittävät yleensä pienemmät annokset kuin uusiutuneissa psykoosivaiheissa vaste psykoosilääkitykseen tulee esille vasta 2 6 viikon kuluessa lääkitys on syytä vaihtaa 4 6 viikon kuluttua, jos potilas reagoi huonosti tehokkaalla annoksella toteutettuun psykoosilääkitykseen.

81 Esimerkkejä akuuttivaiheen psykoosilääkeannoksista Vaihtoehtoiset lääkeaineet tai lääkeyhdistelmät Ensipsykoosiin sairastunut, mg/vrk Uusiutunut psykoosi, mg/vrk Perfenatsiini Risperidoni Olantsapiini 7, Vastaa mg/vrk klooripromatsiinia Loratsepaami ja risperidoni (suun kautta) Akuutti psykoottinen levottomuustila aikuispotilaalla, mg/kerta-annos Olantsapiinia (suun kautta) 5 10 Tsuklopentiksoli (lihakseen) mahdollisesti yhdistettynä loratsepaamiin (lihakseen) Aripipratsoli (lihakseen) 9,75 Olantsapiini (lihakseen) 10 Tsiprasidoni (lihakseen) 10

82 Tutkittua näyttöä akuuttivaiheen psykoosilääkkeistä Klotsapiinia lukuun ottamatta eri lääkeryhmien välillä ei ole tutkimuksissa havaittu suuria tehoeroja skitsofrenian hoidossa, kun käytetään vertailukelpoisia annoksia ja lääkitys ja annostelu on valittu yksilöllisesti A. Osa uudemmista psykoosilääkkeistä on ilmeisesti haloperidolia tehokkaampia skitsofrenian negatiivisten B ja affektiivisten B oireiden hoidossa. Masennuslääkehoidon käyttö psykoosilääkehoidon rinnalla ilmeisesti parantaa negatiivisten oireiden hoitovastetta B. Suurina annoksina perinteiset psykoosilääkkeet yhdessä antikolinergien kanssa ilmeisesti heikentävät kognitiivista toipumista B. Akuutin psykoosin hoidossa bentsodiatsepiinien yhdistämisestä psykoosilääkitykseen ei liene merkittävää hyötyä C.

83 Skitsofrenian pitkäaikaislääkehoito Pitkäaikaislääkehoidolla pyritään estämään psykoosin uusiutuminen, johon skitsofreniapotilailla on suuri riski. Psykoosilääkehoitoa jatketaan 2 5 vuotta hoitovasteen saavuttamisen jälkeen oireiden vaikeusasteen ja sen mukaan, miten herkkä potilas on ulkoisille elämäntapahtumille. Yksilöllinen ja joustava psykoosilääkehoito keskeytyy uudemmilla psykoosilääkkeillä harvemmin kuin perinteisillä A. Toteutuessaan lääkehoito pienentää uusien sairaalajaksojen tarvetta ja skitsofreniapotilaiden kuolleisuutta. Pitkäaikaislääkehoidossa annoksen tulisi olla mg/vrk klooripromatsiinia tai vastaava määrä muuta lääkettä (esimerkiksi 8 24 mg/vrk perfenatsiinia, 2 5 mg/vrk risperidonia tai mg/vrk olantsapiinia).

84 Skitsofrenian pitkäaikaislääkehoito Psykoosilääkkeitä tulee pyrkiä käyttämään monoterapiana. Useamman kuin kahden psykoosilääkkeen samanaikaista käyttöä tulisi välttää. Lääkkeiden säännöllistä ottoa voidaan tukea esimerkiksi dosetin ja kotisairaanhoidon avulla tai siirtymällä pitkävaikutteisiin injektioihin. Pitkävaikutteinen injektiolääkitys voi olla käyttökelpoinen varsinkin silloin, jos potilaan sairaudentunto on puutteellinen. Pitkävaikutteinen psykoosilääkeinjektio ilmeisesti parantaa hoidon pitkäaikaistulosta B.

85 Psykoosilääkityksen purkaminen Kun ensipsykoosia seurannut oireeton kausi on kestänyt vähintään kaksi vuotta, psykoosilääkitys voidaan pyrkiä lopettamaan. Lääkitystä vähennetään hitaasti, ja samalla seurataan tiiviisti psykoosia ennakoivien oireiden ja käytöshäiriöiden ilmaantumista. Jos psykoosia ennakoivia oireita ilmaantuu, lääkitys palautetaan aiemmalle tehokkaalle tasolle.

86 Kannattaako purkaa? Kaikkia ensi kertaa sairaalahoidossa vuosina olleita uusia suomalaisia skitsofreniapotilasta tarkasteltiin, ja enimmäisseuranta-aika oli 20 vuotta. Psykoosilääkettä keskeytyksettä käyttäneiden sairaalaan uudelleen joutumisen tai kuolemanriski oli pienin. Yllättäen havaittiin, että hoidon lopettaneiden osalta hoidon epäonnistumisen riski oli sitä suurempi, mitä pidempään psykoosilääkettä oli käytetty ennen sen lopettamista. Jos edeltävä käyttö oli kestänyt yli viisi vuotta (mediaani 7,9 vuotta), riski oli suurin. Ensimmäisen 16 vuoden aikana kuolemanriski oli % suurempi niillä potilailla, jotka eivät olleet aloittaneet psykoosilääkettä tai lopettivat sen ensimmäisen sairausvuoden aikana verrattuna niihin potilaisiin, jotka käyttivät lääkettä keskeytyksettä.

87 Psykoosilääkkeiden haittavaikutukset Psykoosilääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön liittyy useisiin elinjärjestelmiin kohdistuvia haittavaikutuksia. Erityistä huomiota tulee kiinnittää verenkiertoelimistöön kohdistuviin neurologisiin metabolisiin haittavaikutuksiin. Psykoosilääkkeen haittavaikutuksia voidaan estää lääkkeen valinnalla lääkkeen mahdollisimman pienellä vuorokausiannoksella.

88 Psykososiaaliset hoitomuodot Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) Yksilöpsykoterapiat Perheinterventiot Ryhmäpsykoterapiat Luovat terapiat Psykofyysiset menetelmät Sosiaalisten taitojen ja arkielämän taitojen harjoittelu Päivätoiminta ja asumiskuntoutus Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Ammatillinen kuntoutus

89 Koulutuksellinen terapia (psykoedukaatio) Koulutuksellinen terapia kuuluu jokaisen skitsofreniapotilaan hyvään hoitoon. Se on hyödyksi myös potilaan omaisille. Koulutuksellisen terapian yhdistäminen muihin hoitomuotoihin ja psykoosin ennakko-oireiden seurantaan vähentävät sairauden uusiutumista ja sairaalahoidon tarvetta A. Psykoedukaatio sisältää tiedon jakamista sairaudesta ja sen hoidosta uuden psykoosijakson varhaisoireiden tunnistamista yhteisen toimintasuunnitelman tekemistä psykoosin uusiutumisen varalle perheen emotionaalisen taakan lievittämistä.

90 Yksilöterapiat Kognitiivis-behavioraalinen terapia ilmeisesti lievittää skitsofreniapotilaiden positiivisia ja negatiivisia oireita B. Erikseen toteutetusta tukea-antavasta terapiasta ei liene merkittävää lisähyötyä skitsofrenian hoidossa tavanomaiseen hoitoon verrattuna C. Se kuuluu kuitenkin keskeisenä osana hoitosuhteeseen. Potilaat hyötyvät ryhmämuotoisesta terveyskasvatusohjauksesta B. Psykiatrinen fysioterapia saattaa lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita C.

91 Perheinterventiot Koulutukselliset perheinterventiot pienentävät psykoosin uusiutumisen riskiä A pienentävät sairaalahoitojen määrää A lisäävät lääkemyöntyvyyttä A. Koulutukselliset perheinterventiot ovat tärkeä osa hoidon kokonaisuutta. Ne tulee saada osaksi hoitokäytäntöjä.

92 Ryhmäpsykoterapiat Ryhmässä toteutettava kognitiivis-behavioraalinen terapia saattaa lievittää sosiaalista ahdistuneisuutta C sosiaalisia pelkoja C masentuneisuutta C. Vertaisryhmät saattavat lisätä osallistujien saamaa sosiaalista tukea ja kehittää heidän sosiaalista verkostoaan C. Ryhmähoito potilaiden häpeäleiman purkamiseen saattaa kohentaa kuntoutujan itsetuntoa ja itsevarmuutta C.

93 Luovat terapiat Musiikkiterapia muun hoidon lisänä saattaa vähentää skitsofreniapotilaiden oireilua ja mahdollisesti kohentaa myös heidän sosiaalista toimintakykyään, jos terapiaistuntoja on riittävästi C. Kuvataideterapia muun hoidon lisänä saattaa kohentaa skitsofreniapotilaiden psyykkistä vointia, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu D. Draamaterapian vaikutuksista skitsofreniapotilaiden lisähoitona ei ole toistaiseksi luotettavaa tutkimusnäyttöä D.

94 Psykofyysiset menetelmät Psykofyysiset (body-oriented) terapiat: edistävät muun muassa ruumiinkuvan hahmotusta saattavat lievittää ahdistusta ja negatiivisia oireita C. Liikunta lääkityksen ja muun hoidon lisänä: saattaa lievittää negatiivisia oireita saattaa auttaa skitsofreniapotilaita selviämään positiivisista oireista, mutta luotettava tutkimustieto puuttuu D.

95 Sosiaalisen ja arkielämän taidot ja toiminta sekä asuminen Sosiaalisten taitojen harjoittelu kohentaa skitsofreniaa sairastavien sosiaalisia taitoja ja sosiaalista toimintakykyä A. Harjoittelun tulee olla suunnitelmallista ja laaditun ohjelman mukaista. Yleisten arkielämän taitojen harjoitteluohjelmien vaikuttavuudesta skitsofreniapotilaiden hoidossa ei ole riittävästi tutkittua tietoa D. Kliinisen kokemuksen perusteella niitä voidaan kuitenkin suositella niitä tarvitseville potilaille. Kotonaan asuvien potilaiden avohoitoa tukevat päiväkeskukset ja psykoosipotilaille tarkoitetut asumisyksiköt ovat tärkeä osa avohoidon kokonaisuutta, vaikka tutkimusnäyttö aiheesta ei ole riittävää D.

96 Kognitiiviset kuntoutusohjelmat Kognitiivinen kuntoutus edistää A skitsofreniapotilaiden toiminnanohjausta tarkkaavaisuutta sanallista muistia sosiaalista kognitiota ja kohentaa muuhun kuntoutukseen yhdistettynä toimintakykyä. Työkuntoutukseen tai tuettuun työllistymiseen yhdistettynä kognitiivinen kuntoutus ilmeisesti parantaa skitsofreniapotilaiden työllistymismahdollisuuksia ja työssä suoriutumista B. Kognitiiviset kuntoutusohjelmat ovat hoitomuotona vielä kehitysvaiheessa.

97 Ammatillinen kuntoutus Jokaisen skitsofreniapotilaan kohdalla tulisi selvittää ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuus ja tukea sen toteuttamista. Tuettu työllistyminen (sijoita ja kuntouta) edistää skitsofreniapotilaiden työllistymistä ja selviytymistä avoimilla työmarkkinoilla A. Kuntoutuja sijoitetaan ammattihenkilön tukemana suoraan työpaikalle, ja hänelle tarjotaan tukea. Tuettu työllistäminen toimii paremmin kuin malli, jossa ensin asteittain harjoitellaan työtoimintaa ennen sijoittamista (kuntouta ja sijoita).

98 Elämäntapaohjaus Terveyskäyttäytymisen ohjauksella (wellness training) voidaan parantaa potilaiden terveyskäyttäytymistä ja vähentää sitä kautta sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä B. Nikotiinikorvaushoidon ja käyttäytymisterapeuttisen hoidon yhdistelmä saattaa auttaa skitsofreniapotilaita vierottumaan tupakasta C. Ravitsemusneuvonta ja -ohjaus saattavat auttaa skitsofreniapotilaita pudottamaan painoaan C. Painonhallintaan on syytä pyrkiä jo sairauden alkuvaiheessa.

99 Riittämätön vaste lääkehoitoon Lääkeresistenssi on kyseessä, kun potilas on käyttänyt kahta eri tavalla vaikuttavaa psykoosilääkettä, kumpaakin kuuden viikon ajan riittävin annoksin ilman vastetta. Lääkeresistenssiä esiintyy 5 25 prosentilla skitsofreniapotilaista, useammin miehillä kuin naisilla. Lääkehoitovasteen ollessa riittämätön selvitetään, onko kyseessä: puutteellinen hoitomyöntyvyys nopeutunut lääkeainemetabolia päihteiden käyttö (voi heikentää psykoosilääkkeiden tehoa ja altistaa tardiivin dyskinesian kehittymiselle).

100 Riittämätön vaste lääkehoitoon Klotsapiini on muita psykoosilääkkeitä tehokkaampi hoitoresistentissä skitsofreniassa A. Se on lääkeresistentin skitsofrenian ensisijainen lääke. Lamotrigiini ilmeisesti lisää klotsapiinihoidon tehoa B. Sähköhoidosta psykoosilääkehoitoon liitettynä saattaa olla hyötyä, jos vaste pelkkään lääkehoitoon on riittämätön C. Magneettistimulaatiohoito saattaa vähentää ääniharhoja, mutta tutkimusnäyttö on osin ristiriitaista C. Jos hoitovaste on riittämätön, psykososiaalisten hoitomuotojen merkitys korostuu, ja ne tulisi liittää hoitokokonaisuuteen.

101 Avohoidon toteuttaminen Skitsofreniapotilaita hoidetaan ensisijaisesti avohoidossa. Moniammatillisten työryhmien toteuttama, aktiivisia kotikäyntejä sisältävä avohoito: lisää vaikeasti psyykkisesti sairaiden potilaiden tyytyväisyyttä hoitoon A voi vähentää sairaalahoidon tarvetta verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Kotikäynnit parantavat hoitavan työryhmän mahdollisuuksia arvioida potilaan ja hänen perheensä elämäntilannetta ja selviytymistä jokapäiväisistä toimista.

102 Kriisitilanteet Aktiivisuutta ja tiivistä tukea kotikäynnein tarvitaan, jos potilas joutuu psykososiaalisen stressin kohteeksi potilaan tila huonontuu nopeasti potilas on jättäytymässä suunnittelemattomasti pois hoidon piiristä. Kotona toteutettu kriisihoito vastaa tuloksiltaan tavanomaista sairaalahoitoa, mutta sekä potilas että omaiset ovat tyytyväisempiä hoitoon A. Potilaan ja hänen perheensä kanssa on syytä etukäteen kirjallisesti sopia, miten kriisitilanteissa menetellään ja mistä apua on mahdollista saada nopeasti.

103 Sairaalahoidon toteuttaminen Sairaalahoidon aikana potilaan tutkiminen ja hoito tulee järjestää tehokkaasti. Tarpeettoman pitkäaikaista sairaalaseurantaa tulee välttää, sillä pitkä sairaalahoito voi hidastaa potilaan toimintakyvyn palautumista. Lyhyet suunnitelmalliset hoitojaksot eivät ilmeisesti johda sairaalahoitojen uusiutumiseen tai hoitojärjestelmän ulkopuolelle ajautumiseen B. Sairaalahoidossa on syytä minimoida potilasta rajoittavat toimenpiteet. Jo sairaalassaolon aikana on varmistettava hoidon jatkuvuus avohoidossa kotiuttamisen jälkeen.

104 Lääkehoito Kaikkien psykoosin hoidon lääkkeiden harhoja lievittävä teho perustuu dopamiinireseptorin salpaamiseen

105 Lääkityksen valinta Riittävä teho Ei haittoja tai siedettävät haitat

106

107 Tehovertailu

108 Haitta- vertailu

109 Muut psykoosisairaudet F21 Psykoosipiirteinen persoonallisuus F22 Harhaluuloisuushäiriö F23 Ohimenevät psykoottiset häiriöt F24 Indusoitunut harhaluuloisuus F25 Skitsoaffektiivinen häiriö F29 Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö

110 F30.2 Mania ja psykoottisia oireita F31.1 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoottinen maaninen jakso F31.5 Kaksisuuntaisen mielialahäiriön vaikea psykoottinen jakso F32.3 Vaikea-asteinen, psykoottinen masennustila F33.3 Toistuvan masennuksen vaikea, psykoottinen masennusjakso Päihteiden käyttöön liittyy psykooseja (F10-F19) Dementoiviin aivosairauksiin liittyy psykooseja (F00-F09)

111 F21 Skitsotyyppinen häiriö persoonallisuus) (psykoosipiirteinen Häiriölle ovat ominaisia eriskummallinen käytös sekä ajattelun ja tunteiden poikkeavuudet, jotka muistuttavat skitsofreniassa tavattuja. Toisinaan se kehittyy selväksi skitsofreniaksi. Häiriö on pitkäaikainen ja sen oireiden voimakkuus vaihtelee. Häiriöllä ei ole selvää alkua, ja sen kehitys ja kulku ovat yleensä persoonallisuushäiriön kaltaisia. Sitä tavataan keskimääräistä useammin skitsofreniapotilaiden sukulaisilla ja sen uskotaan kuuluvan skitsofrenian geneettiseen "kirjoon". Mikäli ensimmäisen asteen sukulaisella todetaan skitsofreniaa, tämä tukee diagnoosia mutta ei ole kuitenkaan sen edellytys. Tätä diagnostista nimikettä ei suositella yleiseen käyttöön, koska sen rajat skitsofrenia simplexiin ja eristäytyvään tai epäluuloiseen persoonallisuuteen eivät ole selvät.

112 Diagnostiset kriteerit: A. On esiintynyt joko jatkuvasti tai toistuvasti vähintään kahden vuoden ajan ainakin neljä seuraavista: (1) tunteiden asiaankuulumattomuus tai rajoittuneisuus, henkilö vaikuttaa kylmältä ja välinpitämättömältä. (2) outo, omituinen tai erikoinen käytös tai olemus. (3) huonot suhteet muihin ihmisiin ja taipumus sosiaaliseen vetäytymiseen. (4) outoja uskomuksia tai maagista ajattelua, jotka vaikuttavat käyttäytymiseen ja jotka eivät ole alakulttuurin normien mukaisia. (5) epäluuloisuutta tai paranoidisia ajatuksia. (6) pakonomaisia mieltä hallitsevia ajatuskulkuja vailla sisäistä hallintaa, sisällöltään usein liittyen ruumiin pelottavaan muuttumiseen, seksuaalisuuteen tai aggressiivisuuteen. (7) epätavallisia havaintokokemuksia mukaan lukien ruumiillisiin tuntemuksiin tai muihin aisteihin liittyviä harha-aistimuksia, depersonalisaatiota (tunne itsen epätodellisuudesta) tai derealisaatiota (tunne ympäristön epätodellisuudesta). (8) epämääräistä, kehämäistä, vertauskuvallista, liian yksityiskohtaista tai stereotyyppistä ajattelua, joka tulee esiin outoina puheina tai muulla tavoin, kuitenkin ilman merkittävää hajanaisuutta. (9) ohimeneviä näennäisesti psykoottisia jaksoja, joihin liittyy voimakkaita harha- aistimuksia, kuulo- tai muita aistiharhoja sekä harhaluulon kaltaisia ajatuksia, jotka yleensä esiintyvät ilman ulkoisia yllykkeitä.

113 F22 Pitkäaikaiset harhaluuloisuushäiriöt Ilmenee yhtäjaksoisesti vähintään kuukauden ajan erilaisia harhaluuloja. Poiketen skitsofreniasta harhaluulot eivät kuitenkaan ole sisällöltään varsinaisesti outoja tai eriskummallisia. Harhaluuloisuushäiriöissä ilmenevät harhaluulot liittyvät ainakin periaatteessa joihinkin tilanteisiin, kuten tunne seuratuksi, myrkytetyksi, tartutetuksi, salaa rakastetuksi tai petetyksi tulemisesta tai pelko sairastumisesta. Harhaluuloisuushäiriöissä henkilön toimintakyky tai käyttäytyminen ei myöskään vakavammin ole heikentynyt (kuten skitsofreniassa) eikä käytös harhaluuloja lukuun ottamatta ole selkeästi outoa tai eriskummallista.

114 Vainoharhaisessa eli paranoidisessa muodossa henkilö kokee, että häntä tai jotakuta hänen läheistään vainotaan tai kohdellaan jollain tavoin kaltoin. Mustasukkaisuusharhainen uskoo perusteetta kumppaninsa olleen tai olevan uskoton. Erotomaanisesti harhainen on varma jonkun ja yleensä itseään korkeammassa asemassa olevan henkilön rakkaudesta itseensä. Suuruusharhaisella on harhaluuloja mahtavasta vallasta, voimasta, tietämyksestä, identiteetistä tai erityisestä suhteesta jumaluuteen tai kuuluisan henkilöön olematta kuitenkaan maaninen. Somaattisharhainen uskoo vakaasti ja perusteetta, että hänellä on jokin fyysinen sairaus tai vamma. Osalla harhaluuloisuushäiriöistä kärsivistä ilmenee useita erilaisia harhaluuloja.

115 Harhaluuloisuushäiriöt alkavat yleensä keski-iässä tai myöhemmin. Ne ovat ilmeisesti suhteellisen harvinaisia, mutta tarkkaa tietoa harhaluuloisuushäiriöiden esiintyvyydestä ei ole. Osin tämä johtuu siitä, että niistä kärsivät eivät useinkaan hakeudu hoitoon. Erityisesti vainoharhaiset harhaluulot ovat usein luonteeltaan pitkäaikaisia, mutta sekä ne että muut harhaluulot saattavat hävitä itsestään muutamassa kuukaudessa palaamatta myöhemmin.

116 F23 Akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt (a) akuutti alku (kahden viikon sisällä) määrittävänä piirteenä koko ryhmälle. (b) tyypillisten oireiden esiintyminen. (c) häiriöön liittyvän äkillisen rasitustekijän esiintyminen. Luokittelu on kuitenkin laadittu siten, että häiriö, joka ei ole tämän tärkeysjärjestyksen mukainen, voidaan silti määrittää akuuteiksi psykoottiseksi häiriöksi, johon liittyy jokin näistä erityisistä piirteistä. {Akuutti alku} tarkoittaa muutosta tilasta, jossa ei esiinny psykoottisia piirteitä, selvästi epänormaaliin psykoottiseen tilaan kahdessa viikossa tai vielä lyhyemmässä ajassa. On olemassa jonkin verran näyttöä siitä, että akuutti alku verrattuna hitaaseen on yhteydessä hyvään ennusteeseen ja saattaa olla, että mitä nopeammin muutos tapahtuu sitä parempi on ennuste.

117 F24 Indusoitunut harhaluuloisuus harhaluuloisuus) (jaettu Diagnostiset kriteerit: A. Potilaalle kehittyy harhaluulo tai harhaluulojärjestelmä, joka on aiemmin ilmennyt muulla henkilöllä, jolla on luokkiin F20-F23 luokiteltu häiriö. B. Kyseessä olevilla henkilöillä on epätavallisen läheinen suhde toisiinsa, ja he ovat suhteellisen eristäytyneitä muista ihmisistä C. Potilaalla ei ole ollut kyseessä olevaa uskomusta ennen kontaktia mainittuun henkilöön, eikä hän ole aiemmin kärsinyt muusta luokkiin F20-F23 luokitellusta häiriöstä.

118 F25 Skitsoaffektiiviset häiriöt Skitsoaffektiivisessa häiriössä (ICD-10-diagnoosikoodi F25) saman sairausjakson aikana ilmenee sekä skitsofrenialle ominaisia psykoottisia oireita että vakava masennus- tai maniajakso (ks. 1). Ennen kuin tilaa nimitetään skitsoaffektiiviseksi häiriöksi, skitsofrenialle tyypillisiä harhaluuloja tai aistiharhoja tulee esiintyä sairausjakson aikana vähintään kahden viikon ajan ilman, että niiden aikana olisi ilmennyt vakavia mielialaoireita. Jos harhaluulot tai aistiharhat liittyvät koko ajan vakaviin mielialaoireisiin, kyseessä on diagnostisesti psykoottinen vakava masennus- tai maniajakso. Skitsoaffektiivista häiriöitä on sekä kaksisuuntaisia että pelkästään masennusoireisia. Kaksisuuntaisessa muodossa sairausjaksossa ilmenee masennusoireiden lisäksi maanisia oireita, masennusoireisessa tyypissä ilmenee pelkästään masennusoireita.

119 Skitsoaffektiivinen häiriö on jonkin verran harvinaisempi kuin skitsofrenia. Skitsoaffektiivisen häiriön ennuste on sosiaalisen toimintakyvyn kannalta keskimäärin jonkin verran parempi kuin skitsofrenian mutta huonompi kuin vakavista mielialahäiriöistä kärsivien. Yksilölliset erot sairauden kulussa ovat kuitenkin suuria. Tutkimusten valossa skitsoaffektiiviseen häiriöön sairastuneilla on suvussaan keskimääräistä enemmän sekä skitsofreniaan että vakaviin mielialahäiriöihin sairastuneita henkilöitä.

120 F28 Muu ei-elimellinen psykoottinen häiriö Psykoottiset häiriöt, jotka eivät täytä skitsofrenian (F20.0-F20.3), mielialahäiriöiden psykoottisten muotojen (F30-F39) tai pitkäaikaisten harhaluuloisuushäiriöiden (F22) diagnostisia kriteerejä tulee kirjata tähän (esimerkiksi pitkäkestoinen aistiharhaisuus häiriö). Oireiden yhdistelmät, joita aikaisemmat luokat F20-F25 eivät kata, kuten muunlaiset kuin F20.0-F20.3 kriteerissä A.1.b tai d luetellut tyypilliset skitsofreeniset harhaluulot (täysin mahdottomat tai kultturellisesti epäsopivat), mihin liittyy katatonia, tulee myös sisällyttää tähän ryhmään.

121 F29 Määrittämätön ei-elimellinen psykoottinen häiriö Usein alkuvaiheen diagnoosi, joka tarkentuu

122 F30.1 Mania ilman psykoottisia oireita Potilaan mieliala on kohonnut olosuhteisiin nähden epäasianmukaisesti ja voi vaihdella huolettomasta hilpeydestä lähes hallitsemattomaan kiihtymykseen. Mielialan kohoamiseen liittyy tarmokkuuden lisääntyminen, joka johtaa liialliseen toimeliaisuuteen, puheliaisuuteen ja unen tarpeen vähenemiseen. Henkilö ei pysty ylläpitämään tarkkaavaisuuttaan, ja hän on usein huomattavan keskittymiskyvytön. Itsetunto on koholla: henkilö tuo esiin suuruusajatuksia ja ylioptimistisia ideoita. Havaintohäiriöitä, kuten värien kirkastumista, yksityiskohtien korostumista tai kuuloaistin terävöitymistä, saattaa esiintyä. Grandioosit ja toteuttamiskelvottomat suunnitelmat, huoleton rahojen tuhlailu tai tilanteisiin täysin sopimattomat aggressiivisuuspuuskat, rakkaudenosoitukset tai leikinlasku ovat tavallisia ilmiöitä.

123 Joskus maniaan liittyy ärtyisä ja epäluuloinen mieliala. Tavallisimmin ensimmäinen maaninen jakso ilmenee 15 ja 30 ikävuoden välillä, mutta se voi ilmetä milloin tahansa lapsuusiän lopulta vanhuusikään saakka. Oireiden tulee kestää yhtäjaksoisesti vähintään viikon ajan niin vaikeaasteisina, että ne aiheuttavat lähes täydellisen työkyvyn ja sosiaalisen toimintakyvyn menetyksen. Mielialan muutokseen liittyy toiminnallisuuden lisääntyminen ja lisäksi useita alla mainituista oireista (erityisesti puhetulva, unen tarpeen väheneminen, grandiositeetti ja ylioptimismi).

124 Diagnostiset kriteerit: A. Mieliala on enimmäkseen koholla, poikkeuksellisen avoin (ekspansiivinen) tai ärtynyt, ja selvästi tavanomaisesta poikkeava asianomaiselle. Mielialan muutos on huomattava ja se on kestänyt vähintään viikon ajan. (Tätä lyhyempi aika riittää, mikäli muutos on niin huomattava, että tarvitaan hoitoa sairaalassa.) B. Vähintään kolme (tai neljä, mikäli mieliala on ainoastaan ärtynyt) seuraavista oireista siten, että ne aiheuttavat vakavan päivittäisen toimintakyvyn häiriintymisen: (1) toimeliaisuuden lisääntyminen tai fyysinen rauhattomuus (2) puheliaisuuden lisääntyminen (puhetulva) (3) ajatuksenriento tai tunne siitä, että ajatustoiminta on kiihtynyt (4) tavanomaisten sosiaalisten käytöstapojen häviäminen siten, että esiintyy olosuhteisiin nähden epäasiallista käyttäytymistä (5) unen tarpeen väheneminen (6) itsetunnon kohoaminen tai kuvitelmat omista kyvyistä tai suuruudesta (grandiositeetti) (7) keskittymiskyvyttömyys tai jatkuvat muutokset toiminnassa tai suunnitelmissa (8) uhkarohkea tai vastuuton käyttäytyminen, jonka riskejä henkilö ei tunnista (esimerkiksi tuhlaileva ilonpito, hurjat seikkailut tai vastuuton ajotapa) (9) lisääntynyt seksuaalinen halukkuus tai seksuaalinen holtittomuus.

125

126 F30.2 Mania ja psykoottisia oireita Kliininen tila vastaa vaikea-asteista F30.1:ssä kuvattua maniajaksoa, mutta lisäksi ilmenee harhaluuloja tai harha-aistimuksia. Kohonnut itsetunto ja suuruuskuvitelmat voivat johtaa harhaluuloihin tai ärtymys ja epäluuloisuus vainoajatuksiin. Toisaalta kiihtymys ja liiallinen liikunnallinen toimeliaisuus voivat aiheuttaa paitsi aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta, myös jopa hengenvaaraan johtavan ravitsemuksen tai hygienian laiminlyömisen. Vakavissa tapauksissa grandioosit tai uskonnollissävyiset rooli- tai identiteettiharhaluulot (esimerkiksi henkilö kuvittelee olevansa Jeesus), ajatuksenriento tai puhetulva voivat olla niin vaikea-asteisia, että henkilön puhetta on mahdoton käsittää tai häneen ei saada yhteyttä tavanomaisella keskustelulla.

127 Harhaluulot tai harha-aistimukset voidaan luokitella mielialan mukaisiksi tai mielialan vastaisiksi. Mielialan vastaisiksi luetaan tunnesisällöltään neutraalit harhaluulot ja harha-aistimukset, esimerkiksi sellaiset harhaluulot, joilla ei ole syyllisyys- tai syyttävää sisältöä, tai sellaiset puhetta muistuttavat kuuloharhat, joiden sisällöllä ei ole henkilölle erityistä tunnemerkitystä.

128 Diagnostiset kriteerit: A. Sairausvaihe täyttää diagnoosin "Mania ilman psykoottisia oireita" (F30.1) kriteerit lukuun ottamatta kohtaa C (ei harhaluuloja tai harhaaistimuksia). B. Ei täytä samanaikaisesti skitsofrenian (F20.0-F20.3) tai skitsoaffektiivisen häiriön maanisen muodon (F 25.0) kriteerejä. C. Esiintyy sellaisia harhaluuloja tai aistiharhoja, jotka eivät ole skitsofrenialle tyypillisiä (skitsofrenian kriteerit A.1.b, c ja d (F20.0-F20.3)) eli: (1) muita kuin täysin mahdottomia tai kulttuuriin sopimattomia harhaluuloja {tai} (2) kuuloharhoja, jotka eivät ole kolmannessa persoonassa tai kommentoivia. Tavallisimpia ovat sisällöltään grandioosit, kohdistavat, eroottissävyiset tai vainoavat ajatukset. D. {Tavallisimmat poissulkudiagnoosit}: Häiriö ei liity psykoaktiivisten aineiden käyttöön (F10-19) tai elimelliseen aivo- oireyhtymään (F00-09).

129 F31 Kaksisuuntainen mielialahäiriö Häiriössä esiintyy kaksi tai useampia jaksoja, joiden aikana mieliala ja toimeliaisuuden taso ovat merkittävästi häiriintyneet. Toisinaan mieliala on kohonnut ja tarmo ja toimeliaisuus lisääntyneet (hypomania ja mania), toisinaan mieliala on laskenut ja tarmo ja toimeliaisuus vähentyneet (masennus). Toipuminen masennus- ja maniajaksojen välillä on yleensä täydellinen. Häiriön esiintyvyys miehillä ja naisilla on lähempänä toisiaan kuin muissa mielialahäiriöissä. Pelkät toistuvat hypomania- tai maniajaksot kuuluvat kaksisuuntaisiin mielialahäiriöihin (F31.8), koska tällaiset potilaat ovat harvinaisia ja heidän häiriönsä muistuttaa monessa suhteessa kaksisuuntaista häiriötä (premorbidi persoonallisuus, perhetausta, oireiden alkamisikä ja pitkäaikaisennuste). Maaninen vaihe alkaa yleensä äkillisesti ja kestää kahdesta viikosta viiteen kuukauteen, keskimäärin noin neljä kuukautta. Masennusvaiheet kestävät keskimäärin noin kuusi kuukautta, mutta vanhuksia lukuun ottamatta harvoin yli vuoden. Sekä mania-että masennusvaihetta edeltää yleensä jokin psyykkinen rasitustekijä, mutta se ei ole välttämätöntä diagnoosin asettamiseksi. Ensimmäinen sairausvaihe voi ajoittua lapsuudesta vanhusikään. Sairausjaksojen tiheys ja oireettomien ja sairausjaksojen välinen ajallinen suhde on hyvin vaihteleva. Ajan kuluessa oireettomat vaiheet yleensä lyhenevät. Masennusjaksot yleistyvät ja pitenevät keski-iän jälkeen

130 F32 Masennustila Tyypillisessä lievässä (F32.0), keskivaikeassa (F32.1) tai vaikea-asteisessa (F32.2 ja F32.3) masennustilassa henkilö kärsii mielialan laskusta sekä tarmon ja toimeliaisuuden puutteesta. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Muita tavallisia oireita ovat: a. keskittymis- ja huomiokyvyn heikkeneminen b itsetunnon ja itseluottamuksen heikkeneminen c. syyllisyyden ja arvottomuuden kokemukset d. synkät ja pessimistiset ajatukset tulevaisuuden suhteen e. itsetuhoiset, suisidaaliset ajatukset tai teot f. unihäiriöt g. ruokahalun heikkeneminen

131