Manuaali. Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 4/2010. Manuaali 4/2010 1

Transkriptio

1 Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 4/2010 Manuaali 4/2010 1

2 Sisältö Manuaali Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry:n jäsenlehti Julkaisija Suomen Ortopedisen Manuaalisen Terapian Yhdistys ry Osoite Hallituskatu 11 C, Tampere Puhelin: (03) , Fax: (03) Sähköposti: Internet: Päätoimittaja Miika Väisänen Toimituskunta Mikael Allenius Pääkirjoitus Miika Väisänen 4 Urheilijoiden pitkäkestoisen nivuskivun kuntoutus Niklas Särkilahti 13 Puheenjohtajan palsta Olli Aranko 14 SOMTY:n ja SMLY:n syysopintopäivät 2010 Krooninen tule-vaiva SOMTY:n ja SMLY:n opintopäivien aiheena Kari Miettunen, Sanna Garam 20 Konstruktivismus- oppiakseen on aktiivisesti haluttava oppia Tom Kåla 22 SOMTY tiedotteita 25 SOMTY kurssikalenteri OMT -koulutuksen suorittaneet fysioterapeutit ja lääkärit Teija Muikku teitsu@kolumbus.fi, Jukka Nordström jukkanordstrom@yahoo.com, Ulla Parviainen ulla.parviainen@diacor.fi, Jouni Peltola jouni.peltola@mehilainen.fi, Jari Rautiainen jari.rautiainen@jyvaskylanfysioterapia.fi Taitto Pintoresco Jakotie 3a A, Helsinki Sähköposti: kimmo.tahtinen@pintoresco.fi Puhelin: Ilmoitusmyynti Miika Väisänen miikavaisanen@msn.com, Tarja Salonen somty.sihteeri@omt.org, (03) Kirjapaino Satakunnan Painotuote Oy, Ratastie 6, Kokemäki Puhelin: (02) , Fax: (02) Kannessa Jalkapalloilija Kannen kuva istockphoto@michaelsvoboda Manuaali Ortopedisen manuaalisen fysioterapian ainoa ammattilehti Suomessa 4/2010 Manuaali 4/ Manuaali 4/2010

3 Pääkirjoitus Kimmo Tähtinen Kipu lähtee huutamalla Alastomana lattialla. Lähes jokainen on jossain vaiheessa elämäänsä kokeillut ainakin huutamista lattialla. Osa on voinut huutaa alastomanakin. Joillakin kyseinen keino on ehkä auttanut. Kipu olisi kyllä ilmeisesti helpottanut ilman moisia temppuja. Kuka tietää? Sitten on niitä ei haittaa vaikka tekee kipeää ihmisiä. Sekään ei ole kovin hyvä asia. Suomalaisen Apulantayhtyeen tai selostaja Mertarannan laulun sanojen mukaisesti kipupotilaan hoito olisi varsin yksinkertaista. Valitettavasti kipupotilaan hoito ei ole noin helposti ratkaistavissa. Kipu ja kivun ilmeneminen sekä sen aiheuttamat ongelmat toimintakyvyssä ovat ajoittain erittäin monimutkaisia asioita. Mahdollisesti liian harva fysioterapeuteista tietää, tunnistaa ja ymmärtää kivun aiheuttamia ongelmia riittävän hyvin. Ehkä ongelman vaikeaselkoisuus osaltaan ohjaa fysioterapeuttien valintoja lisäkoulutusten suhteen. Kipupotilaan fysioterapia, on pitkäjänteisyyttä ja aikaa vaativa prosessi. Kipupotilaan kuntoutus on laajaa ja kokonaisvaltaista. Prosessissa on yleensä terveydenhuollon eri ammattilaisia ja yhteistyö näiden ryhmien välillä on tärkeää. Meiltä kaikilta ei välttämättä löydy kärsivällisyyttä sellaisiin projekteihin. On kuitenkin ehdottoman tärkeää tunnistaa potilaan tilanne, kuuluuko hän riskiryhmään kivun kroonistumisen suhteen vai onko hänellä jo selkeitä merkkejä kroonisesta kivusta. Kun tiedämme ja tunnistamme tällaisen potilaan, hänen mahdollisuutensa parantua on parempi. Potilaan hakeutuessa vastaanotollemme yleisimmin esille tuleva asia on jonkinasteinen kipu. Lähes jokainen potilas kuvailee ongelmakseen kivun ja sen aiheuttaman toiminnanhaitan elämässään. Vain harvoin kohtaa potilaan, joka haluaa neuvoja, ohjeita sekä menetelmiä ennaltaehkäistäkseen kipuja. Ja mikä se sellainen potilas edes on? Tämän selkeän seikan takiakin on erittäin tärkeää hakeutua lisäkoulutuksiin ja oppia mahdollisimman paljon kivusta. Syksyn opintopäivien teemana oli krooninen kipu ja sen ennaltaehkäisy. Osanottajia ei tänä vuonna ollut aivan yhtä paljon kuin muutaman edellisen vuoden opintopäivillä. Syytä osanottajamäärän vaihteluun en tiedä, enkä voi väittää sen johtuneen syksyn teemasta. Toivoisin kuitenkin, ettei syynä ollut opintopäivien teema eikä myöskään kipu kenelläkään henkilökohtaisesti. Jos nyt jonkun tekee mieli huutaa, niin huudetaan: Hyvää joulua ja onnellista uutta vuotta kaikille! Lähes jokainen potilas kuvailee ongelmakseen kivun ja sen aiheuttaman toiminnanhaitan elämässään. Miika Väisänen, päätoimittaja Manuaali 4/2010 3

4 artikkeli Urheilijoiden pitkäkestoisen nivuskivun kuntoutus kuvat: IgorDjurovic Lonkan ja nivusen alueen vammat ovat harvinaisia muihin alaraajan vammoihin verrattuna. Yleisin nivuskivun aiheuttaja on lonkkanivelen patologia (Bradshaw, C. ym. 2008). Tilanne muuttuu täysin, kun siirrytään urheiluun. Nivusvammat ovat yleisiä lajeissa, joissa esiintyy paljon juoksua, toistuvia potkuja ja nopeita suunnanmuutoksia, kuten jalkapallossa ja jääkiekossa. Jalkapallossa nivusvammojen osuus kaikista vammoista on prosenttia. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että yhdessä joukkueessa esiintyy 7,2 nivusvammaa kaudessa (Werner ym. 2009). Nivuskivun diagnosointi on erittäin kirjavaa. Diagnoosi perustuu usein lantiorenkaan alueella esiintyvään patologiaan. Pitkäkestoisen nivuskivun diagnoosin tekeminen on kuitenkin haasteellista, koska kolmasosalla urheilijoista on useampi kuin yksi diagnoosi (Bradshaw C. ym. 2008; Hölmich ym. 2007). Adduktor-, iliopsoas-, ja rectus abdominis -peräiset vammat ovat kolme yleisintä urheilijan nivuskivun aiheuttajaa. Lonkkanivelen patologia esiintyy ensisijaisena kivunaiheuttajana urheilijoista ainoastaan noin yhdellä prosentilla. (Hölmich ym ) Suurin osa urheilijoiden nivuskivuista parantuu itsestään, mutta joillekin niistä voi syntyä kuukausia tai jopa vuosia kestävä kuntoutusprosessi. Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää urheilijoiden kroonisen nivuskivun kuntoutusta ja kuntoutuksen tehokkuutta sekä nivuskipuun liittyvien tutkimuksien luotettavuutta. MATERIAALIHAKU JA ANALYSOINTI Urheilijoiden nivuskipujen kuntoutuksesta tehtiin systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Artikkelihaussa käytettiin elektronisia kirjastoja Pubmedia ja Cochranea. Hakuprosessissa käytettiin Jansenin ym. (2008) avainsanoja: ( groin pain OR groin injury OR sportsman s hernia OR sport hernia OR osteoitis pubis OR symphysis syndrome OR athletic pubalgia OR adductor tendinitis OR adduction related ) AND ( treatment OR surgery OR tenotomy OR physical therapy OR physiotherapy ) AND ( athletes OR sportsmen OR soccer OR hockey OR football ). Elektroninen haku rajattiin väliselle ajalle. Elektronisella kirjallisuushaulla (Pubmed) löytyi 103 artikkelia. Artikkelit, joiden otsikko ja tiivistelmä viittasivat urheilijoiden nivuskivun kuntoutukseen, otettiin mukaan kirjallisuuskatsaukseen. Ne artikkelit, jotka eivät olleet suomen- tai englanninkielisiä tai joita ei löytynyt Nelliportaalista, jätettiin pois tutkimuksesta. Lisäksi poissulkukriteerinä pidettiin puutteellista nivuskivun kuntoutusprosessin raportointia. Tutkimuksessa tarkasteltujen artikkelien lähdeviitteet tarkistettiin mahdollisten työn kannalta relevanttien artikkelien löytämiseksi. Poissuljettujen artikkelien jälkeen elektronisen haun ja lähdeviitteistä esiin nousseiden artikkelien määräksi jäi 29 tutkimusartikkelia. Cochranen elektronisesta kirjastosta löytyi kaksi kirjallisuuskatsausta, jotka vertailivat eri operaatiotekniikoiden tehokkuuksia nivustyrän hoidossa. Nämä kuitenkin suljettiin pois, koska ne eivät käsitelleen urheilijoiden tyrää. Mukaan otettujen artikkelien tutkimusnäytön luotettavuus määritettiin ensin Wright ym. (2003) mukaan. Tutkimuksien arviointikriteerit ovat esitetty taulukossa I. Jos tutkimuksen näyttötaso oli I-II, arvioitiin tutkimuksen laatua vielä van Tulderin ym. (2003) mukaan (Taulukko II). TULOKSET Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan 13 pelkästään konservatiivista hoitoa käsittelevää tutkimusta. Nivuskivun ennaltaehkäisyn tehokkuutta käsitteli kaksi ja operaation tehokkuutta 16 tutkimusta. Yksi tutkimus vertaili toisiinsa kahta erilaista konservatiivista hoitoa, yksi konservatiivista hoitoa ja leikkausta 4 Manuaali 4/2010

5 ja yksi kahta erilaista operointitekniikkaa. Kaikkien mukaan otettujen tutkimuksien yhteenvedot löytyy taulukosta III. Taulukko I Tutkimuksien näyttötasot Wright ym. (2003) mukaan Konservatiivinen hoito Level I Level II Level III Level Level V randomized controlled trial Signifacant difference No significant difference but narrow confidence intervals Systematic reviews of Level-I randomized controlled trials (Studies were homogeneous) Prospective cohort study Patients were compared with control group of patients treated at same time and institution Poor-quality randomized controlled trial (e.g. <80% follow up) Systematic review (two or more previous studies) Level-II studies Nonhomogenous Level-I studies Case-control study Patients with a particular outcome were compared with those who did not have the outcome retrospective cohort study The study was iniated after treatment was performed Systematic reviews of Level-III studies (two or more previous studies) Case series (no, or historical, control group) Expert opinion Aktiivinen kuntoutus näyttäisi tutkimuksien mukaan olevan luotettavin nivusvammojen hoitokeino. Nivuskivun aktiivinen kuntoutus, joka sisälsi lantiota stabiloivien lihasten harjoittelua, oli merkittävästi tehokkaampaa kuin passiiviset ja paikalliset hoitotoimenpiteet. Seitsemän kuukautta kestävässä seurannassa aktiiviseen kuntoutukseen osallistuneista urheilijoista 79 prosenttia palasi samalle tai korkeammalle kilpailutasolle kuin ennen vammautumistaan. Paluu kilpailutasolle kesti keskimäärin lähes 19 viikkoa. Samanpituisessa seurannassa passiivista hoitoa saaneista paluun teki ainoastaan 14 prosenttia. (Hölmich ym ) Weir ym. (2009) tutkivat passiivisten hoitojen vaikutuksia krooniseen adductor-peräiseen kipuun. Neljän viikon seurannassa 84 prosenttia urheilijoista oli tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä saamaansa hoitoon. Lisäksi hoito vähensi merkittävästi kipua. Mielenkiintoista tutkimuksen tuloksissa oli kuitenkin se, että ainoastaan 50 prosenttia urheilijoista pystyi palaamaan vammautumista edeltäneelle kilpailutasolle hoitojakson jälkeen. (Weir ym ) Weir, Jansen ym. (2010) toistivat Hölmichin ym. (1999) ja Weir ym. (2009) tutkimukset ja vertasivat tuloksia toisiinsa. Erona edellisiin tutkimuksiin oli kuitenkin se, että molempiin kuntoutusprosesseihin lisättiin juoksuharjoitusohjelma. Tämä johti siihen, että passiivinen kuntoutus ei ollut pelkästään passiivista vaan osittain myös aktiivista. Tutkimustulokset eivät mairitelleet aktiivista kuntoutusta. Harjoitteluryhmässä aktiivista kuntoutusta saaneista paluun samalle vammaa edeltäneelle kilpailutasolle teki 55 prosenttia. Lähes passiivista kuntoutusta sai 50 prosenttia urheilijoista. Passiiviseen kuntoutukseen osallistunut ryhmä palasi täysitehoiseen harjoitteluun 4,5 viikkoa aikaisemmin kuin aktiiviseen kuntoutukseen osallistuneet. Tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä. Molemmissa ryhmissä kipu (VAS) laski merkittävästi. Aktiiviseen kuntoutukseen osallistuneilla kipu väheni jonkin verran enemmän kuin passiiviseen kuntoutukseen osallistuneilla, mutta ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkitsevä. (Weir, Jansen ym. 2010) Tutkimuksissa on nivuskivun hoitoon kokeiltu myös erilaisia hoitokombinaatioita. Weir ym. (2010) yhdistivät pitkäkestoisen nivuskivun kuntoutuksessa urheilijan informoinnin nivusvammamekanismeista, lantiorenkaan stabiloivat harjoitteet ja manuaalisen terapian. Lyhyen aikavälin seurannassa 90 prosenttia urheilijoista palasi takaisin urheilun pariin, mutta 86 prosenttia palasi samalle kilpailutasolle kuin ennen vammautumistaan. Pitkän aikavälin seurannassa 70 prosenttia urheilijoista kilpaili edelleen samalla tai korkeammalla kilpailutasolla kuin ennen vammautumistaan. Paluu takaisin vammaa edeltäneelle kilpailutasolle vei keskimäärin 20 viikkoa. (Weir ym ) Verral ym. (2007) yhdistivät nivuskivun (pubic stress injury) kuntoutuksessa puolestaan levon ja vaiheittaisen aktiivisen harjoittelun. Jalkapallonpelaajista koostuneesta interventioryhmästä 89 prosenttia palasi samalle pelitasolle kuluvan vuoden aikana, mutta ainoastaan 41 prosenttia heistä oli oireettomia. Kahden vuoden kontrollin jälkeen 81 prosenttia oli oireettomia ja 74 prosenttia pelasi samalla tasolla kuin ennen vammautumistaan. (Verral G. ym ) Osteoitis pubiksen hoitoon Wollin ym. (2006) kehittivät kuntoutusmetodin, joka sisälsi lantiorenkaan lihasvoimaharjoituksia, aerobista harjoittelua ja nivushousujen käytön. Tutkimuksessa kaikki jalkapallonpelaajat palasivat kivuttomina aikaisemmalle pelitasolle kuntoutusviikon aikana (Wollin ym. 2006). McCrathy ym. (2003) lähestyivät osteoitis pubiksen kuntoutusta tutkimalla laaja-alaisesti lantiorenkaan toimintaa ja juoksutekniikkaa. Löydösten perusteella tehtiin yksilöllinen kuntoutussuunnitelma, joka sisälsi manuaalista terapiaa, terapeuttista harjoittelua ja aktiivista harjoittelua. Kolmen kuukauden kuluttua kontrollissa todettiin, että urheilija oli oireeton. (McCarthy ym. 2003). Rodriguez ym. (2001) yhdistivät osteoitis pubiksen kuntoutuksessa lääkityksen, fysikaalisen hoidon ja aktiivisen harjoittelun. Kaikki tutkimukseen osallistuneet palasivat oireettomina jalkapallon pariin, mutta kuntoutusjakso pituus vaihteli suuresti 3-83 päivään. (Rodriguez ym. 2001) Topol ym. (2005) käyttivät osteoitis pubiksen ja adduktor tendinoosin kuntoutuksessa proloterapiaa ja tarkoin määritettyä liikuntaa sellaisten urheilijoiden kuntoutuksessa, jotka eivät olleet reagoineet positiivisesti lepoon ja fysioterapiaan. Lähes kaikki urheilijat palasivat urheilun pariin kolmen kuukauden kuluessa. Keskimääräisen 17 kuukauden seurantajakson aikana pelaajien kipu oli laskenut ja toimintakyky kasvanut merkittävästi lähtötasosta. Samansuuntaisia tuloksia Topol ym. (2008) saivat myös myöhemmin kroonisesta nivuskivusta. Kolmen kuukauden aikana lähes 92 prosenttia urheilijoista palasi vammaa edeltäneelle kilpailutasolle. Täysin oireettomia heistä oli 89 prosenttia. (Topol ym. 2008) O Connel ym. (2001) tutkivat steroidiinjektion vaikutusta osteoitis pubikseen. Urheilijoista 87,5 prosenttia sai välittömän kivunlievityksen. Kuitenkin puolen Manuaali 4/2010 5

6 artikkeli Urheilijoiden Pitkäkestoisen Nivuskivun kuntoutus Taulukko II Alkuperäistutkimuksien laadun arviointikriteerit van Tulderin ym. (2003) mukaan (suomennettu) Tutkimus A B C D E F G H I J K Hölmich ym K K K K K E? K E? K Engebretsen ym. 2008?? K K K? E E E K K Hölmich ym K K K K K E K K K K K Weir, Jansen, van de Port ym K K K K K E K K K K K K = Kyllä, E = Ei,? = Ei raportoitu tai raportointi puutteellista A C D E F G H I J K Oliko satunnaistamismenetelmä pätevä? Olivatko ryhmät alkumittauksessa samanlaisia tärkeimpien ennustavien tekijöiden suhteen? Olivatko potilaat sokkoutettuja interventiolle? Olivatko terapeutit sokkoutettuja interventiolle? Olivatko tulosten mittaajat sokkoutettuja interventioryhmistä? Oliko muita samanaikaisia interventioita tai olivatko ne samanlaiset? Toteutuiko interventio kaikissa ryhmissä suunnitellusti? Kuvattiinko keskeyttämisen syyt ja oliko keskeyttäneiden määrä hyväksyttävä? Tehtiinkö mittaukset kaikissa ryhmissä tutkimuksen samassa vaiheessa? Analysoitiinko potilaat niissä ryhmissä, joihin oli satunnaistettu? vuoden kontrollissa ainoastaan 31,2 prosenttia oli täysin oireettomia. (O Connel ym ) Schilders ym. (2007, 2009) yhdistivät steroidi-injektion ja lonkan adduktorien lihasharjoitteet adductor longuksen toimintahäiriön kuntoutuksessa harrastelijoilla ja ammattiurheilijoilla. Välittömästi injektion jälkeen sekä harrasteurheilijat että ammattiurheilijat olivat täysin oireettomia. Ammattiurheilijat, joilla ei todettu MRI-kuvantamisilla lonkan adduktor lihasten entesopatiaa, hyötyivät injektiosta vuoden seurannan aikana. He pystyivät palamaan urheilun pariin vammaa edeltäneelle kilpailutasolle. Kuitenkin ammattiurheilijoilla, joilla todettiin entesopatiaa, oireet palasivat keskimäärin viiden viikon aikana. (Schilders ym ) Vuoden seurannassa harrasteurheilijoilla puolestaan injektion vaikutukset olivat paremmat sekä niillä, joilla oli todettu adduktor lihasten entesopatiaa että niillä, joilla entesopatiaa ei ollut todettu. Lähes 70 prosenttia harrasteurheilijoista pystyi palaamaan vammaa edeltäneelle urheilutasolle ilman kipua. (Schilders ym. 2009) Operaatio Nivusvammojen ja -kipujen kuntoutuksessa urheilijoihin käytetään monia erilaisia kirurgisia menetelmiä. Selvästi eniten käytetty on Mesh-tekniikka. Meshtekniikoita on kuitenkin useita. Kun muulla väestöllä (ei urheilijat) tutkitaan nivustyrän oireiden uusiutumisriskiä, Mesh-tekniikoiden on todettu olevan tehokkaampia nivustyrän hoidossa kuin muiden tekniikoiden (Amato B ym. 2009). Muulla väestöllä on myös verrattu kahden eri Mesh-tekniikan tehokkuutta nivustyrän hoidossa. Kun tutkitaan normaaliin aktiviteettiin paluuta ja oireiden uusiutumisriskiä TEP- (totally extraperitoneal) ja TAPP- (transabdominal pre-peritoneal) tekniikoilla ei näyttäisi olevan eroa (Wake B. ym. 2008). Zieren ym. (2007) vertasivat kahden operointitekniikan tehokkuutta jalkapalloilijoiden toispuoleiseen nivustyrään. Ilioinguinale-hermon eksisio todettiin luotettavammaksi operaatiotekniikaksi verrattuna ilioinguinale-hermon preservaatioon, koska paluu jalkapallon pariin oli nopeampaa ja pelaajilla esiintyi vähemmän kipuja operaation jälkeen. (Zieren ym. 2007) Irshad ym. (2001) hoitivat jääkiekkoilijan syndroomaa ilioinguinaali-hermon eksisiolla ja oblique externus aponeuroosin korjauksella (86 %:lla Mesh). Kaikki pelaajat pystyivät palaamaan jääkiekon pariin, mutta 86 prosenttia palasi vammaa edeltäneelle tasolle (NHL). Pelaajista 82 prosenttia oli täysin oireettomia. (Irshad ym. 2001) Edelman ym. (2006) käyttivät urheilijan tyrään laparoskooppista Mesh-tekniikkaa (biologinen). Vuoden kestäneessä seurannassa 90 prosenttia urheilijoista hyötyi operaatiosta. (Edelman ym ) Hemingway ym. (2003) tutkivat avoleikkauksen (Mesh) ja sen jälkeisen kuntoutuksen vaikutusta toimintakykyyn sekä lantion ja alaraajojen lihasvoimaan. Tällä yhdistelmähoidolla kipu helpottui ja toimintakyky parani. Kuitenkin lihasvoimassa (quadriceps femoris, hamstring, lonkan adduktorit/abduktorit/fleksorit) ei ollut merkittäviä eroja operaatio- ja kontrolliryhmän välillä. (Hemingway ym. 2003) Kluin ym. (2004) käyttivät diagnosoimattomaan nivuskipuun endoskooppista Mesh-tekniikkaa (transabdominaalista tai extraperitoneaalista). Kolmen kuukauden kuluttua 92,5 prosenttia urheilijoista pystyi palaamaan vammaa edeltäneelle tasolleen. Heistä 78,5 prosenttia oli täysin oireettomia ja 14 prosenttia lievästi oireilevia. Vuoden seurannassa kokonaistilanne oli aika samanlainen, mutta täysin oireettomia tällöin oli 85 prosenttia. Paajanen ym. (2004) käyttivät nivustyrän hoidossa kehittämäänsä TEP-operaatiotekniikkaa. Saman tekniikan tuloksellisuutta testasivat myöhemmin myös van Veen ym. (2007). Molemmissa tutkimuksissa tulokset olivat samansuuntaiset. Paajasen ym. (2004) tutkimuksessa neljässä viikossa 93 prosenttia urheilijoista palasi normaaliin harjoitteluun. Van Veen ym. (2007) tutkimuksessa 88 prosenttia urheilijoista palasi normaaliin harjoitteluun 6-8 viikon aikana. Pitkän aikavälin seurannassa (ka 51 kk) Paajasen ym. (2004) tutkimuksessa 95 prosenttia urheilijoista oli täysin oireettomia ja viidellä prosentilla esiintyi kipua harjoittelun aikana. Van Veen ym. (2007) tutkimuksessa yhdeksällä prosentilla urheilijoista kivut eivät 6 Manuaali 4/2010

7 Luotettavin näyttö nivuskivun hoidossa näyttäisi olevan aktiivisella fysioterapialla, jonka tavoitteena on lantiorenkaan lihasvoiman parantuminen. helpottuneet vuoden seurannan aikana. Vuoden seurannan jälkeen näiden yhdeksän prosentin kuntoutusta jatkettiin levolla ja fysioterapialla, jonka jälkeen kaikki olivat oireettomia (van Veen ym. 2007). Genitsaris ym. (2004) käyttivät puolestaan TAPP-tekniikkaa posteriorisen nivusseinämän defisienssiin. Kaikki urheilijat palasivat täyteen urheilutehoon 2-3 viikon kuluessa leikkauksesta. (Genitsaris ym. 2004) Muschawek ym. (2010) kehittivät krooniseen nivuskipuun operaatiotekniikan (Minimal Repair technique), jossa ei käytetty verkkoa. Tässä prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa kaikki urheilijat yhtä lukuun ottamatta palasivat harjoittelun pariin 28 päivän aikana. Kuitenkin ainoastaan 83 prosenttia palasi samalle vammaa edeltäneelle kilpailutasolle. Oireettomia heistä oli 79 prosenttia. Lisäksi tutkimuksessa kävi ilmi, että kyseinen operointitekniikka näyttäisi olevan tehokkaampi ammattiurheilijoilla kuin harrasteurheilijoilla. (Muschawek ym. 2010) Radic ym. (2008) tutkivat Curettageoperaatiotekniikan tehokkuutta osteoitis pubiksen kuntoutuksessa. Lisäksi he selvittivät saadaanko leikkauksella aikaiseksi kudoksen parantumista. Operaation ja fysioterapian avulla kipu laski (6,9 2,8 VAS), mutta tämä muutos ei ollut kuitenkaan tilastollisesti merkitsevä. Urheilijoista 70 prosenttia palasi täyteen aktiviteettiin reilussa viidessä kuukaudessa, mutta ainoastaan 61 prosenttia heistä oli täysin oireettomia. MRI-kontrollikuvissa, joita ei tehty kuitenkaan kaikille, todettiin, että symfyysin alueella oli nähtävissä luuytimen ödeeman ja symfyysin effuusion vähentymistä. (Radic ym ) Williams ym. (2000) puolestaan käyttivät osteoitis pubiksessa symfysis pubiksen artrodeesia. Kaikki urheilijat palasivat vammaa edeltäneelle kilpailutasolle keskimäärin 6,6 kuukaudessa. (Williams ym ) Sclegel ym. (2009) vertasivat operaation (suturaatio) ja konservatiivisen hoidon tehokkuutta adduktor longuksen ruptuurassa. Sekä operaation että konservatiivisen hoidon läpikäyneistä amerikkalaisen jalkapallon pelaajista kaikki palasivat takaisin samalle kilpailutasolle. Konservatiivista hoitoa saaneet pelaajat kuntoutuivat kuudessa viikossa, kun taas operaatiosta kuntoutuminen kesti kaksi kertaa pidempään. Tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä. (Sclegel ym ) Atkinson ym. (2010) tutkivat adduktor tenotomian ja fysioterapian vaikutuksia tendinoosin hoidossa. Ainoastaan 54 prosenttia pystyi palamaan vammaa edeltäneelle kilpailutasolle. Aikaa se vei keskimäärin 18,5 viikkoa. (Atkinson ym ) Briedert ym. (2003) käyttivät rectus abdominiksen tupen laajennusta ja adduktor-release operaatiotekniikkaa sekä aktiivista fysioterapiaa symfyysi syndroomaan. Urheilijoista 96 prosenttia palasi 3-4 kuukauden kuluessa vammaa edeltäneelle kilpailutasolle. (Briedert ym. 2003) Ennaltaehkäisevät interventiot Hölmich ym. (2009) ja Engebretsen ym. (2008) tutkivat nivusvammoja ennaltaehkäisevän ohjelman tehokkuutta jalkapallon pelaajilla. Hölmichin ym. (2009) ohjelmalla nivusvammojen esiintyvyys laski 31 prosenttia, mutta tämä lasku ei ollut tutkijoiden mukaan merkittävä. Engebretsenin ym. (2008) tutkimuksen tulokset olivat samansuuntaiset. Interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei löydetty juurikaan eroa. Kuitenkin tutkimuksessa käytetyn nivusvammakyselyn avulla pystyttiin luotettavasti selvittämään niin sanotut riskipelaajat. Kyselylomakkeen tulokset vähäisen ja suuren riskin pelaajan välillä olivat tilastollisesti merkitsevät. (Engebretsen ym. 2008) Tutkimuksien näyttötaso Tutkimuksessa käsiteltiin vuosina aiheesta ilmestynyttä kirjallisuutta. Kirjallisuuden rajauksessa tehtiin kuitenkin yksi poikkeus. Mukaan hyväksyttiin yksi RCT-tutkimus (Hölmich ym. 1999) haun rajauksen ulkopuolelta, koska suurin osa tutkimuksista perusteli lantiorenkaan aktiivista harjoittelua kroonisessa nivuskivussa juuri kyseisellä tutkimuksella. Kaikkien tutkimuksien näyttötaso määritettiin (Taulukko III). Suurella osalla tutkimuksista evidenssi tippui heti tasolle, koska niissä ei käytetty kontrolliryhmää. Näyttötason tutkimuksia oli 24. Yhden tutkimuksen näyttötaso oli III ja vain neljän tutkimuksen luotettavuus oli I-II tasoa. Otannan laajuus vaihteli suuresti. Yhdeksän tutkimuksen otanta oli enemmän kuin 50 (Hölmich ym. 1999; Topol ym. 2008; Zieren ym. 2007; Van Veen ym. 2007; Muschawek ym. 2010; Hölmich ym. 2009; Engebretsen ym. 2008; Weir, Jansen, van de Port ym. 2010; Gentsaris ym. 2004). Tutkimuksien otannan rajauksissa ja diagnooseissa oli suuria vaihteluita. Yleisimmät diagnoosit olivat nivuskipu (pitkäestoinen) ja osteoitis pubis. Lähes kaikkia tutkimuksia yhdisti kuitenkin se, että sisäänottokriteerit olivat aika ylimalkaiset. Pääasiassa kriteerit määriteltiin sen mukaan, kuinka kauan nivuskipu oli kestänyt. Poissulkukriteerit olivat moninaiset. Kuitenkin yhteenvetona voidaan sanoa, että lähes kaikissa tutkimuksissa pyrittiin poissulkemaan lanneranka-, SInivel-, urologis- ja perineuriumperäiset kivut. Ainoastaan osassa pystyttiin varmistamaan diagnoosi kuvantamisilla tai operaatioilla. Kahdessa tutkimuksessa ei pystytty aina varmistamaan diagnoosia operaatiosta huolimatta (Paajanen ym. 2004; van Veen 2007). Lähes kaikissa tutkimuksissa tuloksien mittarina pidettiin urheiluun paluuta. Manuaali 4/2010 7

8 artikkeli Urheilijoiden Pitkäkestoisen Nivuskivun kuntoutus yksittäiseen lihakseen keskittynyt harjoittelu ei näyttäisi olevan tehokkaampaa kuin kokonaisvaltaisemmat lihashallintaharjoitteet. Tämä on perusteltua, koska urheilijoiden suurimpana ongelmana oli juuri urheilusuorituksen aikainen kipu ja toimintarajoitus. Kahdessa tutkimuksessa (Edelman ym. 2006; Hemingway ym. 2003) mittarina käytettiin ainoastaan oireiden lieventymistä. Tätä ei voida pitää luotettavana mittarina urheilussa, koska kuormituksen vähentäminen tai lopettaminen antaa luultavasti saman tuloksen. Tutkimuksissa (Hölmich ym. 2009; Engebretsen ym. 2008), joissa tarkasteltiin aktiivisen harjoitusohjelman ennaltaehkäisevää vaikutusta nivuskipuun, ei urheiluun paluuta voitu luonnollisesti käyttää tutkimusten tulosten mittarina. Suurin osa tutkimuksista oli retrospektiivisiä eli materiaali oli kerätty jälkikäteen. Ajanjakso, jolloin materiaalia oli kerätty, vaihteli yhdestä vuodesta 12 vuoteen. Siitä huolimatta otanta oli monesti pieni. Tämä viitannee selvästi valikoituun otantaan. Sclegelin ym. (2009) ja Zieren ym. (2007) tutkimuksissa vertailtiin kahden eri hoitomenetelmän tehokkuutta, mutta tutkimuksien retrospektisuus ja pitkän aikavälin otanta laskevat tutkimusnäytön tasolle. Prospektiivisia tutkimuksia oli seitsemän (Hölmich ym. 1999: Hölmich 2009; Verral ym. 2007; Engebretsen ym. 2008; Weir, Jansen, van de Port ym. 2010; Muschawek ym. 2010; Kluin ym. 2004) Metodologisesti laadukkaita tutkimuksia oli neljä (Hölmich ym. 1999; Hölmich ym. 2009; Engebretsen ym. 2008; Weir, Jansen van de Port ym. 2010). Metodologisesti laadukkaana (taso I-II) pidettiin RCT tai prospektiivisia kohorttitutkimuksia, joissa oli kontrolliryhmä. RCT-tutkimukset arvioitiin vielä van Tulderin ym. (2003) laatukriteereillä (Taulukko II). POHDINTA Tämän systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tavoitteena oli selvittää urheilijoiden kroonisen nivuskivun kuntoutusta ja kuntoutuksen tehokkuutta sekä arvioida tutkimuksien luotettavuutta. Nivuskivun diagnoosi pohjautuu usein kudoksen patologiaan. Tämä on hieman hankalaa alueen monimuotoisen anatomian vuoksi. Kaiken lisäksi diagnosoinnissa löytyy eroavaisuuksia eri urheilulajien kesken kuten kirjallisuuskatsauksesta käy ilmi. Monesti samoilla anamnestisilla ja kliinisillä löydöksillä diagnoosi vaihteli suuresti (ks. Taulukko III). Nivuskivun kuntoutuksessa haastetta tuo myös se, että kolmasosalla urheilijoista on useampi kuin yksi kliininen diagnoosi (Bradshaw C. ym. 2008; Hölmich, P. 2007). Moninaisen diagnosoinnin vuoksi kirjallisuuskatsaukseen haettiin julkaisuja nivuskivun kuntoutuksesta patologiasta riippumatta. Yleisesti ottaen kaikissa kirjallisuuskatsaukseen sisältyneissä tutkimuksissa nivuskivun kuntoutuksen lähtökohtana oli konservatiivinen hoito. Konservatiivinen hoito tai itse asiassa sen tehottomuus edelsi aina operaatiota. Konservatiivinen hoito piti sisällään lepoa, aktiivista harjoittelua, fysioterapiaa, manuaalista terapiaa ja injektioita. Luotettavin näyttö nivuskivun hoidossa näyttäisi olevan aktiivisella fysioterapialla, jonka tavoitteena on lantiorenkaan lihasvoiman parantuminen, mutta tämä perustuu ainoastaan yhteen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen (RCT) (Hölmich ym. 1999). Tuoreemmassa RCT-tutkimuksessa aktiivisen fysioterapian tehokkuus kyseenalaistetaan. Vaikka tutkimukset ovat van Tulderin (2003) laatukriteerien mukaan lähes identtiset, Weirin, Jansen ym. (2010) tutkimuksen käytännön toteutuksessa on tutkimustuloksiin mahdollisesti negatiivisesti vaikuttavia tekijöitä. Weirin, Jansen ym. (2010) tutkimuksessa harjoitteluryhmä toteutti ohjelmaa itsenäisesti, kun taas Hölmichin ym. (1999) harjoitusohjelma toteutettiin valvotusti. Suhteellisen tuoreessa tutkimuksessa on osoitettu, että valvottu harjoittelu kyynärpään lateraalisessa tendinopatiassa merkittävästi vähensi kipua ja paransi toimintakykyä verrattuna omatoimiseen harjoitteluun (Stasinopoulos ym. 2009). Konservatiivinen hoito vaati kärsivällisyyttä, koska menetelmästä riippumatta paluu vammaa edeltäneelle kilpailutasolle vei noin 20 viikkoa. Hölmichin ym. (1999) tutkimuksen lisäksi joitakin viitteitä on saatu nivuskipuisten mahdollisista lantiorenkaan toimintahäiriöistä. Lantiovyöllä on saatu vähennettyä kipua ja lisättyä lihasvoimaa prosentilla nivuskipuisista Squeeze- (SQ) ja aktiivisen suoran jalan nosto- (ASLR) testeissä (Mens J. Ym. 2006; Jansen J. Mens J. ym. 2010). Lisäksi nivukipuisilla on todettu muutoksia transversus abdominiksen lihasaktivaatiossa (Cowan S. ym. 2004) ja lihaksen lepopaksuudessa (Jansen J. Weir A. ym. 2010). Puhtaalla lihasvoimalla tai adduktor lihasten venyvyydellä ei näyttäisi olevan merkitystä nivuskivun esiintymiselle (Hemingway ym. 2003; Witvrouw ym. 2003; Hölmich ym. 1999), mutta lihasepätasapainolla saattaa olla (Crow J. ym. 2010). Kirjallisuuskatsauksen tutkimuksissa yhdistettiin lantiorengasta stabiloivien lihasten harjoittelu passiivisiin hoitoihin, kuten lannerangan, SI-nivelen ja lonkkanivelen mobilisointeihin (manipulointeihin) sekä pehmytkudoskäsittelyyn. Se on perusteltua, koska lannerangan ja SI-nivelen manipuloinnilla voidaan vaikuttaa transversus abdominiksen toimintaan (Gill ym. 2007; Marshall ym. 2006). Lonkkanivelen liikkuvuuden vaikutuksista nivuskipuun on tutkimuksia puolesta ja vastaan (Verral G. Slavotinek J ym. 2007; Manning C. ym. 2009; Malliras P. ym. 2009). Kuitenkin näyttäisi siltä, että passiiviset hoidot eivät nopeuta kuntoutusta verrattuna aktiiviseen fysioterapiaan, jonka tavoitteena on lantiorenkaan lihasvoiman parantuminen. Lisäksi yksittäiseen lihakseen keskittynyt harjoittelu ei näyttäisi olevan tehokkaampaa kuin kokonaisvaltaisemmat lihashallintaharjoitteet. Samansuuntaisia tuloksia on saatu lannerangan alueelta (Koumantakis ym. 2005). Nivusvammojen ennaltaehkäisyssä aktiivisella fysioterapialla ei kuitenkaan näyttäisi olevan tilastollisesti merkitsevää vaikutusta, ei ainakaan jalkapallonpelaajilla. Tämä näyttö perustuu kahteen hieman eritasoiseen RCT-tutkimukseen (Hölmich ym. 2009; Engebretsen ym. 2008). Molemmissa tutkimuksissa ehkä suurimpana ongelmana oli saada pelaajat ja seurat sitoutumaan harjoitusohjelmi- 8 Manuaali 4/2010

9 en toteuttamiseen. Engebretsenin ym. (2008) tutkimuksessa ainoastaan hieman alle 20 prosenttia pelaajista noudatti edes minimisuosituksia. Hölmich ym. (2009) saivat kuitenkin ohjelmallaan vähennettyä nivusvammariskiä 31 prosenttia. Tämä nivusvammariskin vähentyminen ei ollut kuitenkaan tutkijoiden mukaan merkittävä. Näiden toteuttamisongelmien vuoksi suuria johtopäätöksiä aktiivisen fysioterapian tehottomuudesta ei voida tehdä. Rohkaiseviakin tuloksia vammojen ennaltaehkäisystä on kuitenkin saatu. Soligard ym. (2008) kehittivät naisjalkapalloilijoille alaraajavammojen ennaltaehkäisevän harjoitusohjelman, joka sisällytettiin normaaliin alkulämmittelyyn. Ohjelma pienensi merkittävästi alaraajojen ylirasitusvammoja sekä vähensi yleistä vammautumisriskiä (Soligard ym. 2008). Tutkimuksessa ei kuitenkaan eroteltu nivusvammoja. Injektiotutkimuksien tuloksiin pitää suhtautua varauksella. Tulokset olivat ristiriitaisia, mikä osaltaan johtunee erilaisten lääkeaineen käytöstä ja injektiokohteista. Lisäksi tutkimukset olivat laadultaan heikkotasoisia (taso ). Rohkaisevia tuloksia saatiin Topolin ym. (2005, 2008) molemmissa tutkimuksissa, joissa käytettiin proloterapiaa. Lähes kaikki urheilijat palasivat vammaa edeltäneelle kilpailutasolle ja suurin osa ilman oireita. Steroidi-injektion tehokkuus on proloterapiaa huonompi. Tutkimuksien mukaan steroidi-injektio näyttäisi toimivan paremmin harrasteurheilijoilla sekä kilpaurheilijoilla, joilla ei ole todettu adduktor lihasten entesopatiaa. (Schilder ym. 2007, 2009) Kuitenkin steroidi-injektion tehokkuus osteoitis pubiksen hoidossa näyttäisi olevan huono (O Connel ym. 2001). Pitkäkestoisen nivuskivun kuntoutuksessa operaatiopäätöksen tekeminen ei ole helppoa. Esimerkiksi urheilijan tyrästä jopa 50 prosenttia todetaan oireettomalla puolella (Janssen ym. 2008). Lisäksi urheilijan tyrässä taustalla voi olla useamman kudoksen patologia (Caudill D. ym. 2008). Huonolla tuurilla löydökset voivat olla myös aika laihat (Paajanen H. 2009). Kirjallisuuskatsauksessa kävi ilmi, että operaation indikaatio löytyy useimmiten tehottomasta konservatiivisesta hoidosta. Ennen operaatiota tehdyissä konservatiivisissa hoidoissa oli kuitenkin suuria eroja. Joskus hoito piti sisällään lepoa, injektioita, aktiivista kuntoutusta ja toisinaan konservatiivisen hoidon sisältöä ei ollut mainittu. Tämän vuoksi on vaikea vetää suuria johtopäätöksiä leikkausindikaatioista, koska urheilijoiden lähtökohdat olivat monesti hyvin erilaiset saman tutkimuksen sisälläkin. Yhdenvertaisen otannan saaminen voi olla erittäin hankalaa pitkäkestoisen nivuskivun monimuotoisen patologian vuoksi. Liian kapea lähestymistapa voi vaikeuttaa otoksen saamista ja pidentää tutkimusta hyvinkin pitkäksi. Operaation indikaatio voi olla riippuvainen myös vammautumisen ajankohdasta suhteessa kilpailukauteen (Sclegel ym. 2009). Adduktor ruptuuran operaatioon päädyttiin vain, jos vamma sattui harjoituskaudella tai heti pelikauden alussa. Operaatiotekniikat vaihtelivat suuresti, riippuen tietenkin löydöksistä ja tavoitteista. Näyttäisi kuitenkin siltä, että usein pitkäkestoisen nivuskivun aiheuttajaksi epäillään herniaa ja vatsaseinämän heikkoutta. Tätä vatsaseinämän heikkoutta korjattiin operaatiossa usein erilaisilla Mesh-tekniikoilla. Mielenkiintoisena seikkana voidaan pitää kuitenkin sitä, että puhdasta urheilijan tyrää ei monesti pystytty diagnosoimaan operaatiosta huolimatta (Paajanen ym. 2004; van Veen ym. 2007). Lisäksi conjoint-ruptuura ei korreloinut minkään kuvantamisen kanssa (Paajanen ym. 2004). Suurin osa operaation tehokkuutta käsittelevistä tutkimuksista saivat hyviä tuloksia. Nivuskipu vähentyi, toimintakyky parantui merkittävästi ja suurin osa urheilijoista palasi vammautumista edeltäneelle kilpailutasolle. Kuitenkin näiden tutkimuksien näyttö yhtä tutkimusta lukuun ottamatta on matala (taso ), koska kontrolliryhmiä ei ollut. Tutkimusmetodisesti Muschawekin ym. (2010) tutkimus oli luotettavin (taso III). Tutkimuksessa verrattiin Minimal repair-tekniikan (ei-mesh) tehokkuutta nivuskipuisilla ammattiurheilijoilla ja harrastelijoilla. Tutkimuksen puutteena voidaan pitää kuitenkin erikokoisia ryhmiä. Urheilijoita oli 89 ja harrastelijoita ainoastaan 43. Yleisesti ottaen Mesh-tekniikat näyttäisivät nopeuttavan kilpaurheiluun paluuta ja oireiden uusiutuminen on vähäistä. Paluu vammaa edeltäneelle tasolle vei noin kuukauden. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös muulla väestöllä (Amato B ym. 2009; Wake B. ym. 2008). LOPUKSI Yhteenvetona voidaan siis sanoa, että pitkäkestoisen nivuskivun kuntoutus alkaa aina konservatiivisesti. Konservatiivisen hoidon kirjo on kuitenkin suuri. Kuitenkin monesti pidetään tärkeänä lantiorenkagasta tukevien lihasten harjoittelua. Valitettavasti näyttö perustuu ainoastaan yhteen RCT-tutkimukseen (Hölmich ym. 1999). Yleisesti ottaen konservatiivinen hoito kroonisessa nivuskivussa on pitkäkestoinen. Jos konservatiivinen hoito ei helpota oireita, poikkeuksetta seuraavana vaihtoehtona oli operaatio. Operaation tehokkuutta mittaavia tutkimuksia oli useita, mutta harmittavaisesti niiden näyttötaso oli heikkoa. Mesh-tekniikat näyttäisivät olevan eniten käytettyjä. Lantiorenkaan toimintahäiriön on todettu olevan yhteydessä alaselkäkipuun (Luomajoki ym. 2007, 2008). Kokonaisvaltaisempaa tutkimusta nivuskivuissa esiintyvistä toimintahäiriöistä ei liene tehty. Tämä on mielenkiintoista, koska lähes kaikkien urheilijoiden suurimpana ongelmana oli juuri urheilun aikana (esim. juoksu tai potku) esiintyvä tai pahentuva kipu. Kuormituksen aikana esiintyvä tai pahentuva kipu viittaa todennäköisesti jonkin asteiseen toistuvaan virheelliseen kuormitukseen. Jatkossa tulisikin analysoida eri lajeille tyypillistien toimintahäiriöiden esiintymistä ja pohtia niiden vaikusta urheilijan nivuskipuun. Niklas Särkilahti fysioterapeutti OMT Manuaali 4/2010 9

10 artikkeli Urheilijoiden Pitkäkestoisen Nivuskivun kuntoutus Taulukko III: Tutkimuksien yhteenvedot Tutkimus n Diagnoosi Taustatiedot Kliiniset löydökset Interventio Seuranta Tulokset Näyttötaso Hölmich ym Pitkäkestoinen nivuskipu Weir ym Adduktorperäinen kipu Verral ym Pubic bone stress injury Nivuskivun kesto >2kk, halu palata samalle kilpailutasolle Vähintään kaksi seuraavista kriteeristöstä: aamukipua ja jäykkyyttä, yökipua, aivastus ja niistämis kipua, symfyysis pubiksen palpaatiokipu, Rtg löydökset Nivuskivun kesto 2kk, kipua adduktorien insertion alueella Kipu provosoituu harjoittelun aikana ja/tai sen jälkeen Nivuskipu kestänyt >6vko, vaikeuttaa harjoittelua ja/tai peliä, kipu paikallistuu: nivusen, adduktorien ja alavatsan alueella Wollin ym Osteoitis pubis Kipua pubicin alueen, yökipua, aamuarkuutta, haittaa harjoittelua McCarthy ym Osteoitis pubis Alavatsakipu kestänyt 6vko Kipua juoksussa, pallon potkaisemisessa, istumaannousussa Rodriguez ym Osteoitis pubis Kipua potkun ja kävelyn heilahdusvaiheen aikana Kipu symfyysis pubicin alueelle ja/tai vatsan alaosissa Topol ym Osteoitis pubis Adduktor tendinoosi Topol ym Krooninen nivuskipu Schilders ym Adduktor longuksen toimintahäiriö Schilders ym Adduktor longuksen toimintahäiriö Nivuskivun kesto ka. 15,5 kk Kipu rajoittaa suorituskykyä ja häiritsi päivittäisiä toimia Pelin aikaista arkuutta, kipua päivittäisissä toimissa, rajoituksia suorituskyvyssä Kipua kuormituksen aikana ja/tai sen jälkeen. Krooninen kipu Kipua kuormituksen aikana ja/tai sen jälkeen. Krooninen kipu Adduktor jänteiden tai niiden insertiossa palpaatiokipua, nivuskipua vastustetussa adduktiossa Palpaatiokipu adduktorien insertion alueella Kipua vastustetussa adduktiossa Palpaatioarkuutta: Symfyysis pubicissa, adduktorin origon ja jänteen alueella Kivulias Squeeze- testi ja bilateraalinen adduktio testi, MRI löydökset Palpaatioarkuus symfyysis pubicin alueella, kivulias vastustettu adduktio, kohonnut lihastonus, ei muuta patologiaa MRI:ssä Juoksutekniikkaongelmia, lantiorenkaan lihasepätasapaino, adduktorien venytyskipu, kipua vatsarutistuksessa ja vastustetussa adduktiossa, palpaatioarkuus rectus abdominiksen insertiossa Adduktorien palpaatioarkuus, kohonnut lihastonus, rajoittunut liikkuvuus, kipua vastustetussa adduktiossa, RTG löydökset Kipua vatsarutistuksessa ja vastustetussa adduktiossa, palpaatiokipua adduktorien insertiossa Palpaatiokipua ischiopubis ramuksessa, kipua vastustetussa istumaannousussa ja adduktiossa Palpaatioarkuus adduktoreissa, venytyskipua adduktoreissa, kipua vastustetussa adduktiossa, MRI löydökset Palpaatioarkuus adduktoreissa, venytyskipua adduktoreissa, kipua vastustetussa adduktiossa, MRI löydökset Aktiivinen harjoitteluryhmä Passiivinen ryhmä Parafiini, adduktorien käsittely ja veny, kylpy Informointi, lepo, vaiheittainen harjoittelu, lantion stabiloivat harjoitteet Manuaalinen terapia, US, MET-tekniikat, nivushousut, Aktiivinen harjoittelu Lantiorenkaan lihashallinta ja -voima harjoitteet, pehmytkukudoskäsittely, aktiinen harjoittelu Ibuprofiini Fysikaalinen hoito Aktiivinen kuntoutus Proloterapia Aktiivinen harjoittelu Proloterapia Lepo Aktiivinen harjoittelu Injektio Lihasvoimaharjoitteet ja venytykset Injektio Lihasvoimaharjoitteet ja venytykset Edelman ym Urheilijan tyrä Nivuskipu Ei kliinisiä löydöksiä (labra, radiologiset) Mesh operaatio (biologinen) 2,6vko, 6,12kk Zieren ym Nivustyrä Kuormituksessa pahentuva nivuskipu, lepokipu Paajanen ym Nivuskipu Akuutti- tai ylirasitusvamma Jatkuva kipu, joka pahenee fyysisessä kuormituksessa, osa (24) joutunut täysin lopettamaan fyysisen rasituksen, osalla (17) fyysisen rasituksen rajoituksia Van Veen ym Krooninen nivuskipu Muschawek ym Kivun kesto 3kk, kuormituksessa paheneva kipu (69%), nopeissa liikkeissä pahentuva kipu (53%), kipua yskiessä tai niistäessä (38%), heijastuskipu adduktorien alueella (36%) 132 Urheilijan nivunen Nivuskipu Kipuheijastusta reiden sisäosiin, kivekseen tai os pubiciin - Operaatio: n. inguinalen preservaatio n. inguinalen exkisio Syvä palpaatiokipu tuberculum pubicissa Rtg, US, MRI, CT Ei löydöksiä kuvantamisilla, arkuutta conjoint jänteen ja inguinaali kanavan alueella (88%), palpaatioarkuus (71%), arkuutta vastustetussa istumaannousussa (36%) Palpaatioarkuus Inguinaali kanavassa, Valsalva manöveerissa provosoituva pullistuma nivuskanavassa, toiminnallinen US Operaatio: TEP Lääkitys kivun hoitoon Operaatio: TEP Aktiivinen harjoittelu Mimimal repair technique NSAID Aktiivinen harjoittelu 4vko 4kk 7kk 14pvä 28pvä 5,7,12,18, 24kk Harjoitteluryhmästä 79% palasi oireetta samalle kilpailutasolle, paluu ka 18 vkossa Passiivista hoitoa saaneista paluun teki 14%. 84% olivat tyytyväisiä tai erittäin tyytyväisiä hoitoon Kipuindeksi laski merkittävästi (5,7->1,7) 93%urheilijoista raportoi kivun vähentymistä. 50% palasi samalle kilpailutasolle 12 kk: 89 % palasi jalkapallon pariin, oireettomia 41% 24 kk: 74% samalla kilpailutasolla, näistä oireettomia 81% - Kaikki pelaajat palasivat jalkapallon pariin 10-16vko aikana 12kk: kaikki pelaajat oireettomia ja palanneet samalle pelitasolle 3kk Kivuton Ei rajoituksia jalkapallon pelaamisessa - Kaikki oireettomia Ei rajoituksia urheilussa 6-32kk 6kk? 6vko, 12kk 6vko, 12kk ka 21kk 4vko, ka 4v 3vko, 3kk 4vko,6 kk, 1,5v 92% palasi samalle kilpailutasolle 83% täysin oireettomia 92% palasi takaisin samalle kilpailutasolle 89% palasi takaisin samalle kilpailutasolle oireetta Urheilijoilla, joilla ei ollut adduktorien entesopatiaa (MRI) palasivat samalle kilpailutasolle oireetta Urheilijat, joilla adduktorien entesopatiaa (MRI), oireet palasivat ka 5,4 vkon kuluessa 6vko: 10%:lla oireiden palautuminen 12kk: 67% oireettomia, 23% oireiden palautuminen ka 9vko:ssa 90% hyötyi operaatiosta Operaatiolöydöksenä: 90% transversaali fascian laksiteetti tai repeämä 24kk: 7:llä (5 preservaatio ryhmästä) urheilijalla jatkuvaa rasituskipua. Exkisio ryhmä palasi aikaisemmin jalkapallon pariin? ero tilastollisesti merkittävä. 4vko: 93% urheilijoista palasi vammaa edeltäneelle tasolle, 5% osittaista apua, 2% ei apua. 51kk: 95% oireettomia, 5% harjoittelukipua 88% palasi samalle kilpailutasolle oireetta 6-8vkossa 9% ei pystynyt palaamaan samalle kilpailutasolle 12kk aikana 4vko: 79% oireettomia, 84% samalla kilpailutasolla 4vko: 60% harrasteurheilijoista palannut samalle tasolle 5v: 83% urheilijoista ja 60% harrasteurheilijoista palasi samalle tasolle, 79% heistä oli oireettomia 3 urheilijaa ei pystynyt palaamaan samalle tasolle I III 10 Manuaali 4/2010

11 Radic ym Osteoitis pubis Kipu os pubicin alueella ja/tai nivuskipua ja/tai rectus abdominiksen alaosan kipu ja/tai kipuheijastusta llonkkanivelenen, reiden tai kiveksen alueelle Kuormituksessa voimistuva kipu Sclegel ym Adduktor longuksen ruptuura Heikkouden ja arkuuden tunnetta nivusen ja/tai proximaalisesti reiden alueella Palpaatiokipua symfyysis pubicissa, adduktorien venytyskipu, MRI ja Rtg löydökset, injektiolla kudoserottelu MRI löydös Adduktorien venytyskipua, kipua vastustetussa adduktiossa Palpaatioarkuutta (68%) Operaatio: symfyysis pubiksen Curettege Fysioterapia Konservatiivinen hoito Operaatio: suturaatio Hölmich ym Ennaltaehkäisy Nivusharjoitukset normaalin jalkapalloharjoituksen lisäksi Engebretsen ym Hemingway ym Ennaltaehkäisy Vanha nivusvamma edeltäneen 12kk aikana tai alentunut suoritus/toimintakyky 16 Posterorisen vatsaseinämän defisienssi Weir ym Pitkäkestoinen nivuskipu Weir, Jansen, van de Port ym Pitkäkestoinen nivuskipu Nivuskivun kesto 4vko Nivuskivun kesto 2kk Urheilun aikaista ja sen jälkeistä kipua Halu palata samalle kilpailutasolle Kipu adduktorien insertion alueelle Posterorisen vatsaseinämän defisienssi Palpaatiokipua adduktorien insertiossa Kipua vastustetussa adduktiossa Kipua vastustetussa adduktiossa Palpaatiokipu adduktor lihasten insertion alueelle Nivusvamma-kyselykaavake Nivusharjoitukset normaalin jalkapalloharjoituksen lisäksi Avoleikkaus (mesh) Aktiivinen harjoittelu Informointi, manuaalinen terapia Aktiivinen harjoittelu Aktiivinen harjoittelu Passiivinen hoito O Connel ym Osteoitis pubis Kivun kesto 6kk RTG ja MRI löydökset Steroidi-injektio 2vko, 3,6 kk Atkinson ym Adduktor tendinoosi Kluin ym Diagnosoimaton nivuskipu Genitsaris ym Posterior nivusseinämän defisienssi Bierdert ym Krooninen symfyysi syndrooma krooninen nivuskipu urheilun aikana Nivuskivun kesto 3kk Urheilun aikainen kipu, mahdoton urheilla Kuormituksessa pahentuva kipu, helpottaa levossa Nivuskivun kesto 6kk Alavatsakipua urheilun aikana Kipua adduktorien alueella (83,3%) Williams ym Osteoitis pubis Hiljalleen pahentunut adduktorin kipu, kipua voimakkaissa ja kovatehoisissa liikkeissä, potkaiseminen ja istumaannousu kivuliaita, kipua symfyysin alueella 1-jalan seisonnassa, kivun kesto 6kk Irshad ym Jääkiekkoilijan nivunen Nivuskipu estää pelaamista, nivuskivun kesto ka 24vko, kipua lyöntilaukauksen ja luistelun aikana, kipu pahimmillaan aamuisin, kipua golf swingin aikana US löydös 73%:lla, MRI löydös 23%:lla, Rtg löydös 42%:lla Palpaatioarkuus adduktor longuksen origossa, kivulias Squueze testi, venytyskipu (67%) Palpaatioarkuutta inguinaali kanavan alueella, palpoitava hernia, palpaatiokipu os pubiksessa/si-nivelessä/lonkkanivelessä/ adduktorien insertiossa, kipua vastustetussa adduktiossa tai venytyksessä Palpoitava hernia (23,5%) Turvotusta nivuskanavassa (94%) Palpaatiokipua nivuskanavassa, rectus abdominiksen insertion alueella, pubiksen alueella, adduktoreissa Symfyysis pubicin palpaatioarkuus, kivulias vastustettu adduktio, venytyskipua adduktoreissa, Symfyysin Springin testi kivulias, Rtg löydökset, positiivinen Flamingo testi Palpaatiokipua/turvotusta nivusen alueella Externus obliq aponeur palpaatiossa rako aktiivisen pään tai vastustetun lonkan fleksion aikana Adduktor tenotomia Fysioterapia Endoskopia Mesh (transabdominal tai extraperitoneal) 2vko, ka 24 ja 31 kk Kivun vähentyminen (VAS 2,8? 6,9) ei ollut tilastollisesti merkittävä 61% urheilijoista oireettomia 70% palasi edeltäneelle kilpailutasolle ka 5,63 kk:ssa 26%:lla suorituskyky kasvoi, mutta rajoituksia maksimaalisessa suorituksessa - Kons.hoito (74%): kaikki palasivat vammaa edeltäneelle tasolle ka 6 vko:ssa oireetta Operaation (26%): kaikki palasivat vammaa edeltäneelle tasolle ka 12 vko:ssa oireetta 12kk 31% vähentynyt nivusvammariski? pudotus ei merkittävä 12kk Kyselykaavakkeella saatiin luotettavasti selvitettyä riskiryhmäläiset Ennaltaehkäisevällä ohjelmalla ei merkittävää vaikutusta nivusvammojen esiintymiseen 6 vko Ei merkittävää eroa lihasvoimissa nivuskipuryhmän ja kontrollien välillä Operaation jälkeen transversus abdominiksen ja obliques abdominis aktivointi parempaa, kivun vähentyminen ja toimintakyvyn parantuminen 22kk Lyhyt seuranta: 91% palasi urheiluun 77% oireetta 9% ei pystynyt palaamaan urheiluun ollenkaan Pitkä seuranta: 70% samalla tai paremmalla kilpailutasolla Paluu ka 20 vkossa 6,16,24 vko Passiivinen hoito: 50% palasi urheiluun 12.8 vkossa Akt. harjoittelu: 55% palasi urheiluun 17.3 vkossa? ero tilastollisesti merkittävä Molemmissa ryhmissä kipu (VAS) laski merkittävästi 87,5%:lla välitön kivunlievitys 2vko: 62,5% merkittävä kivun lievitys, 12,5% oireettomia 2kk ja 6kk: 31,2% oireettomia - 54% palasi vammaa edeltäneelle kilpailutasolle 8% ei pystynyt palaamaan urheilun pariin ollenkaan Paluu urheilun ka 18,5 vkossa 3vko, 3kk, 1v 3vko: 71% oireeton 3kk: 78,5% pystyi palamaan samalle kilpailutasolle, 14% ei häiritsevää oireilua 1v: 85% oireettomia, 7% ei häiritsevää oireilua TAPP mesh 4kk-10v Kaikki urheilijat palasivat harjoitteluun 1viikossa Täysitehoiseen harjoitteluun 2-3 viikossa Operaatio: Rectus abd tupen laajennus ja adduktor release Aktiivinen fysioterapia ka 6,6 v 96% palasi vammaa edeltäneelle tasolle 3-4 kk:ssa 4% ei pystynyt palaamaan urheilun pariin ollenkaan Symfyysis pubicin artrodeesi ka 52kk Kevyt harjoittelu 3,7kk kohdalla Täyteen pelikuntoon ka 6,6kk:ssa Kaikki oireettomia Operaatio: inguinalen eksisio, externus aponeur korjaus, Mesh (n 19) Ka 31.2 kk 82% pelaajista oireettomia 18% lievää oireilua 86% pystyi jatkamaan samalla tasolla (NHL) I II I Manuaali 4/

12 artikkeli Urheilijoiden Pitkäkestoisen Nivuskivun kuntoutus LÄHTEET Amato B. Moja L. Panico S. Persico G. Rispoli C. Rocco N. Moschetti I Shouldice technique versus other open techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library. 4. Atkinson, H. Johal, P. Falworth, M. Ranawat, V Adductor tenotomy: its role in the management of sports-related chronic groin pain. Archives of Orhtopaedic and trauma surgery. 130: Biedert, R. Warnke, K. Meyer, S Symphysis syndrome in athletes. Surgical treatment for chronic lower abdominal, groin, and adductor pain in athletes. Clinical journal of sports medicine. 5: Bradshaw, C. Bundy, M. Falvey, E The diagnosis of longstanding groin pain: a prospective clinical cohort study. British Journal of Sports Medicine.42: Caudill, D. Nyland, J. Smith, C. Yarasimides, J. Lach, J Sports Hernias: a systematic literature review. British Journal of Sports Medicine. 42: Cowan S. Schache A. Brukner P Delayed onset of transversus abdominis in long-standing groin pain. Medicine & Science in Sports & Exercise Edelman D. Selesnick H Sports hernia: treatment with biologic mesh (surgesis). Surgical Endoscopy Engebretsen A. myklebust G. Holme I. Engebretsen L. Bahr R Prevention of injuries among male soccer players: a prospective, randomized intervention study targeting players with previous injuries or reduced function. The American Journal of Sports Medicine Ferreira P. Ferreira M. Hodges P Changes in recruitment of the abdominal muscles in people with low back pain: ultrasound measurement of muscle activity. Spine Genitsaris, M. Guolimaris, I. Sikas, N Laparoscopic repair of groin pain in athletes. The American journal of sports medicine. 32: Gill, N. Teyhen, D. Lee, I Improved contraction of the transversus abdominis immediately following spinal manipulation: A case study using real-time ultrasound imaging. Manual therapy. 12: Hemingway A. Herrington L. Blower A Changes in muscle strength and pain in response to surgical of posterior abdominal wall dispruption followed by rehabilitation. British journal of sports medicine. 37: Hölmich P. Uhrskou P. Ulnits L. Kanstrup I. Nielsen M. Bjerg A. Krogsgaard K Effectiveness of active physical training as treatment for long-standing adductorrelated groin pain in athletes: a randomized trial. The Lancet Hölmich P Long-standing groin pain in sportspeople falls into three primary patterns, a clinical entity approach: a prospective study of 207 patients. British journal of sports medicine. 41: Hölmich P. Larsen K. Krogsgaard K. Gluud C Exercise program for prevention of groin pain in football players: A clusterrandomized trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science Sports. Irshad, K. Feldman, L. Lavoie, C. Lacroix, V. Mulder, D. Brown, R Surgery. 4: Jansen, J. Mens, J. Backx, F. Stam, H No relation between pelvic belt test and abdominal muscle thickness behavior in athletes with long-standing groin pain. Measurements with ultrasound. Clinical journal of sports medicine Jansen J. Weir A. Denis R. Mens J. Backs F. Stam H Resting thickness of transversus abdominis is decreased in athletes with longstanding adduction-related groin pain. Manual Therapy Jansen J. Mens J. Backx F. Kolfschoten N. Stam H Treatment of longstanding groin pain in athletes: a systematic review. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 18: Kluin, J. den Hoed, P. Van Linschoten, R. Ijzerman, J. van Steensel, C Endoscopic evaluation and treatment of groin pain in the athlete. The American journal of sports medicine. 32: Koumantakis, G. Watson, P. Oldham, J Trunk muscle stabilization training plus general exercise versus general exercise only: randomized controlled trial of patients with recurrent low back pain. Physical therapy. 3: Luomajoki H. Kool J. Bruin E. Airaksinen O Reliability of movement control tests in the lumbar spine. BMC Musculoskeletal disorders Luomajoki H. Kool J. Bruin E. Airaksinen O Movement control tests of the low back: evaluation of difference between patients with low back pain and healthy controls. BMC Musculoskeletal disorders Malliaras, P. Hogan, A. Nawrocki, A. Crossley, K. Schache, A Hip flexibility and strength measures: reliability and association with athletic groin pain. British Journal of sports medicine Manning, C. Hudson, Z Comparison of hip joint range motion in professional youth and senior team footballers with age-matched controls: An indication of early degenerative change? Physical Therapy in sports Marshall, P. Murphy, B The effect of sacroiliac joint manipulation on feedforward activation times of the deep abdominal musculature. Journal of manipulative and physiological therapeutics. 3: McCarthy A. Vicenzino B Treatment of osteoitis pubis via the pelvic muscles. Case report. Manual Therapy Mens J. Inklaar H. Koes B A new view on adduction-related groin pain. Clinical Journal of Sport Medicine Muschaweck U. Berger L Minimal repair technique of sportsmen s groin: an innovative open-suture repair to treat chronic inguinal pain. Hernia. 14: O Connel, M. Powell, T. McCaffrey, N. O Connel, D. Eustace, S Symphyseal cleft injection in the diagnosis and treatment of osteoitis pubis. American Journal of Roentgenology. 179: Paajanen, H Liikunnanharrastajan urheilijan tyrä ja osteoitis pubis. Duodecim Paajanen H. Syvähuoko I. Airo I Totally extraperitoneal endoscopic (TEP) treatment of sportsman s hernia. Surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques : Radic R, Annear P Use of Pubic Symphysis Curettage for Treatment- Resistant Osteoitis Pubis in Athletes. The American journal of sports medicine. 36: 122 Rodriguez C. Miguel A. Lima H. Heinrichs K Osteoitis pubis syndrome in the professional soccer athletes: a case report. Journal of athletic training Schlegel T. Bushnell B. Godfrey J. Boublik M Success of nonoperative of adductor tendon ruptures in National Football League Athletes. The American journal of sports medicine Schilders E. Talbot C. Robinson P. Dimitrakopuolou A. Gibbon W. Bismir Q Adductor-related groin pain in recreational athletes. Role of the adductor enthesis, magnetic resonance imaging, and entheseal pubic cleft injections. The journal of bone & joint surgery Schilders E. Bismil Q. Robinson P. O Connor P. Gibbon W. Talbot J Adductor- related groin pain in competitive athletes. Role of adductor enthesis, magnetic resonance imaging, and entheseal pubic cleft injections. The Journal of Bone & Joint Surgery Soligard T. Myklebust G.Steffen K. Holme I. Silvers H. Bizzini M. Junge A. Dvorak J. Bahr R. Andersen E Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomized controlled trial. BMJ. 337: a2469. Stasinopoulos, D. Stasinopoulos, I. Pantelis, M. Stasinopoulou K Comparison of effects of a home exercise programme and supervised exercise programme for the management of lateral elbow tendinopathy. British journal of sports medicine. 44: Topol G. Reeves K. Hassanein K Efficacy of dextrose prolotherapy in elite male kicking-sport athletes with chronic groin pain. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation Topol G. Reeves K Regenerative injection of elite athletes with careeraltering chronic groin pain who fail conservative treatment. American journal of physical medicine & rehabilitation. 87:890- Van Tulder, M. Furlan, A. Bobardier, C. Bouter, L Updated method guidelines for systematic reviews in Cochrane Collaboration back review group. Spine. 12: Van Veen R. Baat P. Heijboer M. Kazamier G. Punt B. Dwarkasing R. Bonjer H. Van Eijck C Successful endoscopic treatment of chronic groin pain in athletes. Surgical endoscopy. 21: Verral G. Slavotinek J. Fon G. Barnes P Outcome of conservative management of athletic chronic groin injury diagnosed as pubic bone stress injury. American journal of sports medicine Verral, G. Slavotinek, J. Barnes, P. Esterman, A. Oakeshott, R. Spriggins, A Hip joint range of motion restriction precedes athletic chronic groin injury. Journal of science and medicine in sport. 10: Wake B. McCormack K. Fraser C. Vale L. Perez J. Grant A Transabdominal preperitoneal (TAPP vs. totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library. 4. Weir, A. Veger, S. Vande de Sande, H. Bakker, E. De Jonge S. Tol, J A manual therapy technique for chronic adductorrelated groin pain in athletes: a case series. Scandinavian Journal Medicine & Science in Sports Weir, A. Jansen, J. van Keulen, J. Mens, J. Backx, F. Stam, H Short and medterm results of a comprehensive treatment program for longstanding adductorrelated groin pain in athletes: A case series. Physical therapy is sport. 11: Weir, A. Jansen, J. van de Port, I. Van de Sande, H. Tol, T. Backx, F Manual or exercise therapy for long-standing adductor-related groin pain: A randomized controlled clinical trial. Manual therapy Werner J. Hägglund M. Walden M UEFA injury study: a prospective study of hip and groin injuries in professional football over seven consecutive seasons. British journal of sports medicine. 43: Williams, P. Thomas, D. Downes, E Osteoitis pubis and instability of the pubic symphysis: when nonoperative measures fail. The American journal of sports medicine. 28: Witvrouv, E. Danneels, L. Asselman, P. D Have, T. Cambier, D Muscle flexibility as a risk factor for developing muscle injuries in male professional soccer players: A prospective study. The American journal of sports medicine. 31: Wollin M, Lovell G Osteoitis pubis in four young football players: A case series demonstrating successful rehabilitation. Physical Therapy in Sport Wright, J. Swiontkowski, M. Heckman, J Editorial. Introducing levels of evidence to the journal. The journal of bone and joint surgery. 1: 1-3. Zieren J. Tsigris C. Menenakos C Open tensio-free repair in soccer players: preservation or primary neurectomy of the ilioinguinal nerve? Clinical Journal of sport medicine. 17: Manuaali 4/2010

13 Hyvä somtyn:n jäsen Olli Aranko Puheenjohtajan Palsta Vuosi alkaa lähestyä päätöstään perinteisten syysopintopäivien tultua taas iloisesti vietetyiksi. Päivien annista lisää tämän lehden sivuilla. Tänä vuonna osallistujien määrä Tampere-talolla oli hieman alle pitkäaikaisen keskiarvon, ja toivoisinkin palautetta kehitysideoiksi ja muutosehdotuksiksi. Palautetta voi antaa vaikka Internetsivujemme palautetta linkin kautta. Haluamme kehittää ohjelmaa ja tapahtumaa vastaamaan jäsenistömme toiveita ja tarpeita. Se onnistuu parhaiten, kun tiedämme mitä te haluatte. IFOMPT:n järjestämä OMT-koulutuksen kansainvälinen monitorointi on saatu päätökseen Suomen osalta, ja nyt odotamme vielä viimeisiä kommentteja Standards Committee lta. Ensi keväänä saa jälleen yksi koulutusryhmä kurssinsa päätökseen ja syksyllä onkin sitten uusi haku koulutukseen. Sykli pyörii ja OMT-asiantuntijoiden määrä maassamme lisääntyy. Edelleen kysyntä on kuitenkin suurempaa kuin tarjonta, joten työllisyys on turvattua koulutuksen käyneillä kurssin haun ohjeet julkaistaan tarkemmin ensi vuoden alkupuoliskolla. Merkittäviä muutoksia hakukriteereihin ei ole odotettavissa. Keväällä SOMTY osallistuu Suomen Fysioterapeutit ry:n seminaariin, Fysioterapian erikoisalojen koulutuspäivä, yhden ohjelmakokonaisuuden järjestäjänä. Koulutuspäivä järjestetään Pirkka-hallissa Lisätietoja Suomen Fysioterapeuttien ja SOMTY:n nettisivuilta ja Manuaali sekä Fysioterapeutti lehdistä. Kansainvälisenä luennoitsijavieraanamme on professori Deborah Falla, joka tulee puhumaan niskakivun fysioterapian viimeisimmistä tutkimuksista kliinisine sovellutuksineen. Manuaalinen terapia sai Suomessa ensimmäisen tohtorin Hannu Luomajoen väiteltyä Itä-Suomen yliopistossa aiheesta Movement Control Impairment as a Sub-group of Non-specific Low Back Pain. ORTON:ssa järjestettyä väitöstilaisuutta oli seuraamassa ilahduttavan suuri joukko kollegoja ympäri Suomen. Vastaväittäjänä oli Dos. Markku Kankaanpää Tampereen yliopistosta ja kustoksena toimi Dos. Olavi Airaksinen Itä-Suomen yliopistosta. Onnittelut SOMTY:n puolesta Hannulle vielä näin lehdenkin välityksellä. Hannun väitöskirjan voi ostaa SOMTY:n toimistolta 20 euron hinnalla. Ensi vuoden uusina kouluttajina saamme Suomeen professori Deborah Fallan ja fysioterapeutti Ricky Weissmannin. Falla pitää kevään aikana kaksi kertaa kahden päivän kurssin niskakivun fysioterapiasta ja Weissmann syksyllä kurssin triggerpiste käsittelystä kuivaneulottelulla. Opintopäivillä mielenkiintoa herättäneet luennot ja työpajat pitänyt Sean Gibbons tulee myös Tänä vuonna osallistujien määrä Tampere-talolla oli hieman alle pitkäaikaisen keskiarvon, ja toivoisinkin palautetta kehitysideoiksi ja muutosehdotuksiksi. ensi vuonna pitämään kurssin / kursseja, mutta aikataulu ei ole vielä vahvistunut. Mark Comerford on keväällä Suomessa kouluttamassa ja suomeksi Kinetic Controlin kursseja pitää Kari Niemi. Elokuussa järjestämme kansainväliset manipulaatiokurssit Markku Paatelman johdolla. Kursseille osallistumiseen on edellytyksenä OMT-koulutus. Näihin ja kaikkiin muihin mielenkiintoisiin koulutustapahtumiin voit ilmoittautua Internetsivujemme kautta tai suoraan toimistolle puhelimella tai sähköpostilla. Kurssitarjontamme ja aikataulut näet tästä lehdestä ja viimeisen tiedon mukaisesti päivitettynä netissä. SOMTY:n hallitus on päättänyt aloittaa Internetsivujemme ulkoasun ja toimintojen päivittämisen sekä suunnittelee sosiaalisiin medioihin liittymistä vuoden 2011 aikana. Näistä aiheista tiedotamme enemmän ensi vuoden kuluessa. Oikein hyvää ja rauhallista Joulua sekä onnellista ja menestyksellistä Uutta vuotta kaikille! Manuaali 4/

14 SOMTY:n ja SMLY:n SYYSOPINTOPÄÄT 2010 Inger Nykvist Krooninen tule-vaiva SOMTY:n ja SMLY:n opintopäivien aiheena Tampereella Reilut 200 kuulijaa osallistui tämän vuoden opintopäiville, jossa aiheena oli krooninen kipu. Opintopäivien avauspuheenvuorossa SMLY:n edustaja Nils Kyrklund aiheellisesti muistutti, että kipukroonikon hoito ei ole haastavaa vain heidän vaivansa luonteen vuoksi, vaan myös pirstaleisen hoitojärjestelmän ja maksajan puutteen takia. Varsinaiset luennot aloitti Sean Gibbons BSc (Hons) PT, MSc Ergonomics, PhD, MCPA. Hänen perjantain luentoaiheensa oli: Neurocognitive deficits should be considered in musculoskeletal pain. Gibbonsin mielenkiinto kyseiseen aihepiirin oli herännyt aikoinaan, kun hän ihmetteli, miksi joidenkin asiakkaiden oli niin vaikea oppia harjoitteita ja miksi harjoittelu ei auttanut yrityksistä huolimatta. Gibbonsin havaintojen mukaan neurokognitiiviset häiriöt voivat esiintyä jo ennen kroonisen kivun syntymistä eli jopa aiheuttaa niitä. Hyvä liikekontrolli edellyttää eri aistijärjestelmien ja keskushermoston välistä hyvää yhteistyötä. Häiriö tässä yhteistyössä näyttäytyy usein liikehäiriönä esim. kyvyttömyytenä pitää selkä suorana kyykistysliikkeen aikana. Hän korosti myös hahmotuksen ja aistien merkitystä oppimisprosessissa. Gibbons on kehittänyt kyselylomakkeen, jonka avulla voidaan löytää neurokognitiivisista ja sensomotorisista häiriöistä kärsivät kipupotilaat; Motor Control Abilities Questionnaire (MCAQ). Auta asiakasta oivaltamaan! Fysiatri, kognitiivinen psykoterapeutti Kia Pelto-Vasenius piti luennon aiheesta: Tule kivun pitkittyminen vaikuttavat tekijät ja ehkäisykeinot. Työikäisistä suomalaisista 19 34% kärsii pitkäkestoisesta kivusta ja selkäkipu on työikäisten yleisin pitkäkestoinen kiputila. Pelto-Vasenius muistutti alkuun akuutin ja kroonisen kivun eroavaisuudesta: akuutti kipu suojaa kun taas krooninen kipu kuluttaa! Selkäkivun pitkittymiselle altistavia tekijöitä ovat masennus, ahdistuneisuus, psyykkinen kuormittuneisuus, stressi, somatisaatiotaipumus, katastrofiajatukset, pelko-välttämisuskomukset ja käyttäytyminen. Tosin masentuneisuuden ja kroonisen kivun syy-seuraussuhdetta ei varmuudella tiedetä. Mielenkiintoinen tieto oli, että katastrofiajattelun on havaittu heikentävän alaselkäkipupotilaiden toimintakykyä enemmän kuin sairauteen liittyvien fysiologisten tekijöiden! Kivun kroonistumiselta puolestaan suojaavat: sosiaalinen tuki, myönteinen käsitys omista kyvyistä, optimismi ja omat aktiiviseen ongelmanratkaisuun liittyvät selviytymiskeinot, tässä terapeuteilla on merkittävä rooli auta asiakasta löytämään keinoja vaikuttaa kipuun. Pelto-Vasenius toi esille myös sen, että kipupotilaiden hoidon aloituskohta vaikuttaa olennaisesti hoidon tuloksiin. Mitä 14 Manuaali 4/2010

15 akuutti kipu suojaa kun taas krooninen kipu kuluttaa! Inger Nykvist lyhyemmän aikaa tule-kipupotilas on oireillut ja ollut sairauslomalla, sitä parempi vaikuttaisi hoidon tulos olevan. Tarvittaessa kuntoutuksen tukena kannattaa hänen mielestään käyttää kognitiivista behavioraalista psykoterapiaa. Fibromyalgia vai somatisaatio Kyseistä aihetta käsiteltiin perjantaina sekä psykiatrin että fysiatrin toimesta. Aluksi psykiatrian dosentti, ylilääkäri Björn Appelberg luennoi aiheesta aloittaen fibromyalgian diagnostisesta vaikeudesta. Samasta vaivasta käytetään fibromyalgian lisäksi mm. seuraavia nimityksiä: krooninen uupumisoireyhtymä, somatisaatiohäiriö, multiple chemical sensity ja näin ollen myös hoitomenetelmät vaihtelevat. Psyykkinen ja somaattinen sairaus esiintyy käytännössä usein yhdessä samoilla potilailla, lievän somatisaation ollessa itse asiassa hyvinkin yleinen ilmiö. Varsinaisen somatisaatiohäiriön taustalla on usein maladaptiivisiä persoonallisuuden piirteitä ja huono vaste oireenmukaiseen hoitoon. Lisäksi somatisaatiohäiriöstä kärsivät potilaat ovat terveydenhuoltopalvelujen suurkuluttajia. Somatoformisen potilaan vaivan diagnostisoinnin vaikeus on se, ettei ole objektiivisia löydöksiä. Kuitenkin 54 %:lla tämän potilasryhmän potilaista kipu on ensisijainen oire. Somatisaatiohäiriöisen potilaan hoidon tulee olla yksilöllisesti räätälöityä ja hoidon tukena vaikuttaisi olevan hyödyllistä käyttää antidepressanttihoitoa sekä kognitiivista psykoterapiaa. Käytämmekö käytännön työssä riittävästi tutkittua tietoa? Tämän kysymyksen kuulijoille esitti tuore väittelijä, Lapin lahja meille kaikille Hannu Luomajoki. Luomajoen perjantain luennon aiheena oli: Miten fysioterapeutti voi arvioida kliinisen päättelyn prosessissa kiputyypin ja psykososiaalisten Luennot aloitti Sean Gibbons. tekijöiden osuutta vaivaan? Esityksensä alussa hän esitti IASP:n kipumääritelmän, jossa kivulla tarkoitetaan epämiellyttävää sensorista ja emotionaalista kokemusta ja siihen liittyvää todellista tai mahdollista kudosvauriota. Hän muistutti, että kivun voimakkuus ja toimintahäiriö eivät korreloi, kuten eivät korreloi kivun voimakkuus ja kudosvauriokaan. Kivun sentraaliseen käsittelyyn vaikuttavat useat tekijät, jonka seurauksena kipuärsykkeeseen reagoidaan. Luennossa käytiin läpi myös kivun neurofysiologiaa laaja-alaisesti, välittäjäaineiden merkitystä unohtamatta. Fysioterapeutin ja lääkärin rooli kivun kroonistumisen estäjänä on merkittävä ja toisaalta vääränlaisilla toimintatavoilla kuten esim. liian lyhyillä hoitoajoilla tai liian passiivisilla menetelmillä voimme aiheuttaa kivun kroonistumisen. Lopuksi Luomajoki kannusti käyttämään mittareita mm. kyselylomakkeita terapian tukena ja mittaamaan terapian vaikutusta asiakkaan hoitoon. Fysioterapeutti OMT Tiina Lahtinen- Suopanki luennoi aiheesta: Tule-kivun kroonistumisen ehkäisy fysioterapian keinoin. Luennossa keskityttiin selkäkipuun. Aivan aluksi Lahtinen-Suopanki muistutti, että alaselästä kipua voi tulla kaikista muista kudoksista paitsi rustosta. Tämän vuoksi fysioterapeutin roolina on selvittää, miksi sattuu. Esityksen aikana käytiin läpi liikekontrollihäiriön vaikutuksia eri kudoksiin (diskus, luut, ligamentit, nivelistö ja neuraalirakenteet). Huomionarvoista on sympaattisen hermoston osuus pitkittyneissä tule-kivuissa. Erityisesti sympaticustonuksen nousu vaikuttaa lihasten supistumiskykyyn ja nimenomaan hitaiden lihassolujen toimintaan. Täten asentoa ylläpitävien lihasten toiminta muuttuu. Sympaticustonuksen nousu heikentää myös kapillaariverenkiertoa aiheuttaen lihasten väsymistä, toimintahäiriöitä ja kipua. Lopuksi esityksessä tuotiin esille epäspesifin, toiminnallisen selkäkivun mekaanisen arvioinnin kolme menetelmää: aktiivinen liiketestaus, passiivinen liiketestaus sekä palpaatio. Fysiatri, ylilääkäri Jukka-Pekka Kouri piti päivän toisen luennon fibromyalgiasta varustettuna melkoisella käytännön kokemuksella. Luennoitsijan laskujen mukaan hänellä on ollut noin fibromyalgiapotilaasta. Fibromyalgian yleisyyden arvioidaan olevan noin 2-4 % ja valtaosa potilaista on naisia. Esityksessä käytiin läpi, mitä fibromyalgia ei ole ja mitä se on. Fibromyalgiapotilaan hoitosuhteen tulee olla pitkäkestoinen, toimiva molemmin puoleisesti koettuna, joustava, luottamuksellinen, demokraattinen ja keskusteleva. Parhaat hoitotulokset fibromyalgian hoidossa on saavutettu portaittain lisääntyvällä kevyellä aerobisella harjoittelulla, vesijumpalla, fyy- Manuaali 4/

16 SOMTY:n ja SMLY:n SYYSOPINTOPÄÄT 2010 Nina Niemi (vas), Karin Ansas (kesk), Kreetta Kiviniemi (oik). Erikoistuvat ohjelmaa tarkistaen. sisen kunnon parantamisella yhdistettynä sopivaan lääkitykseen. Päivän päätti paneelikeskustelu, johon osallistuivat Jukka-Pekka Kouri, Kia Pelto-Vasenius sekä Hannu Luomajoki. Raadille esitettiin kysymys tule-kivun ja fibromyalgian aiheuttamista aivotason muutoksista. Muutokset tapahtuvat aivojen eri osissa ja kuntouttamalla on mahdollisuus korjata vaurioita. Neurogeenisen ja neuropaattisen kivun terminologiasta kysyttiin myös. Raadin kommenttina oli, että neuropaattiseen kipuun täytyy liittyä neurologisia löydöksiä. Lisäksi keskusteltiin toiminnallisten kroonisten kipujen diagnostisoinnin hankaluudesta ja todettiin, että on hankala hoitaa potilasta, kun vaivalle ei löydy objektiivista löydöstä. Kari Miettunen ft OMT Lauantain kooste Sean Gibbons, BSc (Hons) P.T., MSc Ergonomics, PhD (c), MCPA : Primitive reflexes are associated with poor motor control, psychological conditions and learning difficulties Lauantain aloitti Sean Gibbons aiheenaan Primitive reflexes are associated with poor motor control, psychological conditions and learning difficulties. Hän käsitteli aihettaan kroonisen alaselkäkivun kautta. Kuntoutuksen suuntaamiseksi mahdollisimman hyvin alaselkäkipua on ollut tarpeen luokitella sen heterogeenisen luonteen vuoksi. Toistaiseksi luokituksiin liittyen diagnostisointi on ollut puutteellista, samoin tieto kliinisistä työtä auttavista säännöistä, miten asia hoidetaan (clinical prediction rules). Alaselkäkipuun liittyen kohtalaista tutkimusnäyttöä on spesifeistä motorisen kontrollin stabiloivista harjoitteista sekä liikekaavojen muuttamisesta. Gibbons on työryhmineen tutkinut motorisen kontrollin liikekaavoja ja niihin liittyen sensomotoristen toimintojen rajoitteita sekä primitiivirefleksejä. Primitiivirefleksien olemassaolo vaikuttaa henkilön liikkumiseen sekä vaikeuttaa liikkeiden oppimista. Primitiivirefleksien esiintymistä voi tutkia sekä hoitaa tarvittaessa. Voimakkaimmin esiin tulevat toimintarajoitteet liittyvät neurologisiin toimintarajoitteisiin sekä psykologisiin tekijöihin. Henkilöt, kenellä on heikkoja motorisen kontrollin liikekaavoja ja sensomotoristen toimintojen rajoitteita muodostavat alaluokan, jota kutsutaan keskushermoston koordinaatioksi (CNS coordination). Tutkimisessa apuna voi käyttää Gibbonsin luomaa Motor Cont- Inger Nykvist rol Abilities Questionnairea (MCAQ). Tämän lomakkeen avulla voidaan erottaa henkilöt, kenellä on vaikeuksia motoristen liikesuoritusten oppimisessa sekä hahmottamisessa. Näille henkilöille on tärkeää huomioida kuntoutuksessa tarvittaviin motorisen kontrollin liikekaavoihin vaikuttaminen, esimerkiksi Gibbonsin esittelemillä kuntoutusmalleilla. Moniammatillisen kuntoutukseen voi olla myös tarvetta. Tavoitteena on onnistunut ja hyvin kohdennettu kuntoutus, siksi on tärkeää ymmärtää luokituksen takana olevat asiat ja mekanismit. Gibbonsilla työryhmineen on hypoteesi, että keskushermosto tarvitsee jatkuvaa sensomotorista tietoa ylläpitääkseen kehon asennon esimerkiksi alaselän ja lonkkien liikekontrollia vaativassa vartalon eteentaivutuksessa. Primitiivirefleksit esiintyvät, kun keskushermoston toimintarajoitteet korvaavat opitun liikekontrollin. Gibbons on työryhmineen testannut hypoteesiaan kuntoutusstrategioilla. Liikekaavoja voidaan palauttaa ja kuntouttaa primitiivisten refleksien inhibitiolla sekä sensorien erotuskyvyn, esimerkiksi kahden pisteen erotuskyvyn harjoitteilla. Kroonisen selkäkivun kuntoutuksessa on tärkeää ymmärtää sensorista, motorista, neurokognitiivista ja psykologista yhteistoimintaa. Hannu Luomajoki, ft,omt, MSc, PhD: Liikkeen kontrollin häiriöt, tutkimus ja hoito fysioterapian keinoin Hannu Luomajoki puhui osuudessaan väitöskirjansa tutkimuksista. Hän käsitteli luennossaan liikekontrollin taustaa, liikekontrollin tutkimista luotettavasti, liikekontrollin muuttumista krooniseen alaselkäkipuun liittyen sekä sen korrelaatiota kehon kuvaan aivoissa. Hän esitteli alaselän liikekontrollitestien lisäksi harjoitteita liikekontrollin häiriöiden korjaamiseksi. Lopuksi hän puhui fysioterapiassa huomioitavista seikoista liikekontrollia harjoitettaessa, sekä jatkotutkimusaiheista tulevaisuudessa. Epäspesifin kroonisen alaselkäkivun yksi alaluokittelumalli on Peter O Sullivanin esittämä kliininen alaluokitusmalli, minkä pohjalta Hannu Luomajoki on tehnyt jakoa potilaista, kenellä on epäspesifiä subakuuttia ja kroonista alaselkäkipua. Hän on kohdentanut tutkimustyönsä näihin potilasryhmiin. Liikekontrollin muutokseen liittyy homunculus muutosta kehon kuvassa sensorisella korteksilla. Ensimmäinen tutkimus käsitteli testaajien sisäistä ja testaajien välistä luo- 16 Manuaali 4/2010

17 tettavuutta alaselän liikekontrollitestien tekemisessä. Kuusi alaselän liikekontrollitestiä nousi luotettavimmiksi testeiksi mitatessa kuinka luotettavasti fysioterapeutit voivat tutkia alaselän liikekontrollia. Toinen tutkimus käsitteli alaselän liikekontrollitestien testaus- uudelleen testaus- luotettavuutta. Testeinä oli käytetty päinmakuulla Spinal Mousen avulla mittausta ja päinmakuulla tehtävää alaselän ekstensioliikekontrollitestiä sekä Spinal Mousen avulla mittausta ja istuen tehtävä selän fleksiokontrollitestiä. Tästä tutkimuksesta oli tyydyttäviä tuloksia kliinistä työtä ajatellen. Kolmas tutkimus käsitteli liikekontrollistestien arviointia terveiden ja alaselkäkipuisten potilaiden välillä. Tulokset osoittivat, että näiden ryhmien välillä oli korkea tilastollisesti merkitsevä ero liikekontrollitesteissä. Liikekontrollitestit toimivat epäspesifstä subakuutista ja kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä potilailla. Tulokset eivät kuitenkaan selitä kausaalisuutta. Neljäs tutkimus käsitteli tuntoaistin tarkkuuttta ja lumbopelvistä motorista kontrollia alaselkäkipuisilla ja terveillä verrokeilla. Tuntoaistin tarkkuutta tutkittiin kahden pisteen erottelukyvyn testauksella. Kahden pisteen erottelukyvyssä oli häiriötä alaselkäkipuisilla. Viides tutkimus käsitteli liikekontrollin harjoittamista subakuutista ja kroonisesta alaselkäkivusta kärsivillä potilailla. Spesifit liikekontrolliharjoitteet vähentävät alaselkäkipua ja parantavat toimintakykyä. Kuitenkin tässä tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmiä, joten suoria johtopäätöksiä ei voida tehdä asiasta. Kaikkiaan subakuutista ja kroonisesta alaselkäkivusta kärsivien potilaiden fysioterapiassa, terapeuttisessa harjoittelussa tutkimustiedon perusteella vaikuttaisi olevan hyödyllistä tutkia ja harjoittaa visualisointia, tunnistamista, kahden pisteen erottelukykyä, graphestesiaa ja tehdä mielikuvaharjoittelua. Teippiä voi käyttää apuna fleksioliikekontrollia harjoittaessa. Karl-August Lindgren, fysiatrian dosentti: Epäspesifin alaselkäkivun salat mistä voisi johtua Inger Nykvist Kirjaostoksilla Ghita Boussir (oikealla). Karl August Lindgrenin mukaan tärkeintä primaari diagnostiikassa on poissulkea välitöntä päivystysinterventiota tarvitsevat potilaat. Cauda equina -oire on tunnistettava välittömästi, siksi Lindgren kehottaisikin myös fysioterapeutteja tekemään selkäpotilaille tusheerausta, jotta saataisiin tarvittaessa poissuljetttua cauda equina -oireisto. Radiologisen tutkimuksen hyöty voi olla vähäistä alaselkäkipupotilailla, siksi johtopäätökset alaselkäkivusta tulisi tehdä tarkan kliinisen tutkimuksen perusteella. Arvioinnissa kannattaa muistaa mitkä tuki- ja liikuntaelimistön ongelmat ovat tavallisia ikäkauteen liittyen. Erotusdiagnostisesti arvioidaan spinaalistenoosin mahdollisuus selkävaivoissa. Selkärangan ligamentti-rakenteet, erityisesti lig flavum ryppyyntyy lanneselän degeneratiivisissa muutoksissa, koko lanneselän korkeus madaltuu. Tästä ligamentum flavumin ryppyyntymisestä voi aiheutua toiminnallinen spinaalistenoosi alaselkään. Lindgren on jo 1993 Archives of Physical Medicine and Rehabilitation julkaistussa tutkimuksessaan ehdottanut käytettäväksi segmentaalinen dysfunktio»-nimikettä kun kysymyksessä on epäspesifi selkäkipu. Pitkään seisominen ja istuminen ovat vaikeutuneet potilaalla. Liiallisesta istumisesta seuraa lantion kippausta eteenpäin, lanneselän lordoosin lisääntymistä sekä tätä kautta mahdollista neuraalikudoksen ärsytystä selän posteriorisissa rakenteissa. Lihasryhmien inaktiviteetti ja atrofia voivat seurata kipua ja lihasten lyhenemistä. Alaselän tuen sekä lantion ja selän asennon kannalta, kannattaa muistaa multifidus ja rotatores lihaksisto, sekä psoas major, iliacus ja rectus femoris. Selän hyvinvoinnissa tarvitaan lihasten koordinaatiota ja hallintaa. Esityksessä pohdittiin lannerangan multifidusten roolia segmentaalisessa dysfunktiossa. Lindgren ym. (1993) on osoittanut neurofysiologisissa tutkimuksissa «laiskuutta» alaselän multifiduksissa ja rotaattoreissa näillä potilailla. Radiologisissa tutkimuksissa ei sen sijaan nähty muutoksia, vaikka potilaat tulivat oireettomiksi. Tämä multifidusten ja rotaattoreiden toimintahäiriö korjautuu kohdistetun terapeuttisen harjoittelun myötä. Lannerangan multifidusten syvien säikeiden harjoittaminen voi tuoda mukanaan kivun lievitystä. Lannerangan multifidusten syviä osia voi harjoittaa selän staattisella ekstensiolla kohdistetusti selän keskiasennon ja keskiasennossa harjoittamisen lisäksi. Markku Paatelma, ft, OMT, THM: Varhaisvaiheen selkävaivan luokittelu ja fysioterapia Selkäkipuluokituksia on olemassa useita eri tutkijoiden ja kirjoittajien mukaan. Luokitukset perustuvat aikaan, kipualueeseen, toiminnallisiin rajoitteisiin, liikehäiriöön ja liikekontrollihäiriöön, rakenteeseen, kohdekudokseen, psykososiaaliseen rooliin sekä niihin perustuvaan fysioterapiaan. Markku Paatelma Manuaali 4/

18 SOMTY:n ja SMLY:n SYYSOPINTOPÄÄT 2010 Inger Nykvist Maarit keskinen ja Martti Alanko opintopäivien tauolla. Selkärangan mittauslaitteeseen tutustumassa Ritva Järvinen(keskellä). toi monipuolisesti esiin eri luokitukset esityksessään. Selkäkivun hoitosuositusten mukaan varhaisvaiheen hoidossa manipulaatiolla ja tulehduskipulääkityksellä on todettu olevan positiivisia vaikutuksia, ainakin lyhyellä aikavälillä. Millään selkäkivun varhaisvaiheen hoitomuodolla ei ole todettu toistaiseksi olevan pitkäaikaisia vaikutuksia. Markku Paatelma kertoi randomisoidusta hoitotutkimuksestaan (Paatelma et al. 2008), jossa verrattiin OMT:aa, Mc Kenzie menetelmää ja itsehoitoa (advice only) selkäkivunvarhaisvaiheessa. OMT:ssa käytettiin rakenne ja kohdekudoksen mukaista luokittelua: 1. Välilevyperäinen/ radikulaarinen selkäkpu, 2. Kliininen/toiminnallinen instabiliteetti, 3. Kliininen/toiminnallinen sentraalinen tai lateraalinen stenoosi, 4. segmentaarinen /fasettiperäinen toimintahäiriö ja 5. S-I kipu/ lantiorenkaan toimintahäiriö. Kaikissa ryhmissä selkäkipu parani merkittävästi, mutta 12 kk seurannassa tilastollisia eroja ei ollut. Säteilykivun ja toimintakyvyn osalta osalta OMT ja Mc Kenzie olivat edistyneet paremmin itsehoitoryhmään verrattuna. OMT-ryhmässä sairauspoissaoloja oli vähemmän kuin muissa ryhmissä. Alaselkäkivun luokitusten validiteetista sekä diagnostisesta tarkkuudesta tiedetään vielä vähän. Moni asia vaikuttaa yhtäaikaisesti alaselkäkivun luokituksiin. Ammattilaisten käyttämillä kliinisillä testeillä on kuitenkin diagnostista erottelukykyä alaryhmäluokituksia ajatellen ja kokenut fysioterapeutti osaa valita kulloinkin parhaiten sopivan luokituksen asiakkaan tilanteen ja kuntoutumisen etenemisen mukaan. Anja Hallberg, johtajalääkäri, työterveyslääkäri: Mitä työterveyshuolto haluaa fysioterapeutilta Anja Hallberg kertoi ensin kattavasti, mutta tiivistetysti työterveyshuollon tehtävistä sekä toimintatavoista. Lisäksi hän kertoi luennossaan nykyelämän vaatimuksista työterveyshuoltoa kohtaan ja työterveyshuollon yhteistyöstä fysioterapeutin kanssa. Työterveyshuollon tulee tuntea laajasti työ ja työolosuhteet. Työpaikkaselvityksen perusteella työterveyshuollossa laaditaan toimintasuunnitelma. Työterveyshuollon tavoitteena on työnantajan ja työntekijöiden kanssa yhteistyössä edistää työhön liittyvien tapaturmien ja sairauksien ehkäisyä, työympäristön ja työn turvallisuutta ja terveellisyyttä, työyhteisön toimintaa ja työntekijöiden terveyttä, työ- ja toimintakykyä. Työterveyshuolto tekee toimintasuunnitelman, jonka toteutumista työnantaja yhdessä sovittavalla tavalla. Työterveyshuollon edellytetään työskentelevän moniammatillisesti. Henkilön toimintakyky on tärkeä arvioinnin kohde työterveyshuollossa. Kaikkiaan työterveyshuollolla on yhteinen tavoite työntekijän sairasloman aikana: hyvä hoito, kuntoutus ja työelämään palauttaminen. Yksilön lisäksi työterveyshuolto kohdistuu työyhteisöihin ja ryhmiin. Sairaanhoito ei ole lakisääteisesti pakollista, vaan työnantaja päättää mitä ottaa mukaan sopimukseen. Työterveyshuollossa sairaanhoidon mukaan ottamista työterveyshuoltoon perustellaan esimerkiksi sillä, että terveyskeskukseen voi joutua jonottamaan ja työterveyshuoltoon pääsee nopeasti, tästä ajasta ei tule niin paljon työstä poissaoloa kuin terveyskeskuskäynneistä. Nykyään myös yksityisyrittäjällä (kuten ammatinharjoittajafysioterapeutilla) on mahdollisuus saada Kela-korvaus sairaanhoitopalveluista työterveyshuollon osana. Vaatimukset työterveyshuoltoa kohtaan kasvavat, koska tavoitteena on työurien pidentäminen. Työntekijöiden kunto on aiempaa heikompi ja työntekijöiden riskitekijät liittyvät elintapoihin erityisesti. Työntekijöiden työkykyisyyden ylläpysyminen tuo vaatimuksia työter- 18 Manuaali 4/2010

19 Inger Nykvist veyshuollolle. Kustannusvaikuttavuuden osoittaminen on myös työterveyshuoltoon kohdistuva vaatimus. Työterveyshuollossa on tehty kaikkiaan vähän vaikuttavuustutkimuksia. Vaikuttavuuden osoittaminen on vaikeata, koska kyse on työnantajan kanssa tehtävän yhteistyön vaikuttavuudesta. Työfysioterapeutin työhön kuuluu ergonominen työpaikkaselvitys, luennointi, koulutusten pitäminen, työhyvinvointiryhmien ja päivien järjestäminen sekä työterveyshuolto- painoitteiset liikuntaryhmät. Työfysioterapeutin työstä suuri osa on tiedon antoa, neuvontaa ja ohjausta (TANO-toimintaa) yksilöja ryhmätasolla. Työterveyshuollossa fysioterapeuttien osaamista tarvitaan tuki- ja liikuntaelinsairauksien, post-operatiivisessa, podiatrisessa, lantionpohjan toimintahäiriöiden fysioterapiassa sekä fyysisen toimintakyvyn testaamisessa ja erilaisten liikuntaryhmien, terapeuttisen harjoittelun ryhmien fysioterapiassa. Fysioterapeuteilla ammattitaidon ylläpitäminen ja kehittäminen, samoin kuin muidenkin työterveyshuollossa työskentelevien ammattitaidon ylläpitäminen ja kehittäminen on tärkeää. Kriittisyyttä omaa ammatillista toimintaa kohtaan, sekä vaikuttavuuden osoittamista tarvitaan työterveyshuollossa. Esimerkiksi uutta, kallista fysioterapian hoitomuotoa arvioidessa pitäisi mahdollisesti odottaa lisää näyttöä asiasta, ennen kuin ostopäätöksiä tehdään hoitoon liittyvien uusien laitteiden hankinnasta. Kustannusvaikuttavan hoidon osoittaminen työnantajalle on työterveyshuollon asia. Moniammatillinen yhteistyö työterveyshuollossa on tärkeää. Fysioterapian palautteiden suhteen työterveyslääkäri toivoo fysioterapeutilta selkeyttä. Esimerkiksi erilaisten testien lyhenteet saattavat vaikeuttaa fysioterapeutin palautteesta saatavaa tietoa. Erityisesti fysioterapian termistön muuttuessa, olisi tarvetta työterveyshuolto- fysioterapia- sanakirjalle. Fysioterapeutin palautteiden olisi hyvä olla kohtalaisen ymmärrettävässä muodossa ja palautteessa tulisi olla riittävät yhteystiedot, jotta lääkäri saa tarvittaessa yhteyden fysioterapeuttiin. Lääkärin lähetemääräys on suhteessa fysioterapiaan, yhteydenottokyky on tärkeä sekä lääkärille että fysioterapeutille ja muillekin työterveyshuollossa työskenteleville. Fysioterapeutin olisi hyvä antaa palautetta lääkärille puutteellisista lähetteistä tarvittaessa. Jukka-Pekka Kouri, fysiatrian ja yleislääketieteen erikoislääkäri: Sillisalaatti Jukka-Pekka Kouri puhui otsikolla sillisalaatti ajankohtaisista, ja samalla aiheista, joista hän koki tarpeelliseksi puhua. Näihin lukeutuivat työkyky, kipu ja kansantaudit. Hän kertoi terveisiä kansainvälisen Montrealissa olleesta IASP:n (International Association for the Study of Pain) kongressista. Tuki- ja liikuntaelinsairaudet ovat väestössä yleisin kipua ja eniten työstä poissaoloa aiheuttava sairausryhmä. Tule- sairaudet ovat johtaneet vuosina sairauspäivärahakausi-tilastoja. Eläketapahtumissa johdossa ovat mielenterveysongelmat mielenterveysongelmien vuoksi sairauspäivärahat ovat nousseet koko ajan vuotta 2008 kohti. Työkyvyttömyyseläkkeen saajista mielenterveysongelmat ovat nousseet vuosina , tule-vaivat ovat myös korkealla tässä tilastossa. Tule- sairadet sekä masennus ja uupuminen ovat uhka ihmisten työssäjaksamiselle. Kroonisista kipupotilaista 25 % on masentuneita. Depressiopotilaista 80% valittaa tule-oireista. Työikäisillä tulevaivat ovat suurimpia elämänlaatuun vaikuttavia tekijöitä. Nuorista pitää pitää huolta ja heitä pitää kuntouttaa, jotta heidän elämälaatunsa olisi hyvä ja he pääsisivät työhön kiinni. Nivelrikko on kansantauti. Lonkka- ja polvinivelrikko alentavat työkykyä, polvinivelrikko on yli 55- vuotiailla suurin työkykyä alentava vaiva suomalaisen toimintakyky on alentunut nivelrikon vuoksi. Kouri kertoi muutamia esimerkkejä yhteiskunnallisista päätöksistä nivelrikon hoitoon liittyen. Esimerkiksi glukosaminosulfaatin korvaaminen lopetettiin, vaikka hoidosta oli tieteellistä näyttöä. Vuonna 2009 hyaluronaatin korvaamisesta luovuttiin, vaikka siitä on vahva tieteellinen näyttö nivelrikon hoidossa ja käypähoito- suositus, kuten muidenkin maiden hoitosuositukset suosittavat sitä. Kouri esitti myös kivun ja mortaliteetin välisiä lukuja. Vuoden 2000 tilastoissa todettiin, että jos nivelrikkokivun VAS on yli 4/10, on olemassa 55% kuolleisuusriski. Vertailun vuoksi: kuolleisuusriski on 25% viiden vuoden seurannassa, jos on kardiovaskulaarinen tauti. Väestön ikääntyessä osteoporoosi lisääntyy. Osteoporoosi -ongelman tiedostaminen on tärkeää kansanterveydellisesti. Noin suomalaisella on osteoporoosi. Osteoporoottisten murtumien esiintyvyys on noin / vuosi. Lonkkamurtumia on noin 8000/ vuosi, nikamamurtumia noin / vuosi ja rannemurtumia noin / vuosi. Kouri kertoi, että esimerkiksi tänä vuonna tv-ohjelmassa kerrottiin osteoporoosilääkkeiden sivuvaikutuksista näyttämättä esimerkiksi lääkärien koko puheenvuoroja, muutti osteoporoosiin liittyvää tietoa. Ohjelman katsottuaan osa lopetti osteoporoosilääkityksen. Kivun maailmankongressissa yksi aihe oli ollut kehitysmaat ja kipu. Esimerkiksi morfiiinia käytetään vain länsimaissa, samoin esimerkiksi opiaatteja. Erityisesti syöpäkipujen lievitykseen olisi tärkeää saada riittävä lääkitys kehitysmaissakin. Kouri kertoi myös akupunktuuritutkimuksista Cochrane- katsausten mukaan. Akupunktuuritutkimukset ovat kasvussa, kaikkiaan tutkimuksista alkaa tulla positiivista tietoa. Akupuntuuri on tehokkaampi ja edullisempi tapa, kuin lääkehoito migreenin estossa jännityspäänsäryn hoidossa akupunktiosta on hyviä tuloksia tutkimusten mukaan. Niskakivun hoidossa akupunktuurista on kohtalaista näyttöä ja kroonisen selkäkivun hoidossa todetaan, että akupunktio voi olla hyödyllistä. Pahoinvoinnin ja karpaalitunnelisyndrooman hoidossa akupunktiosta on selkeää näyttöä. Sanna Garam Manuaali 4/

20 KONSTRUKTISMUS- OPPIAKSEEN ON AKTIISESTI HALUTTAVA OPPIA Tom Kåla 20 Manuaali 4/2010