Geriatrin näkökulma iäkkäiden nielemisen vaikeuksiin. Marja-Liisa Laakkonen LT, geriatrian dos Ylilääkäri Geriatrian poliklinikka, Helsingin sairaala

Transkriptio

1 Geriatrin näkökulma iäkkäiden nielemisen vaikeuksiin Marja-Liisa Laakkonen LT, geriatrian dos Ylilääkäri Geriatrian poliklinikka, Helsingin sairaala

2 Väestö Helsingissä Yli 65-, yli 75- ja yli 85-vuotiaiden määrä Yli 65-vuotiaat Yli 75-vuotiaat Yli 85-vuotiaat 20,0 % Yli 65-, yli 75- ja yli 85-vuotiaiden osuudet väestöstä ,4 % 16,6 % 16,7 % 16,8 % 17,0 % 17,1 % 17,2 % 17,8 % 18,7 % 15,0 % 10,0 % 6,9 % 6,9 % 7,1 % 7,0 % 7,2 % 7,3 % 7,6 % 9,0 % 9,8 % 5,0 % 0,0 % 2,0 % 2,1 % 2,1 % 2,1 % 2,1 % 2,1 % 2,1 % 2,3 % 2,7 % Yli 65-vuotiaat Yli 75-vuotiaat Yli 85-vuotiaat Etunimi Sukunimi 2

3 Ulkoiset tekijät: -sairauksien hoitoa ja kuntoutus -sosiaalinen ja fyysinen ympäristö -tuki Patologia Fysiologiset vauriot Toiminnan rajoitukset Toiminnan vajaukset Sairaudet esim. nivelrikko sydäninfarkti aivohalvaus, dementia Riskitekijät Lihaskato, sydämen toiminnan vajaus, kognit. heikkeneminen Hidas kävely, hengenahdistus ponnistellessa, toiminnanohjaus heikkenee Yksilölliset tekijät, mm: -sopeutuminen, elämäntavat -psykososiaaliset voimavarat, coping Liikuntarajoitukset Vaikeudet ADLtoiminnoissa ja IADL toiminnoissa Nagi 1976 Toiminnanvajauksien kehittyminen Nagi Verbrugge & Jette, Soc Sci Med 1994; kts myös ICF ; WHO 2001

4 Toiminnanvajeet N=67 N=196 N=79 Monisairastavuus N=2131 N=21 N=170 Hauraus N=98 Fried ym. J Gerontol 2004;59:255-63

5 Geriatrian jättiläisiä Liikkumisvaikeudet Alakulo, masennus Verisuonisairaudet Huimaus, kaatuilu, luukato, murtumat Kognitiiviset ongelmat Yksinäisyys, sosiaalinen isolaatio Inkontinenssi Toimintakyky Riippuvuus Laitoshoito Kuolema

6 5. Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito RISKIT 4. Vanhainkotihoito 85v --> Liikuntakyvyn menetys, vuodepotilaaksi joutuminen 3. Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja 80 85v --> Akuutti tai krooninen toimintakyvyn menetys, laitokseen joutuminen 2. Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät 75 80v --> Hauraus, akuutti toimintakyvyn menetys tai sen hiipuminen, sairauksien komplikaatiot 1. Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 60 75v--> Sairauksien paheneminen, komplikaatiot

7 Terminaalihoito Sairaalatason pitkäaikaishoito Vanhainkotihoito 85v --> Vaikuttavien kuntoutusmallien kohdentaminen iäkkäässä väestössä Hauraat, laitosriskissä olevat Iäkkäät, tukia kotiin, toistuvia sairaalahoitoja Useita sairauksia, kotona asuvat ikääntyvät Hyvä toimintakyky, 1-3 sairautta, 1-5 lääkettä kotona-asuvat 80 85v --> 75 80v --> 60 75v--> Geriatrinen asiantuntemus monisairaat Aivohalvauskuntoutusyksikkö Päiväsairaala Lonkkamurtumakuntoutus Ennaltaehkäisevät kotikäynnit Aivohalvauskuntoutusyks. Intensiiv. liikunnall.kunt. Ennaltaehkäisevät Kotikäynnit, preventio

8 Helsinkiläisten 75-vuotta täyttäneiden kotona, pitkäishoidossa palvelutalossa ja laitoshoidossa asuvien osuudet väestöstä vuosina , % 100 % 98 % 3,7 % 2,9 % 2,7 % 2,5 % 2,1 % 1,8 % 1,8 % 96 % 94 % 5,6 % 6,0 % 5,8 % 5,6 % 5,8 % 5,6 % 5,4 % Pitkäaik. laitoshoidossa asuvat (oma+osto) 92 % Pitkäaik. palveluasumisessa asuvat (oma+osto) Kotona asuvat 90 % 88 % 90,7 % 91,2 % 91,5 % 91,9 % 92,1 % 92,6 % 92,8 % 86 % 2012 (väestö 40268) 2013 (väestö 40941) 2014 (väestö 41767) 2015 (väestö 42733) 2016 (väestö 43199) 2017 (väestö 44819) 2/2018 (väestö 45174)

9 Geriatria ja nielemisvaikeudet Missä näihin asioihin törmätään? Osana geriatrista kokonaisvaltaista arviointia hampaisto ja syljen eritys lääkkeiden vaikutus sairaudet- monisairastavuus toimintakyky motivaatio hoito kuntoutus Itsemääräämisoikeus ja hoitotahto TARVITAAN MONIAMMATILLISTA YHDESSÄ TEKEMISTÄ

10 elimistön vesipitoisuuden pienentyminen solunsisäisten elektrolyyttivarastojen pienentyminen munuaisten toiminnan muutokset endokriinisen järjestelmän muutokset glukoosimetabolian hidastuminen proteiinisynteesin alentuminen

11 ruokahalua säätelevien keskusten toiminnan muutokset (endorfiinit) makuaistimuksen muutokset janontunteen heikentyminen

12 Riitta Saarela, Eeva Jalavisto symposium 2018

13

14

15

16 Ongelmalliset lääkkeet

17 Antikolinergisten lääkkeiden vaikutuksia Keskushermosto Unihäiriöt, keskittymisvaikeudet, desorientaatio, ahdistuneisuus, sekavuus, hallusinaatiot psykomotorinen hidastuminen, vaikutukset kognitioon ja muistiin Keuhkot Bronkusten dilataatio Sydän Sykkeen nousu, AP, AMI Verisuonet Vasokonstriktio GI-kanava Motiliteetin väheneminen, ummetus Virtsarakko Virtsaretentio, VTI Silmät Näön sumentuminen, silmäpaine nousee glaukoomariski lisääntyy Ulkoeritysrauhaset Syljen erityksen vähentyminen ja suun kuivuminen, vähentynyt hikoilu

18 Antikolinergisiä lääkkeitä Alpratsolaami (Alprox, Xanor) Diatsepaami Levomepromatsiini (Levozin) Amitriptyliini (Triptyl, Klotriptyl) Doksepiini (Doxal) Perisiatsiini (antipsykootti, Neulactil) Hydroksitsiini (Atarax) Klidiniumbromidi (Librax) Oksibutyniini (Cystrin, Kentera) Tolterodiini (Detrusitol) Emepronium Proklooriperatsiini (Stemetil) Ranitidiini (H2-salpaaja, Zantac, Ranixal) Metoklopramidi (Primperan) Nifedipiini (Ca-salpaaja) Kaptopriili (ACE-estäjä) Furosemidi Triamteriini (Furesis comp) Varfariini Dipyridamoli (Asasantin) Isosorbidimononitraatti (Ormox, Isangina) Isosorbididinitraatti (Dinit) Digoksiini Disopyramidi (1A rytmihäiriölääke, Ritmodan) Kinidiini (1A rytmihäirilääke, Kiniduron) Teofylliini (Nuelin, Retafyllin Ipratropiumbromidi (Atrovent) Kodeiini (Ardinex, Panacod, Codesan comp) Kortikosteroidit Tramadoli Orfenadriini (Dolan, Norflex)

19 Antikolinergisten lääkkeiden vaikutus muistiin (Uusvaara et al. 2013) 400 helsinkiläistä kotonaan asuvaa vuotiasta hlöä, joilla stabiili valtimotauti (aiempi AMI, MCC, TIA, aivoinfarkti tai ASO-tauti) Kaikki antikolinergiset lääkkeet huomioitiin 74 % käytti yhtä tai useampaa antikolinergiä Kognition testaamiseksi tehtiin CERAD

20 Antikolinergisten lääkkeiden vaikutus muistiin (Uusvaara et al. 2013)

21 Antikolinergisten lääkkeiden vaikutus muistiin (Uusvaara et al. 2013) Antikolinergien käytön todettiin heikentävän suoriutumista CERADin kielellistä sujuvuutta ja nimeämistä testaavissa osioissa Kuvastavat toiminnanohjausta ja semanttista tietomuistia Episodista eli tapahtumamuistia testaavissa CERADin osa-alueissa ei sen sijaan ollut eroa antikolinergien käyttäjien ja verrokkiryhmän välillä -Sanalistan oppiminen, mieleenpalauttaminen ja tunnistaminen -Heikentyvät varhaisessa AT:ssa

22 Muistisairaudet ja Nielemisvaikeudet

23 Opetus MLL

24

25

26

27 Characteristics within 120 days of death: Nursing home residents dying with advanced dementia vs. terminal cancer. Mitchell SL et al Arch Intern Med RAI-Data New York. Potilaat, jotka kuolivat 1v. vk-tulon jälkeen 1% :lle potilaista arvioitiin vk:iin tullessa elinajaksi alle 6kk, kuitenkin 71% kuoli tämän ajan sisällä.

28 Iäkkään monisairaan/dementiaoireisen potilaan palliatiivisen hoidon haasteet akuuttiosastolla Vuorovaikutus-kommunikaatio Mitkä ovat oireet mitä takana? Yhteistyö läheisten kanssa hoitolinjaukset Kiihtyneisyys, agitaatio = delirium eli hoida somaattinen syy Optimaalinen kipulääkitys Muista myös hoidolliset ja fysioterapeuttiset keinot Lääkityksen reitit Monilääkityksen riskit tiedostettava Ravitsemus

29 Tutkimuksia elämän loppuvaiheen hoidosta Useissa tutkimuksissa tulee esiin, että kuolevien potilaiden hoidossa on puutteita kivun ja myös muun oirehoidon antamisessa psyykkisen ahdistuneisuuden ja masennuksen hoidossa potilaan ja omaisen kohtaamisessa tiedon välityksessä taloudellisen tuen ja ohjannan järjestämisessä Vähän tutkimuksia iäkkäiden yli 80v. potilaiden hoidosta.

30 Hoitotahto Toisiko se apua ongelmiin?

31 Hoitotahto Kirjallisella tai suullisella hoitotahdolla potilas voi ennakoidusti ilmaista tahtonsa siltä varalta, ettei hän itse vaikean sairauden tai vamman vuoksi kykene ilmaisemaan tahtoaan hoidosta. Potilaan hoitotahto on terveydenhuollon ammattihenkilöä oikeudellisesti sitova asiakirja. Hoitotahtoa ei voi sivuuttaa, ellei siihen ole olemassa vahvoja perusteita. esim. hoitotahto perustunut väärään käsitykseen terveydentilan muutoksista, sairauden luonteesta tai käytettävissä olevan hoidon vaikuttavuudesta. Jos henkilön hoitoaan koskeva tahto on muuttunut

32 Hoitotahdon Voi ilmaista myös suullisesti Lääkäri ja/tai hoitaja kirjaa potilasasiakirjoihin Ihminen vahvistaa allekirjoituksellaan tk.koti?p_haku=hoitotahto&p_artikkeli=dlk00 809

33

34 Laki edunvalvontavaltuutuksesta (648/2007) Voimaan kyse valtuutuksesta, jonka valtuuttaja on määrännyt tulemaan voimaan siinä tapauksessa, että hän tulee sairauden, henkisen toiminnan häiriintymisen, heikentyneen terveydentilan tai muun vastaavan syyn vuoksi on kykenemätön huolehtimaan asioistaan. mahdollistaa myös hoitopäätöksiin liittyvän edunvalvontavaltuutuksen

35 Milloin edunvalvontavaltuutus tulee voimaan? Siinä tapauksessa, että valtuutuksen antanut henkilö ei kykene enää hoitamaan asioitaan esimerkiksi sairauden vuoksi, valtuutettu voi pyytää maistraattia vahvistamaan valtuutuksen. Valtuutetun tulee esittää maistraatille alkuperäinen valtakirja sekä lääkärinlausunto tai vastaava, joka todistaa, että valtuutuksen antanut henkilö on tullut kyvyttömäksi hoitamaan asioita, joita valtuutus koskee. Valtuutus tulee voimaan, kun maistraatti on vahvistanut sen.

36 AD ja elämän loppuvaiheen hoitoratkaisut ja elämänlaatu (Teno et al. JAGS 2007) Puhelinhaastattelu omaisille kuolleen läheisen viimevaiheista (n=1587) AD oli 70.8% kuolleista. AD:n omaavat henkilöt: Kuolivat useammin kotona tai saattokodissa Saivat letkuravitsemusta vähemmän (17% vs.27%) Harvemmin respiraattorihoitoa ( 11.8% vs. 22.0%) Joka neljäs koki riittämätöntä kivunlievitystä Joka toinen koki saaneensa riittämättömästi henkistä tukea.

37 Tutkimuksia hoitotahdoista Suomessa Kysely >75v. kotona asuvia (n= 378) (Laakkonen et al. 2004) 1/2 miettinyt elämän loppuvaiheen hoitoihin liittyvä asioita. 3% keskustellut lääkärin kanssa n. ½ haluaisi keskustella lääkärin kanssa Hoitotahto 12% enemmistö leskeytyneitä naisia +parempi koulutustaso kokivat terveydentilansa paremmaksi

38 Toivoisi elvytystä nykyisessä terveydentilassaan mikäli saisi äkillisesti sydänpysähdyksen Toivoisi elvytystä vaikean sairauden tilanteessa, esim. pitkälle edenneessä syövässä tai vaikean vaiheen dementiassa, mikäli saisi äkillisesti sydänpysähdyksen Potilaat, HT+ % (n=44) Potilaat, HT - % (n= 334) Toivoisi antibioottihoitoa vaikean sairauden tilanteessa, esim. pitkälle edenneessä syövässä tai vaikean vaiheen dementiassa, mikäli sairastuisi keuhkokuumeeseen 9 28 P= 0.007

39 Parkinson dementiaa sairastava 77v. mies akuuttiosastolla Sairastanut Parkinson dementiaa 6 vuoden ajan, 13 vuotta sitten laatinut hoitotahdon. Liikkunut rollaatorilla ohjattuna pieniä matkoja, pyörätuoli ulkokäytössä, nielemisvaikeuksia, syötettävä, kaikki avut. Ei pysty tuottamaan puhetta. Muistilääke, levodopa, D-vitamiini Vmo omaishoitajana kotona ollessa, 2 vko:n välein vuorohoidot lyhytaikasihoidossa. Hengenahdistusta ja kuumeilua. Suun kautta menee hyvin vähän. Hengitys vaikeaa, potilas väsynyt. AB-hoidot menneet 2 vko i.v. Pohditaan hoitolinjauksia ja jatkotoimenpiteitä. Miten tulisi toimia?

40 Geriatria ja nielemisongelmat Iäkkäillä poliklinikkatyössä

41 Alzheimerin taudin (AT) ja vaskulaarisen aivosairauden (VD) väliset yhteydet VD AT+ VD AT 4. Aivoinfarktin jälkeinen dementia 3. Yhteiset patologiset mekanismit 1. Infarktit, valkean aineen muutokset 2. Vaskulaariset vaaratekijät

42 Kliininen muistisairausoire henkilöillä, joilla on Alzheimerin taudin aivomuutoksia (Nunna-tutkimus) Ei infarktia 57 % 1-2 lakunaari infarktia 93 % Iso infarkti 75 % Pienten verisuonten sairaus lisää kliinisen dementia-oireen riskiä! Snowdon et al JAMA 1997

43 Hiljaiset oireettomat aivoinfarktit lisääntyvät iän karttuessa prevalenssi insidenssi % Men Women age (years) Cumulative incidence (%) Men Women age (years) Stroke 2002;33:21-25; Stroke 2003;34:392-6

44 Paavo 83-vuotias mies Vuosaaresta Monisairasmies, jolla hypertonia, insuliinihoitoinen diabetes, eturauhasen syöpä (radikaalisädetetty), mol. polvet protetisoitu sairastanut aivoinfarktin, josta toipunut. Ajokorttitodistusta varten ta.lle. MMSE 22/30 väliaikainen ajokielto ja lähete geriatrian pkl tutkimuksiin 5/16. 7/16 vo:lla todettu oikean puoleinen lievä hemihyndrooma, josta jäänyt kävelykyvyn vaikeutta, oik.suupieli jkv alempana, itkuherkkyyttä ja alavireisyyttä. Liikkuminen ollut vaikeaa jo polvivaivojen takia, mutta entisestään liikunta jäänyt pois arjesta. Autolla liikkuneet päivittäin kauppa-asioinnit vaimon kanssa.

45 Paavo 83v. pään MRI.ssä 8/2016 oikealla frontaalisesti media-alueen infarktin jälkitila, toinen pienempi kortikaalinen oikealla parietaalisesti. Valkeassa aineessa vaskulaarista degeneraatiota. Lakuunainfarktiin viittaavia löydöksiä. Vasemmalla frontoparietaalirajalla laattamainen ei-ekspansiivinen meningeoomaksi sopiva alle 0.5 senttimetrin paksuinen muutos. Ei hydrokefalusta. Hippokampusatrofiaa gradus II. meningeooman suhteen ei tp neurokirurgin puolesta. Mieliala alavireinen aloitettu Citalopraamia ja päädytty seuranta linjalle. Pt itse päättää luopua autoilusta.

46 Paavo 83v. Tutkittava tuo esiin nimeämisvaikeudet, jotka lisääntyneet puolen vuoden aikana. Joutuu ajoittain myös oksentamaan ruuan, menee väärään kurkkuun. Oikea suupieli alempana ja viheltäminen ei onnistu, nämä todennäköisesti jo vanhoja vuoden 2012 aivoinfarktin jälkeisiä muutoksia, mutta nielemisen vaikeudet kokee uutena. Lisäksi puree poskeensa helposti. Pään MRI:11/17 ei merkittävää uutta aikaisempaan. ei uusia infarkteja Puheterapeutti: Todetaan tutkittavalla lievää/ kohtalaista nielemisen faryngeaalisen vaiheen dysfagiaa. Tutkimuksessa ei tullut esiin penetraation tai aspiraation merkkejä. Oksentaminen ruokailun yhteydessä ei vaikuttaisi liittyvän tähän vaikeuteen (voisiko taustalla olla jotain ruokatorviperäistä?). Tutkittavalle annettu ohjeita turvalliseen nielemiseen liittyen.

47 Paavo 83v. Gastroskopia 1/18 Vaikutelma: Pallea tyrä ja tiukka pallearengas/striktuura. Esofagiitin jälkitila esofaguksen keskikolmanneksessa. Helikobakteerinen gastriitti? Erosiivinen bulbiitti. Somac 40mg x2 2 vko, sitten 1x1. Kontrolliskopia tulossa 6/18 Kontrolli vo kognition ja mielialan suhteen 5-6/18 Dg: aivoinfarktin jälkitila, vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä VCI ja depressio.

48 AT RISKISSÄ ENNALTAEHKÄISY VARHAINEN AT PREDEMENTIA Diagnoosi Perusinformaatio Ensitieto Lääkitys Terveydentilan optimointi Kuntoutusarvio - kognit kuntoutus? Vertaisryhmät Etuisuudet Muistikoordinaattori Kokonaisvaltainen hoito on Kuntoutusta! Kuntoutussuunnitelma Sopeutumisvalmennus/ Omahoitovalmennus LIEVÄ AT Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila Omaisten tukiryhmät, tukihenkilö Konkreettinen kotona asumista tukeva apu, Etuisuudet KESKI-VAIKEA AT Sosiaalistavat ryhmät, liikunta, kognitiivinen harjoittelu Lääkitys, terveydentila!! Omaisen terveydentila ja jaksaminen, tukihenkilö Kriisiapu Kuntoutusarvio; toimintaterapia, liikunta,taideterapia, laitoskunt?? VAIKEA AT Kommunikaatiota ja liikuntaa edistävä kuntoutus 2 VUOSIA OMAISEN SAATTOHOITO

49 Kiitos!