Kelan kuntoutuspsykoterapian päätöksentekoprosessi ja suorapäätössuosituksen kokeilu

Transkriptio

1

2

3

4

5 139/032/2018 Sosiaali- ja terveysvaliokunta Vastaus kuulemistilaisuudessa esitettyyn selvityspyyntöön Kelan kuntoutuspsykoterapian päätöksentekoprosessi ja suorapäätössuosituksen kokeilu Kuntoutuspsykoterapia, kuten muukin kuntoutus, myönnetään asiakkaalle hakemuksesta. Kun on kyse kuntoutusmuodosta, jonka myöntöedellytyksenä on työ- tai opiskelukykyä uhkaava mielenterveydenhäiriö, edellytetään myös lääkärinlausuntoa/suositusta. Päätöksenteon prosessi 1) Asiakirjat > hakemus ja/tai lääkärinlausunto saapuvat Kelaan - asiakirjat skannataan sähköiseen asiakirjojen käsittelyjärjestelmään (= Oiwa) vakuutuspiirin työjonolle syntyy hakemustyö, jonka käsittelijä poimii hoidettavakseen jos hakemus tai lääkärinlausunto puuttuu, se pyydetään ja työ odottaa työjonolla pyydetyn asiakirjan saapumista 2) Kun kaikki asiakirjat on saatu: käsittelijä: o tarkistaa, että lääkärinlausunto on asianmukainen (psykiatrin tai psykiatrisia potilaita hoitavassa yksikössä erikoistuvan lääkärin tekemä) o tarkistaa, että lausunnossa on kaikki tarvittavat tiedot o pyytää puuttuvat lisätiedot o haastattelee asiakkaan tarvittaessa (motivaatio, sitoutuminen, elämäntilanne) o tarkistaa, että asiakkaan valitsema terapeutti on Kelan kuntoutuksen palveluntuottajarekisterissä ja hänellä on koulutus/pätevyys siihen terapiamuotoon, jota hän asiakkaalle tulee antamaan o tekee lausuntopyynnön asiantuntijalääkärille Oiwaan > pyyntö siirtyy asiantuntijalääkärin työjonoon asiantuntijalääkäri o arvioi kuntoutuspsykoterapian lakisääteiset lääketieteelliset myöntöedellytykset - diagnoosin oikeellisuuden - mielenterveydenhäiriön opiskelulle ja/tai työkyvylle aiheuttaman uhan - asianmukaisen hoidon (akuuttivaiheen hoito, lakisääteinen kesto vähintään 3kk) - kuntoutuspsykoterapian oikea-aikaisuuden - kuntoutuspsykoterapian yksilöllisen soveltuvuuden > tavoitteeseen mahdollista päästä max kolmen vuoden kuntoutuspsykoterapialla

6 o tekee lausunnon, jossa perustellusti puoltaa tai ei puolla kuntoutuspsykoterapian myöntämistä ja asia palautuu käsittelijän työjonoon Oiwaan 3) käsittelijä, huomioiden asiakkaan kokonaistilanteen ja asiantuntijalääkärin kannanoton o tekee perustellun päätöksen, joka lähtee asiakkaalle ohjelmallisesti 4) ohjelmallisesti lähtee myös o o myönteisestä päätöksestä tieto terapeutille ratkaisusta tieto hoitavalle taholle Lähes kaikki kuntoutuspsykoterapiahakemuksiin kantaa ottavat asiantuntijalääkärit ovat psykiatreja. Kaikkiin ensimmäisen vuoden hakemuksiin, kokeiluhankkeita lukuun ottamatta, pyydetään asiantuntijalääkärin kannanotto. Myös terapian jatkohakemuksiin toiselle ja kolmannelle vuodella voidaan pyytää asiantuntijalääkärin kannanotto, jos terapia ei ole toteutunut suunnitellusti. Kuntoutuksen ratkaisutiedot (ERVA-alueet) Aika Toimenpide Ratkaisut Ratkaisut Ratkaisut Aikuisten psykoterapia Nuorten psykoterapia Kuntoutuksen ratkaisujen hylkyprosentit Aika Toimenpide Myönnöt Hylkäykset Hyl- käys- % Myönnöt Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Hylkäykset Hylkäys-% Aikuisten psykoterapia Nuorten psykoterapia , , , , , ,7

7 Kuntoutuksen ratkaisujen hylkyprosentit Aika 2018/ /01-04 Toimenpide Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Myönnöt Hylkäykset Hylkäys-% Aikuisten psykoterapia Nuorten psykoterapia , , , ,2 Käsittelyajat ja päätöksenteon viiveet Kuntoutuspsykoterapian hakemuksen tavoitekäsittelyaika on 35 vrk. Hakemuksen käsittelyaika voi pidentyä eri syistä. Asiakkaita ei ole aina helppo tavoittaa, toki erilaiset asiointitavat/kanavat ovat tätä helpottaneet. Tarvittavien lisäselvitysten saaminen hoitavalta taholta saattaa myös kestää. Kuntoutuspsykoterapian käsittelyprosessi Kelassa ei ole viime vuosina muuttunut, toki sähköistä käsittelyjärjestelmää on kaiken aikaa kehitetty. Hakemusten käsittelyajat ovat viimeisen vuoden aikana pidentyneet, mikä johtuu osin hakemusten määrän runsaasta kasvusta. Useissa vakuutuspiireissä on myös eläkkeelle jäänyt paljon pitkään Kelassa palvelleita kuntoutuksen käsittelijöitä. Uusia toimihenkilöitä on rekrytoitu mutta perehdyttäminen vie aikaa eikä kuntoutusetuuden syväosaaminen synny hetkessä. Lisäksi Kelan kuntoutuksessa on menossa useita kehittämis- ja kokeiluhankkeita, joissa tarvitaan nimenomaan vakuutuspiirien kokeneiden kuntoutuskäsittelijöiden työpanosta, mikä heijastuu myös hakemusten käsittelyaikoihin. Asiantuntijapsykiatrit antavat lausuntoja myös muihin Kelan etuuksiin liittyviin tapauksiin, joten ajoittain syntyy viivettä asiantuntijalääkärin lausunnon saamiseenkin. Kuntoutusratkaisujen läpimenojakauma (Prosentti) Päiviä, % Aika Ratk Ka Med ,1 27 4,3 11,9 12,8 13,1 12,2 28,3 14,0 2,9 0,4 0, ,2 27 4,5 13,2 13,1 11,3 12,5 31,5 10,6 2,7 0,4 0, ,8 25 6,5 15,1 10,6 11,6 13,2 27,6 10,6 4,0 0,6 0,2

8 Kuntoutusratkaisujen läpimenojakauma (Prosentti) Päiviä, % Aika Ratk Ka Med 2017/ / ,3 30 4,2 10,9 9,8 10,7 11,5 27,5 20,0 4,7 0,5 0,2 Suorapäätössuositusmenettely kuntoutuspsykoterapiassa Hallituksen kärkihankkeisiin (Ote 7 > Polut hoitoon ja kuntoutukseen) liittyen Kelassa on alkanut kokeilu kuntoutuspsykoterapian suorapäätösmenettelystä (Rivakka Ote!). Kokeilu toteutetaan Kelan eteläisessä vakuutuspiirissa yhteistyössä HYKS:n kanssa. Tässä kokeilussa yhteistyökumppani (Matinkylän psykiatrinen poliklinikka) voi esittää kuntoutuspsykoterapiaa myönnettäväksi kyseisessä yksikössä hoitoa saavalla/saaneelle asiakkaalleen ja Kela tekee asiasta päätöksen esityksen mukaisesti. Asiakaan hoitava taho selvittää ja arvioi kuntoutuspsykoterapian myöntöedellytysten täyttymisen. Jos kaikki myöntämisen edellytykset täyttyvät, kirjataan ne kohta kohdalta lomakkeelle, joka toimii myös samalla hakemuslomakkeena. Kelassa käsittelijä tekee lomakkeen saatuaan myönteisen päätöksen kuntoutuspsykoterapiasta. Tässä menettelyssä hoitavalta taholta tullutta esitystä/hakemusta ei käsitellä eikä arvioida enää Kelassa mitenkään vaan asiasta tehdään päätös terveydenhuollon esityksen mukaisesti. Yhteistyökumppanilla on tiedossa yhteyshenkilö Kelassa ja yhteyttä voi ottaa prosessin jokaisessa vaiheessa. Kokeilu kestää tämän saakka ja siihen otetaan mukaan 30 henkilöä. Kokeiluun liittyy myös tutkimus, jossa arvioidaan menettelyä. Suorapäätöskokeilu on menossa myös Kelan muissa kuntoutuspalveluissa, kuten kurssipalveluissa. Tavoitteena on, että suorapäätöstä varten Kelaan tehdään it-järjestelmä, joka tekee päätöksen Kelassa terveydenhuollon suosituksen mukaisesti. Näin kokeilussa käytetty paperinen hakeminen päättyy niiden palveluiden osalta, jotka siirtyvät suorapäätökseen. Järjestelmä otetaan käyttöön vuonna Lisätietoja antavat etuuspäällikkö Seija Sukula puh ja etuuspäällikkö Tuula Ahlgren puh Liitteet: Kuntoutusprosessi Suorapäätössuosituslomake

9