Huumeongelman käypä hoito

Transkriptio

1 Huumeongelman käypä hoito Hannu Alho, professori, Helsingin yliopisto Päihdelääketieteen Päivät,

2 Sidonnaisuudet Päätoimi Professori, Helsingin yliopisto, Päihdelääketieteen tutkimusyksikkö, Kliininen laitos Sivutoimet Tutkimusprofessori, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, THL Ylilääkäri, HUS, alkoholisairauksien poliklinikka, gastroenterologia Luottamustoimet terveydenhuollon alalla International Society of Addicction Medicine, President Toiminta terveydenhuollon ohjaukseen pyrkivissä hankkeissa A-klinikkasäätiön valtuuskunta VAMP, valtakunnallinen mini-interventioprojekti, ohjaustyöryhmä Muut sidonnaisuudet Toistuvia luentoja eri lääkealan yritysten koulutuksissa (Profession Oy, Schering-Plough, Reckitt Benckiser Plc, Oy Lundbeck Ab, MSD) Advisory Board, jäsen, Oy Lundbeck Ab, Appliedstrategies Ltd

3 Drug harms in the UK: a multicriteria decision analysis, Nutt et al., Lancet Nov 6;376(9752):

4 Huumetilanne Suomessa (Huumetilanne Suomessa 2012, THL 75/2012) Vuoden 2010 väestökyselyn mukaan vuotiaassa väestössä 14.8 % ilmoitti joskus kokeilleensa jotain huumetta (ei merkittävää kasvua, EMK) 17 % ilmoitti joskus kokeilleensa kannabista (EMK) Naisista 13 %, miehistä 20 % (EMK) Kokeilut painottuvat vuotiaiden ikäluokkaan (merkittävä muutos, 3 x) 4 % ilmoitti kokeilleensa kannabista viimeisen kuukauden aikana vuotiaissa 3 % ja vuotiaiden joukossa enään 1 % Joskus elämänsä aikana kokeillut Amfetamiineja 2,1 %, ekstaasia 1,7 %, kokaiinia 1,5 % ja opiaattteja 1 % vuotiaiden ikäluokassa amfe 6,4 % ekst. 5,9 %, koka 4,3 % ja opi 3 % PDU, ongelmakäyttäjistä tehty viimeksi arvio v Prevalenssi n. 0,6-0,7 %, opiaatti:amfetamiini 40:60, t PDUta Aikaisempaan verrattuna merkittävää muutos ainoastaan kannabiksen käytön lisääntyminen ikäluokassa vuotiaat

5 Percentage of Participants Street IDUs, most commonly injected IV drug IV Drug Mainly Misused Buprenorphine Amph/Methamph Heroin/Morphine Only Buprenorphine Alho et al, Drug Alcohol Depend, 2007

6 Huumekuolemat Ainelöydökset (Oikeuslääket. laitos) Huumekuolemat kuolisyyrekisterin mukaan (Tilastokeskus) Huumemyrkytykset (Hjelt-instituutti) Huume ja lääkeriippuvuudet, Duodecim

7 Uudet HIV-tapaukset Suomessa (Lähde: Tartuntatautirekisteri, THL) Yhteensä Suonensisäinen käyttö

8 Päihdehuollon huumeasiakkaiden ensisijainen ongelmapäihde vuosina (%, n = 2 527) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% Rauhottavat lääkkeet Kannabis Alkoholi (+ huume) Stimulantit Opiaatit 10% 0% Lähde: THL Huumehoidon tietojärjestelmä

9 Tervetuloa väitöstilaisuuteen LL Kaarlo Simojoki väittelee aiheesta Improving maintenance treatment of opiate addiction: Clinical aspects, perjantaina klo 12.00, Biomedicum, luentosali 2. Vastaväittäjä Kimmo Kuoppasalmi, kustos H Alho. Kirja löytyy osoitteesta: 8/38320

10 Vähäinen riski jos (%) Lähde: Huumetilanne Suomessa 2012, THL Kokeilee kannabista 1-2 kertaa Juo humalaan väh. kerran viikossa Tupakoi väh. askin päivässä Polttaa kannabista säännöllisesti Kokeilee heroiinia 1-2 kertaa

11 Huumetilanne Suomessa Yleisiä huomioita: Huumekuolemat lisääntyneet viime vuosina? Sekakäyttö yleistä Asenteet höllentyneet Muuntohuumeet lisääntyneet Kannabiksen käyttö ja kotikasvatus lisääntynyt ainakin ikäryhmässä vuotiaat Huumausainerikollisuus lisääntynyt

12 2011 ja 2012 voimaan tullutta huumausaineita koskevaa uutta lainsäädäntöä 5/2011 huumausainelain muutos (373/2008) muuntohuumeita ja lääkeaineita voidaan luokitella huumausaineiksi valtioneuvoston asetuksella, nopeuttaa käsittelyä Nuorisolakiin (72/2006) muutoksia jotka sivuavat huumeiden käytön ennaltaehkäisyä Uusi terveydenhuoltolaki (1326/2011) edellyttää päihdetyön suunnittelemista ja toteuttamista niin että se muodostaa toimivan kokonaisuuden muun kunnassa päihde ja mielenterveystyön kanssa Laki nuorten rikoksesta epäillyn (633/2011) tilanteen selvittämistä edellyttää kartoittamaan nuorten sosiaalista tilannetta ja syitä Laki sähköisesti valvottavasta rangaistuksesta (330/2011) edellyttää päihteettömyyttä

13 Julkisten huumehaittakustannusten rakenne 2010 (75/2012, THL) Järjestys ja turvallisuus 30 % Ehkäisevä päihdetyö 4 % Eläkkeet ja sairauspäivärahat 5 % Terveydenhuolto 15 % Oikeus ja vankeinhoito 23 % Sosiaalihuolto 23 %

14 Päihde-ehtoiset asioinnit, Päihdetapauslaskenta, YP 77:2,2012

15 Päihdehuollon nettomenot (kuntien kustantamat palvelut ja tulot) (Päihdetilastollinen vuosikirja 2012) Muutos 2006 vs (kun alkoholinkulutus ei ole merkittävästi muuttunut): 23,4 % Muutos 2001 vs. 2010, = 74 %

16 Vertailua BKT /asukas Muutos % ,3 % Verotuotot milj milj 26,1 %

17 Käypä hoito suositus v.2012 ryhdittää hoitoa: -huumeongelmaisten hoidosta näyttöä - huumeongelmat muodostavat merkittävän terveysuhan, jonka toteamisen, ehkäisyn ja hoidon tulee perustua tieteelliseen näyttöön

18 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä Puheenjohtaja: Hannu Alho, professori, dosentti, LT, päihdelääketieteenerityispätevyys; Helsingin yliopiston kliininen laitos ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitos Jäsenet: 1. Mauri Aalto, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri; Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrinen toiminta-alue ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mielenterveys- ja päihdepalvelut 2. Kari Eskola, terveyskeskuslääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri 3. Pekka Jousilahti, FT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, tutkimusprofessori; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Käypä hoito -toimittaja 4. Hanna Kahila, LT, vs. osastonlääkäri, synnytysten, naistentautien ja perinatologian erikoislääkäri; HUS:n naistensairaala 5. Satu Kivitie-Kallio, dosentti, LKT, lastentautien ja lastenneurologian erikoislääkäri, sosiaalipediatri; HUS:n lasten ja nuorten sairaala 6. Pirjo Lillsunde, FT, dosentti, yksikön päällikkö; Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tapaturmien ehkäisyn yksikkö Jatkuu seuraavassa diassa

19 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä 7. Solja Niemelä, dosentti, päihdelääketieteen kliininen opettaja; Turun yliopiston kliininen laitos 8. Kaija Seppä, professori, ylilääkäri, dosentti, LKT, yleislääketieteen erikoislääkäri, päihdelääketieteen erityispätevyys; Tampereen yliopiston lääketieteen yksikkö ja Tampereen yliopistollisen sairaalan psykiatrian toimialue 9. Ulrich Tacke, professori, ylilääkäri, LKT, erikoislääkäri; Itä-Suomen yliopisto, KYS 10. Tuukka Tammi, tutkimuspäällikkö, erikoistutkija; VTT A-klinikkasäätiö ja Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mielenterveys- ja päihdepalvelut 11. Helena Vorma, LT, lääkintöneuvos; Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaali- ja terveyspalveluosasto Asiantuntijat: Timo Hytinantti, LT, lastentautien ja neonatologian erikoislääkäri; HUS:n lasten ja nuorten sairaala Outi Lapatto-Reiniluoto, LT, sisätautien ja kliinisen farmakologian erikoislääkäri; Myrkytystietokeskus HUSLAB Tuula Meinanderin laatiman luentomateriaalin asiasisällön tarkistus Hannu Alho Luentomateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö ja Kirsi Tarnanen, luvaton käyttö kielletty

20 Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A B C D Vahva tutkimusnäyttö Kohtalainen tutkimusnäyttö Niukka tutkimusnäyttö Ei tutkimusnäyttöä Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

21 Mitä uutta päivityksessä? Kaikki näytönastekatsaukset päivitetty Poistettu myrkytyksien ja niiden hoitoihin liittyvät näytönastekatsaukset Suositukseen on lisätty tietoa erityisryhmien eli nuorten ja raskaana olevien huumeongelmista Mielenterveyttä ja sekakäyttöä käsitellään suosituksessa aiempaa laajemmin Uutena asiana suositukseen on otettu mukaan myös muuntohuumeet ja huumeiden haittojen vähentämisstrategia Opioidikorvausta käsittelevään osioon on tehty useita muutoksia ja päivityksiä Myös psykososiaalisten hoitojen menetelmävaihtoehtoja on päivitetty Uusia yhteenveto ja kokoomataulukoita

22 Huumeongelman toteaminen Potilas kertoo joskus itse huumeongelmastaan. Haastattelussa ja keskustelussa pyritään avoimuuteen ja luottamuksellisuuteen. Kliiniset löydökset huumeiden käytön varhaisvaiheessa vaihtelevat eri huumeiden osalta. Huumeiden käyttöä tulisi kartoittaa, jos potilaalla todetaan päihtymys ilman alkoholia (muistettava myös metanoli ja lääkkeet) pistosjälkiä ja pistospaikkojen infektio vieroitusoireita pienet (opioidien käyttö) tai laajentuneet (stimulanttien käyttö) mustuaiset työ- tai opiskelumenestyksen heikkenemistä aggressiivisuutta ja vainoharhaisuutta ilman aiempaa psykiatrista oireilua.

23 Tavallisimpien huumeiden aiheuttamia kliinisiä tunnusmerkkejä päihdekäytön varhaisvaiheessa Kannabis Amfetamiini ja kokaiini Opiaatit ja heroiini Hampun haju Pistosjäljet Pistosjäljet Silmien punoitus Lasimainen katse Laajat pupillit Supistuneet pupillit Uneliaisuus Väsymys Levottomuus Puheliaisuus Kiihtyneisyys Ärtymys Aggressiivisuus Impulsiivisuus Raukeus Välinpitämättömyys Puheliaisuus Nukkumattomuus Hitaus Ärtyneisyys Nälän tunteen katoaminen Hengityslama Apatia Hikoilu Hitaat refleksit Heikentynyt keskittymisja huomiokyky Nopea pulssi Heikentynyt keskittymis- ja huomiokyky Yliannostuksessa sekavuus, paranoia ja psykoosi Heikentynyt keskittymis- ja huomiokyky

24 Huumetestit 1(2) Huumetesti voidaan tehdä ilman potilaan lupaa vain silloin, kun kyseessä on vakavan taudin tai myrkytyksen erotusdiagnostiikka tai hoito tai vastasyntyneen oireiden selvittäminen liikennejuopumusepäily Valvontatestejä voidaan tehdä esimerkiksi työpaikoilla, oppilaitoksissa ja äitiyshuollossa. Hallinto-oikeus voi määrätä alaikäisen huumetestiin lastensuojelutoimena. Palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan määrätä huumetestiin, jos hänen epäillään olevan huumausaineen vaikutuksen alainen. Vanki voidaan velvoittaa huumausainetestiin vankeuslain ja tutkintavankeuslain perusteella. Työnantajilla on eräin edellytyksin oikeus vaatia työntekijää toimittamaan todistus huumausainetestistä.

25 Huumetestit 2(2) Positiiviset seulontatulokset tulee varmistaa tarkoitukseen hyväksytyssä laboratoriossa. Huumetestaus on kaksivaiheinen: ensivaiheen analyysi (huumeseulonta) ja positiivisten näytteiden varmistus. Seulonnassa saadun positiivisen testituloksen ennustearvo riippuu testin sensitiivisyydestä ja spesifisyydestä sekä mitattavan aineen käyttäjien suhteellisesta osuudesta testattavassa yhteisössä. Varmistusanalyysi karsii pois väärät positiiviset ensivaiheen testien tulokset A, minkä vuoksi seuraamukseen johtava positiivinen ensivaiheen seulontatulos tulee aina varmistaa hyväksytyssä laboratoriossa massaspektrometrillä.

26 Huumepikatesti Immunologisten huumetestien vääriä positiivisia ja negatiivisia löydöksiä Pikatestillä tai muulla immunologisella testillä todettava aine Amfetamiini Esimerkkejä mahdollisesti väärän positiivisen (tai negatiivisen) tuloksen antavista aineista 1) efedriinit, fenyylipropanoliamiini prometatsiini (fentiatsiinit) muuntohuumeet ja amfetamiinijohdokset eivät yleensä näy Esimerkkejä muista mahdollisesti positiivisen tuloksen antavista huumeista 1) amfetamiinijohdokset, esimerkiksi metyleenidioksiamfetamiini, metamfetamiini ja niiden johdokset Metamfetamiini efedriinit, fenyylipropanoliamiinit ekstaasi (MDMA) ja muut metamfetamiinijohdannaiset Opiaatit Heroiini Morfiini Kannabis (THC) Päivittäiskäyttäjä Satunnaiskäyttäjä Suurkäyttäjä Kokaiini Bentsodiatsepiinit: Alpratsolaami, Diatsepaami, Klooridiatsepoksidi, Nordiatsepaami, Oksatsepaami Tematsepaami, Loratsepaami Midatsolaami, Triatsolaami folkodiini, etyylimorfiini, kodeiini, unikonsiemenet Kannabinoidijohdokset ( spicehuumeet ) eivät yleensä näy paikallispuudutteena käytetty kokaiini sitalopraami, mirtatsapiini Immunologisilla testeillä ovat yleensä huonosti todettavissa esimerkiksi loratsepaami, triatsolaami, nitratsepaami ja klonatsepaami) (Buprenorfiini) Muuntohuumeet Muuntohuumeet eivät yleensä näy 1) Taulukon luettelot eivät ole kattavia. Katso pikatestivalmistajien ristireaktiotaulukot.

27 Huumeongelma ja sairaudet; kannabis Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Äkillinen sekavuustila Tottumaton tai nuori käyttäjä, stressitilanne Sekavuus, aistiharhat, harhaluulot Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (h) Psykoottinen häiriö Suuret annokset Vainoharhaisuus, ahdistuneisuus, harhaluulot, joskus väkivaltaisuus Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Paniikkireaktio Tottumaton käyttäjä, suuret annokset Äkillinen paniikki- ja ahdistustila Useimmiten korjautuu itsestään; tarvittaessa lääkitys Krooniset psyykkiset vaikutukset: heikentynyt oppimiskyky persoonallisuuden muutos amotivaatio-oireyhtymä skitsofrenia? Krooninen käyttö Väsymys, velttous, haluttomuus, masentuneisuus, ahdistus, pelkotilat, muistihäiriöt, heikentynyt keskittymiskyky, skitsofrenian oirekuva Käytön lopettamisen jälkeen tila voi kestää 6 9 kuukautta ja vaikeuttaa skitsofrenian hoitoa Somaattiset komplikaatiot: keuhkotulehdukset, keuhkolaajentuma lisääntynyt syöpäriski (suu, nielu, kurkunpää, keuhkot) immuniteetin häiriöt heikentynyt libido ja hedelmällisyys sikiön kasvuhäiriö? Krooninen käyttö Sairauden mukainen Käytön lopettaminen tai oleellinen vähentäminen (e)

28 Huumeongelma ja sairaudet; amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Psykoosi Pitkäaikainen käyttö, suuret annokset Paranoidisuus (kuten skitsofrenia), joka paranee viimeistään kuukauden kuluessa Delirium Suuret annokset Dysforia, levottomuus, sekavuus, vainoharhaisuus Somaattiset komplikaatiot: laihtuminen, unettomuus Krooninen käyttö Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Psykoosilääkkeet, bentsodiatsepiinit (vain lyhytaikaisesti) (h) Bentsodiatsepiinit, psykoosilääkkeet (h) Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) aivoverenvuodot, aivojen mikroinfarktit, aivoatrofia, epileptiset kohtaukset jne. sympatomimeettinen ylikuormitus ja koomaan johtava kuume Suuret annokset Suuret annokset Taulukko jatkuu seuraavassa diassa

29 Huumeongelma ja sairaudet; amfetamiini, kokaiini ja muut stimulantit Sairaus tai komplikaatio Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti nuha, nenän väliseinän kuolio keuhkotulehdukset Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Kokaiinin nuuskaaminen Kokaiinin polttaminen Hepatiitti B -rokotus (e)

30 Huumeongelma ja sairaudet; opioidit Sairaus tai komplikaatio Akuutti myrkytys Somaattiset komplikaatiot: verisuonitukokset, imusuonitulehdukset, märkäpesäkkeet maksatulehdukset (C- ja B-hepatiitti) endokardiitti keuhkotulehdukset Provosoivat tekijät Pääoire tai -löydös Ehkäisy (e), hoito (h), muuta huomionarvoista Heroiini, metadoni, buprenorfiini vain yhdessä alkoholin tai bentso-diatsepiinien kanssa Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Suonensisäinen käyttö Heroiinin polttaminen Hengityslama, verenpaineen lasku Somaattisen diagnoosin mukaiset oireet ja löydökset, jotka varmistetaan anamneesin perusteella Naloksoni (h) Käytön vähentäminen tai lopettaminen (e, h) Hepatiitti B -rokotus (e)

31 Psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmuodot Huumeongelmaisen hoidossa käytetään samoja psykososiaalisia hoitoja kuin alkoholiongelmaisen hoidossa (ohessa aakkosjärjestyksessä): kognitiivinen käyttäytymisterapia motivoiva potilaskeskeinen haastattelu palkitsemiseen perustuvat hoidot palveluohjaus (potilas saa tarvitsemansa palvelut) ratkaisukeskeinen terapia retkahdusten ehkäisy yhteisöhoito yhteisövahvistusohjelma (community reinforcement approach, CRA) yleinen tukeminen 12 askeleen hoito, jossa päihderiippuvuus katsotaan sairaudeksi Käytännössä psykososiaalisia hoitomuotoja on vain harvoin mahdollista valita.

32 Huumeongelma ja mielenterveyden häiriöt Huumeongelma kietoutuu usein mielenterveyden ongelmiin. Psyykkiset oireet on diagnosoitava ja hoidettava huolellisesti unettomuus ahdistuneisuus masennus psykoottisuus persoonallisuushäiriöön viittaavat oireet. Ahdistuneisuuden lääkehoito buspironilla lienee tehotonta huumeongelmaisilla potilailla D. Masennuksen lääkehoito ilmeisesti vähentää huumeongelmaisen masennusoireita, elleivät ne ole ohimeneviä ja päihteiden käytöstä johtuvia B. Masennuksen psykoterapeuttisen hoidon ja päihdehoidon yhdistäminen saattaa vähentää huumeongelmaisen masennusoireita ja päihteiden käyttöä C.

33 Kannabinoidijärjestelmä The psychoactive effects of cannabis (plant cannabinoids and the endogenous cannabinoids) appear to primarily be a consequence of the activation of a specific G protein coupled receptor (GPCR), the CB1 receptor. Dopamine

34 Kannabinoidit Kannabis (Kannabis sativa) eli hamppu on perinteinen viljely- ja rohdoskasvi. Yleisessä kielenkäytössä sanalla kannabis tarkoitetaan hampusta saatavia kannabistuotteita, joita käytetään päihteenä tai lääkkeinä. Kannabiksen päihdyttävä vaikutus perustuu kasvin erittämässä hartsissa olevaan tetrahydrokannabinoliin (THC) ja muihin niin sanottuihin kannabinoideihin, joita on erityisesti emikasvin kukinnoissa sekä miedompina pitoisuuksina kasvin lehdissä. Kasvin kukintoja ja versoja kuivatetaan marihuanaksi (THC 0,5-12 pp%) Kasvista saatavasta hartsista valmistetaan hasista (THCsisältö 4-10 pp%) ja hasisöljyä (THC pp%)

35 Haitat Poltettaessa kannabiksen tärkeimpien terveyshaittojen on oletettu olevan samankaltaisia kuin tupakan Kannabiksen vaikutuksista sikiöön raskauden aikana ei ole tarkkaa tietoa, mutta oletettavasti poltettu kannabis aiheuttaa sikiölle samanlaisia vaurioita kuin tupakkakin Kannabiksen käytöstä ei seuraa akuuttia myrkytys- tai kuolemanvaaraa Kannabiksen päihdyttävästi vaikuttavien ainesosien kannabinoidien tappavaa annosta ei tiedetä, mutta arvioiden mukaan kannabista pitäisi kerralla nauttia noin kiloa, jotta yliannostus tapahtuisi Tutkimukset eivät tunne kuolemaan johtanutta yliannostustapausta.

36 Haitat, II Kannabiksen pidempiaikainen ja runsas käyttö heikentää lievästi ajattelu- ja havaintotoimintoja ja muistia. Vaikutuksia voivat olla keskittymiskyvyn, lähimuistin heikkeneminen, uuden oppimisen ja tarkkaavaisuuden ylläpidon vaikeutuminen, vaikuttaa selvästi ajokykyä heikentävästi Käyttöön liittyvä depressio kliinisesti merkittävin ongelma Kannabiksen käytöllä on yhteys skitsofreniaan, mutta ei taudin esiintymistiheyteen, vaan käyttö mahdollisesti altistaa skitsofrenian puhkeamista siihen ennestään altistuneilla henkilöillä?? Saksassa tehdyn tutkimuksen mukaan kannabiksen käyttö lisää psykoosin riskiä nuorilla aikuisilla. Tutkimuksen mukaan erityisen riskialttiita ovat sellaiset ihmiset, joilla jo entuudestaan on psykoosiin viittaavia oireita Varhain (alle 17-vuotiaana) aloitettu säännöllinen ja runsas kannabiksen käyttö johtaa aivojen harmaan aineen vähenemiseen ja siten aivojen rakenteen pysyviin muutoksiin

37 Kannabis lääkkeenä Kannabiksella on tähän mennessä kokeiltu ainakin seuraaviin: Kivun lievitys syöpäpotilaat, HIV, Inf., postoperatiivinen-ja krooninen kipu yms. Spastisuus multippeli skleroosi Pahoinvoinnin ja oksentelun hillitseminen syöpäpotilaat Ruokahalun kiihottaminen Syöpäpotilaat Glaukooma 5 mg THC:ä laskee, mg nostaa SP:a Alzheimerin tauti British Medical Association katsoo, että vain kannabinoideja, eikä koko kannabiskasvia tulisi käyttää lääketieteessä

38 Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea on myöntänyt myyntiluvan kannabinoideja sisältävälle Sativex-suusumutteelle. Sativex on tarkoitettu ainoastaan MS-potilaille, joiden liiallinen lihasjänteys on kohtalaista tai vaikeaa, ja jotka eivät ole saaneet apua muista spastisuutta estävistä lääkkeistä

39 Randomized controlled trial of cannabis-based medicine in spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol Mar;14(3):290-6 Collin C, Davies P, Mutiboko IK, Ratcliffe S; Sativex Spasticity in MS Study Group. Delta-9 tetrahydrocannabinol (THC) and cannabidiol (CBD), upon spasticity in MS. A total of 189 subjects with definite MS and spasticity were randomized to receive daily doses of active preparation (n = 124) or placebo (n = 65) in a double blind study over 6 weeks. We conclude that this CBM may represent a useful new agent for treatment of the symptomatic relief of spasticity in MS Kommentti: Baklofeenilla saadaan sama vaikutus ilman mahdollista addiktiota

40 Medicinal Use of Marijuana February 20, 2013DOI: /NEJMclde Medicinal Use of Marijuana February 20, 2013DOI: /NEJMclde Comments and Poll open through March 6, 2013

41 Kannabis (marihuana, hasis) ja kannabisriippuvuuden hoito Riippuvuus on lievä ja käytön lopettamiseen liittyvät vieroitusoireet (ohessa) ovat vähäisiä: ärtyneisyys hermostuneisuus masennus levottomuus unihäiriöt tuskatilat. Vieroitusoireet ovat erityisen vaikeita, jos käyttäjä tupakoi tai hänellä on psyykkisiä sairauksia. Kannabisriippuvuuteen ei toistaiseksi ole lääkehoitoa. Hoitosuositusten mukaan vaikeisiin oireisiin käytetään oireenmukaista lääkehoitoa. Psykososiaalisilla hoidoilla voidaan lisätä täysin vieroittuneiden määrää ja vähentää käytöstä aiheutuvia haittoja. Palkitseminen rahalla tai ostoseteleillä voi ilmeisesti lyhytaikaisesti parantaa psykoterapian hoitotuloksia kannabisriippuvuuden hoidossa B.

42 STIMULANTIT Stimulantti on elintoimintoja kiihdyttävä aine, joka usein vie näläntunteen ja unentarpeen KOKAIINI JA AMFETAMIINIJOHDANNAISET SYNTEETTISET STIMULANTIT (MM. EKSTAASI, MUUT) EFEDRIINIJOHDANNAISET MUITA, MM. KHAT Nikotiini, kofeiini

43 Amfetamiinit Amfetamiinista on useita johdannaisia (metamfetamiinit tavallisimpia), johdannaiset ovat usein lisäksi hallusinogeenisiä MDMA eli ekstaasi on amfetamiinijohdannainen Amfetamiinillä yksi päämetaboliitti (parametamfetamiini), joka on rakenteeltaan hyvin samankaltainen Metaboliassa n. 34% amfetamiineista eritty virtsaan (T1/ h, ph, toteamisaika 2-6 vrk)

44 Amfetamiini Amfetamiini eli alfametyylifenetyyliamiini Amfetamiinisulfaatti (5 mg Dexamin ) on synteettinen psykomotorinen stimulantti Suomessa eniten käytetty amfetamiini, IV ja PO käyttöä Vapauttavat noradrenaliinia ja kiihdyttävät neuronien viestintää Lisäävät motorista toimintaa ja mielen valppautta, vähentävät väsymystä ja lisää keskittymiskykyä Isomeerejä, dekstroamfetamiini, levoamfetamiini

45 Metamfetamiini (S)-N-metyyli-2-amino-1-fenyylipropaani, on synteettinen stimulantti, joka tuottaa vahvan euforian tunteen Metamfetamiini on voimakkaampaa kuin tavallinen amfetamiini ja voimakkaammin riippuvuutta aiheuttavaa Puhtaana metamfetamiini on väritöntä kidemäistä jauhetta Metamfetamiinista on tullut yksi merkittävimmistä laittomista päihteistä. Metamfetamiinilla on kaksi stereosiomeeria. Näistä L-metamfetamiinia (levmetamfetamiini, desoksiefedriini) ei ole samanlaista huumevaikutusta kuten sen toisella stereosiomeerilla D-amfetamiinilla.

46 MDMA, 3,4- metyleenidioksimetamfetamiini MDMA eli ekstaasi on keskushermostoa aktivoiva päihde, joka kuuluu amfetamiineihin. MDMA lasketaan vaikutuksiltaan stimulantteihin tai hallusinogeeneihin, mutta tämä on jossain määrin epätäsmällistä. Estää serotoniinin solunsisäisen takaisinoton Viimeisimmät tutkimukset ovat osoittaneet toistuva käytön aiheuttavan korttikaalisten serotonergisten hermosolujen tuhoa

47 Parametoksiamfetamiini (killeramphetamine) Parametoksiamfetamiini eli PMA on vaarallinen synteettinen fenyalaniinijohdannen, psykostimulantti, joka tuottaa hallusinaatioita Parametoksiamfetamiinia myydään pillerimuodossa usein MDMA:na, mutta voi helposti aiheuttaa kuoleman Parametoksiamfetamiinin vaikutuksia ovat kiihtynyt tai epäsäännöllinen sydämensyke, sumentunut näkökenttä ja voimakkaat, epämiellyttävät tuntemukset Parametoamfetamiinikuolemia on kuvattu puolet enemmän kuin MDMA:han liittyen

48 Stimulanttiriippuvuuden hoito Metamfetamiiniriippuvuuden hoidossa masennuslääkkeistä ei ole hyötyä A bupropionista saattaa olla hyötyä C palkitseva hoitomuoto, kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia ovat parempia kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito tai tavanomainen hoito A. Amfetamiiniriippuvuuden hoidossa saattaa olla hyötyä naltreksonista C D-amfetamiinista tai metyylifenidaatista C kognitiivinen ja motivoiva käyttäytymisterapia on ilmeisesti parempi kuin pelkkä ohjeen mukainen itsehoito ja tilanteen seuraaminen virtsatestein A. Stimulanttiriippuvuuden hoidossa psykososiaalinen hoito on ilmeisesti parempi kuin hoitamatta jättäminen B.

49 Opioidivieroitushoito Vieroitushoito sellaisenaan on useimmiten tehotonta. Siihen tulee liittää pitkä kuntouttava hoito estämään retkahduksia. Vieroitusoireita hoidetaan vähenevin annoksin opioidiagonisteilla (metadoni, buprenorfiini) ja antiadrenergisilla lääkkeillä (klonidiini, lofeksidiini). Tehokas tapa estää vieroitusoireet on antaa potilaalle tunnin kuluessa viimeisestä huumeannoksesta buprenorfiinia tai metadonia. Buprenorfiinilääkityksellä voidaan avohoidossa parantaa potilaiden hoidossa pysymistä. Oireenmukaisena lääkityksenä käytetään tulehduskipu-, pahoinvointi- ja ahdistuslääkkeitä ja ripuliin loperamidia. Lääkitykseen pyritään liittämään tehokas psykososiaalinen tuki ja hoito. Opioidivieroitushoidossa olleen potilaan lääkitsemiseen opiaateilla (esim. kivun hoitamiseksi) tulee suhtautua kriittisesti.

50 Buprenorfiini-naloksoni yhdistelmävalmiste Myyntilupa 2008 (erityisluvallisena ) Sisältää buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1), yhdistelmävalmiste Naloksoni tarkoitus on vähentää opiaattien suonensisäistä väärinkäyttöä, koska se niin käytettynä saattaa aiheuttaa vieroitusoireita Ei estä buprenorfiinin IV väärinkäyttöä Katukauppa-arvo selvästi alhaisempi kuin monovalmisteen Yhdistelmävalmiste soveltuu tämän vuoksi avohoitoon mahdollisesti paremmin kuin pelkkä buprenorfiini Tutkimusnäyttö tästä kuitenkin puuttuu

51 Percent of respondents willing to buy the drug at that price Subutex And Suboxone Street Value For 8mg Tablet 100% buprenorphine 80% 60% 40% 20% buprenorphine + naloxone *** Mean Subutex 35, Suboxone 19, ***highly significantly lower than that for Subutex 0% Alho et al, Drug Alcohol Depend, 2007 Street Price In Euros For 8mg

52 Street prices of buprenorphine and buprenorphine/naloxone 8 mg tablets and mean daily mg IV dosage (Simojoki K. et al JADD in press 2013) Inflaatio oli samalla aikävälillä 2,75

53 Opioidikorvaushoito Korvaushoidon tavoitteena on estää tai merkittävästi vähentää laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta ja suonensisäiseen käyttöön ja yliannostukseen liittyviä riskejä ja mahdollistaa riippuvuuksien hoito ja psykososiaalinen kuntoutus. Hoidosta vastaavan lääkärin tulee perehtyä Sosiaali- ja terveysministeriön asetukseen 33/2008 (Finlex-säädöstietopankki). Korvaushoidon ehdottomana edellytyksenä on potilaan opioidiriippuvuus (ICD-10) ja aiemman vieroitushoidon epäonnistuminen. Korvaushoito on pitkäkestoista, joten se tulee pyrkiä toteuttamaan mahdollisimman lähellä potilaan asuinpaikkaa. Metadoni- ja buprenorfiinikorvaushoidot lisäävät hoidossa pysymistä ja vähentävät laittomien opioidien käyttöä, rikollisuutta, kuolleisuutta ja HIVriskikäyttäytymistä A. Metadonikorvaushoito suurella annoksella on tehokkaampaa kuin pienellä A. Buprenorfiini on suurina annoksina kattovaikutuksensa takia turvallisempi kuin metadoni A. Käytössä on buprenorfiinia ja naloksonia (suhteessa 4:1) sisältävä yhdistelmävalmiste.

54 Hallusinogeenit Hallusinogeenejä ovat LSD (lysergihapon dietyyliamidi) psilosiini (sienimyrkky) meskaliini dimetyylitryptamiini (DMT, "businessman's lunch ) PCP (fensyklidiini). Toksisuus vaihtelee aineen mukaan. Hoito on yleishoitoa, eikä vasta-ainetta ei ole. Hallusinogeenit eivät yleensä aiheuta voimakasta fyysistä riippuvuutta. Psyykkisinä vieroitusoireina saattaa esiintyä levottomuutta, pelkoa, väsymystä, masentuneisuutta ja unihäiriöitä. Lääkityksenä käytetään bentsodiatsepiineja ja tarvittaessa pieniannosneurolepteja.

55 Muuntohuumeet Muuntohuumeet ovat heterogeeninen ryhmä synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan laillisina huumeina, suurin osa näistä kuuluu amfetamiinityyppisiin stimulantteihin Uusia molekyylejä otetaan käyttöön huumemarkkinoille huumevalvonnan kiertämisen ajatuksella Muuntohuumeet asettavat nopean leviämisen ja arvaamattomien vaikutustensa vuoksi terveydenhuollon uusien haasteiden eteen Muuntohuumeiden huono näkyvyys päihdeseuloissa asettaa erityishaasteita päihdehoidolle ja akuuteille myrkytystilanteille Muuntohuumeiden akuuttien myrkytystilojen hoitoon ei ole spesifejä antidootteja Muuntohuumeiden riippuvuuden hoidosta on vähän tietoa ja vielä vähemmän näyttöä hoidon tehosta Muuntohuumeet, ks. Tacke et al, Duodecim 7/2011

56 MDPV ( aakkoset, super coke ) eli 3,4-metyleenidioksipyrovaleroni MDPV on stimulantti, piristävä päihde, joka vaikutuksiltaan muistuttaa hieman kokaiinia tai amfetamiinia, rakenteellisesti muistuttaa ruokahalua hillitsevää pyrovaleronia Ilmeisesti estää dopamiinin ja noradrenaliinin takaisinottoa presynaptiseen hermosoluun Tavallisimmin MDPV:tä käytetään nuuskattuna tai oraalisesti, mutta myös suonensisäistä käyttöä esiintyy Käyttöannokset MDPV:tä ovat 5 15 milligramman välillä, lyhyehkö vaikutusaikaa (2½-6 h) Vaikutuksia ovat euforia, piristyneisyys, puheliaisuus, ruokahalun puute, yleinen kiihtyneisyys, ahdistus ja paniikkihäiriötä ja unettomuus Toistuva käyttäjillä on ilmennyt amfetamiininkäytönkaltaisia psykooseja MDPV:n riippuvuuspotentiaali verrattavissa amfetamiiniin ja metamfetamiiniin Hoito symptomaattinen Kesällä 2010 MDPV luokiteltiin pikaisella lakimuutoksella ensimmäisenä muuntohuumeena

57 Spice eli synteettiset kannabinoidireseptoriagonistit Synteettisiä kannabinoidireseptoriagonisteja ovat mm. JWH-018, JWH 073, CP 47,497, HU-210, kaupiteltu YRTTIROUHEINA Aineiden valikoima on laajentunut hyvin nopeasti ja EU:n varhaisen hälytysjärjestelmän kautta on tehty v ilmoitusta jo 9 uudesta ko. ryhmään kuuluvista aineista. JWH-018 eli Jehova on luokiteltu Suomessa lääkkeeksi, Ruotsissa aine on luokiteltu huumeeksi jo v JWH-018 on pulverimainen valkea aine, jonka vaikutus on kannabista voimakkaampi ja sen annostelu on vaikeampaa ja käyttö voi johtaa arvaamattomiin vaikutuksiin. Poltettuna spice-päihteiden vaikutus kestää pari tuntia, voimakkaita psyykkisiä reaktioita EI ole VIELÄ raportoitu Saattaa olla mahdollista, että näiden potenttien kannabinoidien käyttö voi laukaista psykoottisia oireita niille herkillä henkilöillä Niiden ongelmana pidetään niiden huokeaa hintaa, helppoa saatavuutta internetistä, houkuttelevia pakkauksia sekä kannabiksen käyttöä muistuttava polttavaa muotoa

58 Muunto- eli niin sanotut design-huumeet Muuntohuumeet ovat synteettisiä psykotrooppisia aineita, joita markkinoidaan muun muassa Internetissä "laillisina huumeina". Valtaosa kyseisistä aineista kuuluu amfetamiinityyppisten stimulanttien ryhmään: MDPV eli "aakkoset", 2-DPMP eli "daisy. Osalla muuntohuumeista on hallusinogeeninen vaikutus: Esimerkkinä bromodragonfly, BDF. Kannabinoidireseptoriagonistit muodostavat toisen, nopeasti kasvavan muuntohuumeryhmän. Ne ovat synteettisiä, vaikutuksiltaan tetrahydrokannabinolin kaltaisia aineita. Esimerkkinä laillinen kannabis", kuten JWH-018 eli "jehova. Muuntohuumeet eivät pääsääntöisesti näy huumepikatesteissä.

59 Sekakäytön ehkäisy Bentsodiatsepiineja voidaan käyttää huumevieroitusoireiden oireenmukaiseen hoitoon. Lyhytkestoisia, vieroitusoireiden hoitoon liittyviä tilanteita lukuun ottamatta riippuvuutta aiheuttavien lääkkeiden määräämistä huumeongelmaiselle ilman selkeää psykiatrista syytä on vältettävä Bentsodiatsepiinien pitkäaikaiskäyttö on aiheellista vain poikkeustapauksissa, jos muu hoito ei auta potilaan psyykkisiin oireisiin ja hänelle on mahdollista järjestää tiivis ja pitkäaikainen hoitokontakti Hoidossa on syytä välttää nopeasti vaikuttavia ja nopeasti eliminoituvia bentsodiatsepiineja. Bentsodiatsepiinilääkitys on keskeytettävä tarvittaessa katkaisuhoidon tuella tai vähitellen annoksia pienentämällä jos ilmenee lääkityksen väärinkäyttöä, myrkytyksiä, katukauppaa, reseptien toistuvaa katoamista, annoksen omaehtoista suurentamista tai asiointia useilla lääkäreillä.

60 Sekakäyttäjän hoito 1(2), käytännön neuvoja (2), vieroitushoito yms Sekakäytön hoidon perustana ovat oikea diagnoosi ja tilan vaikeusasteen arviointi. Epäile sekakäyttöä, jos potilas on alkoholin suurkuluttaja, alkoholiriippuvainen tai huumeongelmainen potilas käyttäytyy lääkehakuisesti vierotushoidon aikana todetaan bentsodiatsepiinitoleranssi potilas saa vieroitusoireita lääkityksen vähentämisen tai lopetuksen yhteydessä. Epäile sekakäyttöä vastaanotolla, jos potilaalla on päihtymystila, johon liittyy tokkuraisuutta koordinaatio- tai muistihäiriöitä estojen höltymistä arvaamatonta tai aggressiivista käytöstä.

61 Huumeet, raskaus ja lapsi Kaikissa terveydenhuollon toimipisteissä, joissa hedelmällisessä iässä olevat huumeongelmaiset asioivat, tulisi ottaa aktiivisesti puheeksi myös raskauden ehkäisy ja mahdollisten lasten elämäntilanne. Huumeita käyttävän naisen raskaus on aina riskiraskaus, jota on syytä seurata sairaalan äitiyspoliklinikassa. Raskauden aikana ensisijainen tavoite on huumeettomuus. Raskaana olevalle kerrotaan eri huumehoitomahdollisuuksista ja raskauden seurannan tärkeydestä mahdollisuudesta saada tukea lapsen hoitoon ja kasvatukseen lastensuojelun kanssa tehtävän yhteistyön avulla. Päihdehuollon ja äitiyshuollon yhteistyö parantaa raskauden ennustetta ja on taloudellisesti kannattavaa A. Huumeille raskauden aikana altistuneelle lapselle tulisi järjestää sekä terveydenhuollon (neuvolat ja erikoissairaanhoito) että lastensuojelun tiivis seuranta ongelmien havaitsemiseksi ja ehkäisemiseksi.

62 Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisy ja vähentäminen Huumeenkäyttäjien terveyshaittojen ehkäisyssä on tavoitteena harventaa pistoksia vähentää välineiden yhteiskäyttöä pienentää huumeiden käyttöön liittyvien sairauksien, kuten HIV:n ja tarttuvien maksatulehdusten (A-, B- ja C-hepatiitti), ilmaantuvuutta pienentää kuolleisuutta. Yleisimmät keinot ovat puhtaiden pistosvälineiden ilmaisjakelu tai vaihto käytettyihin ja A- ja B-hepatiitti-rokotukset. Terveysneuvontapisteet hoitavat myös vammoja, motivoivat hoitoon, antavat ehkäisyneuvontaa ja sosiaalista tukea.

63 Hoitopaikan päihdepalvelujen laadun arvioiminen Päihdepalvelujen laatusuositukset. Sosiaalija terveysministeriön oppaita: ISSN X; 2002:3. Helsinki 2002 Ehkäisevän päihdetyön laatukriteerit:

64 Keskeinen sanoma Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia terveydelle. Huumeongelman käsittelyä voi haitata se, että huumeiden käyttö on rangaistavaa. Huumeiden käyttöön kietoutuu usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan psykiatrista tai päihdepsykiatrista asiantuntemusta. Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi. Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan yhteistyötä monien tahojen kanssa.

65 Keskeinen sanoma Huumeriippuvuus aiheuttaa merkittäviä uhkia terveydelle. Huumeongelman käsittelyä voi haitata se, että huumeiden käyttö on rangaistavaa. Huumeiden käyttöön kietoutuu usein mielenterveysongelmia, joiden hoidossa tarvitaan psykiatrista tai päihdepsykiatrista asiantuntemusta. Psykososiaaliset menetelmät ovat hoidon perusta. Lääkityksellä voidaan usein vain helpottaa oireita, mutta opioidiriippuvuuden korvaushoito on osoitettu tehokkaaksi. Huumeongelmaan liittyy terveysuhkien ohella runsaasti sosiaalisia vaikeuksia, joiden käsittelyyn tarvitaan yhteistyötä monien tahojen kanssa.

66 Kirjallisuutta Alkoholiriippuvuus. Seppä K, Alho H ja Kiianmaa K (toim.). Duodecim Huume ja lääkeriippuvuudet. K Seppä. Aalto M, Alho H ja Kiianmaa K (toim.). Duodecim 2012 Huumeongelmaisen hoito, Käypä hoito 2012, Muuntohuumeet. Tacke U, den Hollander B, Simojoki K, Korpi ER, Pihlainen K, Alho H. Duodecim. 2011;127(19): Review. Finnish Päihdetilastollinen vuosikirja 2012, Päihdetapauslaskenta. Kuusaari k. et al. Yhteiskuntapolitiikka 77:6, Simojoki K & Alho H. A five-year follow-up of buprenorphine abuse potential. Journal of Alcoholism and Drug Dependence, in press 2013