-Käypä hoito ohje -Suositus huumetestauksen suorittamisesta (tulossa 2008) -STM:n ohje: Huumausainetestaus työelämässä.

Transkriptio

1 Huumetestauksesta Pirjo Lillsunde Kansanterveyslaitos -Käypä hoito ohje -Suositus huumetestauksen suorittamisesta (tulossa 2008) -STM:n ohje: Huumausainetestaus työelämässä Huumeiden käytön toteamisessa ja seurannassa voidaan käyttää apuna huumetestejä niiden rajoitukset huomioon ottaen

2 Potilaan luvalla Huumetestien käyttö hoidon osana hoitotuloksen ja hoitomyöntyvyyden seuranta Huumemäärityksiä myös kuolemansyyn selvittämisessä onnettomuustutkimuksissa rikosten selvittelyssä tiettyjen edellytysten täyttyessä myös työnhakijoille ja työntekijöille

3 Ilman lupaa vain, mikäli kyse vakavan taudin tai myrkytyksen erotusdiagnoosista ja hoidosta poliisi pyytää tutkimusta epäillessään liikennejuopumusta (pakkokeinolain 5 ) vanki voidaan velvoittaa antamaan näyte huumausainetestiä varten (vankeuslaki 767/2005, 16 luku 7 ) palveluksessa oleva asevelvollinen voidaan uuden asevelvollisuuslain 1438/2007 perusteella määrätä huumetestiin psykiatrisessa pakkohoidossa (muttei vapaaehtoisesti sairaalassa) olevalle voidaan tehdä henkilökatsastus (voi käsittää myös puhalluskokeen ja näytteet huumausainetestiin) (Mielenterveyslaki 1116/1990) Lastensuojelussa sijaishuollossa olevalle lapselle voidaan lastensuojelulain 66 :n mukaan tehdä henkilökatsastus, jos on perusteltua syytä epäillä, että lapsi on käyttänyt päihdyttäviä aineita Lapsen suojelun tarvetta arvioitaessa lastensuojelulaki (417/2007) mahdollistaa sen, että sosiaalihuollon johtavan viranhaltija voi pyytää hallinto-oikeudelta määräystä lääketieteellisten tutkimusten suorittamiseksi Lailla säädeltyjä: Huumetestaus työelämässä Rattijuopumusvalvonta

4 Huumetestaus työelämässä Työnantaja Terveydenhuollon toimintayksikkö Näytteenotto Testauslaboratorio Työntekijä Todistus Johtopäätös Todistus -käyttöä -ei käyttöä Työterveys lääkäri MR Positiivisen tuloksen tulkinta Työterveyshuoltolaki Työelämän tietosuojalaki -kriteerit Analysointi lausunto Asetus huumausainetestien tekemisestä STM:n ohje huumausainetestien toteuttamisesta hyvän käytännön mukaisesti -sisältää ohjeet koko prosessista mukaan lukien yksityiskohtaiset laboratorio-ohjeet

5 Luotettava testitulos oikealta henkilöltä A- ja B- näyte Huumeseulonta Työpaikkatestaus voidaan tehdä virtsa-tai verinäytteestä - asetus mahdollistaisi myös sylki- ja hiusnäytteen käyttämisen Löytyvyysaika: Hius>Virtsa>Veri ja sylki Työelämän huumetestit yleensä virtsanäytteestä 9/7/

6 Laboratorioiden laatuvaatimukset laboratorioilla tulee olla mittatekniikan keskuksen akkreditointiyksikön tai vastaavan muun Euroopan unionin tai Euroopan talousalueen jäsenvaltion kansallisen akkreditointielimen akkreditoimia myös ensivaiheen analysoinnissa mahdollisesti käytettävät pikatestit tulee kuulua akkreditoinnin piiriin kulunvalvonta ensivaiheen testauksessa saatu positiivinen tulos on varmistettava kromatografismassaspektrometrisella menetelmällä dokumentoitu laatujärjestelmä ulkoiset laaduntarkkailukierrokset

7 Tulkintaa voiko löydös johtua lääkekäytöstä Tulkintaa tekevän lääkärin on tunnettava huumeiden aineenvaihduntaa esim. pieniä määriä morfiinia voi muodostua kodeiinista, etyylimorfiinista ja folkodiinista (YSKÄNLÄÄKKEISSÄ) Myös heroiinista muodostuu MAM:in kautta morfiinia Esim. selegiliinistä muodostuu amfetamiinia ja metamfetamiinia aineenvaihduntatuotteina Huumeet ja liikenne Nollaraja huumeille

8 Muutoksen ( ) keskeinen sisältö moottoriajoneuvon kuljettaja tuomitaan rattijuopumuksesta, jos hänen veressään on ajon aikana tai sen jälkeen huumausaineen vaikuttavaa ainetta tai sen aineenvaihduntatuotetta. Huumekäytön ja lääkärin valvonnassa tapahtuvan lääkekäytön erottaminen Nollarajaa ei sovelleta huumausaineiksi luokiteltaviin lääkevalmisteisiin, jos potilaalla on oikeus lääkkeiden käyttämiseen resepti eräät yskänlääkkeet oikeutettu käyttö muualta kuin Suomesta hankittuihin lääkkeisiin

9 Ajokyky ei saa olla heikentynyt lääkkeiden takia näiltä osin lainsäädäntö säilyi muuttumattomana Huumeet ja liikenne Verinäyte

10 Huume Huumeella laissa tarkoitetaan huumausainelain (1289/1993) tarkoittama huumausainetta. Huumeanalyysit ensivaiheen testaus -immunologinen varmistusanalyysi = kromatografismassaspektrometrinen virtsanäytettä tarvitaan n. 30 ml

11 Ensivaiheen analysointi Ensivaiheen analysointi = Seulonta Immunologinen ensivaiheen analyysi voi olla pikatesti tai analysaattorilla laboratoriossa testävä testi Voidaan käyttää myös muita tekniikoita Ensivaiheen testaus Useimmiten virtsasta (syljestä) myös päivystystutkimuksena

12 Varmistusanalyysi karsii väärät positiiviset seulontatulokset pois Mikäli positiivisesta tuloksesta on seuraamuksia potilaalle, positiivinen ensivaiheen tulos on aina VARMISTETTAVA kromatografismassaspektrometrisella menetelmällä Näytön taso = A

13 Huomioitavaa Ensivaiheen testauksessa positiivisen tuloksen antanutta henkilöä ei saa leimata huumeiden käyttäjäksi väärin perustein Väärä positiivinen tulos on poistettava potilaskertomuksesta Automaattiset immunologiset analysaattorit tekevät samoja virheitä kuin pikatestit Virtsa ja Verinäyte Virtsanäytteestä pitoisuuksia löytyy pidempään kuin verinäytteessä löytyy korkeampina pitoisuuksina kuin verinäytteessä pitoisuuksien perusteella ei voida arvioida vaikutuksen alaisuutta virtsan laimeusaste vaihtelee

14 Verenpitoisuuksista voidaan arvioida vaikutuksen alaisuutta näytteenottohetkellä Verinäyte otetaan epäiltäessä esim. epäiltäessä rattijuopumusta /huumaantuneena ajoa ja epäiltäessä päihtyneenä oloa työssä Huumausaineiden pitoisuuden ajallinen muuttuminen veressä ja virtsassa

15 Näytteenotto Virtsankeruuastia ( ml purkki), josta virtsanäyte siirretään putkeen tai pulloon (5-50 ml) Selvitetään ph (3-11), ulkonäkö ja lämpötila (32-38 o C) tarvittaessa jako A ja B-näytteeseen, sinetöinti Verinäyte tyhjiöputkeen jossa hyytymisenestoaine (kaliumoksalaatti), säilöntäaine (natriumfluoridi) Sylkinäyte keräimellätai sylkemällä Hiusnäyte: kynän paksuinen nippu korvan takaa (päälaen takaosasta) sidotaan tiukasti langalla ja leikataan päänahkaa myöten, tyvipää merkitään, kasvunopeus 1-1,5 cm/kk Immunologisten analyysien virheitä

16 Immunologiset piaattitestit unikonsiemenet voivat aiheuttaa positiivisen tuloksen buprenorfiini ja metadoni eivät todettavissa opiaattitesteillä - niille oma testi opiaattipositiivisen tuloksen aiheuttaa lääkeaineista: folkodiini kodeiini etyylimorfiini Varmistus MS! Potilas kiistää ehdottomasti käyttäneensä mitään huumeita, kuitenkin opiaattiseulassa tulos positiivinen Vain yskänlääkettä (Tuxi) 2-3 viikkoa sitten

17 PHLCDINE/MRPHINE IN URINE SAMPLE MG/L DAY Miksi väärä negatiivinen tulos? Ainetta ei ole tutkittu eikä pyydetty tutkittavaksi (esim. GHB, LSD, fentanyylit, buprenorfiini) Virtsa laimeaa. Nautittaessa vettä lyhyellä aikaa runsaasti, virtsan eritys lisääntyy nopeasti. Testillä ei todeta ko. ainetta Kreatiniini: Jos virtsan kreatiniinipitoisuus on matala, negatiivisesta analyysituloksesta ei voida varmuudella päätellä huumeettomuutta Kreatiniinimääritystä käytetään myös epäiltäessä, onko näyte laisinkaan virtsaa.

18 Bentsodiatsepiinitesti bentsodiatsepiinejä laaja kirjo immunologisilla testeillä ei voida todeta kaikkia bentsodiatsepiinejä testien vasta-aine on yleensä kehitetty nordiatsepiinille ristireagointi erityisen heikkoa bentsodiatsepiinien muodostamille glukuronidijohdannaisille esim. oksatsepaamiglukuronidi Annoserot-> pitoisuuserot-> erot löytyvyydessä BZ ekvivalenttiannokset diatsepaami 5 mg, klonatsepaami 0.5 mg, alpratsolaami 0.25 mg, loratsepaami 1 mg, oksatsepaami 15 mg, tematsepaami 5 mg, triatsolaami 0.1 mg, klooridiatsepoksidi 7.5 mg, midatsolaami 1.25 mg, tsolpideemi 2.5 mg, tsaleploni 2.5 mg, nitratsepaami 2.5 mg

19 Mitkä voivat aiheuttaa vääriä positiivisia amfetamiinitesteissä? Efedriinit Fenyylipropanoliamiini Metyylifenidaatti (Ritalin, Concerta) Parkinson-lääke selegiliini (Selegilin, Eldepryl) -> desmetyyliselegiliini-> l-metamfetamiini ->l- amfetamiini HUM! ADHD:n lääkehoidossa myös: Amfetamiini (Dexedrine, Adderal) D-amfetamiini Pystyykö laboratorio erottamaan amfetamiinin l- ja d-muotoja? Amfetamiinipikatesteissä Löytymättä voi jäädä esim. metamfetamiini, ekstaasi, amfetamiinijohdannaiset / designerhuumeet

20 Terveydenhuollon toimintayksikössä tulkintaa suorittava lääkäri voi kysellä testauslaboratorion asiantuntijoilta tulkintaan liittyvissä kysymyksissä Tavallisimpia kysymyksiä voiko laboratoriolöydöksenä ilmoitettu yhdiste olla peräisin tietystä lääkkeestä, joka potilaalla on lääkityksenä Löydökset on nordiatsepaami jaoksatsepaami, Potilaan lääkitys on Diapam Miten mahdollista

21 Cl H 3 C H 3 C N N H N Cl N diatsepaami tematsepaami N NH CH 3 H N H N H Cl N + - Cl N Cl N klooridiatsepoksidi nordiatsepaami oksatsepaami glukuronidit Potilas on ottanut Panacod ia Löydöksenä on kodeiinin lisäksi morfiini Voiko morfiinia muodostua kodeiinista?

22 N C H 3 N C H 3 C H 3 Diasetyylimorfiini (heroiini) C H 3 H 6 -monoasetyylimorfiini C H 3 N H N C H 3 N C H 3 C H 3 H H 3C H H H Norkodeiini Kodeiini Morfiini N H H H Morfiinianalogien metaboliareitit. Normorfiini Glukuronidit Kysymys: Miten on mahdollista, että pikatesti antoi positiivisen tuloksen, kun pikatesterissä kannabikselle on annettu cut-offarvoksi 50 ng/ml sairaalassa pikatesti oli selkeästi positiivinen varmistusanalyysi KTL:stä antoi tulokseksi 26 ng/ml

23 CH 3 CH 2H CH H H H H 3C H 3C delta-9-thc C 5H 11 H 3C H 3C C 5H hydroksi-delta- 9-THC H 3C H 3C delta-9-thcc C 5H 11 CH 3 CH 3 H H H 3 C H C 5 H H 11 2 C Kannabidioli (CBD) H 3 C H 3 C C 5 H 11 Kannabinoli (CBN) 9 tetrahydrokannabinolin metabolia sekä CBD:n että CBN:n rakenteet. Miksi virtsan buprenorfiini on vastattu > 5 ng/ml? Halutaan tietää tarkka määrä -pitoisuus lineaarinen 5 ng/ml asti. Jos sen yli halutaan mitata, uusintamittaus korkeammilla referenssistandardin arvoilla.

24 Tavallinen kysymys onko löydetty aine ko pitoisuudella aiheuttanut suorituskyvyn heikkenemisen? Toleranssin kehittyminen vaikuttaa akuutti tottunut käyttäjä Myös herkistyminen mahdollista

25 Esimerkkejä pitoisuuksista seerumissa alkoholi amfetamiini morfiini THC ng /ml 200 ng/ml 20 ng/ml 2 ng/ml Alkoholi pitoisuudet korkeammat verrattuna lääkkeisiin ja huumeisiin vesiliukoinen pitoisuus helposti mitattavissa suorituskyky/päihtymystila suhteessa annokseen onnettomuusriski: 3x /0.8 o / oo, 10 x /1.0 o / oo,, 40 x /1.5 o / oo (Borkenstein et. al 1974)

26 Alkoholi ja onnettomuusriski (Compton et al. 2002) Relative Risk Estimate BAC Level (g/dl) Huumeet ja lääkkeet pitoisuus vs. suorituskyky monimutkaisempi asia: aineen toteaminen näytteissä ei tarkoita, että se olisi aiheuttanut suorituskyvyn heikkenemisen pitoisuus vaikutuskohdassa aivoissa / pitoisuus veressä toksiset ja terapeuttiset pitoisuudet vs. suorituskyky

27 Pitoisuus ja suorituskyky, esim. kannabis (Tzambasis, 2001; gden and Moskovitz, 2004) marihuanaa poltettaessa aine imeytyy muutamissa sekunneissa THC-pitoisuus huipussaan suunnilleen silloin, kun mari-sätkä on poltettu kannabinoidit jakautuvat nopeasti rasvakudokseen pitoisuus veressä putoaa minuuteissa maksimaalinen suorituskyvyn heikkeneminen tunti polton lopettamisen jälkeen metaboliatuotetta löydettävissä jopa viikkoja käytön jälkeen THC ja THCC:n näkyminen testissä THC veressä vain lyhyen aikaa Satunnaisesti nautittu kerta-annos kannabista näkyy virtsassa yleensä korkeintaan muutaman päivän ajan Toistuvasti päivittäin nautittuna suuriannoksinen kannabiksen käyttö saattaa näkyä virtsakokeessa jopa kuukauden ajan Yksittäinen virtsatulos ei kerro milloin käytetty eikä paljonko käytetty

28 nko kannabiksen passiivinen polttaminen voinut aiheuttaa positiivisen tuloksen? -cut-off-raja virtsanäytteelle 15 ng/ml Cut-off-raja Kynnysarvo, sovittu pitoisuus, jonka yläpuolella olevat arvot ilmoitetaan positiivisena ja alapuolella olevat arvot negatiivisena Valittu niin, että testin herkkyys ja erotustarkkuus ovat tasapainossa siten, että testi erottaa mahdollisimman oikein negatiiviset ja positiiviset näytteet toisistaan Eri testeissä cut-off-rajat voivast vaihdella

29 Kannabis Virtsan immunologiset testit toteavat kannabiksen hyvin vääriä positiivisia harvemmin kuin amfetamiini- ja opiaattitesteissä Todettavissa virtsanäytteestä useita päiviä, suurkukuttajilla jopa kuukauden käytön lopettamisen jälkeen ->virtsan kannabistulos korreloi huonosti veren kannabistuloksen kanssa Kuinka kauan löydettävissä? (suunataa antava) Aine Eliminaation puoliintumisaika veressä Toteamisaika virtsassa (h) (vrk) Amfetamiini 7-34 (enemmän, riippuu virtsan ph:sta) 2-6 Metamfetamiini 6-15 (enemmän, riippuu virtsan ph:sta) 2-6 Buprenorfiini (21*) Morfiini Heroiini * Kannabis Päivittäiskäyttäjä * Satunnaiskäyttäjä * Suurkäyttäjä 14-30* RC Baselt and R.H. Cravey, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, Chemical Toxilogical Institute, 1995 *aineenvaihduntatuotteena

30 Kuinka kauan löydettävissä? (suunataa antava) Aine Eliminaation puoliintumisaika veressä Toteamisaika virtsassa (h) (vrk) Kokaiini * Midatsolaami * Alpratsolaami * Diatsepaami (21- *) Klooridiatsepoksidi (21-*) RC Baselt and R.H. Cravey, Disposition of Toxic Drugs and Chemicals in Man, Chemical Toxilogical Institute, 1995 * (aineenvaihduntatuotteina) Aineiden löytyvyyteen vaikuttaa seulonnan kattavuus käytetyn menetelmän herkkyys ja spesifisyys annos aika viimeisestä käyttökerrasta antotapa aineen eliminaationpuoliintumisaika

31 Negatiivinen testitulos Näyte ei sisällä tutkittuja aineita Tutkitun aineen pitoisuus on alle cut-off arvon Menetelmä ei tunnista käytettyä ainetta Näytteen laatu ei ole ollut asianmukainen Testi ei ole toiminut (valmistus-, käsittelytai säilytysvirhe) Manipulointi Tavallisimmat: laimennus : juominen, vettä WC:stä Jos virtsan kreatiniinipitoisuus on matala, negatiivisesta analyysituloksesta ei voida varmuudella päätellä huumeettomuutta virtsan vaihto ph:n muutos kemialliset: mm. hypokloriitti, bikarbonaatti, keittosuola, saippualiuos ja viinietikka

32 Tilat virtsanäytteenottoa varten Näytteen manipuloinnin ennaltaehkäisy WC-säiliön vesi värjättyä (värikapseli) -vesipisteen käyttö laimentamiseen tulee estää Ei nestesaippuaa tai muita kemikaaleja, joita voidaan lisätä näytteeseen Ylimääräiset vaatteet ja tavarat jätetään WC-tilan ulkopuolelle Mahdollisimman valvonnallinen näytteenotto Työturvallisuuteen huomiota (ei irroitettavia esineitä), apu saatavilla Tilastoa

33 Huumeiden käytön ja huumehaittojen kehityssuuntaukset (1995=100) Huumevuosiraportti, Stakes 250 Kokeilut kannabista joskus elämänsä aikana 200 Kokeillut kannabista viimeisen vuoden aikana 150 Huumausaineiden ongelmakäyttö 100 Huumausainerikokset * Huumausainesairaudet Huumausainekuolemat % vuotiaista 0,8 ngelmakäyttäjien osuus vuotiaista (%) vuosina (Huumevuosikirja Stakes) 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 Kaikki (max) Kaikki (min) Amfetamiinit (max) Amfetamiinit (min) piaatit (max) piaatit (min) 0,

34 ngelmakäyttäjien määrä 2005, Stakes, Huumevuosikirja Huumeiden ongelmakäyttäjiä yht piaattien käyttäjiä Amfetamiinien käyttäjiä Päihdehoitoon hakeutuneet asiakkaat: Ensisijainen ongelmapäihde vuosina , % Päihderyhmä Stakes, Huumevuosiraportti Ensisijainen ongelmapäihde, %-osuus asiakkaista piaatit heroiini buprenorfiini Stimulantit Kannabis Alkoholi ja huume Rauhoittavat lääkkeet

35 Lääkkeet ja huumeet liikennejuopumustapauksissa Kannabis Amfetamiini Metamfetamiini MDMA MDA MDEA Morf/Her Heroiini Kokaiini Huumerattijuopumuksen ilmaantuvuus / miesasukas janiemi et al, unpublished data incidence incidence male / male population year

36 Epäillyt rattijuopumustapaukset viikonpäivän, kellonajan ja sukupuolen mukaan yhteensä vuosina (A. Impinen et al, 2008, julkaisematon) Epäillyt rattijuopumustapaukset päivämäärän ja sukupuolen mukaan yhteensä vuosina (A. Impinen, 2008, julkaisematon)