DEHKO-raportti 2003:3. Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä

Transkriptio

1 DEHKO-raportti 2003:3 Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit Suomen DESG ry:n laatukriteerityöryhmä Suomen Diabetesliitto ry Tampere 2003

2 2 SISÄLLYSLUETTELO DIABEETIKOIDEN HOIDONOHJAUKSEN LAATUKRITEERIT 3 Laatukriteerityöryhmä ja sen tehtävä 3 Hyvä hoidonohjaus ja hoidonohjauksen perusteita.. 4 Hoidonohjauksen laadun arviointi... 5 Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit ja -indikaattorit 5 Liite 1: Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit 6 Lähdeluettelo.. 9 Työryhmä: Tuula-Maria Partanen Laila Dhawan, Anne Halonen Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi Arja Lyytikäinen Jukka Marttila Marita Poskiparta Sirkku Tulokas

3 3 DIABEETIKOIDEN HOIDONOHJAUKSEN LAATUKRITEERIT Diabeteksen hoidon lähtökohtana on päivittäinen omahoito, joka vaatii diabeetikolta tietoa, taitoa, jaksamista ja motivaatiota sekä päätöksentekokykyä. Diabeetikko tekee päivittäin useita diabeteksen hoitoon vaikuttavia valintoja ja päätöksiä. Diabetesta sairastavan omahoito, tietotaito, hoitoedellytykset ja -asenteet vaikuttavat hoitotulokseen ja sairauden etenemiseen. Omahoitoon motivoituminen on hyvän hoitotasapainon ja täysipainoisen elämän edellytys. Tähän tarvitaan jatkuvaa hoidonohjausta ja ammattihenkilöiden kannustusta ja tukea. Hoidonohjaus on siis olennainen osa diabeteksen kokonaisvaltaista hoitoa. Se sisältyy kaikkiin ammatillisiin hoitokontakteihin, joissa diabeetikko kohdataan. Hoidonohjaus on diabeteksen hoitoon liittyvien asioiden ammatillista ja tavoitteellista käsittelyä tasavertaisessa vuorovaikutussuhteessa ohjattavan ja ohjaajan välillä. Hoidon-ohjauksessa diabeetikolle annetaan mahdollisuus opetella omahoitoa ammattilaisen kanssa. Laatukriteerityöryhmä ja sen tehtävä Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämis-ohjelman, Dehkon ( ) neljäs toimenpidesuositus on: Maassamme otetaan käyttöön yhtenäiset diabeteksen hoidon laatukriteerit, jotka jokaisen diabeetikkoja hoitavan yksikön (erikoissairaanhoito / perusterveydenhuolto) tulee täyttää paikallisiin olosuhteisiin sovelluttuna. Hoidonohjauksen laadunarvioinnin esimerkkinä voidaan käyttää suosituksen liitteenä 9 olevaa ehdotusta. (Esimerkki hoidonohjauksen laatukriteereistä, Diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma , liite 9) Laadittua ehdotusta päätettiin hioa ja työstää eteenpäin ja näin ollen Suomen Diabetesliitto antoi joulukuussa 2001 Suomen Diabetes Education Study Group (DESG) ry:lle tehtäväksi koota työryhmä suunnittelemaan diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteereitä. Suomen DESG ry:n hallitus nimesi työryhmän vuoden 2002 alussa. Työryhmään kuuluivat Tuula-Maria Partanen pj. (lehtori, Pohjois- Savon ammattikorkeakoulu), Laila Dhawan (diabeteshoitaja, Imatran terveyskeskus), Anne Halonen (diabeteshoitaja, Keski-Suomen keskussairaala), Sirkka Keinänen-Kiukaanniemi (yleislääketieteen professori, Oulun yliopisto), Arja Lyytikäinen (ravitsemusterapeutti, tutkija, Jyväskylän yliopisto), Jukka Marttila (psykologi, Diabeteskeskus), Marita Poskiparta (lehtori, tutkija, Jyväskylän yliopisto) ja Sirkku Tulokas (erik.lääkäri, TAYS). Työryhmän tehtävänä oli laatia yhtenäiset, yksinkertaiset ja selkeät laatukriteerit diabeetikoiden hoidonohjaukseen. Laatukriteereiden valmistelutyö aloitettiin helmikuussa Maaliskuussa Suomen DESG ry:n järjestämässä seminaarissa laatukriteerit olivat yhtenä seminaarin aiheena ja seminaarin osallistujat saivat ryhmätyön muodossa osallistua niiden laadintaan. Laatukriteereihin pyydettiin kesä elokuun aikana kommentteja 1) Suomen DESG ry:n jäseniltä ja 2) laajan lausuntokierroksen aikana terveydenhuollolta ja muilta Dehkon laatutyöryhmiltä. Laatukriteerit viimeisteltiin joulukuussa 2002 ja tammikuussa 2003 Suomen DESG ry:n hallitus hyväksyi ne.

4 4 Hyvä hoidonohjaus ja hoidonohjauksen perusteita Hyvä hoidonohjaus on yksilöllistä, diabeetikon tarpeista lähtevää ja diabeetikon ehdoilla etenevää ja tunteet huomioivaa. Hyvä hoidon-ohjaus ottaa huomioon diabeetikon yksilölliset voimavarat ja yksilölliset oppimiseen vaikuttavat tekijät. Se on vastuun antamista ja diabeetikon kykyihin luottamista; ohjaaja on ohjattavan käytössä oleva resurssi. Hyvä hoidonohjaus on tasavertaista kulkemista diabeetikon rinnalla. Hyvässä hoidonohjauksessa on yhteiset tavoitteet ja ymmärrys hoitokeinoista ja hoidon toteuttamisesta hoitotiimissä. Hyvä hoidonohjaus perustuu nykyaikaisiin oppimisen ja ohjaamisen periaatteisiin ja soveltaa eri kohderyhmille ja yksilöille sopivia menetelmiä ja lähestymistapoja. Voimavarasuuntautunut toimintatapa (empowerment-filosofia) diabeteksen hoidossa ja hoidonohjauksessa lähtee siitä, että diabeetikot tekevät päivittäin omaa hoitoaan koskevia valintoja. Diabeetikko omaksuu hoitotiimin tuella riittävät tiedot, taidot, asenteet ja itseluottamuksen toimivien hoitovalintojen tekemiseen. Valinnat tehdään yhteisymmärryksessä hoitotiimin kanssa, joka toimii asiantuntijakonsulttina tarpeen mukaan. Hoidonohjaus on jatkuva, suunnitelmallinen prosessi, joka kuitenkin ohjautuu diabeetikon ajankohtaisen tilanteen mukaan. Hoidonohjaus tukee diabeetikon oppimisprosessia, siinä diabeetikon tiedot ja taidot lisääntyvät sekä hoidosta vastuun ottaminen vahvistuu. Hoidonohjaus perustuu diabeetikon ohjaustarpeen arviointiin. Hoidonohjauksen tavoitteena on diabeteksen hoidon hallinta ja elämänlaadun säilyttäminen sekä optimaalinen diabetestasapaino. Diabeetikko itse on kuitenkin keskeisin tarpeiden arvioija ja tavoitteiden asettaja. Diabeetikon hoidonohjaus on moniammatillista tiimityötä, johon osallistuvat diabeteshoitaja ja lääkäri sekä käytettävissä olevien resurssien mukaan ravitsemusterapeutti, jalkojenhoitaja, sosiaalityöntekijä ja psykologi. Jokapäiväinen diabeteksen hoito on kuitenkin diabeetikon omalla vastuulla. Onnistuneen omahoidon kannalta onkin tärkeää, että diabeetikolla ja hoidonohjaukseen osallistuvilla henkilöillä on yhteneväiset ja yhdessä sovitut tavoitteet diabeteksen hoidon ja hoidonohjauksen suhteen. Hoidonohjaukseen liittyviä mahdollisia ongelmia ovat tammikuussa 1999 tehdyn kartoituksen Diabeetikoiden hoidonohjaus Suomessa mukaan: hoitoyksikön resursointi (henkilö-, aika- ja tilaresurssit) on riittämätön hoitohenkilökunnan oma tietotaito ja kokemus diabeteksen hoidosta ja hoidonohjauksesta on puutteellinen diabeteksen hoidon ja hoidonohjauksen tavoitteista ja työnjaosta ei ole selvästi sovittu hoitoyksikössä hoidonohjauksen tutkimus- ja kehittämistoimintaan ei ole resursoitu riittävästi diabeetikko ja hoitotiimi "puhuvat eri kieltä" ja yhteinen sopimus ja ymmärrys asioiden hoitamisesta puuttuu hoitosuhteen ja ohjauksen jatkuvuus voi olla riittämätön hoitohenkilökunnan vaihtuvuus on suuri diabeetikon lähtökohdista lähtevien yksilöllisten hoitoratkaisujen tekeminen ja niihin ohjaamisen valmius on puutteellista ryhmäohjauksen käyttö on vähäistä hoidonohjauksella ei ole yhteisiä laatuvaatimuksia hoidon ja hoidonohjauksen vaikuttavuutta ei mitata järjestelmällisesti eikä siihen ole sovittuja mittareita.

5 5 Hoidonohjauksen kehittämisen ja laadun parantamisen yhtenä lähtökohtana voi itse kussakin hoitoyksikössä olla omien, diabeteksen hoitoon ja hoidonohjaukseen liittyvien, ongelmakohtien selvittäminen ja tiedostaminen yleisellä tasolla. Hoidonohjauksen laadun arviointi Diabeteksen hyvän hoidon laatukriteerit raportin mukaan diabeetikon hyvän hoidon toteutumista voidaan eri suosituksien mukaan arvioida kokonaisuutena asiakaslähtöisesti seuraavilla perusteilla: 1) diabeetikon terveydentilan muutos, 2) miten hoito on tukenut elämän hallintaa diabeteksen kanssa ja 3) miten tyytyväinen diabeetikko on omaan hoitoonsa. Hoidonohjauksen arvioinnissa voidaan käyttää täsmälleen samoja perusteita. Hoidonohjauksen arvioinnin tulisi tapahtua yhdessä diabeetikon ja hoidonohjaukseen osallistuvien kanssa. Arviointia voi tehdä selvittämällä muun muassa lyhyen ja pitkän aikavälin hoitotavoitteiden toteutuminen, diabetestietous ja hoitotaidot, hoitokäytännöt, elintavat, hoitotyytyväisyys ja diabetekseen liittyvä elämänlaatu. Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit ja -indikaattorit Hoidonohjauksen laatukriteereiden laadinnan lähtökohtana olivat yleensä hoidonohjaukseen sekä hyvään hoidonohjaukseen liittyvät tutkimustulokset sekä ajankohtaiset näkemykset asiakaslähtöisestä, empowerment-filosofiaan pohjautuvasta hoidonohjauksesta. Laatukriteeriehdotukseen sisältyy ohjattavaan / diabeetikkoon, hoidonohjausprosessiin ja organisaatioon liittyviä kriteerejä. Laatukriteerit on jaoteltu kolmen otsikon alle: 1) Diabeetikko, 2) Ohjausprosessi ja 3) Organisaatio.

6 6 Diabeetikoiden hoidonohjauksen laatukriteerit Liite 1 1. DIABEETIKKO TAVOITE Diabeetikko tietää hoidon ja ohjauksen tavoitteet Diabeetikko saa omahoitoon tarvittavan ohjauksen Diabeetikolla on riittävät tiedot ja taidot ja hän osaa soveltaa niitä hoitoonsa Diabeetikko on itsenäinen hoidossaan, osaa tehdä ratkaisuja ja tietää mistä tarvittaessa saa apua Diabeetikko tunnistaa/tietää elintavoissaan diabeteksen hoitotuloksiin vaikuttavat tekijät, hoitoonsa liittyvät valinnan mahdollisuudet ja valintojen seuraukset Diabeetikko on tyytyväinen hoidon eri osa-alueiden ohjaukseen sekä sen saatavuuteen ja käytännön järjestämiseen Diabeetikko tuntee, että diabetes ei rasita häntä kohtuuttomasti Diabeetikon diabetestasapaino on optimaalinen LAATUKRITEERI Hoidonohjauksen tarve eri osa-alueilla arvioidaan yhdessä diabeetikon kanssa Hoidon ja ohjauksen tavoitteet asetetaan yhdessä diabeetikon kanssa Diabeetikon tarpeista lähtevää eri osa-alueiden hoidonohjausta on saatavilla Hoitotyytyväisyyskysely tai vastaava on käytössä ja sen tuloksia hyödynnetään hoidonohjauksen kehittämisessä INDIKAATTORI JA SEURANTATAPA Diabeetikko on osallistunut ohjaussuunnitelman laadintaan: kyllä / ei Onko tarjolla omahoidon eri osaalueisiin liittyvää ohjausta: kyllä / ei Ruokavalio Liikunta Lääkehoito Omaseuranta Jalkojenhoito Painon hallinta Tupakoimattomuus Alkoholi Psyykkinen hyvinvointi, jaksaminen Omahoidon arviointia tehty säännöllisesti (haastattelu, omahoidon osa-alueiden mm. omaseuranta, jalkojenhoito ym. arviointi): kyllä / ei Kyselyt mm. hoitotyytyväisyydestä ja diabetekseen liittyvästä elämänlaadusta tehdään säännöllisin väliajoin Omaseurannan tulokset HbA1c Akuuttien komplikaatioiden määrä Paino, veren rasva-arvot, verenpaine

7 7 2. OHJAUSPROSESSI TAVOITE LAATUKRITEERI INDIKAATTORI JA SEURANTATAPA Hoidonohjaus on diabeetikon tarpeista lähtevää ja tavoitteellista (yhteiset tavoitteet) Hoitoyksikössä on sovittu diabeteksen hoitokäytännöistä ja hoidonohjauksen järjestämisestä Hoidonohjauksesta on kirjalliset ohjeet Hoidonohjaus suunnitellaan kirjallisesti ja sen toteutuminen kirjataan Hoidonohjaus toteutuu sovitun hoitokäytännön/ketjun mukaisesti Diabeetikolla on yhdessä ammattihenkilöiden kanssa laadittu kirjallinen ohjaussuunnitelma/ ohjaussopimus Hoidon käsikirja, johon sisältyy kuvaus hoidonohjauksen järjestämisestä, on hoitotiimin ja diabeetikoiden saatavilla: kyllä / ei Hoitoketju kuvattu: kyllä / ei Kirjallinen ohjaussuunnitelma on: kyllä / ei Annettu hoidonohjaus kirjattu ohjaussuunnitelmaan: kyllä / ei Hoidonohjauksessa käytetään monipuolisia ohjausmenetelmiä, jotka tukevat diabeetikon tarpeita Ohjaussuunnitelma tarkistetaan vuosittain Toteutettu yksilöohjaus: esim. määrä, sisältö Toteutettu ryhmäohjaus: esim. määrä, sisältö Hoidonohjaus on ammattitaitoista ja eettistä Hoidonohjaukseen osallistuvien tavoitteet ja taustafilosofia ovat yhtenäiset

8 8 3. ORGANISAATIO TAVOITE LAATUKRITEERI INDIKAATTORI JA SEURANTATAPA Hoidonohjauksen toteuttamiseen on olemassa riittävät resurssit: Diabetestyötä tekevät henkilöt määritelty, työnjako ja hoidonohjauksen Ammattitaitoiset henkilöresurssit koordinoija sovittu, yhteystiedot kartoitettu ja Tarvetta vastaavat tilat ja ympäristö nähtävillä Riittävät aikaresurssit Riittävä ja ajantasalla oleva ohjausmateriaali Diabetestyötä tekeville riittävä organisaation hallinnon tuki Diabeetikoiden hoidonohjaukseen osallistuvien eri ammattihenkilöiden määrä: Sairaanhoitaja/terveydenhoitaja Lääkäri Muut henkilöt Ohjauksen työnjako/ vastuualueet kirjattu: kyllä / ei Hoidonohjauksen koordinoija nimetty: kyllä / ei Tarvetta vastaavat tilat, ympäristö ja välineet: kyllä / ei Hoidonohjaukseen osallistuva hoitotiimi toimii yhteistyössä Yhteistyö eri ammattihenkilöiden kanssa hoidon ja hoidonohjauksen kehittämiseksi on jatkuvaa Kaikilla hoidonohjaukseen osallistuvilla on koulutusta diabeteksesta ja ohjausmenetelmistä sekä mahdollisuus täydennyskoulutukseen Ajan tasalla oleva ohjausmateriaali ja henkilöstö: kyllä / ei Yhteistyön arviointi (yhteistyötilanteiden määrä, sisältö, säännöllisyys) Koulutusten lukumäärä ja monipuolisuus, sisältö Diabeteksen hoidon laatukriteereitä voi hyödyntää vuosittaiseen seurantaan tai tiettynä ajankohtana tehtävään selvitykseen. Hoidonohjauksen laatukriteerilistasta hoitoyksiköt voivat valita kulloiseenkin käyttötarkoitukseen sopivia indikaattoreita hoidonohjauksen arviointiin ja kehittämiseen.

9 9 Lähdeluettelo 1. Diabeteksen ehkäisyn ja hoidonkehittämisohjelma (DEHKO) Suomen Diabetesliitto ry. 2. Leino-Kilpi H, Mäenpää 1, Katajisto J. Pitkäaikaisen terveysongelman sisäinen hallinta. Potilaslähtöisen hoidon laadun arviointiperustan kehittely. Stakes. Raportteja 229, Partanen T-M. ym. Diabeetikoiden hoidonohjaus Suomessa, kartoitus Partanen T-M. Hyvä hoidonohjaus diabeetikoiden kokemana. Tutkielma. Kuopion Yliopiston Hoitotieteen Laitos Partanen T-M. Dehkon hoitotyytyväisyystutkimus: Eroon turhista rutiineista, enemmän aikaa vuorovaikutukselle. Diabetes ja lääkäri. Kesäkuu Halonen A. ym. Diabetesta sairastavan potilaan laadukas hoidonohjaus askel omahoidon hallintaan Keski-Suomen keskussairaalan sisätautien osastolla 11. Laadunhallintaprojekti, JAMK, Friman A, Dhawan L, Henriksson M-L, Kovanen H, Kärkkäinen I, Pellinen I, Starck J. Diabeetikon hyvä hoito Imatran terveyskeskuksessa. Imatran terveyskeskuksen diabeteshoidon laatukäsikirja. 8. Diabeteksen hyvän hoidon laatukriteerit. Dehko-raportti2002:1. Suomen Diabetesliitto ry. 9. Tulokas S. Diabetes in Adolescence a New Aproach to Patient Education. Acta Universitatis Tamperensis 793, Tampereen yliopisto, Toljamo M. Insuliinihoitoisten diabeetikoiden omahoito. Acta Universitatis Ouluensis D 405, Oulun yliopisto, Baksi A, Cradock S. What is empowerment? IDF Bulletin 14; Andersson RM ym. Patient Empowerment. Diabetes Care. Vol Krans HMJ, Porta M, Keen H, Staehr-Johansen K (toim). Diabetes Care and research in Europe. The St Vincent Declaration Action Programme. Implementation document. WHO From Compliance to Empowerment. Improving the quality of diabetes care. The Norwegian Diabetes Association, Norwegian Board of Health, National Nutrition Council, National Insititute of Public Health. 15. Therapeutic Patient Education. Report of a WHO Working Group