HAIPRO -JÄRJESTELMÄN TUTKIMUKSESSA

HTML
DOWNLOAD

Koko: px

Aloita esitys sivulta:

Download "HAIPRO -JÄRJESTELMÄN TUTKIMUKSESSA"

Tuula Hakala
7 vuotta sitten
Katselukertoja:

1 HAIPRO -JÄRJESTELMÄN HYÖDYNTÄMINEN LÄÄKITYSTURVALLISUUS- TUTKIMUKSESSA Anna-Riia Holmström, FaT, proviisori, kliininen opettaja Helsingin yliopisto/hus-apteekki RATI-tutkimusseminaari

2 SIDONNAISUUDET Kliininen opettaja, kliinisen farmasian ryhmä,, Helsingin yliopisto Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry Hallituksen jäsen Turvallinen lääkehoito-jaoksen puheenjohtaja Tutkimusneuvoston sihteeri Safe Medicare Consulting Oy osakas ja lääkitysturvallisuusasiantuntija 2

3 SISÄLTÖ Taustaksi: mitä on lääkitysturvallisuus, lääkitysturvallisuusajattelu sekä riskienhallinnan periaatteet Haipro ja mitä siihen voidaan raportoida? Haipron hyödyntäminen tutkimuksessa ja aineiston rajoitteet Tehtyjä ja käynnistymässä olevia tutkimuksia 3

4 MITÄ ON LÄÄKITYSTURVALLISUUS? Lääkehoitoa, josta ei koidu vaaraa potilaalle Hoitoyksikön periaatteita, toimintatapoja ja turvalliseksi suunniteltuja prosesseja, joilla lääkehoidon riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään Inhimillisten virheiden ehkäisyä Yhdessä oppimista ketään syyllistämättä Yhteinen asia - kuuluu jokaiselle potilasta/asiakasta hoitavalle Mukaillen Potilasturvallisuuden lyhyt oppimäärä, Suomen Potilasturvallisuus-yhdistyksen koulutuskiertue,

LÄÄKEHOIDON RISKIEN HALLINTA Riskit tunnistetaan ja analysoidaan lääkitysturvallisuuslasit Ennakoiva riskien hallinta Seuraukset pyritään minimoimaan Tavoitteena löytää keinot riskien poistamiseksi

5 LÄÄKEHOIDON RISKIEN HALLINTA Riskit tunnistetaan ja analysoidaan lääkitysturvallisuuslasit Ennakoiva riskien hallinta Seuraukset pyritään minimoimaan Tavoitteena löytää keinot riskien poistamiseksi tai minimoimiseksi Johtamista, käytännön työtä vaarojen tunnistamiseksi, arvioimiseksi, vaikutusten ehkäisemiseksi tai vähentämiseksi turvallisuuskulttuuri Yhteinen asia! Jokainen työntekijä toteuttaa omassa toiminnassaan Lisää riskienhallinnasta: Potilasturvallisuus ja riskien hallinta opas sosiaali-ja terveydenhuollon asiantuntijoille ja johdolle (Suomen Potilasturvallisuusyhdistys Ry, 2015). Internetissä: 5

6 Reporting form for patient safety incidents in the Finnish Reporting System for Safety Incidents in Health Care Organizations (HaiPro) Source: /20/lomake.asp 6

MITEN HAIPRO AINEISTOA VOIDAAN HYÖDYNTÄÄ TUTKIMUKSESSA? Strukturoitu tieto - organisaation peruskartoitukset Millaisia vaaratapahtumia organisaatiossa raportoidaan?

7 MITEN HAIPRO AINEISTOA VOIDAAN HYÖDYNTÄÄ TUTKIMUKSESSA? Strukturoitu tieto - organisaation peruskartoitukset Millaisia vaaratapahtumia organisaatiossa raportoidaan? Mihin lääkkeisiin ja mihin lääkehoitoprosessin vaiheeseen vaaratapahtumat liittyvät? Narratiivien hyödyntäminen Mitä tapahtui, mitkä olivat seuraukset potilaalle ja organisaatiolle, mitkä olivat tapahtumahetken olosuhteet ja muut tapahtuman myötävaikuttavat tekijät, vaaratapahtuman välttäminen tulevaisuudessa. Tapahtumakuvauksesta riippuen voi myös tuoda esiin vaaratapahtumien juurisyitä Vakavien vaaratapahtumien tutkiminen HaiPro aineiston pohjalta Esim. Suomen Potilasturvallisuusyhdistys ry: Vakavien vaaratapahtumien tutkinta. Opas sosiaali-ja terveydenhuollon organisaatioille oppaat 7

8 MITÄ RAPORTOIDAAN? Dispensing error (in a unit) (n=10906) 33 Administration error (n=7972) 24 Documentation error (n=5641) 17 Prescribing error (n=1259) Storage error (n=479) Dispensing error (in a pharmacy) (n=268) Ordering error (n=142) 1 1 < 1 4 Figure 10. The reported medication errors as percentages in the data set (n=32 592) from the different healthcare organisations (n=36) using the Reporting System for Safety Incidents in Health Care Organizations, HaiPro, between in Finland. Error in preparing for administr. (n=9) < 1 Unsuspected reaction (n=4) < 1 Not reported (n=5912) 18 % Near miss (49%) Actual error (51%) 8

9 RISKILÄÄKKEET CASE HUS (TYYNISMAA YM. 2017) Presentation Name / Firstname Lastname 23/11/2017 9

RISKIPROSESSIEN TUNNISTAMINEN CASE LAPIN SHP HaiPro riskilääkkeeseen liittyvien ongelmien indikaattorina Tarkempi selvitys riskilääkkeen lääkehoitoprosessista Riskikohtien tunnistaminen

10 RISKIPROSESSIEN TUNNISTAMINEN CASE LAPIN SHP HaiPro riskilääkkeeseen liittyvien ongelmien indikaattorina Tarkempi selvitys riskilääkkeen lääkehoitoprosessista Riskikohtien tunnistaminen lääkehoitoprosessissa Lääkehoitoprosessin kehittämiskohteiden määrittely ja suojausten suunnittelu Seuranta (mm. HaiPro, henkilöstöhaastattelut, havainnointi osastoilla) Seija Miettunen, TtM, potilasturvallisuuskoordinaattori Päivi Sova, proviisori 23/11/

11 HAIPRO AINEISTON RAJOITTEET TÄRKEÄ! Aineiston perusteella ei voida luotettavasti tehdä päätelmiä poikkeamien todellisesta esiintyvyydestä tulee liittää muita tutkimusmenetelmiä, kuten havainnointia tai potilasasiakirjatutkimusta Aineiston epäsuhtaongelmat Määräysvirheet Jako, anto ja kirjaamisvirheet Aineiston laatuun liittyvät haasteet 11

12 HAIPRO AINEISTOSTA KÄYNNISTYVIÄ TUTKIMUKSIA Luvan antaneista HaiPro-organisaatioista yhdistetty aineisto tutkijoille Tutkimuksia yhdistetystä aineistosta: Kinnunen, M., Roine, R., Kuosmanen, A., Liukka, M., Olin, K.,: Potilasturvallisuuden vaaratapahtumailmoituksen HaiPro -tietokannassa ajalla Yleiskatsaus ilmoitukseen ja erityisesti sairaanhoitajien tekemiin ilmoituksiin Sneck, S., Laatikainen, O., Turpeinen, M.: Lääkehoitoon liittyvät vaaratapahtumat HaiProtietokannassa Saranto, K., Suomi, R., Kinnunen, U-M., Kivekäs, E.,: Kohti SOTE-organisaatioiden tavoitteellista maineenhallintaa Härkänen, M., Rafferty, A.M., Murrells, T., Vehviläinen-Julkunen, K., Paananen, J.: A big data analysis using incident reports from UK and Finnish hospitals from and text mining for studying staffing as a contributing factor to incidents 12

13 OTTEITA TUTKIMUSKIRJALLISUUDESTA Holmström, A-R.: Learning from Medication Errors in Healthcare How to Make Medication Error Reporting Systems Work? Doctoral Thesis. Helsinki University Printing House, Faculty of Pharmacy, University of Helsinki, Härkänen, M. et al: Wrong-patient incidents during medication administrations. J Clin Nurs, [Epub ahead of print] Härkänen, M. et al: Using incident reports to inform the prevention of medication administration errors. J Clin Nurs Nov;26(21-22): Härkänen, M. et al.: Differences Between Methods of Detecting Medication Errors: A Secondary Analysis of Medication Administration Errors Using Incident Reports, the Global Trigger Tool Method, and Observations. J Patient Saf Härkänen, M. et al: Detecting medication errors: analysis based on a hospital's incident reports.int J Nurs Pract Apr;21(2): Kinnunen, M.: Virheistä oppimisen esteet ja mahdollisuudet organisaatiossa. Väitöskirja. Vaasan yliopisto, Koskinen, K.: Lääkityspoikkeamat syövän hoidossa. Pro Gradu., Helsingin yliopisto, Palojoki, S. et al.: An analysis of electronic health record-related patient safety incidents. Health Informatics J Jun;23(2): Tyynismaa, L. et al.: Identifying High-alert Medications in a University Hospital by Applying Data From the Medication Error Reporting System. J Patient Saf Jun 1. [Epub ahead of print] 13

Samankaltaiset tiedostot

Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena

Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Koulutussuunnittelija, proviisori, jatko-opiskelija Carita Linden-Lahti Sosiaalifarmasian osasto, Farmasian tiedekunta Potilasturvallisuuden tutkimuksen