Ajankohtaista potilasturvallisuudesta. Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori

Transkriptio

1 Ajankohtaista potilasturvallisuudesta Mari Liukka potilasturvallisuuskoordinaattori

2 Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma

3 Ohjelmaa vetää Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL Ohjelmaa toteutetaan yhdessä kansallisten kumppaneiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma on kansalliset talkoot potilasturvallisuuden edistämiseksi vuosina Ohjelman tavoite on tukea potilasturvallisuuden käytännön työtä kentällä

4 Ohjelman osiot: Osio 1: Yhdessä riskit haltuun Tavoite: Jokainen potilaiden kanssa välittömästi tai välillisesti työskentelevä henkilö tunnistaa, että potilasturvallisuuden järjestelmällinen ja riskit ennakoiva edistäminen on osa hänen työtään. Toiminnot: Ohjelma viestii ja vaikuttaa yhdessä kumppaneiden kanssa ammattilehtien, eri viestimien ja kumppaneiden tapahtumien kautta ja tukee alueellisia ja paikallisia toimijoita heidän viestinnässään

5 Osio 2: Johto johtamaan Tavoite: Jokaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä on laadittu potilasturvallisuuden suunnitelma ja johto on nimennyt vastuuhenkilöt ja osoittanut voimavarat. Johto eri tasoilla seuraa ja johtaa potilasturvallisuuden etenemistä. Toiminnot: Ohjelma tuottaa yhdessä johdon kanssa työkaluja potilasturvallisuuden johtamiseen.

6 Osio 3: Taidot karttumaan Tavoite: Jokainen terveydenhuollon ammattilainen hallitsee potilasturvallisuuden perustaidot ja -tiedot ja osaa soveltaa niitä omassa työssään Toiminnot: Ohjelmassa kehitetään kriteerit ja tavoitteet alan koulutukselle. Asiantuntijat laativat korkealaatuisia potilasturvallisuuden verkko-oppimisohjelmia, joita toimintayksiköt voivat käyttää ohjelman tuella henkilöstön koulutuksessa. Ohjelma kumppaneineen vaikuttaa potilasturvallisuuden sisällyttämiseksi alan peruskoulutukseen

7 Osio 4: Toimivat työkalut käyttöön Tavoite: Terveydenhoidon eri ammattilaisilla on käytettävissään työkaluja potilasturvallisuuden edistämiseksi päivittäisessä työssä ja he osaavat käyttää niitä. Toiminnot: Ohjelmassa kerätään, arvioidaan, kehitetään, sovelletaan ja jaetaan yhdessä tietoon ja/tai kokemukseen perustuvia käytännönläheisiä työkaluja eri tehtäviin

8 Osio 5: Kokemukset ja tiedot kiertoon Tavoite: Terveydenhuollon ammattilaisilla, potilasturvallisuuden vastuuhenkilöillä sekä johdolla on käytettävissä monipuolista, käyttökelpoista ja tiivistettyä tietoa, tilastoja ja uutisia sekä väyliä vertaistiedon välittämiseen ja yhteiseen kehittämistyöhön. Toiminnot: Ohjelma rakentaa tiedonhankintaa, jatkuvaa oppimista ja vertaiskeskustelua varten verkkosivuston. Oppimisverkostoissa hankitaan, muokataan ja välitetään alueellista, kansallista ja kansainvälistä tietoa, kokemuksia ja hyviä toimintatapoja.

9 Osio 6: Ideasta tutkimukseen ja sovellukseen Tavoite: Terveydenhuollon ammattilaisten ideat ja innovaatiot löytävät tiensä eteenpäin, saavat tukea edelleen kehittämiseen ja tieteelliseen testaukseen ja käyttökelpoiset levitetään laajalti käyttöön. Terveydenhuollon ammattilaiset saavat tietoa kansainvälisestä ja kotimaisesta potilasturvallisuuden toimintatutkimuksesta. Kentällä toimivat ammattilaiset tekevät tutkimustyötä ja voivat välittää tietoa omista tutkimuksistaan. Toiminto: Järjestämällä innovointi- ja tutkimuspäivät vuosittain, perustamalla ideoiden kehittämishautomo ja tarjoamalla tutkimuksen ohjaustukea kannustetaan potilastyötä tekeviä ideoimaan käytännön keinoja potilasturvallisuuden edistämiseksi ja tekemään käytännön tutkimustyötä.

10 Ohjelmalla erittäin kattavat verkkosivut, joista löytyy: Perustietoa potilasturvallisuudesta Ajankohtaisia asioita (konferenssit, koulutukset) Työkalupakki Ideahautomo Tietopankki

11 Potilasturvallisuutta taidolla verkkokoulutus Tarjolla kaikille terveydenhuollon ammattilaisille Rakennetaan parhaillaan Julkaistaan syyskuun 2012 alussa 10 kurssia Yhden kurssin läpikäynti vie noin 20 min

12 10 kurssia, aiheet: 1. Yleistä potilasturvallisuudesta 2. Järjestelmälähtöinen ajattelu potilasturvallisuudessa Ei kuka (yksilökeskeisyys ) vaan miksi (järjestelmäkeskeisyys) Järjestelmien heikkoudet aiheuttavat vaaroja (vaikkapa standardoinnin puute, esim. isbar) 3. Vaaratapahtumista raportoiminen ja niistä oppiminen Pelkkä ilmoittaminen ei riitä

13 4. Potilasturvallisuuden riskit ja niiden hallinta Varautuminen ja suojautuminen 5. Inhimilliset tekijät Miksi ihminen erehtyy? Miten inhimillisiä tekijöitä voidaan hallita? 6. Tiimityö Yhdessä tekeminen Viestintä ja vuorovaikutus 7. Terveydenhuollon prosessien turvallisuus Turvallisuuden parantaminen (varmistaminen) hoitoprosesseissa

14 8. Potilaan ja omaisten osallistuminen Potilas näkee kaiken 9. Infektiot ja lääketurvallisuus Yleisesti tunnustettuja riskialueita 10.Kertaus

15 Haasteena: Verkkokoulutuksella ei voi kattaa kaikkia aiheita Verkkokoulutuksen teho rajallinen Kurssi tehdään tietokoneella Tietotekninen osaaminen erilaista Laitteistot erilaisia Tarvitaan nettiyhteys Tarvitaan tukea paikallisesti Oppilaitoksetkin tarvitsevat kurssin Päivitykset

16 Potilasturvallisuussuunnitelma

17 TERVEYDENHUOLTOLAKI 1. LUKU 8 Laatu ja potilasturvallisuus Terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetään asioista, joista on suunnitelmassa sovittava.

18 Asetuksen mukaan suunnitelmassa sovittava ainakin seuraavat asiat: 1. Laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanon vastuuhenkilöt ja toimijat 2. Laadukasta ja turvallista toimintaa tukevat henkilöstöjohtamisen periaatteet 3. Menettelytavat, joilla henkilökunta osallistuu moniammatilliseen laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden kehittämiseen 4. Laadukkaan ja turvallisen toiminnan edellyttämä henkilöstön perehdyttäminen

19 5. Menettelytavat, joilla potilas ja hänen läheisensä voivat antaa palautetta laadunhallinnan ja potilasturvallisuuden puutteista 6. Toiminnassa käytettävät laadunhallinta-asiakirjat 7. Turvallisuus- ja laatuongelmien ennakoiminen 8. Vaara- ja haittatapahtumien tunnistaminen ja raportointi 9. Yhteistyö sairaanhoitopiirin kuntayhtymän alueella muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden kanssa

20 Potilasturvallisuutta taidolla ohjelman myötä työpajoja liittyen potilasturvallisuussuunnitelmien tekoon -sivuilla esimerkkejä potilasturvallisuussuunnitelmista esim. Helsingin kaupunki Kokkola ja Kruunupyy HUS Lapin sairaanhoitopiiri Vaasan sairaanhoitopiiri Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri Kouvolan kaupunki Potilasturvallisuusyhdistyksen sivuilla rakennemalli

21 Kaatumisten ehkäisy: Kaatumiset vanhusten yleisin tapaturma Joka kolmas yli 65 vuotias ja joka toinen yli 80 vuotias kaatuu vähintään kerran vuodessa Sekä vanhuksille itselleen myös yhteiskunnalle vakavia ja kalliita seurauksia ( /lonkka) Vuosittain yli 75 vuotiaiden kaatumis- ja putoamistapaturmat aiheuttavat yli sairaalan vuodeosastohoitojaksoa

22 Kaatumisista aiheutuu monenlaista haittaa ja vammoja, kuten liikkumiskyvyn tilapäistä tai pitkäaikaista heikkenemistä, ruhjeita ja kipuja Näillä voi olla vakavia seurauksia iäkkään terveyteen, hyvinvointiin ja elämänlaatuun

23 Lonkkamurtuma pelätyin kaatumisen seuraus N vuosittain 90% johtuu kaatumisista Noin kolmas osa kotona asuneista iäkkäistä päätyy pitkäaikaishoitoon lonkkamurtuman seurauksena Suurin osa lonkkamurtumista tapahtuu hoivakodeissa ja sairaaloissa Kaatumisten ehkäisyn perustana on kaatumisten vaaratekijöiden kartoittaminen

24 Tehokkaimpia kaatumisen ehkäisytoimia ovat tasapainokyvyn ja lihaskunnon harjoittaminen liikkumis- ja toimintakyvyn ylläpitäminen hyvän terveydentilan ylläpitäminen ja sairauksien hyvä hoito sopiva ja riittävä ravinto sekä riittävä nesteiden nauttiminen sopiva lääkehoito ja lääkehoidon säännöllinen seuranta mahdollisimman hyvästä näkökyvystä ja kuulosta huolehtiminen tarvittavien turva- ja apuvälineiden käyttö ympäristöön liittyvien vaaranpaikkojen poistaminen.

25 Valmiita työkaluja kaatumisriskin arvioimiseen löytyy esim. THL:n Piste tapaturmille sivustolta IKINÄ -opas

26 Potilasturvallisuustyö Eksotessa

27 Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) Eksote on kuntayhtymä, johon kuuluu yhdeksän kuntaa: Lappeenranta, Lemi, Luumäki, Imatra, Parikkala, Rautjärvi, Ruokolahti, Savitaipale ja Taipalsaari. Imatra on mukana Eksotessa vain erikoissairaanhoidon ja kehitysvammaisten erityishuollon osalta.

28 Palveluihin kuuluvat avoterveydenhuolto, suun terveydenhuolto, mielenterveys- ja päihdepalvelut, laboratorio- ja kuvantamispalvelut, lääkehuolto, kuntoutuskeskus, sairaalapalvelut, perhepalvelut, aikuisten sosiaalipalvelut ja vammaispalvelut sekä väestön palvelutarpeeseen ja ikärakenteeseen joustavasti mukautuvat vanhustenpalvelut. Asukkaita Eksoten alueella on noin Työntekijöitä Eksotella noin

29 2007 mukaan Haipro projektiin. Etelä-Karjalan keskussairaalasta mukana 6 osastoa + apteekki 10/2009 potilasturvallisuuskoordinaattori aloitti työt 2010 tammikuussa Haipro koulutukset aloitettiin koko henkilöstölle 2010 toukokuussa kirurginen tarkistuslista käyttöön Vuoden 2010 aikana myös asiakas Haipro sekä työturvallisuusosio käyttöön 2011 keväällä potilasturvallisuuskulttuuri tutkimus Hospital Survey on Patient Safety Culture -mittarilla 2011 kesällä valmistui pre op tarkistuslista Käyttö??

30 2011 syksyllä pienimuotoinen kysely ylilääkäreille ja osastonhoitajille: kuinka haittatapahtumat yksiköissä käsitellään, kuinka asia kerrotaan potilaalle, kuinka tuetaan työntekijää. Vastausprosentti huono. Kenelläkään ei tunnu olevan valmista toimintatapaa alusta koko piirissä tulisi laittaa potilaille tunnistusrannekkeet, lääkekuppien värit yhdenmukaisesti koko piirissä kuin myös potilaspaikkojen numerointi (johtoryhmän päätös) 2012 LOVe ja sen myötä yhtenäiset käytännöt lääkkeenantolupiin Lisäsi aktiivisuutta lääkehoitosuunnitelmien suhteen

31 Potilasturvallisuustyöryhmiä perustetaan eri vastuualueille Viisas oppii virheistä Eksotessakin koulutusiltapäivät vuosittain Peruslääkevalikoima sopimus tehty ensimmäistä kertaa 4 vuodeksi valmisteiden vaihtumisen vähentämiseksi Oppilaitosyhteistyö Luennot, SimLab -hanke Tulossa Turvasatama portaali, johon tulee kaikki turvallisuuteen liittyvä materiaali

32 Potilasturvallisuussuunnitelman laatiminen meneillään Tavoitteita vuodelle 2012 Vakavien vaaratapahtumien selvitysryhmän perustaminen Kaatumisten ehkäisy

33 Kiitos!