Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa

Transkriptio

1 Ville Äärimaa, Juha Kukkonen, Mikael Laaksonen, Juho Rantakokko, Keijo Mäkelä, Kari Isotalo ja Petri Virolainen Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa 1440 Olkanivelen epävakaus on useimmiten seu rausta olkanivelen traumaattisesta sijoiltaanmenosta. Tavallisimmin sijoiltaanmeno tapahtuu siten, että olkaluun pää putoaa eteen ja alas lapaluun nivelkuoppaan nähden. Olkanivelen traumaattinen sijoiltaanmeno on yleisintä alle 30-vuotiailla miehillä. Etenkin yli 45-vuotiailla potilailla siihen saattaa liittyä merkittäviä liitännäisvammoja, kuten olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä. Olkanivelen ensimmäinen komplisoitumaton sijoiltaanmeno hoidetaan konservatiivisesti. Erityisesti nuorille potilaille saattaa kuitenkin myöhemmin kehittyä olkanivelen epävakausoire. Epävakausoireella tarkoitetaan olkanivelen toistuvia sijoiltaanmenoja tai pelkoa sijoiltaanmenosta. Diagnostiikkaan riittää yleensä kliininen tutkimus ja röntgenkuvaus. Olkanivelen mekaaninen epävakaus on leikkaushoidon aihe, mutta leikkausmenetelmä tulee valita potilaskohtaisesti. Olkapään liike muodostuu olkanivelen liikkeestä ja lapaluun liukuvasta liikkeestä suhteessa rintakehään. Ne yhdessä mahdollistavat olkapään miltei puolipallon muotoisen liikealan. Olkanivel on ihmisen liikkuvin nivel. Olkaluun iso, puolipallon muotoinen pää niveltyy lapaluun laakeaan ja huomattavasti pienempään pystysuoraan nivelkuoppaan. Olkanivelen luurakenteiden tarjoama tuki onkin hyvin huono, mikä mahdollistaa suuren liikealan mutta altistaa toisaalta nivelen epävakaudelle ja sijoiltaanmenoille. Olkanivelen vakauteen vaikuttaakin oleellisesti luurakenteen lisäksi niveltä ympäröivät nivelsiderakenteet ja lihaksisto. Lapalihaksista erityisesti olkanivelen kiertäjälihakset (m. infraspinatus ja m. subscapularis) toimivat ikään kuin suitsina olkaluun pallopäälle kiristäen sen nivelkuoppaansa. Olkanivelen nivelkapseli on tärkeä asentotunnon välittäjä, joka tarvittaessa aktivoi reflektorisesti lapalihaksia. Tämän lisäksi nivelkapselin alaosan juostemaiset paksunnokset (alemmat glenohumeraaliligamentit, IGHL) toimivat nivelen staattisina tukijoina ja ikään kuin riippumattona olkaluun pallopäälle erityisesti olkanivelen yläasennoissa (Pajarinen ym. 2003). Olkanivelen sijoiltaanmeno Mekanismi. Olkanivel saattaa mennä sijoiltaan äkillisen, ennakoimattoman kuormituksen seurauksena. Raaja on vammahetkellä tyypillisesti yläasennossa ja loitonnettuna. Tavallisimmin olkaluun pään sijoiltaanmeno tapahtuu eteen ja alas suhteessa lapaluun nivelkuoppaan (96 %) (Dala-Ali ym. 2012) (KUVA 1). On kuitenkin mahdollista, että sijoiltaanmeno tapahtuu myös taakse ja alas tai harvinaisissa ja suurienergiaisissa loitonnusvammoissa suoraan alas. Olkanivelen sijoiltaanmenon vuosittaiseksi ilmaantuvuudeksi on arvioitu 56: (Liavaag ym. 2011). Useimmiten sijoiltaanmeno tapahtuu alle 30-vuotiaalle miehelle. Liavaagin työryhmän (2011) viimeaikaisessa väestötutkimuksessa todettiin sijoiltaanmenojen olevan iäkkäillä ihmisillä luultua yleisempiä. Olkanivelen sijoiltaanmenon vuosittainen ilmaantuvuus vuotiailla oli 74,9: ja yli 80-vuotiailla 117,4: (Liavaag ym. 2011). Olkapään sijoiltaanmeno eteen ja alas johtaa käytännössä aina nivelsiderakenteiden repeämiseen ja niin sanottuun Perthes Bankartin vaurioon eli lapaluun rustorenkaan (labrum) ja IGHL-rakenteen repeytymiseen (KUVA 2). Tämän lisäksi olka- Duodecim 2013;129:1440 8

2 A B Kuva 1. Olkapään röntgenkuva (30 asteen viisto AP-kuva). Olkanivel anteriorisesti luksoituneena (A) ja reposition jälkeen paikallaan (B). luun pallopään hakautuminen lapaluun nivelkuopan reunaa vasten aiheuttaa noin 50 %:ssa tapauksista olkaluun pään impressiomurtuman eli niin sanotun Hill Sachsin vaurion ja hieman harvemmin lapaluun nivelkuopan reunan luuvaurion (KUVA 3). Sijoiltaanmeno voi aiheuttaa myös hermovaurion olkapunoksen alueelle tai tavallisimmin ainoastaan deltalihasta hermottavaan n. axillarikseen. Yli 45-vuotiailla potilailla kiertäjäkalvosimen repeämä on yleinen liitännäisvamma ensimmäisen sijoiltaanmenon yhteydessä. Diagnostiikka. Olkanivelen sijoiltaanmeno voidaan usein todeta kliinisesti olkalisäkkeen alapuolella sijaitsevasta kuopasta. Natiiviröntgenkuvaus on kuitenkin tehtävä ennen toimenpiteitä murtumien sulkemiseksi pois. Dislokoituneet murtumat olkanivelen alueella saattavat edellyttää päivystyksellistä leikkaushoitoa. Raajan distaalinen osa tulee myös tutkia tunnon, motoriikan ja verenkierron osalta ennen olkanivelen repositiota. Reponointi onnistuu parhaiten käyttämällä niin sanottua Stimsonin menetelmää, jossa potilas makaa vatsallaan siten, että olka ja koko yläraaja roikkuvat vapaasti sängyn reunan yli (Cofield ym. 1985). Potilaan rentoutuessa olkanivel menee takaisin paikalleen hyvin vähäistä alas suuntautuvaa vetoa apuna käyttäen. Potilaan rentouttamiseksi tulee antaa riittävä kipulääkitys. Olkanivelen repositio varmistetaan uudella röntgenkuvauksella. Reposition jälkeen tutkitaan uudestaan raajan distaalisen osan sensomotoriikka ja myös olkapään toiminta. Jatkotutkimus magneettikuvauksella on aiheellinen erityisesti yli 45-vuotiailla potilailla, jos ensimmäiseen olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyy lapalihastoiminnan (vastustettu loitontaminen, ulkokierto ja sisäkierto) heikentymistä. Mikäli lihasten toiminnan tutkiminen jää potilaan kivuliaisuuden vuoksi puutteelliseksi, on kliininen tutkimus syytä toistaa muutaman viikon kuluttua. Olkapäästä on tehtävä magneettikuvaus myös muiden rakennevikojen poissulkemiseksi, jos sijoiltaanmenon yhteydessä todetaan kliinisesti hermovaurio. Muussa tapauksessa riittää olkapään röntgenkuvaus. Kuvien pitää olla hyvälaatuisia, ja ne tulee ottaa riittävän monista kuvaussuunnista. Erityisesti aksillaariprojektio on välttämätön luista kongruenssia arvioitaessa (KUVA 3). Hoito. Ensimmäiseen olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyy mahdollisten liitännäisvaurioiden lisäksi suuri olkanivelen epävakauden kehittymisen vaara. Aiemmissa tutkimuksissa on todettu, että erityisesti alle 25-vuo tiailla miehillä sijoiltaanmenon uusiutumisen riski on ensimmäisen luksaation jälkeen yli 50 % (Hovelius ym. 2008). Käytännössä uusiminen 1441 Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa

3 A B jälkeen. Itoi perusteli tuen käyttöä sillä, että olan olkanivelen ulkokiertoasennossa sijoiltaanmenon yhteydessä revenneet nivelsiderakenteet palautuvat ja pääsevät arpeutumaan paremmin luonnolliseen sijaintiinsa. Norjalainen Lievaagin työryhmä (2011) osoitti kuitenkin vastaavassa asetelmassa ulkokiertotuen käytön hyödyttömäksi. Hovelius oli työryhmineen (1983) raportoinut vuosia aikaisemmin, ettei raajan immobilisaatio sisäkiertoon tuo etua vapaaseen mobilisaatioon verrattuna. Mainittujen tutkimusten perusteella olkanivelen sijoiltaanmenon hoito on kivunhoitoa kantositeessä tarpeen mukaan esimerkiksi viikon ajan, mikäli nivel on reposition jälkeen otetussa röntgenkuvassa kongruentti. Lapalihasten (erityisesti kiertäjät) kuntoutus on erityisen tärkeää olkanivelen dynaamisen vakauden parantamiseksi (Burkhead ja Rockwood 1992). Sijoiltaanmenon jälkeiseen lapalihasten kuntoutukseen tulisikin todennäköisesti panostaa resursseja huomattavasti nykyistä enemmän Kuva 2. A) Nivelkuopan alaosasta olkaluun kaulaan lähtevät inferioriset glenohumeraaliligamentit (IGHL) (nuolet) muodostavat olkaniveltä erityisesti yläasennoissa tukevan riippumaton olkaluun päälle. B) Eteen ja alas suuntautuvan olkapään sijoiltaanmenon yhteydessä etummainen IGHL ja sen kiinnitys nivelkuopan reunaan vaurioituvat (nuoli). tapahtuu aina ensimmäistä sijoiltaanmenoa seuraavien kahden vuoden aikana (Robinson ym. 2006). Tämän vuoksi on esitetty erilaisia ehkäiseviä menettelyjä välittömästä leikkaushoidosta erilaisiin konservatiivisiin hoitoihin. Välittömästä leikkaushoidosta tulisi yleensä pidättäytyä, sillä yli puolet nuoristakaan potilaista ei tätä hoitoa tarvitse. Erityisen suuririskisille potilaille (kiipeilyä vaativat riskiammatit yms.) saattaa välitön leikkaushoito olla kuitenkin aiheellinen (Bak ym. 2010, Godin ja Sekiya 2010). Japanilainen olkakirurgi Itoi työryhmineen esitteli vuonna 2007 erinomaisia tuloksia ulkokiertoon immobilisoivan tuen käytöstä heti ensimmäisen sijoiltaanmenon Epävakaus Asianmukaisesta ensihoidosta huolimatta %:lle olkanivelen sijoiltaanmenopotilaista kehittyy olkanivelen epävakaus (Hovelius ym. 1983). Epävakaus tarkoittaa mekaanista sijoiltaanmenoa tai sen pelkoa ja tähän liittyvää oiretta. Epävakaus ei siis ole sama asia kuin olkakipu tai magneettikuvassa näkyvä labrumrepeämä. Erilaisten tapaturmien jälkeen olkapää saattaa olla kipeä useita kuukausia, mutta epävakausdiagnoosia tehtäessä tulee epävakauden olla myös kliinisesti osoitettavissa. Olkanivelen epävakaus on siis kliininen diagnoosi, jota kuvantamistutkimukset tukevat. Vakauden kliinisessä tutkimuksessa selvitetään olkanivelen liike-alat, lapalihasvoimat, olan translaatio ja pito provosoidusti eri suuntiin (eteen ja alas, alas, taakse ja alas). Olkapään liikealoista kiertosuunnissa voidaan päätellä rotaatiosektori ja yliliikkuvuus. Samalla on mahdollista havainnoida potilaan sijoiltaanmenopelkoa näissä asennoissa. Tyypillisesti potilas arkailee voimakasta olkanivelen ulkokiertoliikettä loitonnuksessa; kyseessä V. Äärimaa ym.

4 A B Kuva 3. Olkanivelen aksillaariprojektio on erittäin käyttökelpoinen arvioitaessa olkanivelen luurakenteiden vakautta. Normaalitilanteessa olkaluun pää keskittyy keskelle glenoideumin lautasta (A). Huomattavasta luurakenteiden epävakaudesta kärsivällä potilaalla olkaluun pää sijaitsee etupainotteisesti suhteessa glenoideumiin. huomattava olkaluun Hill Sachsin vaurio (asteriski), pieni glenoideumin luupuutos (valkoinen nuoli) sekä liitännäisvauriona syntynyt korppilisäkkeen murtuma (musta nuoli) (B). on niin sanottu apprehension-oire. Mikäli sijoiltaanmenopelkoa esiintyy myös horisonaalitason alapuolella tehdyissä kiertoliikkeissä, on mekaaninen epävakaus huomattava. Lapalihaksista tutkitaan loitonnus-, ulkokierto- ja sisäkiertovoimat. Mikäli niissä todetaan puutetta, on syytä epäillä kiertäjäkalvosimen vaurioita. Olkanivelen vakautta tutkittaessa voidaan niin sanotulla vetolaatikkotestillä saada käsitys olan translaatiosta. Normaalissakin olkanivelessä on välystä, joka ei kuitenkaan ylitä kahta senttimetriä (Sauers ym. 2001). Tämän lisäksi tehdään provokaatiotestit tyypillisiin epävakaussuuntiin. Kliinisen päätöksenteon kannalta niin sanottu Joben relokaatiotesti on käyttökelpoisin olkanivelen eteen ja alas suuntautuvaa epävakautta arvioitaessa. KUVAssa 4 on esitetty vakaustestejä. Luokittelu. Merkittävä osa epävakaista olkanivelistä on myös yliliikkuvia. Totunnaisesti olkanivelen epävakaus on jaettu Neerin ja sittemmin Matsenin mukaan 1) traumaan liittymättömään monisuuntaiseen epävakauteen ja 2) traumaattiseen yhden suunnan epävakauteen (Habermeyer ym. 2006). Tarjolla ei ole olemassa yhtä kliinisesti käyttökelpoista olkanivelen epävakauden luokittelujärjestelmää. Kattavimman mutta myös sekavimman luokituksen on esittänyt Gerber (Gerber ja Nyffeler 2002). Sen perusteella yksinkertaistettuna monisuuntaiset epävakaustapaukset ovat äärimmäisen harvinaisia. Olkanivelessä on useimmiten vain yhden suunnan oireinen epävakaus, vaikka yliliikkuvuutta olisi myös muihin liikesuuntiin. Potilasta tutkittaessa ja erityisesti leikkaushoidossa on äärimmäisen tär keää erottaa epävakaus yliliikkuvuudesta. Mikäli varsinaista epävakautta ei todeta ja kyseessä on vain yliliikkuvuus ja potilaan tahdonalaiset muljauttelut, tulee leikkaushoidosta pidättäytyä. Leikkaushoito. Olkanivelen krooninen mekaaninen epävakaus on leikkaushoidon aihe. Toimenpiteen onnistuminen edellyttää kuitenkin tehokasta leikkauksen jälkeistä kuntoutusta, johon potilaan on sitouduttava jo suunnitteluvaiheessa. Toimenpiteen jälkeen yläraajaa pidetään kantositeessä yleensä kolmen viikon ajan. Tämän jälkeen aloitetaan fysioterapeutin ohjauksessa mobilisaatio ja lapalihasharjoitteet. Potilaan tulee välttää raskasta ja riskialtista olkanivelen kuormitusta vähintään 1443 Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa

5 A B C Sulcustesti Vetolaatikkokoe Gageyn testi D Jerkin testi E Joben relokaatiotesti Kuva 4. Käyttökelpoisia yliliikkuvuus- ja epävakaustestejä. A) Sulcustestissä potilaan rentoutettua olkavartta vedetään alaspäin ja arvioidaan olkaluun pään alaspäin suuntautuvaa vajoamaa. Testin tulos on positiivinen, kun olkalisäkkeen ja olkaluun pään väliin syntyy päällepäin näkyvä kuoppa. Positiivinen testitulos kertoo korostuneesta yliliikkuvuudesta, mutta ei epävakaudesta. B) Vetolaatikkokokeessa tutkija tukee potilaan lapaluun toisella kädellä ja työntää toisella kädellä olkaluun päätä eteen- ja taaksepäin. Normaalisti olkanivelessä on välystä mutta ei kuitenkaan yli 2 cm:ä. Suuri välys kertoo korostuneesta yliliikkuvuudesta, mutta ei epävakaudesta. C) Gageyn testissä olkaniveltä loitonnetaan siten, että lapaluu ei pääse kiertymään. Mikäli olkanivel loitontuu yli sata astetta, voidaan liikelaajuutta ja nivelen alakapselin väljyyttä pitää poikkeavan suurena. Suuri välys kertoo korostuneesta yliliikkuvuudesta, mutta ei välttämättä epävakaudesta. D) Jerkin testissä olkaluuta työnnetään taaksepäin olkanivel koukistettuna, jolloin taaksepäin löysä nivel menee osittain sijoitaan. Kun yläraaja tuodaan horisontaalitasossa sivulle kuormitusta ylläpitäen, osittain sijoiltaanmennyt olkanivel reponoituu kivuliaasti. Positiivinen testitulos viittaa olkanivelen taakse ja alas suuntautuvaan epävakauteen. E) Joben relokaatiotestissä olkanivel viedään loitonnus-ulkokiertoasentoon. Mikäli olkanivelessä on eteen ja alas suuntautuvaa epävakautta, tuntee potilas sijoiltaanmenon pelkoa (ns. apprehension) olkavartta taaksepäin ja ulkokiertoon vietäessä. Kun tutkija pitää tämän asennon mutta painaa samalla toisella kädellä olkaluun yläosaa taaksepäin, poistuu potilaan sijoiltaanmenon pelko. Positiivinen testitulos viittaa olkanivelen eteen ja alas suuntautuvaan epävakauteen kolmen kuukauden ajan leikkauksen jälkeen. Muussa tapauksessa päädytään konservatiiviseen hoitoon. Artroskooppinen Bankartin leikkaus on käytännössä syrjäyttänyt avoimen Bankartin toimenpiteen (Voos ym. 2010). Leikkauksessa korjataan sijoiltaanmenossa repeytyneet pehmytkudosrakenteet ja kiinnitetään lapaluun rustorengas ja IGHL-rakenne takaisin paikalleen (KUVA 5). Bankartin leikkaukseen V. Äärimaa ym.

6 Kuva 5. Bankartin leikkauksessa irronnut labrum-ighl-kompleksi kiinnitetään takaisin paikalleen luuankkureiden avulla. liittyy kuitenkin melko suuri (jopa 20 %) sijoiltaanmenon uusiutumisen riski (Sommaire ym. 2012). Eteen ja alas suuntautuvaa epävakautta hoidettaessa olkanivelen luurakenteen eheydellä on vaikutusta leikkausmenetelmän valintaan. Mikäli olkanivelessä on huomattava luupuutos, ei pelkällä pehmytkudoskorjauksella saavuteta riittävää tukevuutta. Balg ja Boileau (2007) ovat julkaisseet niin sanotun ISISpisteytyksen kuvaamaan pehmytkudoskorjauksen epäonnistumisen riskiä (TAULUKKO). Jos ISIS-pisteet ovat 6 tai enemmän, suositellaan suoraan luurakenteiden korjausleikkauksen tekemistä. Niin sanottu Latarjet n leikkausmenetelmä on yleistynyt huomattavasti viime vuosien aikana (Matthes ym. 2007). Michel Latarjet kuvasi vuonna 1954 kyseisen epä anatomisen leikkausmenetelmän, jossa korppilisäke katkaistaan ja kiinnitetään yhdessä m.biceps brachiin ja m.brachialiksen yhteisen jänteen kanssa m. subscapularikseen läpi lapaluun nivelkuopan etureunan tasalle (KUVA 6). Menetelmän on kuvattu tekevän olkanivelestä huomattavasti tukevamman Ban- Taulukko. ISIS-pisteiden laskukaava suomennettuna Boileaun alkuperäisartikkelista (Balg ja Boileau 2007). Pisteet Ikä 20 2 > 20 0 Urheilullinen taso ennen leikkausta Kilpaurheilija 2 Harrastelija 0 Urheilulaji Kontaktiurheilu tai yliolanlajit 1 Muu 0 Olkanivelen yliliikkuvuus Yliliikkuvuus 1 Normaali 0 Olkaluun Hill Sachsin luupuutos APröntgenkuvassa Näkyvä 2 Näkymätön 0 Glenoideumin luupuutos AP-röntgenkuvassa Näkyvä 2 Näkymätön 0 Maksimipisteet Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa

7 1 2 kartin leik kaukseen verrattuna (Hovelius ym. 2011). Myöhäisongelmat. Olkanivelen sijoiltaanmeno aiheuttaa vaurion myös nivelrustoon ja lisää ennenaikaisen nivelrikon riskiä olkanivelessä. Hovelius ym. (1996) ovat kuvanneet olkanivelen sijoiltaanmenon johtavan radiologiseen nivelrikkoon 20 %:lla potilaista kymmenen vuoden seurannassa. Sijoiltaanmenon aiheuttamaa nivelrikkoa ei pystytä estämään leikkauksella, ja toisaalta leikkaus itsessään saattaa aiheuttaa nivelrikkoa, mikäli rustopintoja vahingoitetaan toimenpiteessä. Leikkaushoidon aiheuttama lisäriski on kuitenkin pieni (Kavaja ym. 2012), eikä Bankartin tai Latarjet n toimenpiteellä ole varmaa yhteyttä nivelrikkoriskin lisääntymiseen. Käytännön työssä erityisen ongelmaryhmän muodostavat kuitenkin potilaat, jotka sijoiltaanmenon ja leikkaushoidon jälkeen alkavat oireilla uudelleen ilman varsinaista epävakausoiretta. Useimmiten kyseessä on nivelrikko ja tähän liittyvä kipu ja mahdollisesti muljahdustuntemukset. Alkavaa olkanivelen nivelrikkoa hoidetaan yleensä konservatiivisesti ja lähinnä olkaan kohdistuvaa liiallista kuormitusta välttäen. Mikäli konservatiivinen hoito ei tuota toivottua tulosta, tulee kyseeseen tekonivelleikkaus, joka on kuitenkin epävakaan olkapään tapauksessa tulokseltaan huonompi kuin primaaria artroosia hoidettaessa (Matsoukis ym. 2003) Kuva 6. Latarjet n leikkauksessa lapaluun korppilisäke yhdessä m. brachialiksen ja m. biceps brachiin jänteen kanssa siirretään glenoideumin etuosaan m. subscapulariksen säikeiden välistä. 1. Katkaistu korakoakromiaaliligamentti. 2. Katkaistu korppilisäke Omat kokemukset Aineisto. Olemme keränneet etenevästi kaikkien sairaalassamme leikattujen olkapotilaiden tiedot vuodesta 2008 lähtien erikseen tätä tarkoitusta varten luotuun sähköiseen rekisteriin (ArtuX, BCB Medical, Turku, Finland). Potilaita on seurattu vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Pääasiallisina tulosmittareina olemme käyttäneet Constant-pisteytystä, olkapään liikelaajuutta ja seuraavia kysymyksiä: 1) Oletko tyytyväinen hoitotulokseen? 2) Pelkäätkö olkasi menevän sijoiltaan? 3) Kuinka monta kertaa olkasi on mennyt sijoiltaan? Leikkausaiheena on ollut kliinisesti osoitettu olkapään oireinen epävakaus eteen ja alas. Mikäli olan V. Äärimaa ym.

8 aksillaariprojektiossa on todettu merkittävä luupuutos ja potilaan ISIS-pisteet ovat olleet 6 tai enemmän, on tehty avoin Latarjet n leikkaus. Muussa tapauksessa on päädytty artroskooppiseen Bankartin toimenpiteeseen. Leikkaushoidon vasta-aiheita ovat olleet huono komplianssi, krooninen sijoiltaanmeno tai vakava yleissairaus. Tulokset. Käytettävissä on nyt yli vuoden seurantatiedot 103:sta eteen ja alas suuntautuvan epävakauden vuoksi leikkauksella hoidetusta potilaasta. Heistä 80:lle on tehty artroskooppinen Bankartin toimenpide (Bryhmä) ja 23:lle avoin Latarjet n toimenpide (L-ryhmä). Potilaiden keski-ikä oli 35,6 vuotta (B-ryhmässä 32,3 vuotta, L-ryhmässä 38,9 vuotta). Potilaista 70 % oli miehiä (B-ryhmässä 65 % ja L-ryhmässä 87 %). Aineistoomme kuuluu huomattava määrä alueemme muissa sairaaloissa jo aiemmin Bankartin toimenpiteellä hoidettuja potilaita (B-ryhmässä 11 % ja L-ryhmässä 43 %). Leikkausta edeltävät Constant-pisteet olivat B-ryhmässä 73 ja L- ryhmässä 75. Vuosi leikkauksen jälkeen ne olivat 84 ja 79. Lopputulokseen tyytyväisiä oli 97 % potilaista B-ryhmässä ja 100 % L- ryhmässä. Olkapäänsä koki tukevaksi 95 % ja 99 % potilaista. Aineistossamme ei ollut yhtään leikkauksen aiheuttamaa komplikaatiota. Seurantakäynnillä vuoden kuluttua toimenpiteestä yli 61 asteen ulkokiertoon kykeni 59 % B-ryhmän ja 52 % L-ryhmän potilaista. Päätelmät. Bankartin leikkaukseen liittyy merkittävä määrä uudelleen tapahtuneita sijoiltaanmenoja, minkä vuoksi kyseistä menetelmää ei tulisi käyttää etenkään tapauksissa, joihin liittyy merkittävä luurakenteen vaurio. L-ryhmässä oli huomattavasti enemmän jo aiemman Bankartin leik kauk sen läpikäyneitä potilaita kuin B-ryhmässä. Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt merkittäviä komplikaatioita. Kosmeettisesti Latarjet n leikkauksesta jää hieman pidempi arpi, jonka vaate kuitenkin useimmiten peittää. Hoidettaessa kirurgisesti eteen ja alas suuntautuvaa epävakautta on tavallista, että olkapään ulkokierron liikerata rajoittuu kapselin etuosan kiristymisen seurauksena. Omassa aineistossamme ulkokiertorajoite oli kuitenkin YDINASIAT 88Olkanivelen epävakautta esiintyy tyypillisesti alle 30-vuotiailla miehillä traumaattisen sijoiltaanmenon seurauksena. 88Diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen, jossa on tärkeätä erottaa tosistaan olkanivelen yliliikkuvuus ja oireinen epävakaus. 88Toistuvat sijoiltaanmenot tai niiden pelko ovat leikkaushoidon aihe. 88Olkanivelen epävakauden hoitomenetelmä valitaan potilaskohtaisesti. hyvin lievä ja samansuuruinen kummassakin ryhmässä. Tutkimuksemme vahvuus on jatkuva etenevästi kerätty seurantakohortti. Olemme ottaneet sairaalassamme olkapotilaiden seurantaohjelman pysyvään käyttöön, ja tämä auttaa omien tulostemme seurannassa. Tutkimuksemme heikkouksia ovat toistaiseksi melko pieni ja epätasaisesti valikoitunut aineisto sekä hyvin lyhyt seuranta-aika. Olan leikkauksen jälkeinen sijoiltaanmeno saattaa ilmaantua vasta vuosien kuluttua toimenpiteestä (Hovelius ym. 1996), ja tästä syystä tarvittaisiin useiden vuosien seuranta-aika kertomaan hoidon lopullisesta tuloksesta. Toisaalta tulosten vertailemiseksi ryhmien pitäisi olla muun kuin tutkittavan toimenpiteen suhteen samankaltaiset. Myös systemaattisen magneettikuvauksen ja nivelen sisäisten rakenteiden kuvantamisen puutetta voidaan pitää heikkoutena tutkimuksessamme. Haluamme kuitenkin korostaa kliinisen tutkimuksen ja natiiviröntgenkuvauksen merkitystä kliinisessä päätöksenteossa. Lopuksi Olkanivelen epävakauden oikein kohdistettu leikkaushoito tuottaa yleensä hyvän lopputuloksen. Latarjet n leikkaukseen ei näytä liittyvän tavallista enempää komplikaatioita, ja se soveltuu myös vaativiin tapauksiin. Latarjet n määrä onkin lisääntynyt myös omassa klini Olkanivelen epävakauden leikkaushoito TYKS:n kokemusten valossa

9 kassamme jo primaaritoimenpiteenä. Erityisesti nuorille miehille, joilla on erittäin suuri riski uudelleen tapahtuvalle sijoiltaanmenolle tai epävakausoireelle, saattaisi olla järkevää valita Latarjet n leikkaus primaaritoimenpiteeksi jopa nykyistä pienemmillä ISIS-pisteillä. Tarvittaisiinkin vertaileva tutkimus erityisesti nuorten miesten primaariluksaation jälkeisen epävakauden ehkäisystä sekä Bankartin ja Latarjet n toimenpiteiden tuloksista riittävän pitkässä seurannassa. VILLE ÄÄRIMAA, LT JUHA KUKKONEN, LL MIKAEL LAAKSONEN, LL JUHO RANTAKOKKO, LT KEIJO MÄKELÄ, LT KARI ISOTALO, LL PETRI VIROLAINEN, dosentti Tyks, ortopedian ja traumatologian klinikka SIDONNAISUUDET Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia KIRJALLISUUTTA Bak K, Wiesler ER, Poehling GG. Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy 2010;26: Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br 2007;89: Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Cofield RH, Kavanagh BF, Frassica FJ. Anterior shoulder instability. Instr Course Lect 1985;34: Dala-Ali B, Penna M, McConnell J, Vanhegan I, Cobiella C. Management of acute anterior shoulder dislocation. Br J Sports Med, julkaistu verkossa Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400: Godin J, Sekiya JK. Systematic review of rehabilitation versus operative stabilization for the treatment of first-time anterior shoulder dislocations. Sports Health 2010;2: Hovelius L, Augustini BG, Fredin H, Johansson O, Norlin R, Thorling J. Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78: Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, ym. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg Am 1983(a);65: Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors affecting the two-year prognosis. Clin Orthop Relat Res 1983(b);176: Hovelius L, Olofsson A, Sandstrom B, ym. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2008;90: Hovelius L, Vikerfors O, Olofsson A, Svensson O, Rahme H. Bristow-Latarjet and Bankart: a comparative study of shoulder stabilization in 185 shoulders during a seventeen-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011;20: Kavaja L, Pajarinen J, Sinisaari I, ym. Arthrosis of glenohumeral joint after arthroscopic Bankart repair: a long-term follow-up of 13 years. J Shoulder Elbow Surg 2012;21: Liavaag S, Svenningsen S, Reikeras O, ym. The epidemiology of shoulder dislocations in Oslo. Scand J Med Sci Sports 2011;21:e Matsoukis J, Tabib W, Guiffault P, Walch G. Shoulder arthroplasty for osteoarthritis after prior surgery for anterior instability: a report of 27 cases. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2003;89: Matthes G, Horvath V, Seifert J, ym. Oldie but goldie: Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:4 8. Pajarinen J, Michelsson O, Björkenheim J-M. Olkanivelen sijoiltaanmeno ja siitä johtuva nivelen instabiliteetti. Suom Lääkäril 2003;58: Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88: Sauers EL, Borsa PA, Herling DE, Stanley RD. Instrumented measurement of glenohumeral joint laxity and its relationship to passive range of motion and generalized joint laxity. Am J Sports Med 2001;29: Sommaire C, Penz C, Clavert P, Klouche S, Hardy P, Kempf JF. Recurrence after arthroscopic Bankart repair: Is quantitative radiological analysis of bone loss of any predictive value? Orthop Traumatol Surg Res 2012;98: Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, ym. Prospective evaluation of arthroscopic bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med 2010;38: Summary Surgical treatment of shoulder instability Most commonly, shoulder instability results from a traumatic dislocation of the shoulder joint, usually happening to men under the age of 30. The first uncomplicated dislocation is treated conservatively. Instability refers to symptomatic instability of the shoulder joint, i.e. recurrent dislocations or fear of dislocation. Clinical examination and X-ray are usually sufficient for diagnosis. While mechanical instability of the shoulder joint is an indication for surgery, the operative technique should be selected in a patient-specific manner V. Äärimaa ym.