OLKAPÄÄN KLIININEN TUTKIMINEN

Transkriptio

1 OLKAPÄÄN KLIININEN TUTKIMINEN Tuomo Kilponen Opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Tammikuu 2019

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma KILPONEN, TUOMO H.: Olkapään kliininen tutkiminen Opinnäytetutkielma, 43 sivua Tutkielman ohjaajat: LT Antti Joukainen, LT Simo Miettinen Tammikuu 2019 Avainsanat: olkapää, olkapääsairaudet, kliininen tutkiminen, kliiniset testit Olkapääsairauksien ja -kivun esiintyvyys kasvavat ikääntyessä ja olkapäävaivat ovatkin ikääntyneillä hyvin yleinen syy yleislääkärin vastaanotolle hakeutumiseen. Olkapäävaivoille tyypillisiä oireita ovat olkapääkipu, olkanivelen jäykkyys, heikkous ja instabiliteetti. Usein olkapäävaivat pitkittyvät ja oireet haittaavat tai rajoittavat päivittäistä elämää ja voivat johtaa työkyvyttömyyteen. Olkapäävaivan tai toimintahäiriön syy voi olla olkapääperäinen tai olkapään ulkopuolinen kuten syöpätauti tai kaularankaperäinen kipu. Olkapääperäisistä syistä olkapäävammat ja olkapään instabiliteetti ovat yleisimpiä nuorilla miehillä. Sen sijaan ikääntyneillä olkapäävaivan syy on todennäköisesti rappeumaperäinen kuten kiertäjäkalvosimen tendinopatia tai olkanivelrikko. Olkapäävaivojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen. Olkapään rakenteen ja toiminnan ymmärtäminen helpottaa diagnostista arviointia. Oireiden alkamisen perusteella olkapäävaiva voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen alkuperään. Kliiniset perustutkimukset tehdään systemaattisesti kaikille olkapäävaivaisille potilaille. Tarvittaessa kliinistä tutkimusta täydennetään olkapään kliinisten testien tai tarkemman neurovaskulaarisen tutkimuksen avulla. Esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella muodostetaan kliininen diagnoosi olkapääsairaudesta tai -vammasta. Kliininen diagnoosi ohjaa hoitoa ja mahdollisia jatkotutkimuksia tai lähettämistä erikoissairaanhoitoon. Tässä kirjallisuuskatsauksessa kuvataan olkapään kliinisen tutkimisen systemaattinen suorittaminen ja yleisimpien olkapääsairauksien tyypillinen kliininen kuva. Lisäksi työssä esitellään olkapään kliinisiä testejä ja niiden suorituskykyä olkapääsairauksien diagnostiikassa.

3 UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine KILPONEN, TUOMO H.: Clinical examination of the shoulder Thesis, 43 pages Tutors: MD Antti Joukainen, MD Simo Miettinen January 2019 Key words: shoulder, shoulder disorders, clinical examination, clinical tests The prevalence of shoulder disorders and shoulder pain increases with ageing. Especially for elderly, shoulder complaints are common reason to seek medical help from appointments with general practitioners. Typical symptoms of shoulder disorders include shoulder pain, stiffness, weakness and instability. Shoulder complaints are often prolonged, and the symptoms hinder or limit daily life and, thus, can lead to incapacity for work. The cause of shoulder complaint or dysfunction may be either intrinsic or extrinsic, such as cancer or cervical pain, to the shoulder. For intrinsic reasons, shoulder injuries and instability are the most common in young men. However, among elderly the cause of shoulder pain is typically degenerative, such as rotator cuff tendinopathy or glenohumeral osteoarthritis. The diagnostics of shoulder complaints is based on anamnesis and clinical examination. Understanding the structure and function of the shoulder helps the diagnostic evaluation. Based on the onset of symptoms, shoulder complaint may be divided into traumatic and nontraumatic onset. The basic examinations are performed systematically for all patients with shoulder complaint. If necessary, clinical examination is complemented by clinical tests or more accurate neurovascular examination. Based on the anamnesis and the physical examination, a clinical diagnosis of shoulder disease or injury is formed. Based on the clinical diagnosis, suitable treatment is determined and possible further examinations or referrals to specialized medical care are considered. This literature review describes how to perform a systematic shoulder examination. Additionally, it presents the typical clinical picture of the most common shoulder disorders, examines the clinical tests of shoulder and reviews the clinical performance of these tests on shoulder disorders.

4 SISÄLLYSLUETTELO 1 Johdanto Olkanivelen rakenteet ja toiminta Olkapääsairaudet Olkapääsairauksien esiintyvyys Olkapään sairauksia ja vammoja Olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä Jäätynyt olkapää Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Kiertäjäkalvosinrepeämä Olkapään jännekalkki AC-nivelrikko GH-nivelrikko Olkapään instabiliteetti Olkanivelen sijoiltaanmeno SLAP-vaurio Hauislihaksen pitkän pään jänne Olkapääsairauksien diagnostiikka Olkapään kliininen tutkiminen Esitietojen kartoittaminen Inspektio ja palpaatio Olkanivelen liikelaajuudet Neurovaskulaarinen status ja lihasvoimat Kliiniset testit Diagnostisen testin tunnuslukuja Olkapään kliiniset testit Kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit Pohdinta Johtopäätökset Lähdeluettelo... 38

5 5 1 JOHDANTO Olkapäävaivat ovat melko yleinen syy yleislääkärin vastaanotolle hakeutumiseen. Saksalaisessa väestössä yli 65-vuotiailla potilailla kaikista yleislääkärikäynneistä 1,3 % johtuu olkapäävaivoista ja ne ovat ikääntyneillä yskän ja selkäongelmien jälkeen kolmanneksi yleisin syy yleislääkärin vastaanottoon (1). Vastaavasti englantilaisessa aikuisväestössä olkapäävaivat ovat kolmanneksi yleisin tuki- ja liikuntaelinperäinen vaiva. Yleisyydestään huolimatta olkapäävaivat eivät aina johda lääkärin vastaanotolle hakeutumiseen (2,3). Usein olkapäävaivat kuitenkin pitkittyvät ja noin puolella ne jatkuvat vielä vuoden kuluttua yleislääkärin vastaanotosta. Etenkin ikääntyneillä olkapäävaivojen pitkittyminen on yleistä ja oireet voivat jatkua vielä vuosien päästä niiden alkamisesta (4,5). Yleisesti aikuisväestössä olkapääkivun esiintyvyys on 7-26 % ja elinikäinen esiintyvyys 67 % (6). Suomalaisessa aikuisväestössä olkapääkivun esiintyvyys on Terveys 2011 tutkimuksen mukaan edellisen kuukauden aikana miehillä 29 % ja naisilla 26 %. Molemmilla sukupuolilla ikääntyminen lisää olkapääkivun esiintyvyyttä (7). Olkapäävaivan tai toimintahäiriön taustalla voi olla olkapääperäinen syy kuten kiertäjäkalvosimen tendinopatia tai repeämä, jäätynyt olkapää, olkanivelen nivelrikko, avaskulaarinen nekroosi, trauman aiheuttama vamma tai näiden yhdistelmä. Olkapäävaivan syy voi olla myös olkapään ulkopuolinen esimerkiksi maligniteetti tai kaularankaperäinen vaiva (8,9). Olkapäävaivoille tyypillisiä oireita ovat olkapään alueen kipu, olkanivelen jäykkyys, heikkous tai instabiliteetti. Oireet voivat aiheuttaa työkyvyttömyyttä, haitata nukkumista tai rajoittaa päivittäistä elämää kuten esineiden nostamista ja kantamista tai hartiatason yläpuolella työskentelyä (4,9). Esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot ovat olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikan kulmakivet (8). Olkapään monimutkaisen rakenteen vuoksi olkapäävaivan tarkkaa syytä ei voida aina varmasti osoittaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella (10). Perusterveydenhuollon diagnostiikassa olennaisinta on tunnistaa kaikista olkapäävaivoista kärsivistä potilaista ne, jotka vaativat lisätutkimuksia tai erikoissairaanhoidon arviota (8,10). Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää, mitä nykytutkimusten ja tieteellisten artikkeleiden perusteella tiedetään olkapään kliinisestä tutkimisesta. Työn tarkoituksena on esitellä kliinisen tutkimuksen suorittaminen ja selvittää mitkä esitiedot, tutkimuslöydökset

6 6 ja kliiniset testit antavat kliinikolle eniten tietoa diagnostiikan tueksi olkapääsairauksien diagnosoimiseksi ja tarvittavien lisätutkimusten tarpeen arvioimiseksi.

7 7 2 OLKANIVELEN RAKENTEET JA TOIMINTA Olkapää on toiminnallisesti monimutkainen kokonaisuus ja sen anatomisten rakenteiden ja toiminnan ymmärtäminen ovat tärkeitä olkapäävaivojen diagnostiikassa (11,12). Hartiakaari (cingulum membri superioris) muodostuu kolmesta luusta (solisluu, lapaluu ja olkaluun proksimaalinen pää), kolmesta nivelestä (glenohumeraalinivel, akromioklavikulaarinivel ja sternoklavikulaarinivel) sekä liukupinnasta (lapa-rintakehänivel), jossa ei ole rustoista niveltä. Hartiakaaren rakenteet muodostavat yhdessä toiminnallisen olkanivelen. Olkanivelen liikkeitä ja normaaleja liikelaajuuksia ovat etuelevaatio (fleksio) 180, ojennus (ekstensio) 50, lähennys (adduktio) 50, loitonnus (abduktio) 180, sisäkierto (sisärotaatio) 90, ulkokierto (ulkorotaatio) 90, horisontaalinen lähennys sekä horisontaalinen loitonnus. Olkanivelen suurin ja toiminnallisesti merkittäviin liike tapahtuu pallomaisessa glenohumeraalinivelessä (GH-nivel), jonka liikelaajuus on suurin kaikista ihmisen nivelistä (12). GH-nivelen muodostavat olkaluun proksimaalisen pään (caput humeri) puolipallomainen nivelpinta, sen vastapintana oleva matala nivelkuoppa lapaluussa (cavitas glenoidalis) ja nivelkuoppaa ympäröivä rustorengas (labrum glenoidale). Rustorengas laajentaa huomattavasti nivelmaljan nivelpinta-alaa siten että ainoastaan noin 25 % olkavarren kontaktista tapahtuu lapaluun nivelmaljaan ja noin 75 % rustorenkaaseen. Luisten rakenteiden muoto ja pieni kontaktipinta-ala mahdollistavat GH-nivelen suuren liikelaajuuden, mutta tekevät siitä myös epästabiilin ja alttiin vaurioille. Rustorengas ja sen ulkoreunalla oleva syyrustoinen rengas tukevat hieman GH-niveltä. GH-nivelen pääasiallinen stabiliteetti muodostuu kuitenkin sitä ympäröivistä lihas- ja jännerakenteista (12,13). GH-niveltä ympäröivät ohut nivelkapseli, hauislihaksen (m. biceps brachii) pitkän pään jänne sekä ylimmäinen, keskimmäinen ja alimmainen olkanivelen nivelpussiside (ligamenta glenohumeralia). Nivelpussisiteet ovat osa nivelkapselia ja kiinnittyvät rustorenkaan välityksellä lapaluun nivelmaljaan. Ne ovat ensisijaiset GH-nivelen staattisesta tuesta vastaavat rakenteet (12,13). GH-nivelen dynaamisesta tuesta vastaa pääosin kiertäjäkalvosin, joka vetää ja keskittää olkaluun päätä aktiivisesti lapaluun nivelmaljaa vasten (14). Hauislihaksen pitkän pään jänne kulkee olkaluun kyhmyjen välitse olkanivelen sisään kiinnittyen lapaluun nivelmaljan yläosaan. Hauislihas osallistuu kyynärvarren

8 8 liikkeisiin, mutta pitkän pään jänteen merkitys olkapään toiminnan kannalta on kiistanalainen (15). Lapaluu (scapula) toimii GH-nivelen liikkuvana alustana. Sen mahdollisia liikkeitä ovat nouseminen (elevaatio), laskeutuminen (depressio), lähennys (retraktio), loitonnus (protraktio), kallistus eteen ja taakse, kierto ylös ja alas sekä kierto eteen ja taakse. Skapulohumeraalinen rytmi tarkoittaa olkavarren ja lapaluun toiminnallista yhteistyötä. Esimerkiksi olkavarren loitonnuksessa liike syntyy keskimäärin suhteessa 2:1 olkanivelen loitonnuksesta ja lapaluun kiertymisestä. Suhde vaihtelee ja on riippuvainen olkavarren kulmasta (16). Pääasialliset lapaluun stabiliteetista ja liikkeestä vastaavat lihakset ovat epäkäslihas (m. trapezius), etumainen sahalihas (m. serratus anterior), suunnikaslihakset (m. rhomboideus minor et major) ja lapaluun kohottajalihas (m. levator scapulae) (12). Kiertäjäkalvosin (armilla tendinum rotatorum) muodostuu neljästä lihaksesta, joita ovat ylempi ja alempi lapalihas, pieni liereälihas ja lavanaluslihas sekä näiden jänteistä, jotka kiinnittyvät olkaluun päähän muodostaen mansettimaisen rakenteen. Ylempi lapalihas (m. supraspinatus) avustaa olkavarren loitonnuksessa, mutta liikkeen aloituksen jälkeen pääasiallinen voima tulee hartialihaksesta (m. deltoideus). Alempi lapalihas (m. infraspinatus) vastaa pääosin olkavarren ulkokierrosta pienen liereälihaksen (m. teres minor) avustaessa. Lavanaluslihas (m. subscapularis) on olkavarren pääasiallinen sisäkiertäjä, jonka avustavina lihaksina toimivat iso rintalihas (m. pectoralis major), leveä selkälihas (m. latissimus dorsi) ja iso liereälihas (m. teres major). Olkapään alueen lihaksista pinnallisin ja ylivoimaisesti tärkein on hartialihas (m. deltoideus). Se vastaa pääosin olkavarren loitonnuksesta ja avustaa kaikissa olkavarren liikkeissä lukuun ottamatta olkavarren lähennystä (12). Kiertäjäkalvosin sijaitsee osittain olkalisäkkeen (acromion) alla, joka on lapaluun etuyläosan luinen rakenne. Olkavarren loitonnuksessa ylemmän lapalihaksen jänne on alttiina olkalisäkkeen ja olkaluun suuren kyhmyn (tuberculum majus humeri) väliseen puristustilaan. Etenkin toistorasitus voi aiheuttaa jänteen ja lihaksen toistuvaa vaurioitumista ja jänteen iskeemistä puristumista. Olkalisäkkeen alla sijaitsevan limapussin (bursa subacromialis) tehtävänä onkin voidella ja suojata olkalisäkkeen alla sijaitsevaa kiertäjäkalvosimen jännettä paineelta ja hankaukselta (12).

9 9 Hartiapunos (plexus brachialis) sijaitsee pääosin GH-nivelen proksimaalipuolella. Useat siitä lähtöisin olevat suuret ääreishermot kulkevat kuitenkin GH-nivelen ohitse sen etu- ja alapuolelta (12). Lavanpäällyshermo (n. suprascapularis) vastaa ylemmän ja alemman lapalihaksen hermotuksesta. Kainalohermo (n. axillaris) hermottaa hartialihasta (m. deltoideus) ja pientä liereälihasta (m. teres minor). Lavanalushermo (n. subscapularis) vastaa lavanaluslihaksen hermotuksesta. Kainalohermo vastaa myös olkavarren yläosan ulkosivun tuntohermotuksesta (11).

10 10 3 OLKAPÄÄSAIRAUDET 3.1 Olkapääsairauksien esiintyvyys Suurin osa olkapääsairauksien diagnooseista on kliinisiä perustuen esitietoihin ja tutkimuslöydöksiin. Varsinaista tutkimustietoa olkapääsairauksien esiintyvyydestä väestötasolla on niukasti. Lisäksi saadut tutkimustulokset ovat vaihtelevia johtuen todennäköisesti tutkittujen väestöryhmien erilaisuudesta sekä eri tutkimuksissa käytetyistä erilaisista diagnostisista kriteereistä (17). Myös ICD-10 tautiluokituksessa on osin päällekkäisiä ja ristiriitaisia diagnooseja olkapääsairauksille (8). Englantilaisesta aikuisväestössä tehdyn kohorttitutkimuksen mukaan perusterveydenhuollon yleisimmät olkapääsairauksien diagnoosit ovat kiertäjäkalvosimen tendinopatia (85 %), olkapään pinneoireyhtymä (74 %), akromioklavikulaarinivelen (AC-nivel) patologia (24 %), jäätynyt olkapää (15%) ja heijastekipu (7 %). Diagnoosit perustuivat kliiniseen tutkimukseen. 77 %:lla tutkituista diagnosoitiin useampi kuin yksi olkapääsairaus (18). Vastaavasti norjalaisessa aikuisväestössä tehdyn kohorttitutkimuksen mukaan erikoissairaanhoidon yleisimmät olkapääsairauksien diagnoosit ovat olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä (36 %), lihassärky (17 %), jäätynyt olkapää (11 %), kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä (8 %), AC-nivelrikko (4 %) ja GH-nivelrikko (4 %). Diagnoosit tehtiin kliinisen tutkimuksen ja osin kuvantamistulosten (ultraääni, röntgenkuva, MRI tai MRA) perusteella (17). 3.2 Olkapään sairauksia ja vammoja Olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä Olkapään pinneoireyhtymä on yleisin diagnoosi olkapään kivusta ja toiminnanhäiriöistä kärsivillä potilailla (17,19). Oireyhtymästä käytetään myös termejä impingement, ahdasolkaoireyhtymä, hankausoireyhtymä ja kipukaarioireyhtymä (8). Oireyhtymän diagnoosi on kliininen ja se perustuu oireisiin ja löydöksiin ei tietyn tai osoitettavissa olevan olkapään rakenteen tai rakenteiden vaurioon (20). Tyypillisinä oireina ja löydöksinä pidetään

11 11 olkapään etu- ja sivuosaan paikantuvaa kipua hartiatason yläpuolisissa liikkeissä, kipukaarioiretta ja positiivista Neerin testiä (21). Diagnostiikan apuna voidaan käyttää radiologisia tutkimuksia, kuten ultraääntä tai magneettikuvausta. Oireyhtymälle ei ole kuitenkaan määritelty tarkkoja ja yhteneväisiä diagnostisia kriteereitä tai kuvantamislöydöksiä, joten moninaiset oireet ja löydökset saattavat johtaa pinneoireyhtymän diagnoosiin (20). Kivun ja oirekuvan taustalla saattaa olla muun muassa olkalisäkkeen alaisen limapussin tulehdus, kiertäjäkalvosimen jänteiden degeneraatio tai eriasteisia repeämiä (22,23). Kliinisessä työssä pinneoireyhtymän sijaan onkin suositeltavampaa käyttää termiä olkalisäkkeen alainen kipuoireyhtymä, joka kuvaa paremmin tätä kliinistä oireyhtymää (23) Jäätynyt olkapää Jäätynyt olkapää (adhesiivinen kapsuliitti) on yleinen, mutta huonosti tunnettu olkapään vaiva, johon liittyy usein merkittävä ja pitkäaikainen sairastavuus. Termi jäätynyt olkapää kuvailtiin Codmanin toimesta vuonna 1934 seuraavasti: vaikeasti määriteltävä, vaikeasti hoidettava ja vaikeasti selitettävä. Kuvaus sairaudesta on edelleen osuva (24). Jäätyneen olkapään tyypillinen kliininen kuva on kolmivaiheinen: kipuvaihe, jäykistyminen ja toipuminen. Aluksi olkapää kipeytyy lisääntyvästi ja etenkin yöllinen kipu on voimakasta. Kipuun liittyy alkava olkapään jäykistyminen. Toisessa vaiheessa olkapään jäykkyyden lisäksi olkapään liikelaajuus rajoittuu kivun alkaessa vähitellen lievittyä. Toipumisvaiheessa olkapää on kivuton ja sen liikelaajuus palautuu asteittain (25). Tyypillinen sairauden kesto on 1-3 vuotta, mutta osalla sairastuneista oireet pitkittyvät (26). Sairastumiseen liittyy usein univaikeuksia ja ahdistuneisuutta liittyen diagnoosin viivästymiseen ja epätietoisuuteen sairauden kestosta. Lisäksi olkapään voimakas kipu ja nivelen jäykkyys heikentävät merkittävästi päivittäistä toimintakykyä (27). Jäätyneen olkapään etiologia jaotellaan itsesyntyiseen (primaarinen) ja sekundaariseen (28). Sekundaarisia syitä ovat muun muassa aiempi olkapään leikkaus, trauma tai tendinopatia (24). Myös yleissairaudet kuten kilpirauhasen toimintahäiriöt ja diabetes altistavat jäätyneelle olkapäälle (24,29). Primaarisen jäätyneen olkapään esiintyvyyden arvioidaan olevan 2-5 % ja sekundaarisen 4-38 % (30). Tyypin 1 diabeetikoilla sekundaarisen esiintyvyys on jopa 59 %. Diabetes onkin merkittävä sekundaarisen jäätyneen olkapään

12 12 riskitekijä ja korkea sokerihemoglobiini (HbA1C) enteilee heikkoa olkapään toimintakykyä (31) Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Kiertäjäkalvosimen tendinopatia on kiertäjäkalvosimen rasitusperäisiä oireita kuvaava nimitys. Se käsittää sekä jänteen varhaisvaiheen lyhytaikaisen inflammaation (tendiniitti) että kroonisen vaiheen rappeumamuutokset (tendinoosi). Tendiniitin ja tendinoosin diagnoosit ovat histologisia. Sen sijaan tendinopatian diagnoosi on kliininen ja termiä tulisikin käyttää kliinisessä työssä jänteen rasitusperäisistä oireista. Tendinopatian etiologia on monitekijäinen ja osin epäselvä, mutta sen ajatellaan johtuvan mekaanisista, vaskulaarista ja neuraalisista tekijöistä (8,32). Tendinopatian patogeneesi voidaan kuvata kolmivaiheisena jatkumona, jonka lopullinen kliininen ilmentymä voi olla kipu tai jänteen makroskooppinen repeämä (33). Tendinopatian merkittävin riskitekijä on ikä. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa jänteiden toistorasitus, käyttämättömyys, diabetes sekä hyperkolesterolmia (34). Kliinisesti tendinopatia oireilee olkapään ja olkavarren etu- ja sivuosaan paikantuvana kipuna hartiatason yläpuolisissa liikkeissä kuten paitaa pukiessa tai hiuksia harjatessa. Myös yöllinen kipu, jota kipeän olkapään puolella nukkuminen pahentaa on tyypillistä tendinopatialle (35). Sinänsä kiertäjäkalvosimen rappeutuminen on ikääntymiseen liittyvä normaali ilmiö ja ikääntymisen myötä kiertäjäkalvosimen poikkeavien muutosten esiintyvyys kasvaa niin oireisilla kuin oireettomillakin henkilöillä. Yli 80-vuotiaista kiertäjäkalvosimen poikkeavia muutoksia on noin 60 %:lla (36) Kiertäjäkalvosinrepeämä Kiertäjäkalvosinrepeämällä tarkoitetaan yhden tai useamman olkaluuhun kiinnittyvän jänteen osittaista tai täydellistä repeämää (8,32). Repeämät voidaan luokitella etiologian (traumaattinen tai rappeumaperäinen), vaikeusasteen (osittainen, läpäisevä, totaali ja massiivi), lokalisaation (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis) ja oireilun (oireinen vai oireeton) perusteella (32). Traumaattisessa repeämässä aiemmin terve jänne repeää akuutin vamman seurauksena. Vammaenergia vastaa kaatumista seisomakorkeudelta ojennetun yläraajan tai hartian päälle (8). Traumaattisen repeämään liittyy aina merkittävä liikerajoitus

13 13 ja kipu (8,32). Rappeumaperäisessä repeämässä rappeutunut jänne repeää ilman tunnistettavaa syytä tai esimerkiksi rasituksen tai pienienergisen vamman seurauksena (8). Osittainen repeämä ei läpäise koko kiertäjäkalvosimen jännettä, vaan sijaitsee jänteen ylätai alapinnalla. Läpäisevässä repeämässä repeämä ulottuu koko jänteen paksuuden läpi ja totaalirepeämässä koko jänteen kiinnitysalue on revennyt. Massiivirepeämä tarkoittaa vähintään kahden jänteen totaalirepeämää. Jos massiiviseen repeämään liittyy lisäksi olkapään nouseminen ylöspäin ja olkanivelen nivelrikkomuutoksia, kyseessä on kiertäjäkalvosinartropatia (8). Suurin osa kiertäjäkalvosinrepeämistä sijaitsee supraspinatusjänteessä riippumatta repeämän vaikeusasteesta (37,38). Toiseksi eniten repeämiä on infraspinatusjänteessä. Suurin osa näistä repeämistä on jatkoa alkuperäiselle supraspinatusjänteen repeämälle. Myös subscapularisjänteen repeämä on tyypillisesti jatkoa supraspinatusjänteen repeämälle. Sen sijaan isoloitunut subscapularisjänteen repeämä on huomattavasti harvinaisempi. Sitä esiintyy aiemman traumaattisen anteriorisen olkapään sijoiltaanmenoon tai subkorakoidaalisen pinteen seurauksena (38). Kiertäjäkalvosinrepeämän oireena voi olla olkapään kipu, heikentynyt toimintakyky tai voiman heikkous (39). Läpäisevissä repeämissä repeämän koko ei kuitenkaan korreloi kivun voimakkuuteen (40). Lisäksi osittaiset repeämät vaikuttaisivat olevan läpäiseviä repeämiä kivuliaampia ja heikentävän enemmän raajan toimintakykyä (41,42). Suuri osa repeämistä on kuitenkin täysin oireettomia (43,44) ja etenkin iäkkäillä täysin oireettomien rappeumaperäisten repeämien esiintyminen on hyvin yleistä (45). Suurissa läpäisevissä repeämissä muutoin oireettomilla potilailla saattaa kuitenkin olla löydöksenä merkittävästi heikentynyt olkavarren loitonnusvoima (46). Oireettomien kiertäjäkalvosinrepeämien esiintyvyys väestötasolla on 6-33 % (32). Esiintyvyys on noin kaksinkertainen verrattuna oireisiin. Sekä oireettomien että oireisten repeämien esiintyvyys kasvaa ikääntyessä (47). Alle 50-vuotiailla läpäisevät repeämät ovat hyvin harvinaisia, 60-vuotiaista niitä on noin neljänneksellä ja 80-vuotiaista puolella (48). Kiertäjäkalvosinrepeämän merkittävin riskitekijä on yli 60 vuoden ikä. Yli 60-vuotiailla repeämän todennäköisyys on noin kaksinkertainen alle 60-vuotiaisiin verrattuna (29). Myös dominoiva käsi ja mahdollisesti korkea painoindeksi (BMI), hypertensio, tupakointi, hartiatason yläpuolinen työskentely sekä ruumiillinen työ lisäävät repeämän riskiä (49).

14 Olkapään jännekalkki Olkapään jännekalkki on kiertäjäkalvosimen jänteessä tai sen ympärillä erottuva kalkkikertymä. Jännekalkit voivat liittyä olkapääkipuun tai olla oireettomia sattumalöydöksiä. Olkalisäkkeen alaisessa kipuoireyhtymässä niiden esiintyvyys on 43 %. Vastaavasti oireettomassa väestössä esiintyvyys on 8 %. Jännekalkit ovat yleisimpiä vuotiailla ja sijaitsevat tyypillisesti supraspinatusjänteessä. Naissukupuoli, vuoden ikä ja jännekalkin koko (yli 1,5 cm) lisäävät oireisuuden riskiä (50) AC-nivelrikko Akromioklavikulaarinivelperäinen (AC-nivel) kipu on yleinen ei-traumaattisen olkapääkivun aiheuttaja. Sen syynä voi olla AC-nivelen nivelrikko, instabiliteetti (epävakaus), kideartriitti tai osteolyysi (78). Yleisin kivun syy on nivelrikko. AC-nivelrikko voi olla rappeumaperäinen (primaarinen), vammanjälkeinen, septinen tai seurausta tulehduksellisesta prosessista. Primaarisessa nivelrikossa nivelen rappeumaperäiset muutokset alkavat 30 ikävuoden jälkeen ja ne lisääntyvät merkittävästi ikääntymisen myötä (51). Oireiselle nivelrikolle on tyypillistä olkapään etuosaan paikantuva kipu hartiatason yläpuolisissa ja vartalon toiselle puolelle suuntautuvissa liikkeissä. Kipu voi säteillä muualle olkapään alueelle, olkavarteen tai niskaan. Myös yösärky on AC-nivelrikon tyyppioire. Lisäksi saattaa esiintyä nivelen napsumista sekä rahinan ja jumittamisen tunnetta (51,52). AC-nivelrikon tarkkaa esiintyvyyttä väestössä ei tunnetta (51). Painonnoston harrastaminen lisää sen riskiä. Sen sijaan sukupuoli, aiempi trauma tai ruumiillinen työ eivät vaikuta ACnivelrikon todennäköisyyteen (29) GH-nivelrikko GH-nivelrikko on glenohumeraalinivelen sairaus, joka etiologialtaan voidaan jakaa primaariseen ja sekundaariseen. Sekundaarisen nivelrikon taustalla voi olla muun muassa aiempi olkapään trauma, leikkaus, kideartriitti, infektio tai osteonekroosi. GH-nivelrikon tyypillinen oire on syvälle olkaniveleen ja olkapään takaosaan paikantuva kipu. Myös yösärky, jäykkyys ja nivelen liikerajoitus ovat nivelrikolle tyypillisiä oireita (53).

15 15 Olkanivelen liikerajoitus korreloi, mutta kivun voimakkuus ei korreloi nivelrikon radiologiseen vaikeusasteeseen (54). GH-nivelrikon todellinen esiintyvyys väestössä on tuntematon, mutta yli 65-vuotiaista noin %:lla on nivelrikon radiologisia löydöksiä GH-nivelessä (54,55). Vastaavasti alle 65-vuotiaista radiologisia löydöksiä on noin 11 %:lla (54). Aiempi olkapään sijoiltaanmeno on merkittävin GH-nivelrikon riskitekijä. Etenkin operatiivista hoitoa vaatinut sijoiltaanmeno suurentaa merkittävästi GH-nivelrikon todennäköisyyttä. Myös yli 70-vuoden ikä ja polven nivelrikko lisäävät GH-nivelrikon todennäköisyyttä (29) Olkapään instabiliteetti Olkapään instabiliteettilla tarkoitetaan oireista GH-nivelen poikkeavaa liikettä, joka aiheuttaa kipua tai nivelen subluksaation tai sijoiltaanmenon. Olkapään laksiteetilla (väljyys) tarkoitetaan sen sijaan oireetonta GH-nivelen väljyyttä, joka ei aiheuta olkapään toimintahäiriötä (56). Näin ollen tutkittaessa subluksoituvassa, mutta muuten täysin oireettomassa olkapäässä on laksiteetti mutta ei ole instabiliteettia, eikä se siten vaadi jatkotutkimuksia. GH-nivel voi olla instabiili eteen, alas tai taakse. Jos nivel on instabiili vähintään kahteen suuntaan, puhutaan monisuuntaisesta instabiliteetista (57). Olkapään instabiliteetin esiintyvyyden arvioidaan olevan väestössä noin 2 % (58) ja nivelten laksiteetin 4-30 % (56,57). Olkapään instabiliteetin luokitteleminen on vaikeaa johtuen sen taustalla olevien rakenteellisten ja toiminnallisten syiden monimuotoisuudesta (59). Kliinisessä työssä käytetäänkin useita eri luokitteluja, mutta yhtenevää linjaa niiden käytöstä ei näytä olevan (60). Esimerkiksi Stanmoren luokittelussa instabiliteetti voidaan jakaa kolmeen päätyyppiin aiemman vammahistorian, kliinisen tutkimuksen ja mahdollisen kuvantamis-, tähystys- tai ENMG-tutkimuksen perusteella (56). Olkapään instabiliteetin oireet ovat moninaiset riippuen muun muassa sen suunnasta, vakavuudesta ja etiologiasta. Oireena voi olla tunne olkapään löysyydestä, olan alueen kipu, nivelen napsuminen tai toistuva nivelen subluksaatio tai luksaatio (57). Yleisin instabiliteetin kliininen ilmentymä on eteenpäin suuntautuva (anteriorinen) instabiliteetti ja sen taustalla on usein aiempi traumaattinen olkapään sijoiltaanmeno (56). Harvinaisemman taaksepäin suuntautuneen (posteriorisen) instabiliteetin osuuden arvioidaan olevan noin 2-10 %. Sen kliininen kuva on vaihteleva, jonka vuoksi se saattaa olla alidiagnosoitu

16 16 olkapäävaiva (61). Nuorilla ja aktiivisilla aikuisilla tehdyssä tutkimuksessa anteriorisen instabiliteetin esiintyvyydeksi todettiin 57 %, posteriorisen 24 % ja kombinoituneen 19 % (62). Anteriorisen instabiliteetin todennäköisyyttä lisäävät merkittävästi aiempi olkanivelen sijoiltaanmeno (63,64), olkanivelen subluksoituminen päivittäin (63), oireen äkillinen alku ja nuori ikä (64). Ensimmäisen traumaattisen anteriorisen olkapään sijoiltaanmenon jälkeen instabiliteetin riski on noin 39 % seuraavan vuoden aikana. Ajan kuluessa riski pienenee. Myöhemmän instabiliteetin riskiä lisäävät alle 40 vuoden ikä, miessukupuoli ja laksiteetti. Sen sijaan olkaluun ison olkakyhmyn murtuma sijoiltaanmenon yhteydessä vähentää myöhemmän instabiliteetin riskiä (65) Olkanivelen sijoiltaanmeno Olkanivelen sijoiltaanmenon ilmaantuvuus vuodessa on noin 24 / (66). Olkanivelen sijoiltaanmenossa olkaluu siirtyy eteen ja alas (anteriorinen), taakse (posteriorinen) tai suoraan nivelpinnan alapuolelle (luxatio erecta). Valtaosa (80-97 %) sijoiltaanmenoista tapahtuu eteen ja alas (67,68), noin 3 % taakse ja alle 1 % suoraan alas (68). Sijoiltaanmenon ilmaantuvuus on suurin vuotiailla ja kaikista sijoiltaanmenoista noin 72 % tapahtuu miehille (66,67). Olkanivel menee sijoiltaan tyypillisesti kaatumisen tai olkapäähän kohdistuneen suoran iskun seurauksena (66). Olkanivelen sijoiltaanmenoon voi liittyä rusto-, jänne-, luu-, verisuoni- tai hermovamma (68). Bankartin vauriossa nivelkapselin ja rustorenkaan etuosa irtoaa lapaluun nivelpinnasta sekä kaulan reunasta (69). Vaurioon voi liittyä myös lapaluun nivelpinnan murtuma. Bankartin vaurio altistaa olkapään toistuvalle sijoiltaanmenolle ja anterioriselle instabiliteetille (70). Yleisin sijoiltaanmenoon liittyvä murtuma on olkaluun yläosan impressiomurtuma, eli Hill-Sachsin vaurio. Tämä impressiomurtuma syntyy anteriorisen sijoiltaanmenon seurauksena, jolloin lapaluun nivelpinta iskeytyy olkaluun yläosan posterolateraalisen osaan. Muita sijoiltaanmenoon liittyviä murtumia ovat olkaluun ison olkakyhmyn tai kaulaosan murtuma. Myös kainalohermo voi vaurioitua sijoiltaanmenon seurauksena. Sen sijaan muut hermo- tai verisuonivammat ovat hyvin harvinaisia (68).

17 SLAP-vaurio SLAP-vaurio (superior labrum anterior to posterior) on rustorenkaan vaurio olkanivelen nivelkuopan yläreunassa hauislihaksen pitkän pään jänteen insertioalueella. Vaurio voi rustorenkaan lisäksi ulottua hauislihaksen pitkän pään jänteeseen. SLAP-vauriot jaetaan seitsemään eri luokkaan vaurion sijainnin ja vaikeusasteen mukaisesti. SLAP-vaurio voi syntyä toistorasituksen tai akuutin vamman seurauksena. Etenkin heittolajit altistavat SLAPvaurion syntymiselle. Tyypillinen SLAP-vaurion vammamekanismi on ojennetun käden varaan kaatuminen. SLAP-vaurion oireita ovat olkapään kipu, mekaaniset oireet ja mahdollinen instabiliteetti (71). SLAP-vaurion esiintyvyys on noin 6 % olkanivelen tähystystutkimuksissa. Usein SLAP-vaurio ilmenee yhdessä kiertäjäkalvosimen repeämän tai Bankartin vaurio kanssa. Noin kolmasosa SLAP-vaurioista on isoloituja, eikä niihin liity kiertäjäkalvosimen repeämää tai Bankartin vauriota (72) Hauislihaksen pitkän pään jänne Hauislihaksen pitkän pään jänne on yleinen olkapääkivun aiheuttaja. Jänteen oireilun syynä voi olla tendiniitti, tendinopatia, SLAP-vaurio instabiliteetti tai jänteen osittainen tai täydellinen repeämä (73). Hyvin usein pitkän pään jänteen sairaus liittyy muuhun olkapään sairauteen kuten pinneoireyhtymään tai kiertäjäkalvosimen patologiaan (73,74). Olkapään etuosaan paikantuva kipu on tyypillinen oire kaikille hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauksille. Lisäksi jänteen instabiliteetissa voi esiintyä olkapään etuosaan paikantuvaa napsumisen tai lukkiutumisen tunnetta olkavarren liikkeissä (73). Jänteen spontaanin tai traumaattisen poikkirepeämän klassinen löydös on Kippari-Kallen hauis (73,75). 3.3 Olkapääsairauksien diagnostiikka Esitiedot ja kliiniset tutkimushavainnot muodostavat olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikan kulmakivet (8). Esitietojen perusteella olkapääkivun alkaminen voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen. Lisäksi esitietojen ja kliinisen tutkimisen avulla pyritään hahmottamaan, onko olkapääkipu tai -vaiva olkapääperäinen vai ei-olkapääperäinen. Olkapääperäisessä vaivassa syy on GH-nivelen tai sitä ympäröivien rakenteiden patologia

18 18 tai vamma (12). Kliiniset perustutkimukset kuten niska-hartia-olka-alueen inspektio ja palpaatio, olkanivelen liikelaajuudet, lihasvoimat sekä suppea neurovaskulaarinen status tutkitaan systemaattisesti kaikilta potilailta ylävartalo riittävästi paljastettuna. Esitietojen ja löydösten perusteella kliinistä tutkimusta täydennetään kohdennetusti esimerkiksi olkapään kliinisten testien, imusolmukealueiden palpaation tai tarkemman neurologisen tutkimuksen avulla (8,75). Natiiviröntgenkuva on ensisijainen kuvantamismenetelmä olkapääsairauksien diagnostiikassa. Natiivikuvat otetaan aina akuutin vamman jälkeen, kun on epäily hartiakaaren luu- tai nivelvammasta. Muilla kuvantamisilla (ultraääni, MK, MK-artrografia, TT, TT-artrografia), laboratoriotutkimuksilla tai ENMG-tutkimuksella voidaan saada tarvittavaa lisätietoa diagnostiikan kannalta. Usein lisätutkimuksia tarvitaan olkapäävaivan pitkittyessä ja aina epäiltäessä vakavaa sairautta (8,10). Olkapään monimutkaisen rakenteen vuoksi olkapäävaivan tarkkaa syytä ei voida aina varmasti osoittaa esitietojen ja kliinisen tutkimuksen perusteella (10). Perusterveydenhuollon diagnostiikassa olennaisinta on tunnistaa kaikista olkapäävaivoista kärsivistä potilaista ne, jotka vaativat lisätutkimuksia tai erikoissairaanhoidon arviota. Erotusdiagnostisesti tulee sulkea pois ei-olkapääperäiset ja mahdollisesti vakavat sairaudet, jotka voivat aiheuttaa olka-alueen kipua tai vaivoja. Kyseisiä sairauksia ovat muun muassa syöpätaudit, sydän-, sappi- tai kaularankaperäinen kipu, perifeeriset hermovauriot ja rintakehän yläaukeaman pinneoireyhtymä (TOS) (8,10).

19 19 4 OLKAPÄÄN KLIININEN TUTKIMINEN 4.1 Esitietojen kartoittaminen Esitietojen kartoittaminen vaiheittain helpottaa diagnostiikkaa ja auttaa kohdentamaan mielekkäästi kliinistä tutkimista. Akuutista olkapääkivusta tai -vaivasta kärsivältä potilaalta on ensisijaista selvittää oireiden alkaminen. Ovatko oireet alkaneet äkillisesti mahdollisen vamman tai poikkeavan rasituksen jälkeen vai kehittyneet hiljalleen ajan kuluessa? Oireiden alkamisen perusteella olkapäävaiva voidaan jakaa traumaattiseen ja ei-traumaattiseen. Akuutin vamman jälkeen pyritään aina selvittämään mahdollisimman tarkka vammamekanismi ja -energia. Epäily mahdollisesta hartiakaaren luu- tai nivelvammasta johtaa poikkeuksetta natiiviröntgentutkimukseen. Kun akuutit luu- ja nivelvammat on pois suljettu, pyritään esitietojen avulla hahmottamaan, onko kyseessä olkapääperäinen vai eiolkapääperäinen vaiva (12). Oireista kysytään niiden alkaminen, kesto sekä oireita pahentavat ja helpottavat tekijät. Mahdollisesta kivusta kartoitetaan sen voimakkuus, laatu, paikantuminen ja säteileminen. Lisäksi selvitetään potilaan ikä, ammatti ja työnkuva, perussairaudet, lääkitys, aiemmat olkaalueen hoidot ja niiden vaste sekä mahdolliset aiemmat olka-alueen vammat, leikkaukset ja syöpätaudit (12). Olkapääperäinen kipu paikantuu olkapäähän tai olkavarteen. Usein olkavarren liikkeet etenkin hartiatason yläpuolella aiheuttavat tai pahentavat kipua. Muita tyypillisitä olkapääperäisiä oireita ovat olkanivelen jäykkyys, liikerajoitus, heikkous ja instabiliteetti. Sen sijaan epätarkasti ja laaja-alaisesti paikantuva tai terävä ja kyynärpään distaalipuolelle tai niskaan säteilevä kipu on tyypillistä ei-olkapääperäisille vaivoille (12,76). Myös olkapään liikkeiden kivuttomuus, aiemmat maligniteetit, sydänperäiset oireet, etenevä lihasheikkous tai ylävatsakipu viittaavat ei-olkapääperäiseen syyhyn (10,12). 4.2 Inspektio ja palpaatio Niska-hartia-olka-alueen inspektio ja palpaatio pyritään tekemään aina systemaattisesti samassa järjestyksessä, jotta diagnostiikan kannalta mitään olennaista ei jää huomaamatta. Inspektio aloitetaan havainnoimalla potilaan riisumista. Miehet tutkitaan ilman paitaa, naisilla voi olla päällään rintaliivit tai toppi. Riisumisen aikana kiinnitetään huomiota

20 20 yläraajojen liikkeiden symmetrisyyteen ja kivuttomuuteen. Liikerajoitus voi olla merkki vammasta tai jäätyneestä olkapäästä. Tutkimisen aikana kiinnitetään huomiota mahdollisiin poikkeavuuksiin ja epäsymmetriaan lihas-, luu- ja nivelrakenteissa. Luiset rakenteet kuten olkalisäke, lapa- ja solisluu helpottavat symmetrisyyden arviointia (75). Riisumisen jälkeen havainnoidaan potilaan yleistä ryhtiä ja asentoa (75). Poikkeava ryhti on seurausta asentotottumuksista tai rangan ja pehmytosien rakenteellisista poikkeavuuksista (77). Olkapääkipu yhdistettynä tyypilliseen virheasentoon on paljon näyttöpäätetyötä tekevillä seurausta lapaluuta stabiloivien lihasten heikkoudesta. Virheasennossa pää ja olkapäät työntyvät eteenpäin ja rintarangan kyfoosi korostuu. Toispuolisesti harjoittelevilla virheasennon syynä on sen sijaan huono lihastasapaino. Rintalihakset ovat huomattavasti vahvemmat verrattuna vastavaikuttajalihaksiin (leveä selkälihas, epäkäslihaksen yläosa, suunnikaslihakset) (75). Akuutin vamman jälkeen tyypilliset löydökset ovat yleisiä hartiakaaren eri vammoissa. Ulkoisia vamman merkkejä ovat mustelmat, turvotus ja virheasennot. Vamman jälkeinen yläraajan suojeleminen ja käyttämättömyys sekä luisten rakenteiden tai nivelten palpaatioarkuus viittaavat merkittävään vammaan (75). Eteen ja alas tapahtuneen luksaation seurauksena yläraaja on tyypillisesti toisen käden tukemana pakkoasennossa (lievä loitonnus ja ulkorotaatio). Nivelkuoppa palpoituu tyhjänä ja olkaluun pää sijaitsee poikkeavasti nivelen edessä (75). Taakse suuntautuneessa luksaatiossa poikkeavia ulkoisia löydöksiä ei ole tai ne ovat vaikeasti havaittavissa. Olkaluun pään siirtyessä suoraan lapaluun nivelpinnan alapuolelle olkavarsi on pakkoasennossa ylöspäin koukistuneena (69). AC-nivelen sijoiltaanmenossa vammautuneen puolen yläraajaa tuetaan tyypillisesti vartaloon ja nivel on kipeä, turvonnut ja palpaatioarka. Palpaatiolöydös vaihtelee vaurioasteesta riippuen lievästä arkuudesta selkeään nivelen epävakauteen, jolloin solisluu on liikuteltavissa ylös alas ( pianonkosketin-ilmiö ) tai eteen taakse suunnassa (75,78). Myös AC-niveleen paikantuva kipu potilaan addusoidessa käsivarsi vastakkaiselle olkapäälle (cross arm -testi) hartiatasolla viittaa AC-nivelen vammaan (78). Hauislihaksen pitkän pään jänteen poikkirepeämässä hauislihas vetäytyy osittain kyynärvarren suuntaan ja olkavarren alaosassa havaitaan möykky ( Kippari-Kallen hauis ). Lisäksi olkavarteen voi kehittyä mustelma (75).

21 21 Ei-traumaattisissa olkapäävaivoissa palpaatio aloitetaan kaularangasta edeten systemaattisesti kohti etupuolen distaalisia rakenteita. Kaularanka, lapaluun harju ja sitä ympäröivät lihakset, olkalisäke, olkalisäkkeen alainen tila, olkavarren yläosa, solisluu ja AC- sekä SC-nivel palpoidaan systemaattisesti. Lihasten kireys tai olkalisäkkeen alainen palpaatioarkuus ovat epäspesifisiä löydöksiä (75). AC-nivelen palpaatioarkuus viittaa nivelrikkoon (10) ja olkakyhmyjen välivaon (sulcus intertubercularis) palpaatioarkuus hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauteen (79). Yleisesti ottaen ei-traumaattisissa olkapäävaivoissa palpaatiolöydösten diagnostinen merkitys on vähäinen (75). Lapaluun mediaalisessa siirrotuksessa lapaluun sisäreuna irtoaa rintakehästä. Siirrotus korostuu olkapään fleksiossa tai seinään nojatessa käsien varassa. Yleisin mediaalisen siirrotuksen syy on pitkän rintahermon (n. thoracius longus) vauriosta aiheutuva serratuspareesi. Lateraalisessa siirrotuksessa olkapää putoaa alaspäin ja lapaluu kiertyy eteenpäin. Sen yleisin syy on iatorogeeninen lisähermon (n. accessorius) vamma kirurgisen toimenpiteen tai imusolmukebiopsian jälkeen (80). Paikallinen lihasten surkastuminen (atrofia) liittyy hermojuuren, ääreishermon tai lihaksen sairauteen (77). Iäkkäillä potilailla ylemmän ja alemman lapalihaksen atrofia viittaavat massiiviseen ja pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosinrepeämään. Lihasatrofia voi liittyä myös lavanpäällyshermon vaurioon etenkin nuoremmilla. Kainalohermon vaurio voi aiheuttaa hartialihaksen atrofiaa, jolloin olkalisäkkeen kulmat terävöityvät (75). Yleisen lihaskadon syynä on fyysinen inaktiivisuus, yleissairaus tai hauraus-raihnausoireyhtymä (77). Ihosta huomioidaan mahdolliset arvet ja muut poikkeavuudet (75). Punoitus, kuumotus ja turvotus ovat klassiset tulehduksen merkit. Jatkuva kipu ja ihon lämpötilan muutokset yhtäaikaisesti ihoalueen turvotuksen, allodynian ja hikoilumuutosten kanssa viittaavat monimuotoiseen paikalliseen kipuoireyhtymään (CRPS) (81). 4.3 Olkanivelen liikelaajuudet Olkanivelen liikelaajuuksista arvioidaan aina aktiiviset liikelaajuudet. Jos aktiiviset liikelaajuudet ovat rajoittuneet tai kivuliaat tutkitaan lisäksi passiiviset liikelaajuudet (10). Liikelaajuuksista arvioidaan etuelevaatio (fleksio) 180, ojennus (ekstensio) 50, loitonnus

22 22 (abduktio) 180, sisäkierto (sisärotaatio) 90 ja ulkokierto (ulkorotaatio) 90 (12). Nivelten liikelaajuuksissa on aina yksilöllistä vaihtelua, jonka vuoksi on tärkeää verrata olkanivelten liikelaajuuksia toisiinsa. Olkanivelen täysien ja kivuttomien liikelaajuuksien edellytyksenä ovat terve GH-nivel, ehjät kiertäjäkalvosimen jänteet sekä kiertäjäkalvosimen lihasten normaali toiminta (75). Aktiiviset liikelaajuudet tutkitaan ensin potilasta edestäpäin katsoen. Samalla huomioidaan mahdollinen kipukaarioire, joka on viitteellinen löydös olkapään pinneoireyhtymälle (22). Kivun vuoksi aktiiviset liikkeet voivat olla rajoittuneet muun muassa akuutin vamman, kiertäjäkalvosimen tendinopatian tai repeämän vuoksi (75). Todellinen nivelen liikerajoite ilmenee sekä aktiivisena että passiivisena liikerajoituksena. Sen syynä on useimmiten jäätynyt olkapää tai GH-nivelrikko (10,11,75). Lopuksi potilasta takaapäin katsoen arvioidaan vielä skapulohumeraalinen rytmi (75). Poikkeava skapulohumeraalinen rytmi on hyvin epäspesifi löydös ja se voi olla seurausta luu-, lihas-, nivel- tai hermoperäisestä syystä tai näiden yhdistelmästä. Löydöksenä se merkitsee olkapään normaalin toiminnan häiriintymistä (82,83). 4.4 Neurovaskulaarinen status ja lihasvoimat Huolellinen neurovaskulaarinen tutkimus tehdään potilaille, joilla on viimeaikainen vamma, epätyypillinen oirekuva tai neurologisia oireita kuten tuntohäiriöitä tai lihasheikkous (75). Lisäksi akuutin vamman jälkeen tulee aina varmistaa suurien valtimoiden ja hermojen toiminta (11). Muilta potilailta tutkitaan kohdennetun neurovaskulaarisen tutkimuksen avulla lihasvoimat, kosketustunto ja pulssistatus (75). Huolellinen neurovaskulaarinen tutkimus käsittää systemaattisen hartiapunoksen ja hermojuurien toiminnan arvioimisen. Arvio tehdään tutkimalla kosketustunto, lihasvoimat, pulssistatus (11) sekä yläraajaheijasteet (81). Kosketustunto tutkitaan sormenpäillä C4-T1 juuritasoa vastaavilta dermatomeilta vertaamalla tuntoa vastakkaiseen yläraajaan. Jos oire on molemminpuolinen, verrataan distaalista tuntoa proksimaaliseen (81). Lihasvoima tutkitaan vastustetuilla isometrisillä testeillä (10). Kaikilta potilailta arvioidaan olkavarren loitonnus-, lähennys-, ulko- ja sisäkiertovoima sekä kyynärvarren koukistusvoima. Tarvittaessa lihasvoima tutkitaan myotomeittain C4-T1 juuritasoilta. Pulssistatus tutkitaan palpoimalla värttinävaltimo (a. radialis), kyynärvaltimo (a. ulnaris) ja olkavarsivaltimo (a. brachialis) pulssit (11). Jänneheijasteista arvioidaan biceps-, bracioradialis- ja tricepsheijasteet. Toispuolisesti kiihtyneet ja klooniset heijasteet viittaavat ylemmän motoneuronin vaurioon.

23 23 Alemman motoneuronin vauriossa heijasteet ovat toispuolisesti vaimentuneet tai puuttuvat. Symmetrisesti poikkeavien heijasteiden perusteella ei voida tehdä diagnostisia johtopäätöksiä (81). Servikaalisen radikulopatian tyyppioire on olkapään lateraalireunasta käsivarteen säteilevä kipu. Löydöksenä voi esiintyä lihasheikkoutta sekä tunto- ja heijastemuutoksia (76,81). Vastaavia löydöksiä ilmenee myös perifeerisen hermopinteen seurauksena (75). Servikaalisen radikulopatian osoittamiseksi voidaan käyttää Spurlingin testiä (11). Testin positiivinen uskottavuusosamäärä (LR+) on 6,4-8,9 ja negatiivinen uskottavuusosamäärä (LR-) on 0,02-0,67. Positiivinen testitulos on viitteellinen servikaaliselle radikulopatialle (84). Olkapään anteriorisen sijoiltaanmenon harvinainen liitännäisvamma on kainalohermon vaurio (68,75). Kainalohermon motorinen ja sensorinen toiminta arvioidaan tutkimalla olkavarren vastustettu loitonnus- ja ulkokiertovoima sekä olkapään lateraalireunan kosketustunto. Lihas-ihohermon (n. musculocutaneus) toiminta saadaan selville tutkimalla kyynärvarren fleksiovoima ja lateraalireunan kosketustunto. Distaalisen värttinähermon (n. radialis), keskihermon (n. medianus) ja kyynärhermon (n. ulnaris) motorinen toiminta tutkiaan helposti pyytämällä potilasta tekemään peukalo ylös-merkki (radialis), ok-merkki (medianus) ja rauhanmerkki (ulnaris). Vastaavien hermojen sensorien toiminta arvioidaan tutkimalla peukalon (radialis), keskisormen (medianus) ja nimettömän (ulnaris) palmaarinen kosketustunto (11). Neurovaskulaarisen arvion jälkeen statusta tarkennetaan tarvittaessa olkapään kliinisten testien avulla (11,75). 4.5 Kliiniset testit Diagnostisen testin tunnuslukuja Diagnostista testiä kuvaavia tunnuslukuja ovat muun muassa herkkyys, tarkkuus sekä positiivinen ja negatiivinen uskottavuusosamäärä (85). Herkkyys (sensitiivisyys) tarkoittaa testillä oikein sairaiksi todettujen osuutta kaikista tautia sairastavista. Tarkkuus (spesifisyys) tarkoittaa testillä oikein terveiksi todettujen osuutta kaikista terveistä. Näiden tunnuslukujen avulla voidaan laskea diagnostisen testin positiivinen ja negatiivinen uskottavuusosamäärä. Positiivinen uskottavuusosamäärä (LR+) kertoo, kuinka paljon sairauden ennakkotodennäköisyys kasvaa, kun diagnostinen testi on positiivinen. Negatiivinen

24 24 uskottavuusosamäärä (LR-) kertoo puolestaan, kuinka paljon sairauden ennakkotodennäköisyys pienenee, kun testi on negatiivinen. Mitä suurempi LR+ on, sitä suurempi testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on testin ollessa positiivinen. Vastaavasti mitä pienempi LR- on, sitä pienempi testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on testin ollessa negatiivinen. Uskottavuusosamäärä ei riipu taudin esiintyvyydestä. Sen käyttö edellyttää kuitenkin sairauden ennakkotodennäköisyyden tuntemista ja ennakkotodennäköisyys vaikuttaa aina testin jälkeiseen sairauden todennäköisyyteen (85). Muutos sairauden ennakkotodennäköisyyteen on suuri, kun testin LR+ on yhtä suuri tai suurempi kuin 10 tai LR- on yhtä pieni tai pienempi kuin 0,1. Muutos sairauden ennakkotodennäköisyyteen on kohtalainen, kun LR+ on 5-10 tai LR- on 0,1-0,2. Muutos on pieni, kun LR + on 2-5 tai LR- on 0,2-0,5. Sairauden ennakkotodennäköisyys ei muutu, kun LR+ tai LR- on 1 (taulukko 1) (86,87). Taulukko 1: Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän (LR) vaikutus testin jälkeiseen sairauden todennäköisyyteen. Approksimaatio muutoksesta Muutos testin jälkeiseen LR+ sairauden todennäköisyyteen sairauden todennäköisyyteen % suuri 5 30 % kohtalainen 2 15 % pieni 1 0 % ei muutosta LR- 1 0 % ei muutosta % pieni % kohtalainen % suuri Esimerkiksi kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 20 %, testin LR+ on 10 ja testitulos on positiivinen, testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on 71 %. Jos sairauden ennakkotodennäköisyys säilyy samana, testi on edelleen positiivinen ja testin LR+ on 3,0, testin jälkeinen sairauden todennäköisyys on 43 %. Jälkimmäisen testin diagnostinen suorituskyky on siten merkittävästi heikompi (kuva 1).

25 Testin jälkeinen sairauden todennäköisyys 25 Kuva 1. Sairauden ennakkotodennäköisyys 20 % Uskottavuusosamäärä (LR) Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän vaikutus testin jälkeiseen sairauden todennäköisyyteen, kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 20 %. Jos taas sairauden ennakkotodennäköisyys on 50 %, LR- on 0,5 ja testitulos on negatiivinen, testin jälkeinen sairauden todennäköisyys pienenee 33 %: iin. Testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen jää vähäiseksi. Testin diagnostinen suorituskyky on heikko, eikä testin perusteella voida sulkea pois sairautta (kuva 2).

26 Testin jälkeinen sairauden todennäköisyys 26 Kuva 2. Sairauden ennakkotodennäköisyys 50 % Uskottavuusosamäärä Diagnostisen testin uskottavuusosamäärän vaikutus testin jälkeiseen sairauden todennäköisyyteen, kun sairauden ennakkotodennäköisyys on 50 % Olkapään kliiniset testit Vuoden 2011 jälkeen on julkaistu useita olkapään kliinisiä testejä käsitteleviä yksittäisiä tutkimuksia sekä systemaattisia kirjallisuuskatsauksia ja meta-analyyseja. Näiden perusteella yksittäisten kliinisten testien suorituskyky olkapääsairauksien diagnostiikassa on yleisesti heikko ja testitulosten muutos sairauden todennäköisyyteen on pääosin pieni tai olematon (22,88-92). Joidenkin testiyhdistelmien avulla testien diagnostinen suorituskyky paranee (79,89,91). Uskottavuusosamäärän perusteella parhaat kliiniset testit ja testiyhdistelmät on koottu taulukkoon 2 ja 4. Taulukko 2 sisältää kliinisiä testejä ja testiyhdistelmiä, joita voidaan käyttää olkapään pinneoireyhtymän (22,88,89), kiertäjäkalvosimen tendinopatian (89), supraspinatusjänteen sairauden (22), traumaattisen anteriorisen instabiliteetin (64,93), SLAP-vaurion (88,89), ei-traumaattisen AC-nivelkivun

27 27 (90) ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden diagnosoimiseksi (79). Taulukko 4 sisältää kiertäjäkalvosinrepeämien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja testiyhdistelmiä (88,91,92,94-97). Taulukko 2: Olkapääsairauksien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja testiyhdistelmiä. Sairaus tai oire Ttesti tai testiyhdistelmä LR+ LR- Lähde Pinneoireyhtymä Hawkins-Kennedyn testi 1,8 0,35-0,63 (88, 89) Kipukaari 3,7 0,36 (22) Hawkins-Kennedy, Neer, kipukaari, 2,9* 0,34** (89) empty can ja vastustettu ulkokierto Kiertäjäkalvosimen tendinopatia Hawkins-Kennedyn testi 1,9 0,46 (89) Supraspinatusjänteen sairaus Drop arm -testi 3,3 0,82 (22) Anteriorinen instabiliteetti Apprehension-testi 3,5-20 0,02-0,29 (64, 93) Anterior drawer -testi 8,0 0,45 (64) Release-testi 5,6 0,10 (64) Apprehension- ja relokaatiotesti 40 0,2 (93) SLAP-vaurio Compression-rotation-testi 2,8-3,9 0,64-0,87 (88, 89) Ei traumaattinen AC-nivelkipu O'Brienin testi 1,7 0,94 (90) Hauislihaksen pitkän pään Uppercut-testi 3,4 0,34 (79) jänteen sairaus Uppercut-testi ja olkakyhmyjen välivaon 14,7 0,13 (79) palpaatioarkuus * kun vähintään 3/5 testeistä on positiivisia, ** kun enintään 2/5 testeistä on positiivisia Olkapään pinneoireyhtymän ja kiertäjäkalvosimen tendinopatian diagnostiikassa yksittäisten kliinisten testien ja testiyhdistelmien diagnostinen suorituskyky on heikko (22,88,89). Pinneoireyhtymän kliinisistä testeistä suurin LR+ on kipukaarilöydöksellä. Testin LR+ on 3,7. Pienin LR- 0,34 on taas Hawkins-Kennedy, Neer, kipukaari, empty can ja vastustettu ulkokierron heikkous testiyhdistelmällä. Testitulos tulkitaan negatiiviseksi, kun enintään kaksi viidestä testistä on positiivisia. Hawkins-Kennedyn testin LR+ on 1,9 ja LR- on 0,46 kiertäjäkalvosimen tendinopatian diagnosoimiseksi (89). Kaikkien edellä mainittujen testien muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni tai olematon (86,87). Kiertäjäkalvosimen supraspinatusjänteen sairauden osoittamiseksi kliinisten testien diagnostinen suorituskyky on heikko. Testeistä paras on drop arm -testi. Testin LR+ on 3,3 ja LR- on 0,82. Testi on positiivinen, jos olkavarren aktiivisen loitonnuksen jälkeen

28 28 tutkittavan käsi putoaa hartiatasolta alapäin aktiivisessa lähennyksessä ja olkapäässä tuntuu samanaikaisesti kipua (22). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni ja negatiivisen olematon (86,87). Traumaattisen anteriorisen instabiliteetin diagnostiikassa yksittäisten kliinisten testien osuvuus on hyvä (64,93). Vuonna 2006 julkaistun tutkimuksen mukaan paras yksittäinen testi on apprehension-testi. Testin LR+ on 20 ja LR- on 0,29. Testiyhdistelmistä paras osuvuus on apprehension- ja relokaatiotestiyhdistelmällä. Testiyhdistelmän LR+ on 40 ja LR- on 0,2 (93). Vuonna 2013 julkaistussa tutkimuksessa yksittäisten testin osuvuus todetaan olevan hyvä, mutta aiempaa tutkimustietoa heikompi. Yksittäisten testien positiiviset uskottavuusosamäärät vaihtelevat välillä 3,5-8,0 ja negatiiviset välillä 0,02-0,45. Apprehension-testin LR+ on 3,5 ja LR- on 0,02. Testin LR+ on siis merkittävästi heikompi kuin aiemmassa tutkimuksessa. Sen sijaan testin LR- on aiempaa pienempi. Testeistä suurin LR+ 8,0 on anterior drawer -testillä ja pienin LR- 0,02 on apprehension-testillä. Huomioiden sekä positiivinen että negatiivinen uskottavuusosamäärä testeistä paras osuvuus on releasetestillä. Testin LR+ on 5,6 ja LR- on 0,1 (64). Kliinisiä testejä parempaan diagnostiseen tarkkuuteen päästään esitietoja ja tutkimuslöydöksiä yhdistävän ennustemallin avulla. Ennustemallissa traumaattisen anteriorisen instabiliteetin todennäköisyyttä lisäävät tekijät ovat nuori ikä, aiempi olkapään sijoiltaan meno, oireen äkillinen alku ja positiivinen release testi. Käänteisesti samat tekijät vähentävät instabiliteetin todennäköisyyttä. Merkittävin todennäköisyyttä lisäävä tekijä on aiempi olkapään sijoiltaanmeno. Ennustemallin perusteella alle 30-vuotiaan potilaan traumaattisen anteriorisen instabiliteetin todennäköisyys on yli 90 %, kun taustalla on aiempi olkapään sijoiltaanmeno, oire on alkanut äkillisesti ja release-testi on positiivinen. Jos sen sijaan release-testi on negatiivinen ja muut tekijät säilyvät ennallaan todennäköisyys on noin 50 %. Kun potilas on yli 40-vuotias, hänellä ei ole ollut olkapään sijoiltaanmenoa, oire on kehittynyt hiljalleen ja release-testi on negatiivinen, traumaattisen anteriorisen instabiliteetin todennäköisyys on noin 1 % (64). SLAP-vaurion diagnostiikassa paras testi on compression-rotation-testi. Testin LR+ on 2,8-3,9 ja LR- on 0,64-0,87 (88,89). Testin diagnostinen suorituskyky on heikko. Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni ja negatiivisen olematon (86,87). Ei traumaattisen AC-nivelperäisen kivun osoittamiseksi tai pois sulkemiseksi kliinisten testien osuvuus on heikko. Testeistä suurin ja pienin uskottavuusosamäärä on O Brienin

29 29 testillä. Testin LR+ on 1,7 ja LR- on 0,94. Kliinisiä testejä tarkemmin AC-nivelperäisen kivun todennäköisyyttä voidaan arvioida esitietoihin ja tutkimuslöydöksiin perustuvan diagnostisen taulukon avulla (taulukko 3). Jokainen taulukon positiivinen esitieto tai tutkimuslöydös antaa yhden pisteen ja lisää AC-nivelperäisen kivun todennäköisyyttä olkapääkipuisella potilaalla. Taulukon esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella alle kolme pistettä pois sulkee luotettavasti ei-traumaattisen AC-nivelperäisen kivun, etenkin jos kipu säteilee kyynärpäätä distaalisemmin. Vastaavasti yli kolme pistettä lisää merkittävästi AC-nivelperäisen kivun todennäköisyyttä, mutta ei luotettavasti osoita sen olevan ACnivelperäistä (90). Taulukko 3: Ei-traumaattisen AC-nivelperäisen kivun todennäköisyys esitietojen ja tutkimuslöydösten perusteella. Esitiedot ja tutkimuslöydökset Pisteet AC-nivelperäisen kivun yhteensä todennäköisyys 1. Olkapääkipua toistorasituksessa 0-1 0%* 2. Kipu ei säteile kyynärpäästä distaalisesti 2 1 % 3. Inspektoiden paksuuntunut tai turvonnut AC-nivel 3 36 % 4. Kivuton GH-nivelen passiivinen loitonnus 4 48 % 5. Kivuton GH-nivelen passiivinen ulkorotaatio (90 abduktiossa) * kun lisäksi säteilykipua kyynärpäästä distaalisesti Myös hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden osoittamiseksi tai poissulkemiseksi yksittäisten testien osuvuus on heikko. Testiyhdistelmien avulla osuvuus paranee merkittävästi. Paras testiyhdistelmistä on uppercut-testi yhdistettynä olkakyhmyjen välivaon palpaatioarkuuteen. Testiyhdistelmän LR+ on 14,7, kun molemmat testit ovat yhtäaikaisesti tehtyinä positiivisia. Testiyhdistelmän LR- on 0,13, kun molemmat testit ovat eri aikaisesti tehtyinä negatiivisia (79). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on suuri ja negatiivisen kohtalainen (86,87). Testiyhdistelmän heikkous on sen epäspesifisyys. Testi osoittaa ainoastaan mahdollisen hauislihaksen pitkän pään jänteen sairauden, mutta ei sen tarkempaa patologiaa. Testistä ei siten ole apua esimerkiksi jänteen instabiliteetin, repeämän ja tendinopatian erotusdiagnostiikassa. Myös muu olkapään patologia kuten SLAP-vaurio tai pinneoireyhtymä saattavat aiheuttaa positiivisen testituloksen (79).

30 Kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit Kiertäjäkalvosinrepeämien diagnostiikassa kliinisten testien ja testiyhdistelmien diagnostinen suorituskyky on vaihteleva. Taulukkoon neljä on koottu parhaat kiertäjäkalvosinrepeämien kliiniset testit ja testiyhdistelmät uskottavuusosamäärän perusteella (88,91,92,94-97). Taulukko 4: Kiertäjäkalvosinrepeämien tutkimiseen käytettäviä kliinisiä testejä ja testiyhdistelmiä. Repeämän sijainti ja vaikeusaste Testi tai testiyhdistelmä LR+ LR- Lähde Kiertäjäkalvosimen läpäisevä repeämä Empty can -testi 3,2 0,63 (88) (mikä tahansa jänne) Scapular retraction -testi 4,3 0,23 (94) Supraspinatusjänteen läpäisevä repeämä Empty can -testi 2,0 0,57 (88) Supraspinatusjänteen osittainen tai Empty can -testi 1,7-2,3 0,19-0,57 (88, 91, 92, 95) läpäisevä repeämä Full can -testi 1,8-3,8 0,30-0,62 (91, 92, 95) Empty can (+), full can (+) ja 0 abduktiotesti (+) * * (91) Infraspinatusjänteen läpäisevä repeämä External rotation lag sign -testi 6,3 0,70 (95) Supra- ja infraspinatusjänteen External rotation lag sign -testi 7,2 0,6-0,83 (95, 96) läpäisevä repeämä Empty can (+), full can (+) ja 15,1 0,82 (95) external rotation lag sign (+) Subscapularisjänteen läpäisevä repeämä Internal rotation lag sign -testi 0-6,2 0-1,0 (95, 96) Belly press -testi 12,2 0,52 (95) Lift-off -testi (+) ja belly press -testi (+) 10,4 0,77 (95) Subscapularisjänteen osittainen tai Belly press -testi 2,2-11,0 0,72-0,83 (92, 95) läpäisevä repeämä Belly-off sign -testi 4,8 0,85 (92) Kiertäjäkalvosimen massiivinen repeämä External rotation lag sign -testi (> 40 ) 12,5 0 (97) (supra- ja infraspinatus sekä teres minor) External rotation lag sign -testi (> 10 ) 2,0 0 (97) * ei määritetty, testin AUC-arvo on Sijainniltaan määrittelemättömän läpäisevän kiertäjäkalvosinrepeämän osoittamiseksi kliinisten testien suorituskyky on pääosin heikko (88,94). Suurin ja pienin uskottavuusosamäärä on scapular retraction -testillä. Testin LR+ on 4,3 ja LR- on 0,23 (94). Sekä positiivisen että negatiivisen testituloksen vaikutus sairauden todennäköisyyteen on pieni (86,87). Yksittäisten kliinisten testien avulla ei voida erottaa supraspinatusjänteen osittaista repeämää jänteen läpäisevästä repeämästä (91). Empty can -testi (Joben testi,

31 31 supraspinatustesti) ja full can -testi ovat parhaat yksittäiset testit supraspinatusjänteen repeämän diagnostiikassa. Riippuen tutkimuksesta ja repeämän vaikeusasteesta empty can -testin LR+ on 1,7-2,3 ja LR- on 0,19-0,57 (88,91,92,95). Vastaavasti full can -testin LR+ on 1,8-3,8 ja LR- on 0,30-0,62 (91,92,95). Testitulosten muutos sairauden todennäköisyyteen on pieni tai olematon (86,87), eikä testien avulla voida luotettavasti osoittaa tai sulkea pois supraspinatusjänteen osittaista tai läpäisevää repeämää (88,91,92,95). Yksittäisiä testejä parempi osuvuus supraspinatusjänteen repeämän osoittamiseksi on empty can, full can ja 0 abduktiotestin yhdistelmällä. Testiyhdistelmän AUC-arvo (area under curve) on 0,795, kun kaikki kolme testiä ovat positiivisia. AUC-arvon perusteella testinyhdistelmän osuvuus on kohtalainen supraspinatusjänteen osittaisen tai läpäisevän repeämän osoittamiseksi. Testiyhdistelmän avulla ei voida sulkea pois supraspinatusjänteen repeämää tai erottaa osittaista repeämää läpäisevästä repeämästä (91). Positiivisen uskottavuusosamäärän perusteella paras kliininen testi supra- ja infraspinatusjänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi on external rotation lag sign -testi. Testin LR+ on 7,8 supraspinatusjänteen, 6,3 infraspinatusjänteen (95) ja 7,2 molempien jänteiden läpäisevän repeämän osoittamiseksi (96). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on kohtalainen (86,87) ja se viittaa molempien jänteiden läpäisevään repeämään (95,96). Testin diagnostinen suorituskyky on heikompi pienissä isoloiduissa supraspinatusjänteen läpirepeämissä (95). Testin LR- on 0,6-0,83 riippuen läpäisevän repeämän sijainnista ja koosta (95,96). Negatiivisen testituloksen vaikutus sairauden todennäköisyyteen on kuitenkin aina olematon, eikä testin avulla voida sulkea pois edes molempien jänteiden läpäisevää repeämää (86,87). Empty can, full can ja 0 external rotation lag sign on paras testiyhdistelmä supraspinatus jänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi. Kun kaikki kolme testiä ovat positiivisia, testiyhdistelmän LR+ on 15,1 ja LR- on 0,82. Jos kaksi kolmesta testistä on positiivisia, testiyhdistelmän LR+ on 2,4 ja LR- on 0,51. Kun yksi kolmesta testistä on positiivinen, testiyhdistelmän LR+ on 1,73 ja LR- on 0,46. Testiyhdistelmän uskottavuusosamääriä ei ole määritelty, kun kaikki kolme testiä ovat negatiivisia. Edellisistä löydöksistä ainoastaan kolmella positiivisella testituloksella on merkittävää vaikutusta sairauden todennäköisyyteen. Tämä viittaa vahvasti supraspinatusjänteen läpäisevään repeämään, joka ulottuu edelleen infraspintausjänteeseen (95).

32 32 Yleisesti ottaen subscapularisjänteen repeämien osoittamiseksi yksittäisten kliinisten testin tarkkuus on hyvä, mutta herkkyys on heikko (92,95). Yksittäisen tutkimuksen mukaan subscapularisjänteen läpäisevän repeämän osoittamiseksi paras kliininen testi on belly press -testi. Testin LR+ on 12,2 ja LR- on 0,52. Testiyhdistelmien avulla osuvuus ei parane (95). Positiivisen testituloksen muutos sairauden todennäköisyyteen on suuri ja negatiivisen olematon (86,87). Vuonna 2008 julkaistussa 37 potilaan tutkimuksessa internal rotation lag sign -testin LR+ on 6,2 ja LR- on 0 subscapularisjänteen läpäisevän repeämän diagnosoimiseksi (96). Tutkimuksen perusteella testin negatiivinen testitulos siis luotettavasti sulkee pois subscapularisjänteen läpäisevän repeämän (86,87). Uudemmassa vuonna 2014 julkaistussa 139 potilaan tutkimuksessa testin LR+ on 0 ja LR- on 1,0 subscapularisjänteen läpäisevän repeämän diagnosoimiseksi. Tutkimuksen perusteella internal rotation lag sign -testin diagnostinen suorituskyky on siis olematon, eikä testin kliinistä käyttöä suositella subscapularisjänteen repeämien tutkimisessa (95). Sekä läpäisevien että osittaisten repeämien diagnostiikassa belly press -testin LR+ on 2,2-11,0 ja LR- on 0,72-0,83 (92,95). Mahdollisesti paras tutkimus sekä läpäisevän että osittaisen subscapularisjänteen repeämisen osoittamiseksi on belly-off sign -testi. Yksittäisen tutkimuksen perusteella testin LR+ on 4,8 ja LR- on 0,85 (92). Kiertäjäkalvosimen takaosan massiivisen repeämän diagnostiikassa external rotation lag sign -testin (> 40 ) diagnostinen suorituskyky on erinomainen. Massiivisen repeämän ulottuessa supra- ja infraspinatusjänteen lisäksi teres minor -jänteeseen testin LR+ on 12,5 ja LR- on 0, kun ulkokierron pidon puute on yli 40 astetta (97). Käytännössä negatiivinen testitulos luotettavasti sulkee pois kiertäjäkalvosimen takaosan massiivisen repeämän. Positiivinen testitulos taas viittaa vahvasti massiivisen repeämän olemassa oloon (86,87). Testin diagnostinen suorituskyky heikkenee ulkokierron pidon parantuessa. Kun ulkokierron pidon puute on yli 10 astetta, testin LR+ on 2,0 ja LR- on 0 (97). Negatiivisen testituloksen perusteella voidaan edelleen sulkea pois massiivinen takaosan repeämä. Positiivisen testituloksen merkitys on sen sijaan pieni, eikä sen perusteella voida tehdä diagnostisia johtopäätöksiä (86,87).

33 33 5 POHDINTA Olkapääsairauksien ja -vammojen diagnostiikka perustuu esitietoihin ja kliiniseen tutkimukseen. Akuutin vamman jälkeen tyypilliset ulkoiset vammalöydökset ovat yleisiä hartiakaaren vammoissa ja alkuvaiheen diagnostiikka onkin hyvin suoraviivaista. Natiiviröntgentutkimuksella suljetaan pois hartiakaaren luunmurtumat ja merkittävät nivelvammat. Lisäksi neurovaskulaarisen tutkimuksen avulla varmistetaan suurien valtimoiden ja hermojen toiminta. Laatimani diagnostisen kaavion mukainen lähestyminen olkapäävaivoissa auttaa kohdentamaan mielekkäästi esitietojen kartoittamista ja kliinistä tutkimista (kuva 3). Kuva 3. Olkapääkipu/- vaiva Ei-traumaattinen Traumaattinen Olkapääperäinen Eiolkapääperäinen Natiivi-rtg vammalöydös Natiivi-rtg ei vammalöydöstä Vakava sairaus Murtuma Olkapääperäinen Muu etiologia Luksaatio Ei olkapääperäinen Murtumaluksaatio Olkapääkivun tai -vaivan diagnostiikka oireen alkamisen perusteella. Nuoret aikuiset ja etenkin kontaktilajien harrastajat ovat alttiita erilaiselle olkapäävammoille. Olkanivelen sijoiltaanmenon seurauksena voi syntyä Bankartin vaurio,