Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen sijoiltaanmeno

Transkriptio

1 TAPAUSSELOSTUS Tatu Mäkinen, Rami Madanat, Mikko Heinänen, Tuomas Brinck ja Jarkko Pajarinen Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen sijoiltaanmeno Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen luksaatio on harvinainen suurienergiainen olkaseudun vamma, johon voi liittyä jopa hengenvaarallisia liitännäisvammoja. Diagnosoinnissa tulee käyttää tietokonetomografiaa, jonka avulla pystytään arvioimaan mahdollisten liitännäisvammojen esiintyminen. Akuutin vamman hoito on sulkeinen repositio yleisanestesiassa. Murtuma luksaatio on instabiilimpi vammatyyppi kuin pelkkä luksaatio. Leikkaushoitoon päädytään, kun diagnoosi viivästyy tai sulkeinen repositio ei onnistu. Asianmukaisesti hoidetun vamman ennuste on hyvä Rintalasta-solisluunivelen ( articulatio sternoclavicularis) sijoiltaanmenot ovat harvinaisia vammoja, joihin kuuluu vain 3 % olkapään seudun vammoista (Cave 1958). Tämän vammatyypin kuvasi ensimmäisenä Sir Astley Cooper vuonna 1824 (Pensy ja Eglseder 2010). Nivelen anteriorinen sijoiltaanmeno on yleisempi, ja se voidaan hoitaa pääasiassa konservatiivisesti kantosidoksella. Posterioriseen suuntaan tapahtuva sijoiltaanmeno voi olla henkeä uhkaava vamma, jos solisluun mediaalinen pää painaa mediastinaalisia rakenteita. Akuutteina liitännäisvammoina on kuvattu henkitorven puristuminen, nielemisvaikeus, ilmarinta ja suurten suonten vammoja (Bahk ym. 2009). Hoitamattomaan posterioriseen sijoiltaanmenoon voi liittyä fistelin muodostuminen henkitorven ja ruokatorven välille, rintakehän yläaukeaman oireyhtymä (thoracic outlet -oire yhtymä) ja hartiapunoksen puristuminen. Tämän vuoksi posterioriset sijoiltaanmenot tulee aina reponoida. Kliininen diagnosointi on usein vaikeaa vammaan liittyvän pehmytkudosturvotuksen vuoksi, eikä posteriorinen sijoiltaanmeno useimmiten näy rutiiniröntgenkuvissa. Nivelkapselin vahvoilla anteriorisilla ja erityisesti posteriorisilla rakenteilla on merkittävä vaikutus rintalasta-solisluunivelen stabiliteettiin, koska luinen kontaktipinta nivelessä on hyvin vähäinen (Spencer ym. 2002). Vamma on yleensä seurausta epäsuorasta mekanismista, jossa olkaseutu työntyy eteenpäin ja rintalasta-solisluuniveleen kohdistuu solisluun mediaalista päätä posterioriseen suuntaan siirtävä voima. Tyypillinen vammamekanismi on auto-onnettomuus, putoaminen tai urheilutapaturma. Erityisesti teini-ikäisillä yleisin mekanismi on urheilutapaturma (Waters ym. 2003). Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen luksaatio voi olla seurausta myös suorasta iskusta ( Jaggard ym. 2009). Koska solisluun mediaalinen epifyysi sulkeutuu vasta jopa 25-vuotiaana, tulee nuorilla potilailla luksaation yhteydessä epäillä vahvasti epifyysin kautta kulkevaa murtumaa (Franck ym. 2003). Kuvaamme kaksi erilaisilla vammamekanismeilla syntynyttä rintalasta-solisluunivelen posteriorista sijoiltaanmenoa. Ensimmäinen oli urheiluvamma ja toinen oli putoamistapaturma, johon liittyi myös epifyseolyyttinen murtuma. Omat potilaat Potilas 1 on 18-vuotias perusterve mies, joka loukkasi jääkiekkoharjoituksissa taklauksen yhteydessä vasemman olkapäänsä. Hän tunsi välittömästi kipua rintakehässään ja hakeutui terveyskeskuksen päivystykseen. Kliinisen tutkimuksen perusteella kokenut terveyskeskuslääkäri epäili potilaalla vasemmanpuolista rintalasta-solisluunivelen posteriorista luksaatiota ja lähetti potilaan päivystyksellisesti jatkotutkimuksiin sairaalan tapaturma-asemalle. Sairaalassa potilaan yleistila todettiin hyväksi eikä hänellä ollut hengitysvaikeuksia. Vasemman yläraajan sensomotoriikassa ei todettu poikkeavaa ja syk- Duodecim 2013;129:

2 KUVA 1. Potilaan 1 rintakehän alueen tietokonetomografia (3D-rekonstruktio), jossa nähdään vasemman solisluun mediaalisen pään menneen posteriorisesti sijoiltaan. KUVA 3. Posteriorinen rintalasta-solisluunivelen murtumaluksaatio ei ole todettavissa solisluuhun kohdistetussa röntgenkuvassa. A B KUVA 2. Potilaan 2 vasemman rintalasta-solisluunivelen posteriorinen murtumaluksaatio ei näy keuhkojen röntgenkuvassa. KUVA 4. Rintakehän alueen tietokonetomografiassa todettiin vasemman rintalasta-solisluunivelen murtumaluksaatio. A) aksiaalileike, B) 3D-rekonstruktio. keet tuntuivat vahvoina ja symmetrisinä. Vammaalueelle ei ollut vielä kehittynyt merkittävää turvotusta, ja kliinisesti havaittiin solisluun mediaalisen pään sijaitsevan taempana kuin oikean. Diagnoosi varmistettiin tietokonetomografialla (TT), jossa solisluun mediaalisen pään todettiin painavan käsivarren ja pään laskimoa (vena brachiocephalica) (KUVA 1). Koska luksaatio oli akuutti, pyrittiin repositio tekemään sulkeisesti. Kipulääkkeeksi annettiin alfentaniilia ja diatsepaamia. Repositio suoritettiin vetämällä vasenta yläraajaa lateraalisuuntaan ja samalla manipuloimalla solisluun mediaalista päätä anterolateraalisuuntaan. Luksaatio vaikutti reponoituvan, ja asento varmistettiin uudella TT:llä. Vasen yläraaja tuet tiin kantosidokseen. Potilas otettiin sairaalaseurantaan, ja verisuonten liitännäisvammat suljettiin vielä ennen kotiutusta pois kaikukuvauksella. Immobilisaatiota jatkettiin kantositeellä vielä kolme viikkoa, minkä jälkeen sallittiin kättä nostamatta tapahtuvat kuormittamattomat liikkeet. Vapaa olkapään käyttö sallittiin kuuden viikon kuluttua poliklinikkatarkastuksen jälkeen. Fyysiseen työhönsä potilas pystyi palaamaan kymmenen viikon kuluttua tapaturmasta. Potilas 2 on 16-vuotias terve mies. Hän putosi vintin lattian läpi 2,5 metrin korkeudelta selälleen ja loukkasi vasemman yläraajansa. Potilas kuljetettiin ambulanssilla aluesairaalan päivystyspoliklinikkaan. Päivystävän lääkärin ensiarviossa hemodynamiikka todettiin vakaaksi. Potilas valitti erityisesti kaulan 1187

3 TAPAUSSELOSTUS alueen kipua. Kliinisessä tutkimuksessa palpaatioarkuuden todettiin paikantuvan kaulalle ja molemmin puolin hartiaseutuun. Kaulalla tai rintakehällä ei kuitenkaan havaittu turvotuksia eikä ruhjejälkiä, eivätkä solisluutkaan aristaneet. Vasemman kämmenen seudussa oli turvotusta ja paineluarkuutta. Tulovaiheessa katsottiin kaularangan, vasemman kyynärnivelen ja vasemman käden röntgenkuvat, joissa löydöksenä oli toisen kämmenluun murtuma. Laboratoriokokeissa hemoglobiinipitoisuus oli 137 g/l. Suuren vammaenergian vuoksi potilas otettiin seurantaan vuodeosastolle, jolta hän kotiutui seuraavana päivänä. Kämmenluun murtuma hoidettiin kipsillä. Seuraavana päivänä potilas hakeutui uudelleen sairaalan päivystykseen vasemman solisluun kivun ja nielemisvaikeuksien vuoksi. Palpaatiotutkimuksessa todettiin vasemman solisluun mediaalisen pään olevan oikeaa syvemmällä. Kivun vuoksi vasemman olkavarren loitontaminen oli selkeästi rajoittunut. Lisäksi päivystäjä kiinnitti huomiota vasemmanpuoleisen kaulalaskimon pullotukseen. Potilaasta otettiin keuhkojen ja solisluun röntgenkuvat, joissa vammalöydöksiä ei havaittu (KUVAT 2 ja 3). Epäiltiin vahvasti rintalasta-solisluunivelen seudun vammaa, ja potilaasta pyydettiin vielä rintakehän alueen TT. Siinä havaittiin solisluun mediaalisen kasvulevyn läpi kulkeva Salter Harrisin -luokituksen tyypin IV murtuma, jonka seurauksena solisluun mediaalinen pää siirtyi sijoiltaan posteriorisesti (KUVA 4). Solisluun mediaalinen pää nojasi välikarsinan verisuonirakenteita vasten. Luksaatiomurtuman sulkeinen repositio ei onnistunut ja potilas lähetettiin päivystykselliseen jatkohoitoon yliopistosairaalaan. Tapaturma-asemalla potilaan yleistila oli edelleen hyvä. Viitteitä verisuoni- tai hermovammasta ei ollut. Sulkeista repositiota yritettiin vahvan kipulääkityksen turvin uudelleen, mutta siinä ei onnistuttu ja leikkaushoito arvioitiin aiheelliseksi. Rintalasta-solisluunivel paljastettiin kaarevasta solisluun ja rintalastan myötäisestä ihoviillosta. Leikkauk sessa todettiin solisluun mediaalisen pään siirtyneen posteriorisesti paikaltaan siten, että posteriorinen nivelkapseli oli luiskahtanut solisluun anterioriselle puolelle ja estänyt sulkeisen reposition. Murtuma pihditettiin hyvään asentoon ja kiinnitettiin tukevasti luukanavien kautta viedyin ompelein (KUVA 5). Leikkauksen jälkeen yläraaja tuettiin kanto siteeseen ja potilaalle sallittiin kuormittamaton mobilisaatio kolmen viikon kuluttua leikkauksesta. Tarkistuskäynnin yhteydessä kuuden viikon kuluttua leikkauksesta todettiin, että rintalasta-solisluunivel oli paikallaan ja vasemman olkanivelen liikkeet ja voimat olivat normaalit. Pohdinta Rintalastan ja solisluun välisen alueen kipu on yleensä tyypillinen oire akuutin vamman jälkeen. Rintalasta-solisluunivelen sijoiltaanmeno tapahtuu usein suuren vammaenergian seurauksena. On tyypillistä, että potilailla on muita vammoja, jotka vaikeuttavat kliinistä diagnosointia. Solisluun mediaalisen osan posteriorisen siirtymisen havaitseminen kliinisesti on ilmeisempää välittömästi vamman jälkeen, kuten ensimmäisellä potilaallamme. Myöhemmin turvotuksen lisääntyminen vamma-alueella tekee kliinisen arvion epäluotettavammaksi. Kaikkien traumapotilaiden, joiden olkaseutuun on kohdistunut voimakas isku tai epäsuora voima, rintalasta-solisluunivelten alue tulisikin palpoida huolellisesti. Muut oi A KUVA 5. A) Leikkausvalokuva murtumaluksaation reduktion ja kiinnittämisen jälkeen. Rintalasta-solisluunivel on stabilisoitu luukanavien kautta viedyllä lankakiinnityksellä. B) Kaavakuva lankakiinnityksen vaiheista (1 3). 3 B T. Mäkinen ym.

4 A B C D KUVA 6. Posteriorisen luksaation sulkeinen reduktiotekniikka. A) Potilas on selkäasennossa ja rintarangan alle on asetettu tyyny. B) Yläraajaa vedetään posterolateraalisuuntaan. C) Solisluun mediaalista päätä nostetaan jatkaen samalla vetoa. D) Repositiossa voidaan käyttää avuksi esimerkiksi lakanahakaa, jolla nostetaan solisluun mediaalista päätä. Kyseinen tekniikka soveltuu vain tilanteisiin, joissa potilas on hoikka ja turvotus alueella on niukkaa. reet posteriorisesta rintalasta-solisluunivelen luksaatiosta aiheutuvat solisluun mediaalisen pään painautumisesta välikarsinan rakenteisiin. Potilaalla 2 oli nielemisvaikeuksia ja hänen kaulasuontensa havaittiin pullottavan, mikä viittasi osittaiseen laskimopaluun estymiseen. Diagnoosi tulee varmistaa kuvantamistutkimuksin, joiden avulla voidaan myös arvioida mahdolliset liitännäisvammat. Posteriorista rintalasta-solisluunivelen luksaatiota ei yleensä voida todeta keuhkojen röntgenkuvasta tai solisluun natiiviröntgenkuvasta. Kirjallisuudessa on esitetty useita erityisprojektioita, mutta näiden käyttökelpoisuus erityisesti monivammapotilaalla on kyseenalainen. Paras kuvantamistutkimus on TT, jonka avulla pystytään luotettavasti arvioimaan solisluun mediaalisen pään sijainti suhteessa rintalastaan (Levinsohn ym. 1979). Vertailu vastakkaiseen rintalasta-solisluuniveleen helpottaa arviota. TT:llä voidaan myös osoittaa tai sulkea pois liitännäisvammat. Akuutti (alle kaksi vuorokautta aikaisemmin tapahtunut) posteriorinen sijoiltaan meno tulisi asettaa paikoilleen päivystyksellisesti (Glass 1189 Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen sijoiltaanmeno

5 TAPAUSSELOSTUS ym. 2011). Viiveellä todetut vammat hoidetaan yleensä avoimella repositiolla ja samanaikaisella ligamenttirekonstruktiol la (Groh ym. 2011). Kummallakin potilaallamme repositiota yritettiin sedaatiossa, mutta repositio suositellaan tehtäväksi yleis anestesiassa leikkaussalissa, koska riittävä lihasrelaksaatio on vaikeaa toteuttaa pelkän kipulääkityksen turvin. Repositiota varten potilaan rintarangan alueelle asetetaan tyyny ja yläraajaa loitonnetaan ja vedetään posterolateraalisuuntaan (KUVA 6). Solisluun mediaalista päätä voi samanaikaisesti manipuloida käsin tai suoraan pihdillä vetämällä. Sulkeisen reposition jälkeen asento tulee varmistaa TT:llä (Laffosse ym. 2010). Jos sulkeinen repositio ei onnistu, edetään avotoimenpiteeseen ja samanaikaiseen nivelen stabilisaatioon. Solisluun mediaalinen pää voi tukkia verisuonivamman, ja siksi suositellaan thoraxkirurgin mukanaoloa leikkauksessa tai sitä, että on varmistettu, että tämä pääsee tarvittaessa osallistumaan toimenpiteeseen. On esitetty, että posteriorisen rintalasta-solisluunivelen murtumaluksaatio on epästabiilimpi vamma kuin puhdas luksaatio (Pensy ja Eglseder 2010). Murtumaluksaation hoidossa joudutaankin pääsääntöisesti turvautumaan leikkaushoitoon ja nivelsiderakenteiden rekonstruktioon. Sen sijaan pelkkä luksaatio on reposition jälkeen usein stabiilimpi ja voidaan akuutissa vammassa hoitaa ilman leikkausta sulkeisen reposition jälkeen. Nivelen stabilisoimiseksi on käytetty useita keinoja, kuten jännesiirteitä, lanka-ankkureita ja jopa levykiinnitystä (Thut ym. 2011). Solisluun mediaalisen pään typistämistä ei suositella, koska toiminnalliset tulokset ovat hyvin vaatimattomia (Acus ym. 1995). Kiinnitystä Kirschnerin piikillä (K-piikki) nivelen yli tulee välttää, sillä piikit voivat siirtyä välikarsinaan ja pahimmillaan aiheuttaa hengenvaarallisiakin komplikaatioita (Clark ym. 1974). Toisella potilaallamme käytimme murtumaluksaation hoitoon luukanavien kautta kulkevaa lankakiinnitystä 1,5 mm paksulla sulavalla langalla. Lopuksi Rintalasta-solisluunivelen posteriorinen sijoiltaanmeno on harvinainen vamma, mutta sitä tulee osata epäillä olkaseudun suurienergiaisen vamman jälkeen. Varhainen diagnoosi on hoidon kannalta olennaisen tärkeää. Jos diagnoosi viivästyy, sulkeinen repositio usein epäonnistuu ja joudutaan turvautumaan leikkaushoitoon. Asianmukaisesti hoidettuna ennuste on hyvä, mutta hoitamattomana posteriorinen rintalasta-solisluunivelen luksaatio aiheuttaa usein hankalia jälkitiloja. Tatu Mäkinen, LT, erikoislääkäri Rami Madanat, LT, erikoislääkäri Mikko Heinänen, LL, erikoislääkäri Tuomas Brinck, LL, erikoislääkäri Jarkko Pajarinen, dosentti, erikoislääkäri HUS, Töölön sairaala, ortopedian ja traumatologian klinikka sidonnaisuudet Kirjoittajilla ei ole sidonnaisuuksia Summary Posterior dislocation of the sternoclavicular joint Posterior dislocation of the sternoclavicular joint is a rare injury. It can be associated with lifethreatening complications. Computed tomography is the imaging modality of choice with which possible associated injuries can be detected. Acute injuries are managed with closed reduction under general anaesthesia. A fracture-dislocation is inherently more unstable than an isolated dislocation. Surgical treatment is advocated in cases of delayed diagnosis or failed closed reduction. With early diagnosis and treatment, the long-term outcome of this injury is good T. Mäkinen ym.

6 KIRJALLISUUTTA Acus RW 3rd, Bell RH, Fisher DL. Proximal clavicle excision: an analysis of results. J Shoulder Elbow Surg 1995;4: Bahk MS, Kuhn JE, Galatz LM, Connor PM, Williams GR Jr. Acromioclavicular and sternoclavicular injuries and clavicular, glenoid, and scapular fractures. J Bone Joint Surg Am 2009;91: Cave EF. Shoulder girdle injuries. Teoksessa: Cave EF, toim. Fractures and other injuries. Chicago: Year Book Publishers 1958, s Clark RL, Milgram JW, Yawn DH. Fatal aortic perforation and cardiac tamponade due to a Kirschner wire migrating from the right sternoclavicular joint. South Med J 1974;67: Franck WM, Siassi RM, Hennig FF. Treatment of posterior epiphyseal disruption of the medial clavicle with a modified Balser plate. J Trauma 2003;55: Glass ER, Thompson JD, Cole PA, Gause TM 2nd, Altman GT. Treatment of sternoclavicular joint dislocations: a systematic review of 251 dislocations in 24 case series. J Trauma 2011;70: Groh GI, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Treatment of traumatic posterior sternoclavicular dislocations. J Shoulder Elbow Surg 2011;20: Jaggard MK, Gupte CM, Gulati V, Reilly P. A comprehensive review of trauma and disruption to the sternoclavicular joint with the proposal of a new classification system. J Trauma 2009;66: Laffosse JM, Espié A, Bonnevialle N, ym. Posterior dislocation of the sternoclavicular joint and epiphyseal disruption of the medial clavicle with posterior displacement in sports participants. J Bone Joint Surg Br 2010;92: Levinsohn EM, Bunnell WP, Yuan HA. Computed tomography in the diagnosis of dislocations of the sternoclavicular joint. Clin Orthop Relat Res 1979;140:12 6. Pensy RA, Eglseder WA. Posterior sternoclavicular fracture-dislocation: a case report and novel treatment method. J Shoulder Elbow Surg 2010;19:e5 8. Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, Carpenter JE, Hughes RE. Ligamentous restraints to anterior and posterior translation of the sternoclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:43 7. Thut D, Hergan D, Dukas A, Day M, Sherman OH. Sternoclavicular joint reconstruction a systematic review. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011;69: Waters PM, Bae DS, Kadiyala RK. Short-term outcomes after surgical treatment of traumatic posterior sternoclavicular fracture-dislocations in children and adolescents. J Pediatr Orthop 2003;23: