Syömishäiriöt ja tyypin I diabetes. Suoma Saarni, Kirsi Pietiläinen ja Aila Rissanen

Transkriptio

1 Katsaus Suoma Saarni, Kirsi Pietiläinen ja Aila Rissanen Anoreksia ja bulimia ovat nuorten naisten keskuudessa verrattain yleisiä sairauksia. Tuoreimpien tutkimusten mukaan syömishäiriöt ovat diabeetikkotytöillä noin kaksi kertaa niin yleisiä kuin verrokeilla. Syömiskäyttäytyminen näyttää olevan myös suomalaisilla diabeetikoilla häiriintyneempää kuin muulla väestöllä. Syömishäiriöt huonontavat glukoositasapainoa ja altistavat siten diabeteksen lisäsairauksille. Näistä häiriöistä kärsivillä diabeetikoilla esiintyy keskimääräistä enemmän silmänpohja- ja munuaisvaurioita, neuropatiaa sekä verisuoniin ja veren rasvatasapainoon liittyviä ongelmia. Anoreksian tai bulimian varhainen diagnosointi ja hoidon aloitus parantanevat sekä diabeteksen että syömishäiriön ennustetta. Siksi diabeetikoiden lieviinkin syömishäiriöoireisiin tulee suhtautua vakavasti. Anorexia nervosa eli laihuushäiriö ja bulimia nervosa eli ahmimishäiriö ovat melko yleisiä nuorten naisten ja tyttöjen ongelmia. Anoreksian esiintyvyys nuoressa väestössä on noin 0,2 1 %. Bulimia on selvästi yleisempi; sen esiintyvyys on 1 3 %. Siihen sairastuneista 95 % on naisia tai tyttöjä (Saarijärvi ja Aalijoki 1997, Keski-Rahkonen ja Rissanen 2001). Sekä anoreksian että bulimian keskeisimpiä piirteitä ovat voimakas lihavuuden pelko ja ajattelun kapeutuminen ruokaan kohdistuvaksi. Anoreksialle tyypillistä on syömisen vähentäminen ja painon lasku. Bulimian tyyppioireina ovat hallitsemattomat ahmimispuuskat sekä niihin liittyvät runsas fyysinen harjoittelu, paastoaminen ja mahdollisesti oksentelu tai ruoan imeytymiseen vaikuttaminen lääkeaineiden kuten laksatiivien avulla (Charpentier ja Marttunen 2001). Buliimikon paino saattaa vaihdella rajustikin ja bulimiaa sairastava voi olla myös ylipainoinen. Anoreksian ja bulimian diagnostiset kriteerit on esitetty taulukoissa 1 ja 2. Diabetes altistaa syömishäiriöille Syömishäiriöt ovat diabeetikoilla noin kaksi kertaa niin yleisiä kuin verrokeilla (Rydall ym. 1997, Crow ym. 1998, Jones ym. 2000). Diabetes voi altistaa syömishäiriöille monilla tavoin. Diabetes aiheuttaa ennen hoidon aloittamista usein painon laskua. Insuliinihoidon aloittaminen johtaa vuorostaan usein painon nousuun, jopa yli alkuperäisen normaalipainon. Kasvukauden aikana insuliinintarve on suuri, ja kasvun päätyttyä insuliiniannos jää helposti liian suureksi, mikä johtaa painon nousuun. Diabetespotilaiden onkin todettu olevan verrokkeja useammin ylipainoisia (Steel ym. 1989, Holl ym. 1994, Pietiläinen ym. 1997), mikä osaltaan lisää syömishäiriöön sairastumisen vaaraa. Pitkäaikaiseen sairauteen sopeutuminen murrosiässä on usein vaikeaa, vaikka sairaus olisi alkanut jo lapsuudessa. Kovin tiukan hoitotasapainon vaatiminen nuorelta potilaalta saattaa aiheuttaa vastarintaa, etenkin kun kasvukauden insuliiniresistenssi vaikeuttaa fysiologisestikin 1124 Duodecim 2003;119: S. Saarni, ym.

2 Taulukko 1. Laihuushäiriön eli anorexia nervosan diagnostiset kriteerit (ICD-10). A. Ruumiinpainon tulee olla vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon tai Queteletin painoindeksin (ns. Body Mass Index eli BMI) korkeintaan 17,5. (BMI on paino kiloina jaettuna pituuden neliöllä metreinä ja sitä käytetään 16 vuoden iästä lähtien.) Esimurrosikäisten potilaiden paino saattaa kasvun aikana jäädä jälkeen pituuden mukaisesta keskipainosta ilman, että paino varsinaisesti laskee. Vanhemmilla potilailla tulee tapahtua painon laskua. B. Painon lasku on henkilön itsensä aiheuttama välttämällä»lihottavia» ruokia. Lisäksi potilas saattaa käyttää seuraavia keinoja: itse aiheutettu oksentelu, ulostuslääkkeiden käyttö, liiallinen liikunta, ruokahalua hillitsevien tai nestettä poistavien lääkkeiden käyttö. C. Henkilö on mielestään liian lihava ja hän pelkää kovasti lihomista, mikä saa potilaan asettamaan itselleen alhaisen painotavoitteen. Kyseessä on ruumiinkuvan vääristymä, joka muodostaa erityisen psykopatologian. Sen seurauksena lihavuuden pelko on kaiken kattava yliarvoinen idea ja potilas asettaa itselleen alhaisen painotavoitteen. D. Todetaan laaja-alainen hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin endokriininen häiriö, joka ilmenee naisilla kuukautisten puuttumisena ja miehillä seksuaalisen mielenkiinnon ja potenssin heikkenemisenä. (Poikkeuksena tästä ovat anorektisten naisten vuodot, jotka saadaan aikaan hormonaalisella korvaushoidolla, tavallisesti ehkäisypillereillä.) Mikäli häiriö alkaa ennen murrosikää, murrosiän kehitys tyypillisesti viivästyy tai pysähtyy (kasvu pysähtyy, tytöillä rinnat eivät kehity eivätkä kuukautiset ala; pojilla sukupuolielimet eivät kehity). Potilaan toipuessa murrosiän kehitys jatkuu usein normaaliin loppuun saakka mutta tavallista myöhemmin (esim. kuukautiset alkavat myöhään). Lisäksi kasvuhormonin ja kortisolin pitoisuudet saattavat olla koholla, kilpirauhashormonin aineenvaihdunta elimistössä saattaa olla muuttunut ja insuliinieritys saattaa olla poikkeava. E. Ahmimishäiriön (F50.2) kriteerit A ja B eivät täyty. tasapainon saavuttamista (Hamilton ja Daneman 2002). Kapina vanhempia ja hoitohenkilökuntaa kohtaan ilmenee usein oman hoidon laiminlyömisenä. Nuoren diabeetikon huonon hoitotasapainon ja insuliinihoidon laiminlyönnin taustalla onkin usein hankala psykososiaalinen tilanne nuoren perheessä ja lähiympäristössä. Vallitseva kauneusihanne ja hoidon aiheuttama painon lisäys sekä diabeteksen hyvään hoitoon kuuluva ruokavalion ja nautitun energiamäärän tarkkailu ovat omiaan lisäämään nuorten diabeetikkonaisten psyykkisiä paineita. Insuliinihoito tarjoaa erityisen mahdollisuuden painon hallintaan. Annoksen pienentäminen tai väliin jättäminen ja sitä seuraava glukosuria on paastoamiseen verrattava laihduttamis- Taulukko 2. Ahmimishäiriön bulimia nervosan diagnostiset kriteerit (ICD-10). A. Potilaalla esiintyy toistuvia ylensyömisjaksoja (vähintään kahdesti viikossa ainakin kolmen kuukauden ajan), jolloin potilas nauttii suuria ruokamääriä lyhyessä ajassa. B. Potilaan ajattelua hallitsee syöminen ja voimakas halu tai pakonomainen tarve syödä. C. Potilas pyrkii estämään ruuan»lihottavat» vaikutukset. Tyypillisesti hän käyttää jotakin tai joitakin seuraavista tavoista: itse aikaan saatu oksentelu, ulostuslääkkeiden väärinkäyttö, ajoittainen syömättömyys, ruokahalua hillitsevien lääkkeiden, kilpirauhaslääkkeiden tai nesteenpoistolääkkeiden väärinkäyttö. Ahmimishäiriöstä kärsivä diabetespotilas saattaa jättää insuliinin ottamatta. D. Potilaalla on käsitys, että hän on liian lihava, ja lihomisen pelko, mikä johtaa usein alipainoisuuteen. Psykopatologian muodostaa sairaalloinen lihavuuden pelko. Potilas asettaa itselleen tarkan painorajan, joka lääkärin arvioimana alittaa selvästi ennen sairastumista olleen ihanteellisen, terveen painon. Usein, muttei aina, potilas on kuukausia tai vuosiakin aikaisemmin sairastanut laihuushäiriötä. Kyseessä on saattanut olla täysin selvä oireyhtymä tai häiriön lievä muoto, jolloin painon lasku on ollut kohtuullinen ja/tai kuukautiset vain väliaikaisesti poissa. keino, ja se mainitaan myös ICD-10-tautiluokituksessa yhtenä ahmimisen kompensaatiomekanismina. Syömishäiriön diagnosointi Syömishäiriötä on syytä epäillä aina, kun nuoren (naisen) diabeteksen hoidossa ei tavoiteta toivottua tasapainoa tai paino on kovin alhainen (Hillard ym. 1984, Rodin ym. 2002). Anamneesissa on tärkeää kiinnittää huomiota syömiskäyttäytymisen ja ruokaan suhtautumisen ohella myös kuukautisten pois jäämiseen, liialliseen liikuntaan ja mahdolliseen laksatiivien tai diureettien käyttöön sekä insuliiniannoksen pienentämiseen. Anoreksiaan ja bulimiaan liittyy usein häpeää ja potilaat salaavat hyvin taitavasti vaikeatkin oireet läheisiltään ja hoitohenkilökunnalta. Laihuus, harva syke, matala verenpaine ja alhainen ruumiinlämpö antavat aihetta epäillä anoreksiaa. Bulimian diagnosointi voi olla hankalampaa kuin anoreksian, sillä potilaat ovat usein normaalipainoisia tai voivat olla jopa ylipainoisia ja kliiniset löydökset saattavat olla vähäisiä. Oksentelusta syntyneet hampaiden kiillevauriot, sylkirauhasten suureneminen ja tur- 1125

3 Taulukko 3. Syömishäiriöitä seulovia kysymyksiä (mukailtu lähteistä Morgan ym. 1999, Keski-Rahkonen ym. 2000, Luck ym. 2002). 1) Huolestuttaako sinua ajatus, ettet enää pysty hallitsemaan syömisesi määrää? 2) Oletko laihtunut yli viisi kiloa viimeisten kolmen kuukauden aikana? 3) Uskotko olevasi lihava, vaikka olisit muitten mielestä liian laiha? 4) Hallitseeko ruoka elämääsi? 5) Yritätkö oksentaa, jos tunnet olevasi epämiellyttävän kylläinen? 6) Oletko vähentääksesi painoasi pienentänyt tai jättänyt väliin insuliiniannoksia? Kaksi kyllä-vastausta viiteen ensimmäiseen tai kyllä-vastaus viimeiseen kysymykseen viittaa mahdolliseen syömishäiriöön ja lisäselvittelyn tarpeeseen. votukset voivat antaa viitteitä bulimiasta. Laboratoriolöydökset ovat usein vähäisiä. Merkittävimmät ovat suurentunut glykohemoglobiinin (HbA 1c ) pitoisuus, pienentynyt kaliumpitoisuus ja happo-emästasapainon häiriöt. Syömishäiriöpotilaan EKG on usein normaali, mutta siinä saattaa esiintyä bradykardiaa tai elektrolyyttitasapainon häiriöistä johtuvia muutoksia, kuten U-aaltoa, madaltuneita T-aaltoja tai T-inversioita. Syömishäiriön varhainen diagnosointi voi helpottaa hyvään hoitotulokseen pääsemistä. Teini-ikäisten diabeetikkojen rutiinimaisella kyselyseulonnalla voitaisiin mahdollisesti havaita nämä häiriöt ennen varsinaisen anoreksian tai bulimian kehittymistä ja näin välttää osa näiden häiriöiden aiheuttamista diabeteksen komplikaatioista (Rydall ym. 1997, Rydalla 2002). Onkin suositeltu, että nuorten diabeetikkojen hoitoon liitettäisiin rutiinimaisesti kysymykset syömiskäyttäytymisestä, painonhallinnasta ja asenteista omaan kehoon (Rydall 2002, Rodin ym. 2002). Taulukossa 3 on esitetty ehdotus tällaisiksi kysymyksiksi (Morgan ym. 1999, Luck ym. 2002). Stukturoiduista kyselyistä Eating Disorder Inventory (EDI) ja Eating Attitude Test (EAT) ovat laajassa kliinisessä käytössä, ja ne on tutkimuksin osoitettu luotettaviksi myös diabeetikoilla (Steel ym. 1989, Cantwell ja Steel 1996, Garner ym. 1979). Syömishäiriön diagnoosia ei kuitenkaan tule asettaa pelkän kyselyn perusteella, vaan diagnoosi perustuu kliinisen tutkimukseen, anamneesiin ja mahdollisiin laboratoriolöydöksiin. Diabeetikon syömishäiriön seuraukset Diabeetikon syömishäiriö alkaa usein insuliiniannoksen pienentämisellä tai jättämisellä kokonaan väliin. Insuliinin puute vähentää glukoosin hyväksikäyttöä kudoksissa, mikä johtaa veren glukoosipitoisuuden kasvuun ja glukoosin erittymiseen virtsaan. Paino laskee, kun energian hyväksikäyttö kudoksissa vähenee ja virtsamäärät lisääntyvät. Insuliiniannoksen pienentäminen on diabeetikoilla huomattavasti yleisempää kuin kaikki diagnostiset kriteerit täyttävä syömishäiriö. Jopa useamman kuin joka viidennen teini-ikäisen diabeetikon on todettu vähentävän insuliiniannoksiaan tavoitteenaan painon säätely (Biggs ym. 1994, Jones ym. 2000). Käytöksen on useissa tutkimuksissa raportoitu yleistyvän iän myötä siten, että nuorista aikuisista jopa % vähentää insuliiniannosta tai jättää insuliinin pistämättä (Rydall ym. 1997, Blais ym. 2000) ilman muita diagnostisissa kriteereissä mainittuja syömishäiriöoireita. Insuliiniannoksen pienentämisestä johtuvat toistuvat suuret verenglukoosiarvot altistavat diabeteksen komplikaatioille. Insuliiniannoksen pienentämisen tai pois jättämisen voidaan näin ollen katsoa viittaavaan syömishäiriöön (Stancin ym. 1989, Rydall ym. 2002). Tästä syystä diabeetikon lieväänkin syömishäiriöön tulisi suhtautua vakavasti (Nielsen ym. 1998). Bulimia on diabeteksen hoidon kannalta erityisen ongelmallinen. Hyvin hiilihydraattipitoisten ruokien ahmiminen ja toisaalta paasto- ja liikuntajaksot aiheuttavat veren glukoositasapainon suuria vaihteluita. Tämä altistaa lyhyellä aikavälillä ketoasidooseille ja toisaalta pitkällä aikavälillä diabeteksen komplikaatioille, kuten retino-, neuro- ja nefropatialle. Anorektinen ruokavalio ei johda yhtä suuriin vaihteluihin verenglukoosiarvoissa kuin buliiminen. Painon pienentyminen ilman insuliiniannoksen kompensatorista pienentämistä on kuitenkin ongelma 1126 S. Saarni, ym.

4 joillakin anorektikoilla ja saattaa altistaa hypoglykemioille sekä muille diabeteksen komplikaatioille (Hillard ym. 1984). Anoreksia ja bulimia ovat pitkäaikaisia sairauksia, joihin usein liittyy seurannaisina osteoporoosia (Grinspoon ym. 2000), neuropatiaa ja monimuotoisia ruoansulatuskanavan vaivoja (Keski-Rahkonen ym. 2001). Lisäksi syömishäiriöön liittyy usein mielenterveyden ongelmia, kuten masennus- ja ahdistuneisuushäiriöitä (Herzog ym. 1996). Syömishäiriöiden yhteys diabeteksen huonontuneeseen hoitotasapainoon on todettu useissa tutkimuksissa (Rodin ym ja 1992, Rydall 2002). Lyhyen aikavälin lisäsairauksina diabeetikoilla esiintyy hypo- ja hyperglykemioita sekä diabeettisia ketoasidooseja (Steel ym. 1989, Rydall 2002). Syömishäiriöisillä diabeetikoilla on todettu lisääntynyt riski myös pitkän aikavälin lisäsairauksiin, kuten retino- ja nefropatiaan sekä neuropatiaan. Retinopatia on syömishäiriöisillä diabeetikoilla huomattavasti yleisempi kuin verrokeilla (Steel ym. 1989, Cantwell ym. 1996, Nielsen ja Molbak 1998). Colasin ym. (1991) aineistossa jopa 80 %:lla syömishäiriöisistä diabeetikoista todettiin silmänpohjamuutoksia; vastaava luku oli verrokkidiabeetikoilla vain 38 %. Huono hoitotasapaino aiheuttaa häiriöitä myös veren rasvaarvoissa. Syömishäiriöisillä on todettu suurentuneita veren kolesteroli- ja triglyseridiarvoja. Pitkällä aikavälillä nämä muutokset saattavat aiheuttaa sydän- ja verisuonitauteja (Nielsen ja Molbak 1998). Lisäksi syömishäiriöt itsenäisinä sairauksina aiheuttavat kuukautiskierron häiriöitä ja hedelmättömyyttä aiheuttamalla hypotalamus-aivolisäke-sukupuolirauhasakselin häiriöitä (Arojoki ja Anttila 2000). Lisäksi anoreksiaa ja bulimiaa sairastavilla naisilla on todettu suurentunut keskenmenojen riski (Blais ym. 2000). Imettämisen vaikutus ennestään alijäämäiseen kalsiumtasapainoon voi lisätä osteoporoosin riskiä. Oma aineisto ja menetelmät Helsinkiläisten nuorten diabeetikko- ja verrokkityttöjen asenteita syömiseen ja syömishäiriötaipumusta tutkittiin osana laajempaa ravinto- ja hoitotasapainotutkimusta (Pietiläinen ym. 1995). Aineisto kerättiin Helsingin kaupungin Auroran sairaalan diabetesklinikassa maalis-kesäkuussa Kaikkia kyseisenä ajanjaksona vastaanotolla käyneitä vuotiaita (keskiarvo ± keskihajonta 14 ± 2,8 v) diabeetikkotyttöjä pyydettiin mukaan tutkimukseen. Kutsutuista 74 tytöstä 48 (65 %) osallistui siihen. Syömishäiriöitä selvittäneisiin kyselyihin vastasi 43 tyttöä eli 58 % alun perin kutsutuista. Osallistuneet olivat pois jääneitä nuorempia (13,7 ± 2,9 v vs 15,6 ± 2,5 v, p < 0,01) ja heidän ikävakioitu painoindeksinsä (BMI) oli pienempi (20,3 ± 3,0 kg/m 2 ) kuin tutkimukseen osallistumattomien (21,9 ± 2,9, p < 0,001). Lisäksi osallistuvien tyttöjen HbA 1c -arvo oli pienempi kuin pois jääneillä (9,3 ± 1,7 % vs 10,3 ± 1,8 %, p < 0,05). Diabetes oli kestänyt keskimäärin 5,0 ± 4,3 vuotta. Useimmat (58 %) aineiston tytöistä käyttivät yli neljää pistosta vuorokaudessa, 38 % otti insuliinia kolmesti ja 4 % kahdesti. Keskimääräinen insuliiniannos oli 0,9 ± 0,2 IU/kg/vrk. Diabeetikkotytöille valittiin iän ja sosiaaliryhmän mukaan kaltaistetut verrokit viidestä helsinkiläisestä koulusta. Verrokkityttöjen osallistumisosuus oli 79 %. Murrosiän kehitysaste arvioitiin Marshallin ja Tannerin (1969) menetelmällä häpykarvoituksen ja rintojen kehitysasteen mukaan. Pituus ja paino mitattiin kevyissä alusvaatteissa ilman kenkiä. Pituus mitattiin puolen senttimetrin ja paino 0,1 kg:n tarkkuudella. Kasvukäyristä arvioitiin pituuden mukaan suhteutettu paino. Kehon rasvapitoisuus arvioitiin käyttäen hauislihaksen, kolmipäisen olkalihaksen ja lavanaluksen kohdalta mitattuja ihopoimuja (Slaughter ym. 1988). Tutkittavien ruoankäyttö selvitettiin kahden edeltävän vuorokauden ajalta ravintohaastattelussa ruokamalleja apuna käyttäen. Syömiseen liittyviä asenteita mitattiin kahdella syömishäiriötestillä: Eating Attitudes Test (EAT) (Garner ym. 1979) ja Eating Disorder Inventory (EDI) (Garner ym ja 1984). Lomakkeista poistettiin analyysien yhteydessä kysymykset, joiden tulokseen diabeteksen hoito olisi saattanut vaikuttaa vääristävästi (esim.»vältän sokeripitoisia ruokia»). EAT-kyselystä poistettiin neljä kaikkiaan 40:stä ja EDI-kyselystä kolme 64 kysymyksestä. Tilastoanalyyseissä käytettiin SAS-ohjelmaa. Diabeetikoita ja verrokkeja vertailtiin χ 2 -testillä, pareittaisella t- testillä ja jakauman ollessa epänormaali Wilcoxonin»rank sum» -testillä. Osallistuneiden ja pois jääneiden eroja analysoitiin riippumattomien aineistojen t-testillä. Lihavuuden ja syömishäiriöpisteiden välistä yhteyttä testattiin Spearmanin korrelaatioanalyysillä. Kovarianssianalyysiä käytettiin tutkittaessa diabeteksen ja painoindeksin itsenäistä vaikutusta syömishäiriöpisteisiin. Tulokset Diabeetikkotytöt olivat verrokkeja lihavampia (taulukko 4), ja he saivat syömishäiriökyselyissä suurempia kokonaispistemääriä, mikä viittaa häiriintyneempään syömiskäyttäytymiseen (taulukko 5). 1127

5 Taulukko 4. Tietoja helsinkiläisten vuotiaiden diabeetikko- ja verrokkityttöjen kehon koostumuksesta (keskiarvo ± keskihajonta). Ominaisuus Diabeetikot Verrokit p-arvo 1 (n = 43) (n = 43) Painoindeksi (kg/m 2 ) 20,6 ± 3,1 19,3 ± 2,6 0,02 Pituuteen suhteutettu 111 ± ± 11 0,01 paino (%) Kehon rasvapitoisuus 25,6 ± 7,4 22,1 ± 5,2 0,007 (%) 1 Pareittainen t-testi Taulukko 5. Diabeetikoiden ja verrokkien pisteet (keskiarvo ± keskihajonta) testeissä Eating Attitudes Test (EAT) (Garner ja Garfinkel 1979) ja Eating Disorder Inventory (EDI) (Garner ja Olmsted 1984). Suurempi pistemäärä viittaa häiriintyneempään syömiskäyttäytymiseen. Diabeetikot Verrokit p-arvo 1 (n=43) (n=43) EAT Kokonaispisteet 13,1 ± 5,4 9,0 ± 4.8 0,0002 Osio I: laihduttaminen 5,3 ± 4,1 2,7 ± 3,7 0,0001 Osio II: bulimia 1,3 ± 2,2 0,6 ± 1,6 0,01 Osio III: syömisen 0,9 ± 1,8 0,4 ± 0,9 0,3 kontrollointi EDI Kokonaispisteet 29,7 ± 15,2 24,0 ± 12,2 0,02 Osio I: laihuuden 3,2 ± 3,6 1,4 ± 2,6 0,01 tavoittelu Osio II: bulimia 1,0 ± 2,3 0,5 ± 1,4 0,3 Osio III: tyytymättömyys 8,1 ± 5,3 6,7 ± 4,2 0,3 omaan kehoon 1 Wilcoxonin»rank sum» -testi Sekä diabeetikoilla että verrokeilla suurempi painoindeksi, suhteellinen paino ja kehon rasvapitoisuus olivat yhteydessä voimakkaampaan tyytymättömyyteen omaa kehoa kohtaan ja pyrkimyksiin laihduttaa tai tavoitella syömiskäyttäytymisessään laihuutta. Diabeetikoilla paino oli käänteisesti yhteydessä yhteen EAT-testin kolmesta osiosta (»syömisen kontrollointi»), mutta tässä osiossa verrokkien ja diabeetikkojen pisteet eivät eronneet merkitsevästi toisistaan. Verrokeista painavammat tytöt saivat suurempia pisteitä EDI-testin bulimia-osiosta. Painolla ei kuitenkaan ollut merkitsevää vaikutusta diabeetikkojen bulimia-osion pisteisiin. Diabeteksella oli itsenäistä vaikutusta EAT-kyselyn kokonaispistemäärään, kun painoindeksi oli ko- varianssianalyysissä vakioitu; EDI-kyselyssä saadut pisteet sen sijaan näyttivät olevan pääasiassa painoindeksistä, eivät diabeteksesta johtuvia. Alkuperäisessä EAT-kyselyssä pistettä viittaa subkliiniseen ja yli 30 pistettä kliiniseen syömishäiriöön. Tässä tutkimuksessa poistettiin neljä diabeetikoiden hoitoon liittyvää sekoittavaa kysymystä, minkä vuoksi käyttämässämme versiossa kokonaispisteitä oli diabeetikoilla viisi vähemmän ja verrokeilla 2 vähemmän kuin alkuperäisessä kyselyssä. Kuvasta voidaan arvioida, että tästä karsitustakin kyselystä diabeetikkotytöt ovat saaneet enemmän syömishäiriöihin viittaavia pisteitä kuin verrokit. Kahdeksan diabeetikkotyttöä 43:sta (19 %) oli laihduttamismielessä vähentänyt pistettävän insuliinin määrää. Insuliinia vähentäneet olivat lihavampia (suhteellinen paino 121 %) kuin muut (suhteellinen paino 109 %, p < 0,03). Syömishäiriökyselyissä ensin mainitut saivat suurempia kokonaispistemääriä, mutta ero ei ollut merkitsevä. Keskimääräinen hoitotasapaino (HbA 1c ) oli kaikilla diabeetikoilla huono (9,3 %), eikä HbA 1c :n osuus (9,9 %) ollut insuliinia vähentäneillä merkitsevästi huonompi kuin muilla (9,1 %). Nuorten diabeetikkotyttöjen ruokavalio oli terveellisempi kuin verrokeiden, mutta diabeetikot saivat hieman enemmän energiaa ja olivat painavampia kuin ikäisensä diabetesta sairastamattomat tytöt. Syömishäiriötaipumusta mittaavissa kyselyissä diabeetikot saivat laihduttamista ja buliimista käyttäytymistä koskevissa osioissa suuria pistemääriä, jotka olivat yhteydessä painoon mutta osin diabetekseen itsenäisesti liittyviä. Pohdinta Totesimme diabeetikkotytöillä ikätovereitaan useammin taipumuksen häiriintyneeseen syömiskäyttäytymiseen. Kuten useissa aiemmissa tutkimuksissa (Steel ym ja 1989, Holl ym. 1994), diabeetikkotytöt olivat muita painavampia (painoindeksi 20,6 ± 3,1 kg/m 2 vs 19,3 ± 2,6 kg/m 2, p = 0,02). On siksi luonnollista, että diabeetikot saavat suurempia pistemääriä laihduttamista ja tyytymättömyyttä omaan kehoon 1128 S. Saarni, ym.

6 Tyttöjen lukumäärä Diabeetikot Verrokit EAT-kyselyn pisteet Kuva. EAT-kyselyn (Eating Attitudes Test) kokonaispisteiden jakauma diabeetikko- ja verrokkitytöillä. Suurempi pistemäärä viittaa häiriintyneempään syömiskäyttäytymiseen. mittaavilla asteikoilla. Voidaan kuitenkin arvella, että tutkimuksesta pois jääneet olisivat osallistuessaan lisänneet häiriintyneen syömiskäyttäytymisen todennäköisyyttä diabeetikkoryhmässä, joten saatu tulos luultavasti antaa syömiskäyttäytymisen häiriöistä todellisuutta optimistisemman vaikutelman. Oman aineistomme rajoituksina olivat pieni koko, tutkittavien nuori ikä sekä melko pieni osallistumisosuus (58 %). Tutkimuksesta pois jääneet olivat hieman painavampia ja vanhempia kuin tutkittavat. Lisäksi syömishäiriöiden esiintyvyyden tutkimista varten aineisto oli hieman nuorta, sillä usein syömishäiriö puhkeaa puberteetissa (Keski-Rahkonen ym. 2001) ja osa tutkittavista oli vielä esipuberteetissa. Diabetes lisää riskiä sairastua syömishäiriöön. Syömishäiriö altistaa diabeteksen komplikaatioille ja on siksi diabeetikolle erityisen haitallinen. Mitä aikaisemmin syömishäiriöön päästään puuttumaan, sitä parempia hoitotuloksia voidaan odottaa. Hoidon varhainen aloittaminen vähentää merkittävästi taudin kroonistumisen vaaraa. Lisäksi syömishäiriön kesto vaikuttaa diabeteksen komplikaatioiden lisääntymiseen ja pahentumiseen. Siksi syömishäiriöiden varhaiseen havaitsemiseen tulisi kiinnittää erityistä huomiota, vaikka kliiniset löydökset saattavat alkuvaiheessa olla vähäisiä. Syömishäiriötä tulisi epäillä aina, kun nuoren diabeetikon hoidossa ei saavuteta toivottua tasapainoa. Syömishäiriöiden seulominen nuorilta diabeetikoilta strukturoiduin kyselylomakkein tai edellä esitetyllä lyhyellä kysymyssarjalla olisi siksi perusteltua. Lopuksi * * * Kiitämme professori Suvi N. Virtasta ystävällisestä avusta aineiston keräämisessä. 1129

7 Kirjallisuutta Arojoki M, Anttila L. Syömishäiriöt, laihuus ja hedelmättömyys. Duodecim 2000;116: Biggs MM, Basco MR, Patterson G, Raskin P. Insulin withholding for weight control in women with diabetes. Diabetes Care 1994; 17: Blais MA, Becker AE, Burwell RA, ym. Pregnancy: outcome and impact on symptomatology in a cohort of eating-disordered women. Int J Eat Disord 2000; 27: Cantwell R, Steel JM. Screening for eating disorders in diabetes mellitus. J Psychosom Res 1996;40: Charpentier P, Marttunen M. Syömishäiriö vai ei? Duodecim 2001; 117: Colas C. Eating disorders and retinal lesions in type 1 (insulin-dependent) diabetic women. Diabetologia 1991;34:288. Crow SJ, Keel PK, Kendall D. Eating disorders and insulin-dependent diabetes mellitus. Psychosomatics 1998; 39: Garner DM, Garfinkel P. The Eating Attitude Test: an index of the symptoms of anorexia nervosa. Psychological Medicine 1979;9: Garner DM, Olmsted MP. Eating Disorder Inventory (EDI) manual. Odessa, Florida, Psychological Assesment Resources Garner DM, Olmsted MP, Bohr Y, Garfinkel PE. The eating attitudes test: psychometric features and clinical correlates. Psychol Med 1982;12: Grinspoon S, Thomas E, Pitts S, ym. Prevalence and predictive factors for regional osteopenia in women with anorexia nervosa. Ann Intern Med 2000; 133: Hamilton J, Daneman D. Deteriorating diabetes control during adolescence: physiological of psychosocial? J Pediatr Endocrinol Metab 2002;15: Herzog DB, Nussbaum KM, Marmor AK. Comorbidity and outcome in eating disorders. Psychiatr Clin North Am 1996;19: Hillard JR, Hillard PJ. Bulimia, anorexia nervosa, and diabetes. Deadly combinations. Psychiatr Clin North Am 1984;7: Holl RW, Heinze E, Seifert M, Grabert M, Teller WM. Longitudinal analysis of somatic development in paediatric patients with IDDM: genetic influences on height and weight. Diabetologia 1994; 37: Jones JM, Lawson ML, Daneman D, Olmsted MP, Rodin G. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: cross sectional study. BMJ 2000; 320: Keski-Rahkonen A, Rissanen A. Bulimian tunnistaminen ja somaattiset komplikaatiot. Duodecim 2001;117: Keski-Rahkonen A, Wijbrand H, Treasure J. Näkökulmia anoreksian ja bulimian esiintyvyyteen ja riskitekijöihin. Duodecim 2001;117: Luck AJ, Morgan JF, Reid F, ym. The SCOFF questionnaire and clinical interview for eating disorders in general practice: comparative study. BMJ 2002;325: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44: Morgan JF, Reid F, Lacey JH. The SCOFF questionnaire: assesment of a new screening tool for eating disorders. BMJ 1999;319: Nielsen S, Molbak A. Eating disorders and type I diabetes: overview and summing-up. Eat Dis Rev 1998;4 26. Peveler RC, Fairburn CG, Boller I, Dunger D. Eating disorders in adolescents with IDDM. A controlled study. Diabetes Care 1992;15: Pietiläinen KH, Virtanen SM, Rissanen A, Rita H, Mäenpää J. Diet, obesity, and metabolic control in girls with insulin dependent diabetes mellitus. Arch Dis Child 1995;73: Pietiläinen K, Virtanen S, Åkerblom H. Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus. Duodecim 1997;113: Rodin GM, Daneman D. Eating disorders and IDDM. A problematic association. Diabetes Care 1992; 15: Rodin GM, Johnson LE, Garfinkel PE, Daneman D, Kenshole AB. Eating disorders in female adolescents with insulin dependent diabetes mellitus. Int J Psychiatry Med 1986;16: Rodin GM, Olmsedt MP, Rydall AC, ym. Eating disorders in young women with type I diabetes mellitus. J of Psychosom Res 2002; 53: Rydall A. Effects of eating disorders in adolescent girls and young women with type I diabetes. Diabetes Spectrum 2002;15:90 4. Rydall AC, Rodin GM, Olmsted MP, Devenyi RG, Daneman D. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 336: Saarijärvi A, Aalijoki T. Syömishäiriöiden tunnistaminen ja hoito. Suom Lääkäril 1997;52:35. Slaughter MH, Lohman TG, Boileau RA, ym. Skinfold equations for estimation of body fatness in children and youth. Hum Biol 1988; 60: Stancin T, Link DL, Reuter JM. Binge eating and purging in young women with IDDM. Diabetes Care 1989;12: Steel JM, Young RJ, Lloyd GG, Clarke BF. Clinically apparent eating disorders in young diabetic women: associations with painful neuropathy and other complications. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294: Steel JM, Young RJ, Lloyd GG, Macintyre CC. Abnormal eating attitudes in young insulin-dependent diabetics. Br J Psychiatry 1989; 155: SUOMA SAARNI, LL, HuK, tutkija suoma.saarni@helsinki.fi KIRSI PIETILÄINEN, LL, ETM, tutkija Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos PL 41, Helsingin yliopisto AILA RISSANEN, professori Helsingin yliopisto, psykiatrian klinikka PL 320, HUS 1130