Nuoruustyypin diabeteksen hyvän hoidon pitkäaikaisvaikutuksista

Transkriptio

1 KATSAUS Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus Kirsi Pietiläinen, Suvi Virtanen ja Hans Åkerblom Diabeetikoiden ruokavaliosuositukset uusittiin vuonna 988, minkä jälkeen heidän ruokatottumuksensa ovatkin muuttuneet. Nuorten diabeetikkotyttöjen sakkaroosin käyttö on kaksinkertaistunut pysyen kuitenkin uusien suositusten rajoissa. Tyttöjen ruokavalio sisältää nyt suositeltua vähemmän kuitua, ja useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden pitoisuudet ovat pienentyneet. Epäedullisista muutoksista huolimatta diabeetikkotytöillä on vielä monilta osin ravintopitoisempi ruokavalio kuin heidän ikätovereillaan. Murrosiässä diabeetikoiden ruokavalio näyttää muuttuvan rasvaisemmaksi sekä vähemmän kuitua, vitamiineja ja kivennäisaineita sisältäväksi. Huolestuttavia ovat myös uusimpien tutkimuksien havainnot lihavuuden yleisyydestä murrosikäisillä diabeetikkotytöillä. Ylipainon kehittyminen ja siitä aiheutuvat hoitotasapainon horjumiset ovat tulevaisuuden haaste diabeteksen hoidolle ja tutkimukselle. Nuoruustyypin diabeteksen hyvän hoidon pitkäaikaisvaikutuksista on viimeaikoina tullut paljon uutta tutkimustietoa (mm. DCCT Research Group 993), ja hoitosuositukset on Suomessakin vastikään uudistettu (Koivisto ym. 995). Hyvän hoitotasapainon saavuttaminen ei edelleenkään ole helppoa, vaikka monipistoshoito, kätevät verenglukoosimittarit ja joustavampi ruokavalio ovatkin vapauttaneet monen nuoren diabeetikon elämää. Tehostettuun insuliinihoitoon on myös kohdistettu epäilyjä erityisesti sen myötä lisääntyneen hypoglykemiariskin ja toisaalta lihomisvaaran vuoksi (DCCT Research Group 988, Mortensen ym. 988, Palmu ym. 994). Sopivien insuliiniannosten määrittäminen ja tasapainon löytäminen insuliinin, ruoan ja liikunnan välillä ovatkin edelleen diabeteksen hoidon keskeisimpiä haasteita. Ruokavalio diabeteksen hyvän hoidon osana Nuoruusiän diabeteksessa hoidon lähitavoitteena on pitää veren glukoosipitoisuus mahdollisimman lähellä normaalia välttäen samalla äkillisiä hypoglykemioita ja toisaalta ketoasidoosia (Koivisto ym. 995). Pitkäaikaistavoitteena on ehkäistä hyvän hoidon avulla diabetekseen liittyviä mikroangiopaattisia lisäsairauksia (retino-, nefro- ja neuropatiaa) ja makroangiopatiaa (ateroskleroosia). Ennen kuin insuliini keksittiin vuonna 92 diabeteksen ainoana hoitona oli vähähiilihydraattinen, energiarajoitteinen ruokavalio, jota noudatettiin useissa maissa vielä vuosikymmeniä insuliinihoidon käyttöönoton jälkeenkin. Kun runsasrasvaisen ja erityisesti runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävän ruokavalion yhteys sydän- ja verisuonitautien lisääntyneeseen vaaraan alkoi tulla yhä ilmeisemmäksi, diabeetikoiden ruokavaliosuosituksissa alettiin painottaa rasvan käytön rajoittamista. Ensimmäiset tämänsuuntaiset suositukset julkaistiin Yhdysvalloissa vuonna 97 (ADA 97) ja Suomessa vuonna 980 (Huttunen ym. 982). Diabeetikkojen ravitsemussuositukset ovat kuluneen kahden vuosikymmenen aikana johdonmukaisesti lähestyneet koko väestölle annettuja Duodecim 406 3: , 997 K. Pietiläinen ym.

2 suosituksia, eikä diabeetikoille suositeltava ruoka enää laadullisesti juuri eroa siitä, mitä suositellaan koko väestölle. Nykyisin voimassa olevan, vuonna 988 laaditun diabeetikoiden ruokavaliosuosituksen (Aro ym. 988) keskeisin ero aikaisempaan suositukseen (Huttunen ym. 982) nähden on sakkaroosin osittainen salliminen runsaasti hiilihydraatteja ja kuitua sisältävän ruokavalion osana sekä ruokavalion vapaampi muodostaminen ja ajoitus insuliinihoidon mukaisesti. Rasvan osuutta energian saannista on entisestään vähennetty ja rasvan laatuun kiinnitetty enemmän huomiota. Diabeetikoille suositeltua proteiinimäärää on pienennetty samaksi kuin koko väestölle suositellaan (taulukko ). Äskettäin julkaistussa eurooppalaisessa diabeetikkojen ravitsemussuosituksessa korostetaan aiempaa enemmän myös yksilön elämänlaadun ottamista huomioon ravitsemuksellisia tavoitteita laadittaessa (Diabetes and Nutrition Study Group 995). Nuoren diabeetikon hyvään hoitoon kuuluvat insuliinin ja ruoan määrän ja ajoituksen optimaalisen yhteen sovittamisen lisäksi liikunta ja omaseuranta. Liikunta lisää glukoosin hyväksikäyttöä, parantaa insuliiniherkkyyttä, ehkäisee painon nousua ja vähentää sydän- ja verisuonitautien vaaraa muuttamalla seerumin lipidikoostumusta antiaterogeeniseen suuntaan (Koivisto ym. 995). Diabeetikon liikunnan on kuitenkin oltava suunnitelmallista, ja insuliinin vähentynyt ja ravinnon lisääntynyt tarve on usein otettava huomioon jo ennen liikunnan aloittamista. Voimakkaaseen liikuntaan liittyvien hypoglykemioiden pelkoa voidaan lievittää tiiviillä omaseurannalla ja tarvittaessa ylimääräisten välipalojen nauttimisella. Verenglukoosin seuranta ja sen mukaiset joustot ruoan ja insuliinin määrissä ovat muutenkin tärkeä osa hyvän hoitotasapainon tavoittelua. Suomalaisten nuorten diabeetikoiden ruokavalio 980- ja 990-luvuilla Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemuksesta on 980- ja 990-luvuilla julkaistu tähän mennessä kolme tutkimusta. Vuonna 985 tutkittiin uusmaalaisia 2 7-vuotiaita diabeetikkoja ja iän, sukupuolen ja sosiaaliryhmän suhteen kaltaistettuja koululaisverrokkeja (Virtanen ym. T a u l u k k o. Suomalainen diabeetikoiden ruokavaliosuositus vuodelta 988 sekä suositus koko väestölle vuodelta ). Vuoden 988 jatkotutkimuksiin osallistuivat edelliseen tutkimukseen osallistuneet helsinkiläiset diabeetikot (Virtanen ym. 992). Vuonna 993 tehtiin uusi tutkimus helsinkiläisistä 0 9-vuotiaista diabeetikkotytöistä ja iän ja sosiaaliryhmän suhteen kaltaistetuista verrokkitytöistä (Pietiläinen ym. 995). Kaikkiin kolmeen tutkimukseen kuului mm. syömistä koskeva haastattelu 48 edeltävän tunnin ajalta ruokamalleja apuna käyttäen, hoitotasapainoa kuvaavan glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA, HbA C ) määritys sekä pituuden ja painon mittaus. Lisäksi vuonna 993 tytöt osallistuivat kehon koostumusta kuvaaviin ihopoimu- ja bioimpedanssimittauksiin. Ruoan kulutus Diabeetikot Koko väestö Proteiinit 5 E % E % Rasvat 30 E % 30 E % tyydyttyneet rasva- 0 E % 4 hapot yksittäistyydytty- yksittäis- ja 5 mättömät rasva- monityydyttähapot mättömät yhteensä 20 E % monityydyttymättö- 7 E % mät rasvahapot P/S-suhde Hiilihydraatit 55 E % 50 E % lisätty sokeri 0 E % 7 0 E % ravintokuitu 5 20 g/000 kcal Suola 7 9 g Aro ym Valtion ravitsemusneuvottelukunta E % = Osuus kokonaisenergian saannista, % 4 = Suositeltu vähäistä saantia 5 = Suositeltu runsasta saantia 6 P/S-suhde = monityydyttymättömien rasvahappojen suhde tyydyttyneisiin 7 Sisältää kaikki energiapitoiset makeutusaineet Tutkimusvuosien 985 ja 988 välillä diabeetikoiden ruoan kulutuksessa ei havaittu muutok- Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus 407

3 T a u l u k k o 2. Diabeetikko- ja verrokkinuorten keskimääräinen päivittäinen energiavakioitu ruoan kulutus (g/ 000 kcal) vuosina 985 ja 993. Lihavoiduissa lukuarvoissa diabeetikkojen ja verrokkien välillä on merkitsevä ero (p<0.05). Tutkimusvuosi Pojat Tytöt Tytöt Diabeetikot Verrokit Diabeetikot Verrokit Diabeetikot Verrokit (n = 76) (n = 39) (n = 76) (n = 35) (n = 48) (n = 48) Ikä, v Viljavalmisteet Ruisvalmisteet Vehnävalmisteet Peruna Kasvikset Hedelmät ja marjat Ravintorasvat voi margariinit öljyt 3 3 Maito ja maitovalmisteet kulutusmaito kevyt, ykkös- ja rasvaton maito Liha ja lihavalmisteet Kala ja kalavalmisteet Kananmuna Juomat, sokeri ja muut elintarvikkeet Virtanen ym Pietiläinen ym. 995 sia ajan funktiona (taulukko 2). Samanikäisten (sekä poikien että tyttöjen) ruokavalio oli vuosina 985 ja 988 samanlainen. Sen sijaan havaittiin, että diabeetikkojen ruokavalion laatu heikkeni iän ja taudin keston lisääntyessä: mm. vehnävalmisteiden ja ravintorasvojen kulutus lisääntyi ja ruisvalmisteiden käyttö väheni. Ruokavalio muuttui diabeetikkotytöillä vuosikymmenen vaihtuessa. Vuonna 993 ruisvalmisteiden ja kasvisten kulutus oli vähäisempää vuonna 985 tutkittuihin suunnilleen samanikäisiin tyttöihin verrattuna. Myönteinen ilmiö oli kuitenkin hedelmien ja ruokaöljyn käytön lisääntyminen sekä voin ja kulutusmaidon ennestäänkin vähäisen käytön pieneneminen. Vielä 985 diabeetikoiden ruokavalio oli selvästi erilainen kuin verrokkien: diabeetikot söivät energiayksikköä kohden enemmän ruisvalmisteita, vihanneksia, juustoja ja margariinia sekä vähemmän voita ja jäätelöä. Vuonna 993 diabeetikkotytöt erosivat verrokeista ainoastaan ruisvalmisteiden osalta. Niitä diabeetikot söivät enemmän kuin verrokit mutta eivät enää niin runsaasti kuin 980-luvulla. Ravintoaineiden saanti Myös proteiinin, rasvan ja hiilihydraattien saannissa diabeetikkojen ja verrokkien välillä viime vuosikymmenellä havaitut erot ovat nyt paljolti tasoittuneet. 980-luvulla diabeetikoiden ruoka oli proteiinipitoisempaa ja sisälsi vähemmän rasvaa kuin verrokkien ruoka (taulukko 3). Diabeetikoiden keskimääräinen ruokavalio vastasikin lähes kaikilta osin tuolloisia suosituksia. Vuonna 993 diabeetikkotyttöjen ja verrokkityttöjen ruokavaliot olivat samankaltaiset proteiini-, rasva- ja hiilihydraattipitoisuudeltaan. Molemmilla ryhmillä rasvan määrä ylitti suositellun 30 % kokonaisenergiansaannista. Erityisesti tyydytty- 408 K. Pietiläinen ym.

4 T a u l u k k o 3. Kokonaisenergiansaanti sekä proteiinin, rasvan ja hiilihydraattien prosenttiosuudet kokonaisenergiansaannista (E %) diabeetikko- ja verrokkinuorilla vuosina 985 ja 993. Lihavoiduissa lukuarvoissa diabeetikkojen ja verrokkien välillä on merkitsevä ero (p<0.05). Tutkimusvuosi Pojat Tytöt Tytöt Diabeetikot Verrokit Diabeetikot Verrokit Diabeetikot Verrokit (n = 76) (n = 39) (n = 76) (n = 35) (n = 48) (n = 48) Ikä, v Energia, kcal Proteiinit, E % Rasvat, E % tyydyttyneet rasvahapot, E % yksittäistyydyttymättömät rasva hapot, E % monityydyttymättömät rasva hapot, E % Hiilihydraatit, E % sakkaroosi, E % Ravintokuitu, g/ 000 kcal Virtanen ym Pietiläinen ym. 995 neen rasvan saanti oli liian runsasta. Vuosikymmenen vaihteen jälkeen diabeetikkotyttöjen sakkaroosin ja ravintokuidun saannissa tapahtui selvä muutos (taulukko 3), kun taas verrokeilla määrät pysyivät ennallaan. Diabeetikoilla sakkaroosin saanti kaksinkertaistui mutta on yhä suositusten mukaista. Uusissa ruokavaliosuosituksissa sakkaroosin kohtuullinen käyttö sallitaankin osana runsashiilihydraattista ja runsaskuituista ruokavaliota. Kuitumäärä oli kuitenkin tytöillä vähentynyt. Vaikka ravintokuidun saanti on diabeetikkotytöillä edelleen suurempi kuin verrokeilla, se ei kummallakaan ryhmällä vastaa suositusta. Diabeetikkotyttöjen ruokavalio köyhtyi vuosikymmenen vaihteessa A-vitamiinin, mangaanin, kuparin, magnesiumin, raudan, sinkin ja fluorin osalta. Diabeetikkotytöt ovat siis tässäkin suhteessa lähentyneet muita tyttöjä, joilla kivennäisaineiden vähäinen saanti on yleistä (Räsänen ym. 985, 99). Ravintoaineiden saannissa ei havaittu muutoksia nuorilla diabeetikoilla vuosien 985 ja 988 välillä, mutta ruokavalio köyhtyi iän ja taudin keston myötä: useiden vitamiinien, kivennäisaineiden ja ravintokuidun määrät ruokavaliossa vähenivät ja rasvan osuus lisääntyi. Ravintokuitua voidaankin pitää yleisenä ravintopitoisuuden mittarina, sillä on todettu, että mitä vähemmän ruokavalio sisältää ravintokuitua, sitä vähäisemmäksi jäävät useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden saannit (Virtanen ja Varo 988). Ei-diabeetikoilla, joilla ravintokuidun saanti oli vähäisempää kuin diabeetikoilla, useiden vitamiinien ja kivennäisaineiden määrät ravinnossa olivat vastaavasti pienemmät. Vaikka diabeetikkotyttöjen ruokavalio oli selvästi köyhtynyt vuosikymmenen vaihteen jälkeen, vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti oli sekä 980- että 990-luvuilla yhdysvaltalaisiin suosituksiin (RDA) verrattuna yleensä riittävää (Food and Nutrition Board 989). Poikkeuksena olivat kivennäisaineista fluori ja kromi, joiden saanti jäi alle 90 %:iin suosituksista. Vuonna 985 myös seleenin saanti oli puutteellista, mutta tilanne korjaantui 980-luvun puolivälin jälkeen, kun seleeniä alettiin lisätä lannoitteisiin. Vuonna 993 ravinnosta analysoitiin lisäksi D-vitamiinin saanti, joka oli sekä diabeetikko- että verrokkitytöillä vain noin 3 µg (suositus 0 µg). Suomalaisten nuorten vähäinen D-vitamiinin saanti ravinnosta Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus 409

5 on havaittu aikaisemminkin (Räsänen ym. 985, Räsänen ym. 99). Insuliinihoito ja hoitotasapaino Nuoruusiän diabeteksen insuliinihoito muuttui Suomessa vuosikymmenen vaihtuessa (Palmu ym. 994). 980-luvulla suurin osa diabeetikoista pisti insuliinia kaksi tai kolme kertaa päivässä, mutta vuonna 993 suurin osa noudatti vähintään neljän pistoksen hoito-ohjelmaa (taulukko 4) (Virtanen 992a, Pietiläinen 994). Myös insuliinimäärät painokiloa kohti ovat tässä esitettyjen tutkimuksien mukaan kasvaneet hieman. Veren glukoosipitoisuuden mittaaminen on yleistynyt huomattavasti. Verikokeiden yleistymisen myötä virtsatestien tekeminen on monella potilaalla jäänyt satunnaiseksi, esimerkiksi vain sairauspäivinä suoritettavaksi toimenpiteeksi. Nuoruustyypin diabeteksen uuden hoitosuosituksen (Koivisto ym. 995) tavoitteisiin verrattuna hoitotasapaino oli taulukossa 4 mainituissa tutkimuksissa keskimäärin huono. Vuoden 993 tutkimuksessa remission ohittaneista diabeetikkotytöistä kukaan ei yltänyt»hyvään» hoitotasapainoon (HbA c alle 7.5 %), 23 %:lla hoitotasapaino oli»kohtalainen» (HbA c %), 37 %:lla»huono» (HbA c %) ja 40 %:lla»hälyttävä» (HbA c yli 0.0 %). Diabeetikkotyttöjen hoitotasapaino ei näytä muuttuneen 980-luvulta. HbA :n ja HbA c :n lukuarvojen väliset erot heijastanevat pelkästään määritysmenetelmien eroja. Murrosikäisten huono hoitotasapaino on ollut yleinen havainto muissakin tutkimuksissa (mm. Amiel ym. 986, Mortensen ym. 988). HbA c - arvot saattavat murrosiässä pysyä suurina, vaikka insuliiniannokset ovat suurempia kuin esimurrosiässä. Huono vaste hoitoon saattaa johtua esimerkiksi puberteettiin normaalistikin kuuluvasta insuliiniresistenssistä, joka diabeetikoilla voi entisestään lisääntyä pitkäkestoisen hyperglykemian vuoksi (Yki-Järvinen ja Koivisto 986). Myös lihominen saattaa lisätä insuliiniresistenssiä ja horjuttaa hoitotasapainoa. Suuren painoindeksin ja kehon huomattavan rasvapitoisuuden onkin todettu olevan yhteydessä huonoon hoitotasapainoon (Mortensen ym. 988). Toisaalta huonoon T a u l u k k o 4. Kliinisiä tietoja tutkituista diabeetikoista. Tutkimusvuosi Tutkittuja Ikä, v Diabeteksen kesto, v Eri pistosmääriä käyttäneitä, % kaksipistoshoito kolmipistoshoito nelipistoshoito Insuliinimäärä, KY/kg HbA 2, HbA c remission ohittaneilla Kotiverikokeiden määrä / kk Kotivirtsakokeiden määrä / kk Vuosien 985 ja 988 luvut koskevat sekä tyttöjä että poikia, vuoden 993 luvut vain tyttöjä. 2 Virtanen 992a 3 Pietiläinen Remission ohittaneiksi määritelty ne diabeetikot, joiden diabetes oli kestänyt yli kaksi vuotta ja joiden insuliiniannos oli yli 0.5 KY/kg vuorokaudessa. hoitotasapainoon on ollut yhteydessä liika välipalojen nauttiminen ja hypoglykemioiden liian tehokas hoitaminen (DCCT Research Group, Delahanty ja Halford 993). Hyvään hoitotasapainoon taas on päästy, kun insuliinin määrää, pistosten ajoitusta ja aterian koostumusta on sovitettu aktiivisesti niin, että hyperglykemiatilanteilta vältytään (Virtanen 992b, Delahanty ja Halford 993). Ravinnon rasvan, hoitotasapainon ja insuliiniherkkyyden suhde on ollut viime aikoina kasvavan mielenkiinnon kohteena. Pääasiassa epidemiologisissa tutkimuksissa on saatu joitakin viitteitä siitä, että runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ravinto muuttaisi solukalvon lipidikoostumusta ja lisäisi insuliiniresistenssiä (Maron ym. 99, Feskens ym. 994, Storlien ym. 996). Runsas (tyydyttyneen) rasvan saanti voisi tämän teorian mukaan suoraan heikentää hoitotasapainoa insuliiniherkkyyden vähentyessä, mutta se saattaa myös kertoa yleisestä välinpitämättömyydestä ruokavalion noudattamista ja diabeteksen hoitoa kohtaan. Hoitotasapainon onkin todettu olevan huonompi runsaasti tyydyttynyttä rasvaa saavilla diabeetikkotytöillä (Pietiläinen ym. 995). Tyydyttyneen rasvan runsas saanti ja huo- 40 K. Pietiläinen ym.

6 T a u l u k k o 5. Painoa tutkittaessa määritettyjä lukuarvoja 0 9-vuotiailla diabeetikko- ja verrokkitytöillä (molempia 48) vuonna 993. Lihavoiduissa lukuarvoissa diabeetikkojen ja verrokkien välillä on merkitsevä ero (p<0.05). Muuttuja Diabeetikot Verrokit Pituus, cm Paino, kg Painoindeksi, kg/m Suhteellinen paino, % 03 Triceps-ihopoimun paksuus, mm Kehon rasvapitoisuus, % Pietiläinen ym. 995 no hoitotasapaino ovat toisaalta olleet yhteydessä suurentuneisiin kokonais- ja LDL-kolesteroliarvoihin nuorilla diabeetikoilla (Virtanen ym. 993). Veren suuri kolesterolipitoisuus taas lisää ateroskleroosivaaraa, joka lapsuusiällä diabetekseen sairastuneilla on jo sinänsä suurentunut (Jensen ym. 987). Kehon koostumus ja lihavuus Hoitotasapainoa voidaan yrittää parantaa tehostamalla insuliinin käyttöä monipistoshoidon tai insuliinipumpun avulla (DCCT Research Group 993). Huonon hoitotasapainon korjaukseen on kuitenkin liittynyt huoli insuliinin kroonisesta yliannostuksesta ja hypoglykemiariskin kasvusta (Rosenbloom ja Giordano 977). Uusin huolenaihe on huonossa hoitotasapainossa olleiden (erityisesti tyttöjen) lihominen (DCCT Research Group 988, Mortensen ym. 988). Monipistoshoitoon siirryttäessä insuliinin vaikutus lisääntyy, glukoosi varastoituu paremmin, veren glukoosipitoisuus pienenee ja virtsaan erittyy vähemmän glukoosia. Tehokkaalla insuliinihoidolla voi täten olla lihottava vaikutus, etenkin huonoa hoitotasapainoa korjattaessa, kun veren runsas glukoosimäärä varastoituu rasvaksi elimistöön eikä poistu virtsan mukana. Monipistoshoitoa käyttävien on myös helppo korjata omaseurannassa havaittuja veren suuria glukoosiarvoja lisäämällä pistettävän insuliinin määrää. Mikäli hyperglykemiaa hoidetaan aina tällä tavoin eikä esimerkiksi liikuntaa lisäämällä tai tulevien aterioiden yhteydessä hiilihydraattien määrää vähentämällä, lihominen on ilmeistä. Kun Palmu ym. (994) seurasivat 57 suomalaisen 3 50-vuotiaan diabeetikon ryhmää, he havaitsivat painon nousevan monipistoshoidon aikana. Pietiläisen ym. (995) pienemmässä aineistossa (n = 48) monipistoshoito ei ollut yhteydessä lihavuuteen, kun analyysi ikävakioitiin. Sen sijaan päivittäisellä insuliiniannoksella oli yhteys painoindeksiin ja bioimpedanssilla mitattuun kehon rasvapitoisuuteen. Suuret insuliiniannokset, jotka jäävät pienentämättä kasvupyrähdyksen jälkeen, saattavatkin olla yksi syy siihen, että murrosikäiset ja murrosiän ohittaneet diabeetikot ovat useissa aineistoissa olleet painoindeksin perusteella arvioituna väestöverrokkeja tai ei-diabeetikkosisaruksiaan painavampia (Steel ym. 989, Peveler ym. 992, Thon ym. 992, Holl ym. 994, Pietiläinen ym. 995). Myös ruokavalion heikkoudet ja liikunnan puute lisäävät diabeetikoiden lihomista: energian saanninhan on todettu jopa vähenevän vuosien mittaan (taulukko 3), painon sen sijaan ei (taulukko 5). Energian saannin väheneminen 990-luvulla 980- lukuun verrattuna näyttää olevan yleinen suuntaus myös ei-diabeetikkonuorilla (Räsänen ym. 99, Pöyhönen 996). Erityisesti diabeetikkotytöillä rasvakudos näyttää lisääntyvän murrosiässä selvästi enemmän kuin verrokkitytöillä: vuonna 993 tutkittujen 0 3-vuotiaiden diabeetikkotyttöjen keskimääräinen rasvaprosentti oli 2.3, verrokkien 9.0 (ei merkitsevää eroa); 4 9-vuotiailla diabeetikoilla rasvaprosentti oli 28.7 ja verrokeilla 23.8 (p<0.0) (Pietiläinen ym. 995). Brittitutkimuksessa diabeetikkotyttöjen todettiin myös lihovan murrosiässä, diabeetikkopoikien taas ei (Gregory ym. 992). Vuonna 993 tutkituista helsinkiläisistä diabeetikkotytöistä 25 % oli lihavia (95 %:n luottamusväli %), mutta verrokeista vain 6 % (0 0.0 %), kun arviointikriteerinä käytettiin suomalaisia kasvukäyriä (Sorva ym. 984) ja niiden ilmaisemaa suhteellisen painon rajaa 20 % (Pietiläinen ym. 995). Kun lasten ja nuorten ateroskleroosivaaraa selvittäneen suomalaisen tutkimuksen (Dahlström ym. 985) painoindeksipersentiiliä 90 käytettiin lihavuuden määritykses- Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus 4

7 sä, diabeetikoista 3 % ja verrokeista 4 % ylitti rajan. Saman vertailuaineiston triceps-ihopoimun 90. persentiilin mukaan 25 % diabeetikoista ja 3 % verrokeista oli lihavia. Samaan tulokseen päästiin käyttämällä vertailuaineistona brittitutkimusta (Tanner ja Whitehouse 975). Helsinkiläisten ei-diabeetikkotyttöjen lihavuus oli ihopoimumittauksilla samoin kuin suhteellisen painon ja painoindeksin perusteella arvioituna yhtä yleistä kuin aikaisemmissa suomalaisissa väestötutkimuksissa. Diabeetikkotytöillä lihavuus sen sijaan oli huomattavasti yleisempää. Pohdinta Diabeetikoiden nykyinen ruokavaliosuositus ja monipistoshoito suovat nuorille potilaille entistä vapaamman elämäntyylin. Omaseuranta ja kätevät verenglukoosimittarit mahdollistavat tilanteen mukaiset joustot pistettävissä insuliinimäärissä ja aterian hiilihydraattimäärissä. Hyperglykemiaan aktiivisesti reagoivat ovatkin muita useammin hyvässä hoitotasapainossa (Delahanty ja Halford 993). Toisaalta myös ne, jotka pyrkivät veren glukoosipitoisuuden maltilliseen suurentamiseen hypoglykemiatilanteissa, pysyvät paremmassa hoitotasapainossa. Hypoglykemiatilanteiden pelko onkin yleinen syy siihen, miksi nuoret pitävät verenglukoosiarvonsa mieluummin liian suurena kuin vaarallisen pienenä. Tämä huonontaa luonnollisesti hoitotasapainoa. Mielenkiintoista on myös, että rasvan käytöllä ja laadulla saattaa olla yhteyttä hoitotasapainoon. Käytännön havainto on, että vaikka nuori pitäisi tarkkaakin lukua syömästään hiilihydraattimäärästä, rasvan käytön rajoittaminen ei juuri saa huomiota. Rasvan laadun ja määrän huomioimisella on merkitystä erityisesti ateroskleroosin ja lihavuuden ehkäisyssä. Erityisesti tyttöjen liikapaino on käytännössä yleinen ongelma diabeteksen hoidossa. Aiheesta julkaistu suomalainen tutkimus (Pietiläinen ym. 995) vahvistaa tämän diabetespoliklinikoissa jo aikaa sitten havaitun seikan, mutta hyvän hoitokäytännön luomiseksi asiasta kaivattaisiin lisää tietoa laajemmista aineistoista. Uutta ja toistaiseksi vielä kiistanalaista tietoa on syömishäiriöiden (erityisesti bulimian ja ahmimisen) yleistyminen ja jopa verrokkeihin nähden suurempi esiintyvyys diabeetikkotytöillä (Steel ym. 989, Peveler ym. 992, Pietiläinen ym., julkaisematon havainto). Oletettavaa on, että lihavuus ja syömishäiriöt ovat diabeetikoilla ainakin yhtä yleisiä kuin muilla nuorilla. Tämä on haaste diabeteksen hoidossa, hyvään hoitotasapainoon pyrkimisessä ja paremman elämänlaadun tavoittelemisessa. Kirjallisuutta ADA, American Diabetes Association: Special report: principles of nutrition and dietary recommendations for patients with diabetes mellitus: 97. Diabetes 20: , 97 Amiel S A, Sherwin R S, Simonson D C, ym.: Impaired insulin action in puberty: a contributing factor to poor glycemic control in adolescents with diabetes. N Eng J Med 35: 25 29, 986 Aro A, Heikkilä M, Heinonen L, ym.: Suomen Diabetesliiton lääkärineuvoston ruokavaliotyöryhmä. Diabeteksen ruokavaliosuositus 988. Diabetes [lääkäriliite, joulukuu]: 7, 988 Dahlström S, Viikari J, Åkerblom H K, ym.: Atherosclerosis precursors in Finnish children and adolescents. II. Height, weight, body mass index, and skinfolds, and their correlation to metabolic variables. Acta Paediatr Scand [Suppl] 38: 65 78, 985 DCCT Research Group: Weight gain associated with intensive therapy in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care : , 988 DCCT Research group: The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329: , 993 Delahanty L M, Halford B N: The role of diet behavior in achieving improved glycemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 6: , 993 Diabetes and Nutrition Study Group of the European Association for the Study of Diabetes: Recommendation for the nutrition management of patients with diabetes mellitus. Diab Nutr Metab 8: 4, 995 Feskens E J M, Loeber J G, Kromhout D: Diet and physical activity as determinants of hyperinsulinemia. Am J Epidemiol 40: , 994 Food and Nutrition Board: Recommended dietary allowances. 0th revised edition. National Research Council, National Academy of Sciences, Washington DC 989 Gregory J W, Wilson A C, Greene S A: Body fat and overweight among children and adolescents with diabetes mellitus. Diabetic Med 9: , 992 Holl R W, Heinze E, Seifert M, ym.: Longitudinal analysis of somatic development in paediatric patients with IDDM genetic influences on height and weight. Diabetologia 37: , 994 Huttunen J K, Aro A, Pelkonen R, ym.: Dietary therapy in diabetes mellitus. Description of a recommendation prepared by the Finnish Diabetes Association s Committee on Nutrition Therapy. Acta Med Scand 2: , K. Pietiläinen ym.

8 Jensen T, Borch-Johnsen K, Kofoed-Enevoldsen A, Deckert T: Coronary heart disease in young type (insulin-dependent) diabetic patients with and without diabetic nephropathy: incidence and risk factors. Diabetologia 30: 44 48, 987 Koivisto V, Knip M, Nikkanen P, Saltevo J, ym.: Nuoruustyypin diabeteksen hoitosuositus. Suomen Diabetesliitto ry:n julkaisusarja /995, Forssa 995 Maron D J, Fair J M, Haskell W L, Stanford Coronary Risk Intervention Project Investigators and Staff: Saturated fat intake and insulin resistance in men with coronary artery disease. Circulation 84: , 99 Mortensen H B, Hartling S G, Petersen K E, and the Danish Study Group of Diabetes in Childhood: A nation-wide cross-sectional study of glycosylated haemoglobin in Danish children with type diabetes. Diabetic Med 5: , 988 Palmu A, Lahtela J T, Saaristo T, Oksa H: Diabeteksen monipistoshoito paraneeko hoitotasapaino? Duodecim 0: , 994 Peveler R C, Fairburn C G, Boller I, Dunger D: Eating disorders in adolescents with IDDM: a controlled study. Diabetes Care 5: , 992 Pietiläinen K H: Nuorten diabeetikkotyttöjen ruoankäyttö, lihavuus ja hoitotasapaino (pro gradu -tutkielma). Helsingin yliopisto, soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos, ravitsemustieteen osasto, 994 Pietiläinen K H, Virtanen S M, Rissanen A, ym.: Diet, obesity, and metabolic control in girls with insulin-dependent diabetes mellitus. Arch Dis Child 73: , 995 Pöyhönen M: Nuorten ja nuorten aikuisten ravinto Turun seudulla (pro gradu -tutkielma). Helsingin yliopisto, soveltavan kemian ja mikrobiologian laitos, ravitsemustieteen osasto, 996 Rosenbloom AL, Giordano BP: Chronic overtreatment with insulin in children and adolescents. Am J Dis Child 3: , 977 Räsänen L, Ahola M, Kara R, Uhari M: Atherosclerosis precursors in Finnish children and adolescents. VIII. Food consumption and nutrient intakes. Acta Paediatr Scand [Suppl] 38: 35 53, 985 Räsänen L, Laitinen S, Stirkkinen R, ym.: Composition of the diet of young Finns in 986. Ann Med 23: 73 80, 99 Sorva R, Perheentupa J, Tolppanen E M: A novel format for a growth chart. Acta Paediatr Scand 73: , 984 Steel J M, Young R J, Lloyd G G, Macintyre C C A: Abnormal eating attitudes in young insulin-dependent diabetics. Br J Psychol 55: 55 52, 989 Storlien L H, Baur L A, Kriketos A D, ym.: Dietary fats and insulin action. Diabetologia 39: 62 63, 996 Tanner J M, Whitehouse R H: Revised standards for triceps and subscapular skinfolds in British children. Arch Dis Child 50: 42 45, 975 Thon A, Heinze E, Feilen K D, ym.: Development of height and weight in children with diabetes mellitus: report on two prospective multicenter studies, one cross-sectional, one longitudinal. Eur J Pediatr 5: , 992 Valtion ravitsemusneuvottelukunta: Suositukset kansanravitsemuksen kehittämiseksi. Komiteamietintö 987: 3. Valtion painatuskeskus, Helsinki 987 Virtanen S M: Diet and metabolic control in Finnish diabetic adolescents and young adults. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 992(a) Virtanen S M: Metabolic control and diet in Finnish diabetic adolescents. Acta Paediatr Scand 8: , 992(b) Virtanen S M, Räsänen L, Mäenpää J, Åkerblom H K: Dietary survey of Finnish adolescent diabetics and non-diabetic controls. Acta Paediatr Scand 76: , 987 Virtanen S M, Räsänen L, Tumme R, ym.: A follow-up study of the diet of Finnish diabetic adolescents. Acta Paediatr 8: 53 57, 992 Virtanen S M, Räsänen L, Virtanen M, ym.: Associations of serum lipids with metabolic control and diet in young subjects with insulin-dependent diabetes mellitus in Finland. Eur J Clin Nutr 47: 4 49, 993 Virtanen S M, Varo P: Dietary fibre and fibre fractions in the diet of Finnish diabetic and non-diabetic adolescents. Eur J Clin Nutr 42: 69 75, 988 Yki-Järvinen H, Koivisto V A: Natural cause of insulin resistance in type I diabetes. N Engl J Med 35: , 986 KIRSI PIETILÄINEN, ETM, LK Helsingin yliopiston kansanterveystieteen laitos, kaksostutkimus PL 4, 0004 Helsingin yliopisto Jätetty toimitukselle Hyväksytty julkaistavaksi SUVI VIRTANEN, dosentti, ETM, yliassistentti Tampereen yliopiston terveystieteen laitos PL 607, 330 Tampere HANS ÅKERBLOM, professori, ylilääkäri HYKS, Lasten ja nuorten sairaala Stenbäckinkatu, Helsinki Suomalaisten diabeetikkonuorten ravitsemus 43