Menestyksekkäin immunoterapiamuoto eli

Transkriptio

1 Katsaus Syövän immunoterapia Jukka Vakkila ja Ulla Pihkala Vaikka immunoterapia rokotusten muodossa on osoittautunut yhdeksi kaikkein tehokkaimmaksi keinoksi torjua infektiotauteja, ovat tulokset muiden tautien osalta jääneet vaatimattomiksi. Viimeaikainen tieto tuumoriantigeeneista, tuumorin suojautumisesta immuunivasteelta ja immuunivasteen syntyyn liittyvistä tapahtumista antaa kuitenkin aiheen olettaa, että jo lähivuosina pystytään kehittämään hoitomenetelmiä, joiden avulla potilaan oma immuunivaste saadaan paremmin kääntymään kasvavaa tuumoria vastaan. Menetelmät perustunevat dendriittisolupohjaisiin tai dendriittisolujen toimintaa jäljitteleviin syöpärokotteisiin, jotka yhdistetään immuunijärjestelmää tukeviin sytokiinihoitoihin. Eläinkokeissa uudentyyppiset hoidot ovat toimineet hyvin, ja menetelmien testaus on siirtymässä kliiniseen vaiheeseen. Lisäksi kliiniseen käyttöön on hyväksytty uusia geenitekniikalla valmistettuja vasta-aineita, jotka ainakin tietyissä potilasryhmissä ovat osoittautuneet hyvinkin käyttökelpoisiksi syövän hoidossa. Menestyksekkäin immunoterapiamuoto eli infektiotautirokotteet ovat säästäneet ihmishenkiä ja vähentäneet sairauksien aiheuttamia kärsimyksiä enemmän kuin mikään muu lääketieteellinen keksintö tai toimenpide. Rokotteiden teho on kuitenkin perustunut ehkäisyyn, eikä niistä juuri ole ollut hyötyä siinä vaiheessa, kun tauti on jo iskenyt ja tarvitaan tehokasta hoitoa. Lisäksi muita kuin infektiotauteja vastaan rokotekokeiluilla on ollut kovin vähän menestystä. Tällä vuosikymmenellä on lääketieteellisiin lehtiin alkanut kuitenkin ilmaantua artikkeleita, joissa kuvataan, kuinka syöpärokotteita käyttämällä saadaan eläinkokeissa elimistön omat puolustussolut tunnistamaan syöpäkudos vieraaksi ja lopulta tuhoamaan syöpä. On siis pystytty kehittämään rokotteita, jotka toimivat lääkkeenä, eivät ainoastaan ehkäisijöinä. Tähän kehitykseen on vaikuttanut ennen muuta uusi tieto syövän etiologiasta ja käyttäytymisestä ja immuunijärjestelmän aktivaatioon vaikuttavista tapahtumista. Sekä syöpäbiologian että immunologian perustutkimuksen piiristä tehdyt havainnot ovat luomassa pohjaa soveltavalle tut- kimukselle, jonka avulla pyritään kehittämään immunoterapiaan perustuvia hoitomalleja myös syöpätauteja vastaan. Tuumoriantigeenit Syöpä on klonaalinen sairaus, joka johtuu alun perin yhden solun genomissa tapahtuneesta muutoksesta eli mutaatiosta (Alitalo ja Pettersson 1993). Mutaatiot aiheuttavat sekä rakenteellisia että määrällisiä muutoksia solujen valmistamissa proteiineissa. Näitä uusia, lähinnä vain kasvaimissa esiintyviä proteiineja kutsutaan tuumoriantigeeneiksi (Pardoll 1998). Tuumoriantigeenit voidaan jakaa ryhmiin sen mukaan, millainen on niiden spesifisyys kasvaimelle ja esiintyminen muissa kudoksissa (taulukko 1). Hyvin spesifisiä tuumoriantigeeneja ovat mutaatioiden seurauksena rakenteellisesti muuttuneet proteiinit. Mutaatiokohta ja -tyyppi genomissa ovat yksilöllisiä, joten kahden saman diagnoosin saaneen potilaan tuumorit ilmentävät hieman erilaisia tuumoriantigeeneja. On myös antigeeneja, jotka esiintyvät lähinnä vain pahanlaatuisesti kasvavissa kudoksissa riippumatta ku- Duodecim 1999; 115:

2 dosten alkuperästä. Toiset antigeenit ovat taas tyypillisiä tietyille syöpäkudoksille. Tuumori-antigeeneihin lasketaan kuuluvaksi myös muissa soluissa normaalistikin ilmentyviä proteiineja, joiden esiintyminen on kasvaimissa runsasta. Virusperäisiä tuumoriantigeeneja esiintyy virusinfektioihin liittyvissä syövissä, kuten hepatoomissa, lymfoomissa ja kohdunkaulan syövässä. Immuunivasteen synty Viimeisten kymmenen vuoden aikana tutkimus on tuottanut runsaasti uutta tietoa immuunivasteen synnystä. Keskeisimmät havainnot tässä suhteessa liittyvät antigeenien käsittelyyn antigeenia esittelevissä soluissa (antigen presenting cell, APC) ja APC:n edellytyksiin aktivoida ja ohjata naiivien (vielä antigeenia kohtaamattomien) T-solujen erilaistumista edelleen joko humoraalista tai sytotoksista immuunivastetta edistäviksi T-solujen alatyypeiksi. T-solut tunnistavat antigeeniset peptidit APC:n pinnalla MHC-molekyyliin (major histocompatibility complex) liittyneinä (kuva 1). Peptidien sitoutuminen MHC-molekyyleihin tapahtuu solujen sisällä, joten antigeenin täytyy ensin päästä APC:n sisälle (eksogeeninen antigeeni) endosytoosin kautta tai APC:n täytyy valmistaa se itse (endogeeninen antigeeni) (Nordeng ym. 1998). Antigeenit pilkkoutuvat solun sisällä peptideiksi, minkä jälkeen ne peptidit, joilla on affiniteettia solun tuottamien MHC-molekyylien kanssa, voivat sitoutua niihin ja päätyvät lopulta APC:n pinnalle. Ne peptidit, jotka eivät kiinnity MHC-molekyyliin, eivät tule solun pinnalle eivätkä myöskään osallistu antigeenispesifisen vasteen muodostumiseen. Niin sanotut naiivit CD4 + -T-solut erilaistuvat auttamaan joko humoraaliseen (Th2) tai sytotoksiseen (Th1) suuntaan tapahtuvaa immuunivastetta sen mukaan, millaisia signaaleita, joita APC ja naiivi CD4 + -T-solu vaihtavat keskenään kohdatessaan ensimmäisen kerran (kuva 2) (Duncan ja Swain 1994). Mikäli APC:n ja T- solujen vuorovaikutus suosii enemmän sytotoksista vastetta, erilaistuu naiivi CD4 + -solu Th1- tyypin auttajasoluksi ja tuottaa runsaasti varsinkin interleukiini 2:ta (IL-2) ja gammainterferonia (γ-ifn). Th2-solut tuottavat sytokiineja, jotka estävät sytotoksisten lymfosyyttien toimintaa ja toisaalta edistävät naiivien B-solujen erilaistumista vasta-aineita tuottaviksi plasmasoluiksi (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10). Mikäli APC ei pysty tarjoamaan T-solulle tarpeellisia lisäsignaaleja ns. kostimulatoristen molekyylien kautta, kohtaaminen voi myös johtaa siihen, että CD4 + -solu ei reagoi antigeeniin, tai se voi johtaa solukuolemaan (antigeenispesifisen kloonin häviämiseen) (Mueller ym. 1989). Dendriittiset solut antigeenin esittelijöinä Vuonna 1973 R. Steinman Rockefeller-yliopistosta löysi uuden solutyypin hiiren pernasta Taulukko 1. Kasvainantigeeneja, jotka on jaettu ryhmiin spesifisyyden ja esiintyvyyden perusteella. Antigeeniluokka Esimerkkejä antigeeneista Esimerkkejä tuumoreista Yksilölliset mutatoitunut p53 > 50 %:ssa syöpäkudoksista bcr-abl-fuusioproteiini krooninen myelooinen leukemia mutatoitunut ras-proteiini haimasyöpä T- ja B-solureseptorit lymfoomat Yhteiset kasvainantigeenit MAGE, PAGE, GAGE melanooma, rintasyöpä MUC1 rintasyöpä, paksusuolen ja haiman karsinooma Kudosspesifiset antigeenit Tyrosinaasi, gp100 melanooma Virusproteiinit EBV Burkittin lymfooma ja Hodgkinin tauti HPV16 Kohdunkaulan syöpä Hepatiitti B -virus Hepatosellulaarinen syöpä Proteiinin ylituotanto HER2/neu Rintasyöpä, munasarjasyöpä PSA Eturauhasen syöpä EBV = Epstein Barrin virus, HPV = human papilloma virus, PSA = prostataspesifinen antigeeni, MAGE = melanoma associated gene, PAGE = prostate associated gene. 786 J. Vakkila ja U. Pihkala

3 (Steinman ja Cohn 1973). Kyseinen solu sijaitsi T-solualueella ja se sai nimekseen dendriittinen solu (dendritic cell, DC) neuronien dendriittejä muistuttavien pitkien ulokkeiden perusteella. Kyseisten solujen toiminnan havaittiin olevan keskeisessä asemassa uusiin antigeeneihin kohdistuvan primaarin immuunivasteen stimulaatiossa. DC:t ovat luuydinperäisiä soluja, joilla on kaikki tehokkaan antigeenia esittelevän solun ominaisuudet. Niillä on dendriittien ansiosta suuri pinta-ala, joten ne pystyvät olemaan kontaktissa useiden T-solujen kanssa samanaikaisesti. Erilaistumisen ollessa vielä kesken ne ovat aktiivisesti fagosytoivia ja pinosytoivia soluja, joten antigeenien sisäänotto soluihin on tehokasta. Eksogeeniset antigeenit muuttuvat DC:ssä siten, että niiden esittely solukalvolla tapahtuu myös MHC-I-molekyylien yhteydessä, mikä mahdollistaa soluvälitteisen immuunivasteen antigeeniin. Erilaistumisen edetessä sekä MHCantigeenikomplekseja että T-soluille tärkeitä kostimulatorisia molekyylejä tulee solukalvolle runsaita määriä (Banchereau 1998). Vuorovaikutus T-solujen kanssa (CD40-CD40L) aiheuttaa DC:ssä lopulta runsaan IL-12 tuotannon, joka ohjaa naiivin Th-solun erilaistumaan sytotoksisuutta suosivaksi Th1-tyypin soluksi (Shu ym. 1995). Onko syöpä immuunijärjestelmän huonon toiminnan seuraus? Uuteen antigeeniin (esim. tuumoriantigeeniin) kohdistuvan immuunivasteen käynnistyminen tai toisaalta sammuminen on riippuvainen siitä, kuinka antigeenin esittely naiiville T-soluille tapahtuu. Mitkä solut sitten esittelevät antigeeneja? Koska T-solut havaitsevat antigeenit yhdessä MHC-molekyylien kanssa, niin itse asiassa kaik- Endogeeninen antigeeni: peptidit sitoutuvat MHC-I-molekyyleihin ja tulevat solun pinnalle APC Tuma MHC-I-ag TCR tunnistaa MHC-ag-kompleksin, seuraus riippuu kostimulatorisista tapahtumista CD40 CD86 CD80 MHC-II-ag TCR Tuma CD40L CD28 T-solu T-solun aktivaatioon tarvitaan kostimulatoristen molekyylien vuorovaikutusta; puuttuminen voi johtaa inaktivaatioon! Eksogeeninen antigeeni: lysosomaaliset entsyymit pilkkovat peptideiksi, jotka yhtyvät MHC-II-molekyylien kanssa ja tulevat solun pinnalle kompleksina. Eksogeenisen antigeenin peptidit tulevat esitellyiksi myös MHC-I-molekyylien kanssa dendriittisissä soluissa. Kuva 1. Antigeenin käsittely ja esittely T-soluille. Eksogeeninen antigeeni (antigeeni = ag) tulee ulkopuolelta solun sisälle endosomissa, joka yhtyy solun sisällä lysosomiin. Lysosomaaliset entsyymit pilkkovat antigeenin peptideiksi. Paikalle tulee vastavalmistuneita MHC-II-tyypin molekyylejä, joiden»antigeenitaskuun» peptideillä on mahdollisuus kiinnittyä. MHC-II-ag-kompleksit tulevat APC:n pinnalle, jossa T-solut kokeilevat antigeenin tunnistusta antigeenireseptorillaan (TCR). Endogeeninen antigeeni on solun oman proteiinisynteesin tuote. Endogeeniset peptidit kulkeutuvat erityisten kuljettajaproteiinien mukana (esim. Hs-proteiinit) MHC-I-molekyylien luokse solulimakalvostossa, jossa ne kiinnittyvät MHC-I-molekyylien»antigeenitaskuun». Tämän jälkeen MHC- I-ag-kompleksi ohjautuu Golgin laitteen kautta solukalvolle. Dendriittisissä soluissa tapahtuu myös eksogeenisten antigeenien esittely MHC-I-molekyylien kanssa, mikä on edellytys sytotoksisen vasteen synnylle. APC = antigeenia erittelevä solu. Syövän immunoterapia 787

4 Sytotoksinen vaste, hyvä immuniteetti syövälle Naiivista Tk-solusta tulee efektorisolu, jos vuorovaikutus APC:n kanssa on stimuloiva ja aktiivisia Th1-soluja on paikalla Tk-solu APC MHC-I-ag Tuma Tuma CD40 CD86 MHC-II-ag TCR CD40L Tuma IL-2, γ-ifn, TNF-β CD80 CD28 IL-12 Th0 >> Th1 Naiivi Th-solu indusoi CD40:n kautta APC:n tuottamaan IL-12:ta, joka erilaistaa Th-solun Th1-suuntaan.Tämä edistää tappajasolujen erilaistumista Humoraalinen vaste, ei sytotoksista vastetta, huono syövän vastainen immuniteetti - APC ei tuota IL-12:ta tai solukalvolla ei ole CD40-molekyylejä >> Th2-soluja - läsnä on humoraalista vastetta suosivaa IL-4:ää >> Th2-soluja - APC:ssä ei ole sopivia MHC-ag-komplekseja (huono APC) >> Th/Tk-solut eivät aktivoidu ollenkaan - CD80/CD86-molekyylien puuttuminen APC:stä tai antigeenin vähäinen määrä tai heikko affiniteetti >> Th2-soluja APC MHC-II-ag Th2-solu Tk-solu Tk-solu ei saa stimulaatiota eikä apua Th:lta, sytotoksista vastetta ei synny IL-2, IL-5, IL-10 MHC-II-ag B-solu saa sytokiinistimulaatiota Th2-soluilta ja alkaa tuottaa vasta-aineita B-solu Kuva 2. Antigeeniä erittelevän solun (APC) ja naiivin eli vielä antigeenia kohtaamattoman Th-solun vuorovaikutus vaikuttaa immuunivasteen muotoon. Kuvan yläosa esittää, kuinka sytotoksinen immuunivaste muodostuu. APC:n tarjoamat MHC-II-ag ja CD80/CD86-molekyylit aktivoivat naiivin Th-solun, jolloin Th-solujen solukalvolle ilmaantuu CD40L-aktivaatiomarkkeri. APC saa CD40L-CD40-vuorovaikutuksen kautta Th-solulta signaalin, joka johtaa IL-12:n eritykseen. IL-12 aiheuttaa naiivissa Th-solussa erilaistumisen Th1-suuntaan ja runsaan γ-ifn-tuotannon. γ-ifn estää Th2-suuntaan tapahtuvaa erilaistumista ja toisaalta erilaistaa MHC-I-ag-kompleksin tunnistavia naiiveja Tk-soluja efektorisoluiksi. Kuvan alaosassa lopputulos aktivaatiotapahtumasta, jossa APC:stä ovat puuttuneet kostimulatoriset molekyylit T-soluille. Vuorovaikutuksessa oleva naiivi T-solu on erilaistunut Th2-suuntaan, ja tunnistaessaan B-solun pinnalla MHC-II-ag-kompleksin alkaa tuottaa humoraalista vastetta tukevia sytokiineja. Sytotoksiset T- solut jäävät ilman Th-solujen apua, ja Tk-vaste jää syntymättä. γ-ifn = gammainterferoni, IL = interleukiini, Tk-solu = T-tappajasolu, TNF-β = tuumorinekroositekijä β, MHC-II-ag = major histocompability complexiin liittynyt antigeeni. 788 J. Vakkila ja U. Pihkala

5 ki solut (myös syöpäsolut), joilla on pinnallaan MHC-molekyylejä, osallistuvat antigeenin esittelyyn. Onko syöpä immuunijärjestelmän huonon toiminnan seuraus? Immuunijärjestelmän toimiessa normaalisti pääsevät uudet syöpäsolut ilmeisesti harvoin kehittymään invasiivisiksi kasvaimiksi. Näin voidaan osittain päätellä, kun tarkastellaan syöpätautien ilmaantuvuutta immuunipuutteisilla potilailla, joilla on jopa 100-kertainen riski sairastua syöpään verrattuna muuhun väestöön. Immuunipuutteisuuteen liittyvä lisääntynyt syöpäriski ei kuitenkaan ole yksiselitteinen asia. Immuunipuutteiset potilaat eivät sairastu sen useammin ns. tavallisiin syöpiin kuten maitorauhasen, eturauhasen, kohdunrungon tai paksusuolen syöpään kuin immuniteetiltaan terveet ihmiset. Immuniteetiltaan puutteelliset potilaat sairastuvat lymfoomiin, leukemiaan ja Kaposin sarkoomaan, jotka muilla ovat harvinaisuuksia. On selvää, että syöpä vain harvoin on oire immuunipuutoksesta; useimmiten kyse on muulla tavoin immuunipuolustuksen rivit murtaneesta solusta, joka pääsee leviämään ja muodostamaan invasiivisen tuumorin. Perustellusti voidaan kysyä, onko tällöin enää mahdollista pyrkiä vaikuttamaan syövän leviämiseen immuniteetin kautta? Syövän hoito sytokiineilla ja tappajasoluilla Immunoterapia on käsitteenä melko laaja. Sen piiriin kuuluu sekä lääkkeenomaisesti annettavia immuunijärjestelmään vaikuttavia aineita että immunologisen järjestelmän soluja, joita on jollain lailla käsitelty elimistön ulkopuolella (taulukko 2). Immunoterapialla voi olla kahdenlaisia tavoitteita. Voidaan pyrkiä hoitovaikutuksiin, joiden teho on hetkellinen ja jotka eivät saa aikaan pysyvää immuniteettia (esim. LAK-solut, monoklonaaliset vasta-aineet). Toisaalta aktiivisen immunisaation kautta pyritään aikaansaamaan elimistöön syövän vastainen klassinen immuunireaktio immuunivaste, jolla on spesifisyys ja muisti (esim. syöpärokotteet). Syövän immuunivasteeseen on yritetty vaikuttaa antamalla potilaille erilaisia rekombinanttitekniikalla ja eristettyjen valkosolujen avulla tuotettuja sytokiineja. Taulukossa 3 on lueteltu niitä sytokiineja, joita tässä suhteessa on eniten tutkittu tai tutkitaan edelleen. Suuria odotuksia asetettiin eläinkokeiden perusteella etenkin IL-2-hoitoihin, mutta ne osoittautuivat osittain pettymykseksi. Selviä hoitovasteita on saatu kuitenkin aikaan osalla melanoomaa (15 20 % potilaista) ja munuaissolusyöpää sairastavista (täydellinen vas- Taulukko 2. Prekliinisissä tai kliinisissä tutkimuksissa olevia syövän immunoterapiatyyppejä. Tyyppi Esimerkkejä Kommentteja Sytokiiniterapia IL-2-terapia Ks. taulukko 3 Interferonit Ks. taulukko 3 Muut sytokiinit Ks. taulukko 3 In vitro aktivoidut lymfosyytit LAK-solut Epäspesifinen tappo, tehoaa melanoomassa ja munuaissyövässä TIL-solut Spesifinen vaste, teho kuten yllä, vasteita myös muissa syövissä IVS-solut Kuten yllä, tehokkaampia kuin TIL-solut Monoklonaaliset vasta-aineet Konjugoimattomat Teho osoitettu etenkin jäännöstuumorien hoidossa neuroblastoomassa Konjugoidut ja lymfoomissa (anti-idiotyyppivasta-aine); spesifisyys on selvä etu, käytetään diagnostiikassa jo rutiinimaisesti Syöpärokotteet DC-pohjaiset Eläinkokeissa hyviä tuloksia ja potilastutkimukset ovat juuri alkamassa. DNA-rokotteet Geeninsiirtojen, sytokiinien ja DC-pohjaisen antigeenin esittelyn Peptidirokotteet yhdistäminen tuottaa jatkuvasti uusia muunnelmia immunisaatio- HSP-fraktiot kokeiluja varten. Rokotteiden kehittely on parhaillaan erittäin inten- Muunnetut tuumori- siivisen tutkimuksen kohteena. solut IL-2 = interleukiini 2, LAK = lymfokiinilla aktivoitu tappajasolu, TIL = tuumoria infiltroiva lymfosyytti, IVS = in vitro herkistetty, DC = dendriittinen solu, HSP = lämpösokkiproteiini. Syövän immunoterapia 789

6 te noin 7 %:lla), ja metastasoituneessa munuaissolusyövässä suuriannoksinen IL-2-hoito on saanut FDA:n (US Food and Drug Administration) hyväksymisen. Muut syöpätyypit ovat olleet suurelta osin hoitoresistenttejä (Schwartzentruber ym. 1995). IL-2 hoitoon liittyy lisäksi runsaasti moniin elimiin paikantuvia sivuvaikutuksia, jotka rajoittavat hoidon toteutusta. IL-12 on kahden polypeptidiketjun muodostama heterodimeeri, jolla on toiminnallisia vaikutuksia sekä NK-soluihin että T-soluihin, joissa se indusoi voimakkaan γ-ifn- ja TNF-α-tuotannon (Kobyashi ym. 1989). IL-12 suuntaa immuunivastetta sytotoksiseen suuntaan ja lisää NK-solujen ja T-solujen tappokykyä, ja sillä on synergia IL-2:n kanssa lymfokiinilla aktivoitujen tappajasolujen (LAK) kehittymisessä. Eläimillä tehtyjen kokeiden pohjalta vaikuttaa siltä, että yhdistämällä IL-2 ja IL-12 toistensa kanssa voidaan IL-2:n annoksia pienentää ja sivuvaikutuksia vähentää ilman, että hoidon teho siitä kärsisi (Vitale ym. 1998). Erityyppisiin kasvaimiin ruiskutettu IL-12 on eläinkokeissa osoittautunut myös yksinään tehokkaaksi kasvainspesifistä immuunivastetta stimuloivaksi sytokiiniksi (Brunda ym. 1993). IL-12:n käyttö syövän hoidossa on edennyt kliinisiin kokeiluihin ihmisillä (Lotze ym. 1997). Potilaista otetut lepäävät T-solut voidaan aktivoida laboratorio-olosuhteissa efektorisoluiksi ja ruiskuttaa takaisin potilaisiin. Tarkoituksena on, että aktivoidut T-solut hakeutuisivat tuumoriin ja tuhoaisivat sen. Tästä hoitomuodosta on olemassa ainakin kolme erilaista muunnelmaa. Varsinaiset LAK-solut ovat perifeerisen veren lymfosyyttejä (T-soluja ja NK-soluja), joita aktivoidaan in vitro suurella IL-2 annoksella. LAK-solut tunnistavat ja tappavat monia erityyppisiä syöpäsoluja, mutta tunnistus on epäspesifistä eikä johda muisti- tai sekundaarivasteen syntymiseen (Rosenberg 1992). Spesifisen immuunivasteen synnyttämiseksi on verestä eristettyjä T-soluja viljelty yhdessä sytokiinien ja tuumoriantigeenin/tuumorilysaatin kanssa (in vitro sensitized cells, IVS-cells) (Rivoltini ym. 1995). Kolmas tapa on eristää tuumorikudoksesta resekoidusta palasta suoraan kasvainta infiltroivia lymfosyyttejä (tumor infiltrating Taulukko 3. Syöpäsolujen vastaisen immuniteetin tehostaminen sytokiinien avulla. Sytokiini Syövänvastainen vaikutusmekanismi Kliiniset kokemukset IL-1 Lisää IL-2:n tuotantoa ja IL-2R:n ilmentymistä, Mahdollisesti tehoaa yhdistelmänä IL-2:n kanssa, yksin annetsynergia IL-2:n kanssa LAK-solujen induktiossa tuna teho on ollut riittämätön IL-2 Aktivoitujen T-solujen proliferaatio, lisää NK- Selvä teho yksinään melanooman ja munuaiskarsinooman hoisolujen ja T-solujen sytotoksisuutta dossa, yhdistelmänä mahdollisesti myös muissa syövissä. Systeemiset toksiset vaikutukset rajoittavat käyttöä IL-4 Kuten IL-2 Yksin annettuna ei riittävää tehoa havaittavissa, sivuvaikutukset hyvin hallittavissa IL-6 Edistää sytotoksisten efektorisolujen erilaistumista, Vielä vähäiset kokemukset, sivuvaikutukset hyvin hallittavissa, jarruttaa suoraan syöpäsolujen jakautumista stimuloi trombosyyttien erilaistumista IL-12 Ohjaa naiivien Th-solujen erilaistumista Th1-suun- Tehoaa yksin melanoomassa sekä kaulan ja pään alueen syötaan, lisää NK-solujen ja T-solujen sytotoksisuutta vässä; muissa syövissä kokemukset vähäiset IL-15 Kuten IL-2 Kokemukset vielä vähäisiä TNF-α Suoraan sytotoksinen tuumorisoluille, lisää endo- Systeemihoito riittävillä annoksilla mahdoton sivuvaikutusten teelisolujen adheesio- ja prokoagulanttiproteii- takia, suuriannoksinen perfuusiohoito systeemiverenkierrosta nien määrää eristetyllä elimellä tai raajalla erittäin tehokas (yli 90 %:ssa vaste) IFN-α MHC-molekyylien ja tuumoriantigeenien ilmen- Teho osoitettu karvasoluleukemiassa, KML:ssä, myeloproliferatiitäminen lisääntyy, estää tuumorisolujen kasvua, visissa tiloissa, melanoomassa, munuaissyövässä, kolorektaali- NK-aktiivisuus lisääntyy syövässä, hepatoomassa ja Kaposin sarkoomassa IFN-γ Kuten IFN-α Yksin annettuna teho on yleensä ollut riittämätön IL = interleukiini, TNF = tuumorinekroositekijä, IFN = interferoni, LAK = lymfokiinilla aktivoitu tappajasolu, MHC = major histocompatibility complex, KML = krooninen myelooinen leukemia 790 J. Vakkila ja U. Pihkala

7 lymphocytes, TIL). Sekä TIL-soluja, että IVSsoluja voidaan kasvattaa suuria määriä laboratorio-olosuhteissa ennen niiden ruiskuttamista takaisin. IVS- ja TIL-vaste on spesifinen ja johtaa tyypilliseen muistisolujen muodostukseen. Efektorisolujen siirroilla yhdistettynä laskimonsisäiseen IL-2-hoitoon on saatu aikaan hoitovasteita etenkin melanoomassa ja munuaissolusyövässä (20 50 %:lla potilaista) mutta myös muuntyyppisissä syövissä (Rosenberg 1995). Hoitoa voidaan tehostaa vielä siirtämällä viljeltyihin soluihin sytokiinigeenejä (esim. TNF-α) ennen niiden antamista potilaille. Interferonit ovat valkosolujen tuottamia välittäjäaineita, joista alfainterferoni on pitkään ollut kliinisessä käytössä syövän hoidossa. Sen vaikutus kohdistunee kuitenkin suoraan syöpäsoluihin kasvua rajoittavana, ja näyttö varsinaisen immuunijärjestelmän osuudesta interferonihoidon yhteydessä on vähäistä. Syövän immunoterapia monoklonaalisilla vasta-aineilla Innostus monoklonaalisiin vasta-aineisiin oli suurimmillaan 1980-luvulla, jolloin jo tuotettiin hybridoomatekniikalla sekä diagnostisiin että terapeuttisiin tarkoituksiin lukemattomia erilaisia spesifisiä vasta-aineita, jotka tunnistavat syöpäsoluja (Saarinen 1986). Vasta-aine sellaisenaan ei vielä riitä syövän hoidoksi, vaan syöpäsolun tuhoamiseksi tarvitaan joko komplementtivälitteisen lyysin tai ADCC:n (antibody-dependent cell mediated cytotoxicity) aktivoituminen. Tehoa on pyritty lisäämään liittämällä vasta-ainemolekyyliin toksiineja (risiini) tai radioaktiivisia aineita (radiojodi). Hoitotulokset ovat yleensä jääneet vaatimattomiksi ja hoitoon on liittynyt ongelmia. Hiiriperäiset vasta-aineet immunisoivat potilaan ja menettävät tehonsa. Edelleen on ollut vaikea kehittää täysin tuumorispesifisiä vasta-aineita, joilla ei olisi mitään affiniteettia normaaleihin soluihin. Vasta-ainehoito ei myöskään muodosta spesifistä immunologista muistia. Monoklonaalisten vasta-aineiden tärkein käyttö on pitkään ollut diagnostiikan puolella. Niistä on ollut myös apua taudin levinneisyyden arvioinnissa ja luuytimen puhdistuksessa ex vivo tuumorisoluista varsinkin neuroblastoomassa ja jonkin verran myös leukemiassa ja lymfoomassa. Kun hoidon kohderyhmä valitaan oikein, on vasta-aineilla kuitenkin käyttöä myös syöpäpotilaan kliinisessä hoidossa. Esimerkkeinä voidaan mainita 3F8-vasta-aine, joka tunnistaa neuroblastoomassa esiintyvän G D2 -gangliosidin (Cheung ym. 1987). 3F8:aa on käytetty menestyksekkäästi neuroblastoomapotilailla autologisen luuytimensiirron jälkeen minimaalisen jäännöstuumorin tuhoamiseksi (Cheung ym. 1998). Aivan uusia kliiniseen käyttöön hyväksyttyjä vasta-aineita ovat geenitekniikalla valmistetut CD20-vasta-aine rituksimabi (Itälä 1998) ja HE2-vasta-aine trastutsumabi. Molemmat ovat humanisoituja vasta-aineita, joiden oma immunogeenisuus on vähäistä, ja niiden kliininen teho on joissakin tapauksissa ollut erinomainen. CD20-vasta-ainetta voidaan käyttää B-solusyöpien hoitoon (Itälä 1998), ja HER2-vasta-ainetta käytetään ennen muuta rintasyöpäpotilaiden hoidossa. Allogeeninen luuytimensiirto immunoterapiana: graft-versus-leukemia-vaikutus Allogeeninen luuytimensiirto lienee nykyisin laajimmin käytetty immunoterapia syövän hoidossa, joskaan sitä ei yleensä mielletä immunoterapiaksi. Allogeeninen graft-versus-leukemiaeli GVL-vaikutus on kuitenkin varsin selvä luuytimensiirron jälkeen. Parhaiten se on dokumentoitu kroonista myelooista leukemiaa (KML) sairastavilla. Relapsia estävä vaikutus on parhaimmillaan juuri jäännöstuumorin ollessa minimaalinen. Syöpärokotteet Dendriittiset solut koe-eläinten syövän hoidossa. Vaikka DC:t löydettiin jo 25 vuotta sitten, on niiden käyttö rokotteiden kehittelyssä alkanut vasta noin neljä vuotta sitten. Tämä johtuu siitä, että niiden eristäminen ja samalla tutkiminen oli aikaisemmin hyvin työlästä. Vuonna 1992 J. Banchereau osoitti kuitenkin, että hematopoieettiset kantasolut erilaistuvat Syövän immunoterapia 791

8 DC-suuntaan granulosyytti-makrofagikasvutekijän (GM-CSF) ja tuumorinekroositekijä α:n (TNF-α) vaikutuksesta, mikä mahdollisti dendriittisten solujen tutkimisen entistä laajemmin (Ceux ym. 1992). Lisäksi hieman myöhemmin osoitettiin, että perifeerisen veren monosyytit erilaistuvat dendriittisiksi soluiksi, mikäli niitä viljellään IL-4:n ja GM-CSF:n kanssa (Sallusto ja Lanzavecchia 1994). Etenkin jälkimmäinen havainto teki mahdolliseksi saada riittäviä määriä dendriittisiä soluja kliiniseen käyttöön rokotteiden valmistamista varten. Jo ennen kuin dendriittisiä soluja osattiin viljellä, havaittiin, että potilaan ennuste oli sitä parempi, mitä enemmän näitä soluja oli infiltroitunut tuumoriin (Zeid ja Muller 1993, Kerrebijn ym. 1994). Viljelytekniikoiden kehittymisen jälkeen alettiin syöpärokotteita kokeilla eläimiin käyttäen dendriittisiä soluja syöpäantigeenien esittelyssä. Menetelmän peruskaava on yksinkertainen. Kyseisiä soluja viljellään yhdessä tuumoriantigeenin kanssa ja ruiskutetaan takaisin syöpää sairastavaan koe-eläimeen. Kasvainantigeenina voidaan käyttää puhdistettua tai synteettistä peptidiä tai tuumorilysaattia. Menetelmästä on kehitetty lukuisia muunnoksia. Tuumoreista ja dendriittisistä soluista on tehty fuusiosoluja, joita on käytetty rokotemateriaalina (Gong ym. 1997). Ruiskutettaviin dendriittisiin soluihin on siirretty tuumoriantigeenia koodaava geeni (Tuting ym. 1998) tai eristettyihin syöpäsoluihin on siirretty T-solujen kostimulatorisia molekyylejä koodaavia geenejä (Chen ym. 1992). Dendriittisten solujen IL-12-tuotanto on moninkertaistettu geeninsiirtojen avulla ja tämän jälkeen solut on ruiskutettu suoraan tuumoriin (Lotze 1998). Eläinkokeiden tulokset ovat olleet lupaavia: jopa nopeakasvuisia, periaatteessa non-immunogeenisiakin tuumoreita vastaan on kehittynyt sytotoksinen immuunivaste, joka on aiheuttanut tuumorin surkastumisen. Kyseessä on ollut klassinen spesifinen rokotevaste, sillä immuniteetti on kehittynyt vain rokotteessa käytettyä tuumoria vastaan; muut tuumorit ovat päässeet leviämään esteettä. Ihmisen syövän DC-pohjainen hoito. Ensimmäinen raportti ihmisillä tehdystä hoitokokeilusta julkaistiin Nature Medicine -lehdessä 1996 (Hsu ym.). Tässä Stanfordissa tehdyssä kokeilussa rokotettiin neljä B-solulymfoomaa sairastavaa aikuispotilasta DC-rokotteella käyttäen antigeenina syöpäsoluista eristettyä B-solun antigeenireseptoria. Kaikilla potilailla oli lääkehoidon jälkeen edelleen jäännöstuumoria. Potilaat saivat kukin yhteensä neljä kertaa rokotetta neljän viikon välein. Kolmen potilaan jäännöstuumori hävisi kokonaan (myös molekyyligeneettisesti tutkittuna), eikä rokotuksista todettu koituneen minkäänlaisia haittavaikutuksia. Neljännen potilaan hoito oli julkaisuvaiheessa vielä kesken. Hiljattain Nestle ym. julkaisivat tutkimuksen (1998), jossa 16 melanoomapotilasta rokotettiin dendriittisillä soluilla, jotka oli käsitelty peptideillä tai tuumorilysaatilla. Potilaiden aiempi hoito oli osoittautunut tehottomaksi. Rokotusjakson jälkeen kahden potilaan tuumorin ja etäpesäkkeiden havaittiin hävinneen täydellisesti ja kolmella potilaalla oli havaittavissa selvä osittainen kliininen vaste. Yhdysvalloissa on paraikaa käynnissä kolmessa keskuksessa tutkimus, jossa kokeillaan Flt-3-ligandin tehoa melanooman hoidossa. Flt- 3L on hematopoieettinen kasvutekijä, joka lisää sekä koe-eläimissä (Maraskovsky ym. 1996) että ihmisessä kehon dendriittisten solujen määrän jopa 50-kertaiseksi. Hiirillä tehdyssä tutkimuksessa pelkkä dendriittisten solujen määrän lisäys Flt-3L:n avulla riitti käynnistämän syövältä suojaavan immuunivasteen (Lynch ym. 1997). Lisäksi kokeellinen hoito on käynnissä ainakin eturauhassyöpää sairastavilla (PSA-antigeeni) ja kroonista myelooista lymfoomaa sairastavilla potilailla (Philadelphia-antigeeni). Toistaiseksi mikään ryhmä ei ole havainnut hoidosta aiheutuneen haitallisia sivuvaikutuksia. Muut kuin DC-pohjaiset syöpärokotteet. Lämpösokkiproteiinit HSP gp70 ja gp96 toimivat peptidien kuljettajamolekyyleinä solujen sisällä. Eristämällä tuumorikudoksesta kyseiset proteiinit saadaan saaliiksi myös niihin kiinnittyneet peptidit, joiden joukossa on tuumorispesifisiä peptidejä. Kyseistä fraktiota voidaan sellaisenaan käyttää immuunivasteen induktioon rokotemateriaalina, sillä lämpösokkiproteiineilla on suoria immunoaktivoivia vaikutuksia APC-soluihin (Li 1997). 792 J. Vakkila ja U. Pihkala

9 Mikäli tuumoriantigeenia koodaava DNAalue on tunnettu, sitä on mahdollista käyttää rokoteaineena. Sopivan promoottorin alaisena toimivaa DNA:ta voidaan ruiskuttaa lihakseen (»naked DNA vaccine») tai ampua»geenitykillä» iholle (Condon ym. 1996, Robinson ja Torres 1997). Proteiinituote siirtyy vielä tuntemattoman mekanismin kautta APC-soluihin, jotka esittelevät sen immuunijärjestelmälle. Geeni voidaan siirtää APC-soluihin in vivo myös rekombinanttitekniikalla rakennetun vektorin avulla. Vektorina voidaan käyttää muunnettuja viruksia ja bakteereita, joista ainakin virusversio on ennättänyt jo kliinisiin ihmiskokeisiin (Borysiewicz ym. 1996). Tuumoriantigeenien bakteerivektoreina on kokeiltu eläintutkimuksissa salmonellaa, BCG:tä ja listeriaa, joista saadut tulokset ovat olleet lupaavia (Pan ym. 1995). Syöpäsolujen puolustautuminen immuunijärjestelmää vastaan Jotta syöpäsolut pääsevät kasvamaan elimistössä huolimatta ilmentämistään tuumoriantigeeneista, täytyy niillä olla keinot, joilla ne puolustautuvat immuunijärjestelmää vastaan. Tuumori ei tuota esimerkiksi MHC-molekyylejä, joten antigeenit eivät tule solun pinnalle siinä muodossa, että T-solu voisi ne tunnistaa. Tämä ei syöpäkudoksen kannalta ole kuitenkaan ongelmatonta, sillä tällöin solu altistuu NK-solujen tunnistettavaksi ja tuhottavaksi (Long ym. 1997). Toisaalta tuumorikudoksista usein puuttuvat myös lisäsignaaleja välittävät molekyylit, jolloin syöpäsolu itse asiassa aiheuttaa toleranssin esittelemilleen tuumoriantigeeneille. Monet syöpäsolut erittävät sytokiineja ja muita hormoneja, joilla on haitallisia vaikutuksia immuunijärjestelmän soluihin. IL-10 ja VEGF (vascular endothelial growth factor) jarruttavat dendriittisten solujen erilaistumista ja estävät niiden infiltroitumista tuumoriin (Gabrilovich ym. 1996, Qin ym. 1997). Syöpäpotilailla on havaittu olevan vähemmän dendriittisiä soluja kuin terveillä ihmisillä (Melichar ym. 1998). Syöpäkudos myös huonontaa merkittävästi T-solureseptorin toimintaa mekanismilla, joka on vielä epäselvä (Correa ym. 1997). Syöpäkudokset pystyvät myös tappamaan sekä T-soluja, että dendriittisiä soluja aiheuttamalla niissä apoptoosia (Hahne ym. 1996). Päätelmät Immunoterapiaa on pitkään pidetty mielenkiintoisena mutta hyvin rajallisena syöpätautien hoitomuotona. Vasteita on saatu aikaan lähinnä hoidettaessa melanoomaa ja munuaiskarsinoomaa muissa syöpämuodoissa tulokset ovat olleet vain satunnaisia. Kokemusten pohjalta on muodostunut käsitys, että useimmat syövät ovat nonimmunogeenisia eivätkä ilmennä sellaisia tuumorispesifisiä antigeeneja, jotka herättäisivät suojaavan immuunivasteen. Viimeaikaiset tutkimustulokset tuumoriantigeeneista, immuunivasteen käynnistymisestä sekä syöpäsolujen ja immuunijärjestelmän vuorovaikutuksesta antavat kuitenkin aihetta olettaa toisin. On todennäköistä, että paljon luultua useammissa syöpäsoluissa on spesifisiä tuumoriantigeeneja, jotka oikein esiteltynä aiheuttavat syöpäsoluja tuhoavan immuunivasteen. Immuunivaste kyseisiin antigeeneihin on jäänyt alun perin syntymättä, koska syöpäsolut ovat toisaalta itse antigeenin puutteellisella esittelyllä aiheuttaneet toleranssia ja koska ne ovat onnistuneet estämään immuunijärjestelmän toimintaa erittämillään hormoneilla ja sytokiineilla ja solukalvolla olevilla pintarakenteillaan. Dendriittisiin soluihin, uusin sytokiineihin ja rekombinanttitekniikkaan perustuvien rokotteiden käyttö mahdollisesti muuttaa kokonaan käsitystä siitä, mitä syöpiä voidaan tehokkaasti hoitaa immunoterapialla. * * * Kiitämme tutkimusrahoituksesta, jota Jukka Vakkila on saanut Lastentautien tutkimussäätiöltä ja Nona ja Kullervo Väreen Säätiöltä. Syövän immunoterapia 793

10 Kirjallisuutta Alitalo K, Pettersson R. Syövän synnyn molekyyligeneettiset ja -biologiset mekanismit. Duodecim 1993; 109: 809. Banchereau J. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998; 392: Borysiewicz L K, Fiander A, Nimako M, Man S, Wilkinson G W, Westmoreland D. A recombinant vaccinia virus encoding human papillomavirus types 16 and 18, E6 and E7 proteins as immunotherapy for cervical cancer. Lancet 1996; 347: Brunda M, Luistro L, Warrier R, ym. Antitumor and antimetastatic activity of interleukin-12 against murine tumors. J Exp Med 1993; 178: Ceux C, Dezutter-Dambuyant C, Schmitt D, Banchereau J. CM-CSF and TNF-α cooperate in the generation of dendritic Langerhans cells. Nature 1992; 360: Chen L, Ashe S, Brady W A, ym. Costimulation of antitumor immunity by the B7 counterreceptor for the T lymphocyte molecules CD28 and CTLA-4. Cell 1992; 71: Cheung N-K V, Lazarus H, Miraldi F D, ym. Ganglioside GD2 sepsific monoclonal antibody 3F8: a phase I study in patients with neuroblastoma and malignant melanoma. J Clin Oncol 1987; 5: Cheung N K, Kushner B, LaQuaglia M, ym. N7: combination chemotherapy, radioimmunotherapy and adjuvant antibody therapy for high-risk neuroblastoma (NB), ASCO abstrakti, Condon C, Watkins S C, Celluzzi C M, Thompson K, Falo Jr L D. DNAbased immunization by in vivo transfection of dendritic cells. Nature Med 1996; 2: Correa M R, Ochoa A C, Ghosh P, ym. Sequential development of structural and functional alterations in T cells from tumor-bearing mice. J Immunol 1997; 158: Duncan D D, Swain S L. Role of antigen-presenting cells in the polarized development of helper T cell subsets: evidence for differential cytokine production by Th0 cells in response to antigen presentation by B cells and macrophages. Eur J Immunol 1994, 24: Gabrilovich D I, Chen H L, Girgis K R, ym. Production of vascular endothelial growth factor by human tumors inhibits the functional maturation of dendritic cells. Nature Med 1996; 2: Gong J, Chen D, Kashiwaba M, Kufe D. Induction of antitumor activity by immunization with fusions of dendritic and carcinoma cells. Nat Med 1997; 3: Hahne M, Rimoldi D, Schroter M, ym. Melanoma cell expression of Fas(Apo-1/CD95) ligand: implications for tumor immune escape. Science 1996; 274: Hsu H J, Benike C, Fagnoni F, ym. Vaccination of patients with B-cell lymphoma using autologous antigen-pulsed dendritic cells. Nat Med 1996; 2: Itälä M. Ensimmäinen syövän hoitoon hyväksytty monoklonaalinen vasta-aine. Duodecim 1998; 114: Kerrebijn J D, Balm A J, Kneggt P P, Meeuwis C A, Drexhage H A. Macrophage and dendritic cell infiltration in head and neck squamous-cell carcinoma: an immunohistochemical study. Cancer Immunol Immunother 1994; 38: Kobayashi M, Fitz L, Ryan M. Identification and purification of natural killer cell stimulatory factor (NKSF), a cytokine with multiple biologic effects on human lymphocytes. J Exp Med 1989; 170: Li Z. Priming of T cells by heat schock protein-peptide complexes as the basis of tumor vaccines. Semin Immunol 1997; 9: Long E O, Burshtyn D N, Clark W P, ym. Killer cell inhibitory receptors: diversity, specificity, and function. Immunol Rev 1997; 155: Lotze M T, Hellerstedt B, Stolinski L, ym. The role of interleukin-2, interleukin-12, and dendritic cells in cancer therapy. Cancer J From Sci Am 1997; 3 Suppl 1: S Lynch D H, Andreasen A, Maraskovsky E, Whitmore J, Miller R E, Schuh J C. Flt3 ligand induces tumor regression and antitumor immune responses in vivo. Nat Med 1997; 3: Maraskovsky E, Brasel K, Teepe M, ym. Dramatic increase in the numbers of functionally mature dendritic cells in Flt3 ligand-treated mice: multiple dendritic cell subpopulations identified. J Exp Med 1996; 184: Melichar B, Savary C, Kudelka A P, ym. Lineage-negative human leukocyte antigen-dr+ cells with the phenotype of undifferentiated dendritic cells in patients with carcinoma of the abdomen and pelvis. Clin Cancer Res 1998; 4: Mueller D L, Jenkins M K, Schwartz R H. Clonal expansion versus functional clonal inactivation: a costimulatory signalling pathway determines the outcome of T cell antigen receptor occupancy. Annu Rev Immunol 1989; 7: Nestle F O, Alijagic S, Gilliet M, ym. Vaccination of melanoma patients with peptide- or tumor lysate-pulsed dendritic cells. Nat Med 1998; 4: Nordeng T W, Gorvel J P, Bakke O. Intracellular transport of molecules engaged in the presentation of exogenous antigens. Curr Top Microbiol Immunol 1998; 232: Pan Z K, Ikonomidis G, Lazenby A, Pardoll D, Paterson Y. A recombinant Listeria monocytogenes vaccine expressing a model tumour antigen protects mice against lethal tumour cell challenge and causes regression of established tumours. Nat Med 1995; 1: Pardoll D M. Cancer vaccines. Nature Med 1998; 4 Suppl: Qin Z, Noffz G, Mohaupt M, Blankenstein T. Interleukin-10 prevents dendritic cell accumulation and vaccination with granulocytemacrophage colony-stimulating factor gene-modified tumor cells. J Immunol 1997; 159: Rivoltini L, Kawakami Y, Sakaguchi K, ym. Induction of tumor-reactive CTL from peripheral blood and tumor-infiltrating lymphocytes of melanoma patients by in vitro stimulation with an immunodominant peptide of the human melanoma antigen MART-1. J Immunol 1995; 154: Robinson H L ja Torres C A T. DNA vaccines. Semin Immunol 1997; 9: Rosenberg S A. Cell transfer therapy: clinical applications. Kirjassa: De- Vita V T, Hellman S, Rosenberg S A, toim. Biologic therapy of cancer. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1995, s Rosenberg S A. Immunotherapy and gene therapy of cancer. J Clin Oncol 1992; 10: Sallusto F, Lanzavecchia A. Efficient presentation of soluble antigen by cultured human dendritic cells is maintained by granulocyte/ macrophage colony stimulating factor plus interleukin 4 and downregulated by tumor necrosis factor α. J Exp Med 1994; 179: Saarinen U M. Syövän immunoterapia monoklonaalisilla vasta-aineilla. Duodecim 1986; 102: Schwartzentruber D J, Marincola F M, Rosenberg S A, Yang J C, Sznol M. Biologic therapy with interleukin-2: clinical applications. Kirjassa: DeVita V T, Hellman S and Rosenberg S A, toim. Biologic therapy of cancer. Philadelphia: JB Lippincott Company, 1995, s Shu U, Kiniwa M, Wu C Y, ym. Activated T cells induce interleukin 12 production by monocytes via CD40-CD40 ligand interaction. Eur J Immunol 1995; 25: Steinman R M, Cohn Z A. Identification of a novel cell type in peripheral lymphoid organs of mice I. Morphology, quantitation, tissue distribution. J Exp Med 1973; 137: Tuting T, Wilson C C, Martin D M, ym. Autologous human monocytederived dendritic cells genetically modified to express melanoma antigens elicit primary cytotoxic T cell responses in vitro: enhancement by cotransfection of genes encoding the Th1-biasing cytokines IL-12 and IFN-alpha. J Immunol 1998; 160: Vitale A, Guarini A, Latagliata R, Cignetti A, Foa R. Cytotoxic effectors activated by low-dose IL-2 plus IL-12 lyse IL-2-resistant autologous acute myeloid leukaemia blasts. Br J Haematol 1998; 101(1): Zeid N A, Muller H K. S100 positive dendritic cells in human lung tumors associated with cell differentiation and enhanced survival. Pathology 1993; 25: JUKKA VAKKILA, LKT, erikoislääkäri, tutkija jukka.vakkila@huch.fi Biotekniikan Instituutti PL56, Helsingin yliopisto HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Stenbäckinkatu Helsinki ULLA PIHKALA, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n lasten ja nuorten sairaala Stenbäckinkatu Helsinki Aikakauskirjan pyytämä artikkeli Jätetty toimitukselle