Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus Kohderyhmät ja tavoite Hoitosuositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erikoissairaanhoitoon. Sillä pyritään parantamaan keuhkoahtaumataudin diagnostiikkaa ja luomaan yhtenäinen käytäntö keuhkoahtaumataudin hoidolle ja seurannalle. Määritelmiä Keuhkoahtaumataudille (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) tyypillisiä piirteitä ovat hitaasti etenevä, pääosin korjaantumaton hengitysteiden ahtauma ja keuhkojen hidastunut uloshengitysvirtaus. Hidastunut uloshengitysvirtaus voi aiheutua paitsi hengitysteiden ahtaumasta myös keuhkolaajentumaan (emfyseema) liittyvästä keuhkojen kimmovoimien pienenemisestä. Sairauden ilmentymään vaikuttaa kolme osatekijää, joiden keskinäinen merkitys vaihtelee potilaskohtaisesti: krooninen keuhkoputkitulehdus, keuhkolaajentuma eli emfyseema sekä pienten ilmateiden ahtauma. Krooninen keuhkoputkitulehdus määritellään pitkäaikaiseksi limannousuksi keuhkoista vähintään kolmena kuukautena vuodessa ainakin kahtena peräkkäisenä vuotena, kun taustalla ei ole muuta keuhkosairautta (esim. bronkiektasia eli keuhkoputkien laajentumatauti). Keuhkolaajentumassa eli emfyseemassa on kyse pysyvästä laajentumasta, joka on syntynyt terminaalisten ilmateiden jälkeisten keuhkon ilmatilojen lähinnä keuhkorakkula-alueen kudostuhon kautta. Epidemiologia Kansaneläkelaitoksen Mini-Suomi-tutkimuksessa vuosina keuhkoahtaumatudin esiintyvyys 30 vuotta täyttäneillä miehillä lisääntyi iän myötä 2 %:sta 19 %:iin ja naisilla 1 %:sta 8 %:iin [1](C). Toisessa tutkimuksessa keuhkoahtaumataudin esiintyvyys oli yli 64-vuotiailla varsinaissuomalaisilla miehillä 12.5 % ja naisilla 3 %; tupakoivista miehistä tautia sairasti 35 % [2](C). Yli 34-vuotiailla suomalaisilla oli vuonna 1997 noin hoitojaksoa ja lähes sairaalahoitopäivää keuhkoahtaumataudin vuoksi. Samana vuonna astmasta aiheutui noin hoitojaksoa ja vajaat sairaalahoitopäivää. On arvioitu, että vuoteen 2010 mennessä keuhkoahtaumataudin aiheuttama sairaalahoidon tarve lisääntyy selvästi [3,4](C). Riskitekijät Tärkein yksittäinen syy keuhkoahtaumatautiin on tupakointi [5-12](A). Mitä runsaampaa altistuminen tupakansavulle on, sitä suurempi on keuhkoahtaumataudin riski. Keuhkoahtaumataudin yleisyys korreloi suoraan väestön tupakointitapoihin parinkymmenen vuoden viiveellä. Tupakointi on hallitseva riskitekijä verrattuna moniin muihin riskitekijöihin, kuten atopiaan, pieneen syntymäpainoon ja keuhkoputkien lisääntyneeseen supistumisherkkyyteen. Ilmansaasteiden merkitys taudin syntyyn myötävaikuttavana tekijänä on epäselvä. Ainakin ne pahentavat taudin oireita. Pölyinen työ 2496 Duodecim 1999; 115:

2 yhdessä tupakoinnin kanssa lisää keuhkoahtaumataudin riskiä [13]. Toinen merkittävä mutta tupakointiin verrattuna huomattavasti harvinaisempi riskitekijä on antiproteaasientsyymin, alfa 1 -antitrypsiinin puutos [14,66,67](A). ZZ-homotsygooteilla keuhkoahtaumataudin todennäköisyys on noin 80 %; SZ-heterotsygooteilla ja Z-homotsygooteilla se on pienempi [14](A). ZZ-homotsygooteille voi kehittyä keuhkoahtaumatauti ilman tupakointiakin, mutta tupakointi lisää huomattavasti taudin vaaraa näillä henkilöillä [15](C). Suomessa arvioidaan olevan noin alfa 1 -antitrypsiinin puutteen suhteen ZZ-homotsygoottista ja noin SZ-heterotsygoottista [15]. Ehkäisy Tupakoinnin ehkäisy kaikin mahdollisin tavoin on erittäin vaikuttava keino keuhkoahtaumataudin ehkäisemiseksi. Tehokkailla tupakanvastaisilla toimilla voitaisiin keuhkoahtaumataudista tehdä harvinainen sairaus. Keuhkoahtaumataudin merkitystä ns. tupakkasairautena ei ole toistaiseksi riittävän yleisesti tiedostettu. Tupakkavieroituksesta on tulossa erillinen Käypä hoito -suositus. Diagnostiikka Tavoite. Keskeinen tavoite keuhkoahtaumataudin diagnostiikassa on taudin varhainen toteaminen, sillä tupakoinnin lopettaminen aikaisessa vaiheessa parantaa ennustetta merkitsevästi [5-10](A) (kuva 1). Oireet. Potilas voi joskus olla lähes oireeton tai oireisiinsa (esim. rasitushengenahdistukseen) tottunut etenkin taudin alkuvaiheessa. Tyypillisiä oireita ovat rasitushengenahdistus, yskä ja limannousu sekä hengityksen vinkuna. Keuhkoahtaumataudin diagnoosi viivästyy useimmiten niin paljon, että keuhkojen toimintakyky on jo huomattavalta osalta hävinnyt. Pitkälle edenneelle taudille tyypillisiä piirteitä ovat hengenahdistus pienessäkin rasituksessa ja toistuvat hengitystietulehdukset. Tauti ja sen oireisto ovat eteneviä toisin kuin astmassa, jossa oireet voivat olla hyvinkin vaihtelevia. Potilaan tutkiminen. Keuhkojen auskultaatiolöydös saattaa olla varsinkin lievässä taudissa normaali. Keuhkoahtaumataudin edetessä tyyppilöydöksiä ovat hengitysäänen hiljentyminen, sisäänhengityksen rahinat sekä mahdollisesti uloshengityksen vinkunat. Keuhkojen ilmatäyteisyys lisääntyy ja sydänäänet muuttuvat FEV 1 (% tasosta 25-vuotiaana) tupakoimaton invaliditeetti kuolema herkkä tupakoija epäherkkä tupakoija lopettanut 45-vuotiaana lopettanut 65-vuotiaana Ikä (vuosina) Kuva 1. Iän myötä tapahtuva keuhkojen toiminnan heikkeneminen erilaisissa ryhmissä [69]. Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus 2497

3 etäisiksi. Vaikeaan tautimuotoon ja varsinkin akuuttiin pahenemisvaiheeseen liittyvät lepohengenahdistus, hengitystaajuuden suureneminen, apuhengityslihasten käyttö ja sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkit. Keuhkojen toimintakokeet. Keuhkoahtaumataudin keskeiset kriteerit perustuvat spirometriatutkimuksiin [16-20](B). Alkava tauti todetaan herkimmin virtaustilavuusspirometrialla. Spirometrian luotettava suorittaminen vaatii riittävää laadunvalvontaa, säännöllisen kalibroinnin sekä kokemusta tutkimuksen suorittamisesta ja tulosten tulkinnasta. Potilaan edellytetään puhaltavan tutkimustilaisuudessa kolme yhteneväistä käyrää [21]. Uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV 1 ) on laajimmin dokumentoitu ja yleisimmin käytetty suure keuhkoahtaumataudin diagnostiikassa ja seurannassa. Uloshengityksen keskivaiheen maksimivirtaus (MEF50) on erittäin altis virhelähteille [17,18](B). Lievän ja vaikean taudin kriteerit vaihtelevat eri maiden ohjeistoissa. Keuhkoahtaumataudin vaikeusasteiden luokittelu Suomessa spirometrian perusteella on esitetty taulukossa 1 [21](D). Luokittelu on karkea ja suuntaa antava eikä aina välttämättä korreloidu potilaan oireisiin eikä sairauden aiheuttamiin hankaluuksiin. Spirometriaan liitetään yleensä nk. bronkodilataatiokoe. Siinä potilaalle annetaan normaalisti suoritetun spirometriatutkimuksen jälkeen inhaloitavaa salbutamolia 0.4 mg, ja tutkimus uusitaan kymmenen minuutin kuluttua [21](D). Keuhkoahtaumataudissa bronkodilataatiovastetta ei todeta tai se on yleensä vähäinen. Yli 15 %:n (vähintään 200 ml) suurenema FEV 1 - arvossa viittaa astman suuntaan. Vuosittain toistetun spirometrian avulla on mahdollista seurata taudin etenemistä. Taulukko 1. Keuhkoahtaumataudin vaikeusasteiden luokittelu Suomessa spirometriatutkimuksen perusteella. Luokittelu on karkea ja suuntaa antava eikä aina välttämättä korreloidu potilaan oireisiin eikä sairauden aiheuttamiin hankaluuksiin. Sairauden vaikeusaste Lievä <80 Keskivaikea <65 Vaikea <45 FEV 1, % viitearvosta Normaali uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ei sulje pois lievää keuhkoahtaumatautia. PEF-seuranta on kuitenkin keskeinen keino keuhkoahtaumataudin ja astman erotusdiagnostiikassa (ks. erotusdiagnostiikka). Kuvantamistutkimukset. Keuhkojen röntgenkuvauksen tulos on usein normaali jopa pitkälle edenneessä keuhkoahtaumataudissa. Ohutleiketietokonetomografia on tavallista keuhkoröntgenkuvausta herkempi emfyseeman arvioinnissa [22](C), mutta sitä ei yleensä käytetä keuhkoahtaumataudin diagnoosimenetelmänä. Laboratoriotutkimuksia käytetään muiden tautien pois sulkemiseen ja akuutin infektion toteamiseen. Eosinofilia voi viitata astmaan. Poikkeuksellisen nuorilla (alle 50 v) keuhkoahtaumapotilailla kannattaa määrittää seerumin alfa 1 - antitrypsiinipitoisuus. Jos potilaalla todetaan alfa 1 -antitrypsiinin puutos, tupakoinnin lopettaminen on ehdottoman välttämätöntä [15](C). ZZ-homotsygoottien lähisuku kannattaa myös tutkia muiden tapausten löytämiseksi. Yskösten bakteeriviljelystä ei ole hyötyä. Diagnoosin tärkein kriteeri on keuhkojen toimintakokeissa todettu ilmateiden ahtauma, joka ei merkitsevästi korjaudu hoidolla. Erotusdiagnoosissa on keskeisintä kyetä erottamaan toisistaan keuhkoahtaumatauti ja astma. Vaikka molempia hoidetaan osittain samoilla lääkkeillä, ne ovat kuitenkin etiologialtaan, perusmekanismeiltaan, taudinkulultaan ja ennusteeltaan aivan erilaisia sairauksia. Koska toisaalta on kyse kahdesta yleisestä sairaudesta, ei keuhkoahtaumataudin ja astman samanaikainen esiintyminen ole harvinaista. Taulukossa 2 on esitetty eräitä keuhkoahtaumataudin ja astman taudinkuvien eroja. Muita erotusdiagnostiikassa erityisesti huomioitavia sairauksia ovat sydänsairaudet, keuhkokudoksen diffuusit sairaudet, keuhkosyöpä, keuhkotuberkuloosi ja hyperventilaatiosyndrooma. Pitkäaikaishoito Pitkäaikaishoidon tavoitteet on lueteltu taulukossa 3. Tehokas tupakkavalistus ja potilaan tukeminen tupakoinnin lopettamisessa ovat 2498

4 Taulukko 2. Keuhkoahtaumataudin ja astman taudinkuvien eroavuudet. Taudinkuva Keuhko- Astma ahtaumatauti Sairauden hidas kulku Potilas on tupakoinut pitkään +++ +/ Atopia ++ Eosinofilia ++ Hengenahdistuskohtaukset + (pahenemis- +++ vaiheet) Yöhengenahdistus ++ Keuhkorakkuloiden tuhoutuminen ++ Keuhkojen diffuusiokapasiteetti pienentynyt normaali Obstruktion korjaantuvuus +/ ++ PEF:n vuorokausivaihtelu, % <20 >20 Vaste steroidihoitoon +++ Taulukko 3. Keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoidon tavoitteet. Oireiden väheneminen Keuhkojen toiminnan paraneminen Sairauden pahenemisvaiheiden väheneminen Sairaalahoitopäivien väheneminen Elämänlaadun paraneminen Taudin etenemisen hidastuminen Odotettavissa olevan eliniän piteneminen keskeinen osa keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoitoa. Keuhkoputkia laajentavat lääkkeet (bronkodilatoiva lääkehoito). Lääkehoidon tulee perustua usean viikon hoitokokeeseen. Akuutin bronkodilataatiokokeen perusteella ei voida arvioida lääkehoidon tehoa pitkäaikaiskäytössä [23](B). Bronkodilatoivaa lääkehoitoa kannattaa jatkaa mikäli PEF:n, FEV 1 :n tai nopean vitaalikapasiteetin (FVC) arvoissa tapahtuu merkittävää objektiivista paranemista tai lääkehoito parantaa selvästi potilaan subjektiivisia oireita ja elämänlaatua. Keuhkojen toiminnan vähäinenkin paraneminen voi merkitä etenkin vaikeassa keuhkoahtaumataudissa elämänlaadun merkittävää paranemista [24,25](B). Antikolinergit ipratropiumi ja oksitropiumi (muskariinireseptorin antagonisteja) estävät keuhkoputken reflektorista supistumista ja vähentävät vagaalista tonusta, joka on tärkein korjaantuva osatekijä keuhkoahtaumataudissa. Antikolinergit voivat myös vähentää liiallista limaneritystä. Jatkuvassa käytössä antikolinergit ovat tehokkaampia kuin beeta 2 -agonistit, eikä niiden pitkäaikaiskäyttöön liity hoitovasteen heikkenemistä [26,27](A). Antikolinergin ja beeta 2 -agonistin yhdistelmällä on parempi teho kuin kummallakin erikseen [28](B). Lyhytvaikutteiset beeta 2 -agonistit vaikuttavat nopeammin kuin antikolinergit, ja siksi ne soveltuvat parhaiten tilapäiskäyttöön akuutissa pahenemisvaiheessa tai ennen fyysistä rasitusta. Jatkuvassa käytössä hoitovaste saattaa heiketä osalla potilaista [27](C). Eri valmisteiden (fenoteroli, salbutamoli, terbutaliini) välillä ei ole suuria eroja. Tavallisia sympatomimeettien sivuvaikutuksia (sydämentykytys, lihasvapina ja päänsärky) vastaan kehittyy toleranssia. Jatkuvaan käyttöön tulisi valita joko antikolinergi tai beeta 2 -agonisti vasteen mukaan. Yhdistelmähoitoa kannattaa kokeilla, mikäli yhdellä lääkkeellä ei saada aikaan riittävää vastetta [28](B). Tabletteja suositellaan vain potilaille, jotka eivät opi käyttämään inhalaatiovalmisteita. Pitkävaikutteisilla beeta 2 -agonisteilla formoterolilla ja salmeterolilla saadaan keuhkoputket laajenemaan yli 12 tunniksi. Keuhkoahtaumataudissa esiintyvä keuhkoputkien supistustila on jatkuva, joten laajentavan vaikutuksen pituudesta on etua hoidossa. Pitkävaikutteisten beeta 2 - agonistien käyttöä keuhkoahtauman hoidossa on toistaiseksi selvitetty vähän, mutta tehdyt tutkimukset osoittavat, että ne parantavat osalla potilaista keuhkojen toimintakokeiden tuloksia ja erityisesti elämänlaatua [25,29](C). Pitkävaikutteisten beeta 2 -agonistien käytön tulisi perustua hoitokokeeseen ja seurantaan. Teofylliinin teho keuhkoahtaumataudissa on vähäisempi kuin antikolinergien ja beeta 2 -agonistien ja se ilmaantuu vasta terapeuttisen alueen ylärajalla toisin kuin astmassa. Teofylliini potentoi muiden keuhkoputkia laajentavien lääkkeiden tehoa [30,31](B). Sen vaikutus alkaa hitaasti ja terapeuttinen alue on kapea (pitoisuus plasmassa mg/l), ja monet potilaat saavat sivuvaikutuksia jo terapeuttisella alueella. Infektiot, tupakointi, hypoksemia, maksasairaus, sydämen vajaatoiminta ja monet lääkeaineet vaikuttavat plasman teofylliinipitoisuuteen. Tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoin- Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus 2499

5 Taulukko 4. Kortikosteroidihoitokokeen suoritus [42]. Stabiilissa vaiheessa olevalle keuhkoahtaumapotilaalle annetaan mg prednisolonia suun kautta 2 3 viikon ajan. Hoidon alussa ja lopussa suoritetaan spirometriatutkimus, ja hoidon aikana seurataan päivittäin aamun ja illan PEFarvoja. Merkittävä hoitovaste: FEV 1 parantuu vähintään 15 % ja 200 ml tai keskimääräiset PEF-arvot paranevat vähintään 20 % (vertailukohteina hoitokokeen viisi ensimmäistä ja viisi viimeistä vuorokautta). Vaihtoehtona on hoitokoe inhaloitavalla kortikosteroidilla (beklometasonia µg/vrk, budesonidia µg/vrk tai flutikasonia 750 µg/vrk) kuuden viikon ajan; vaste arvioidaan yllä esitettyjen kriteereiden mukaan. vointi, päänsärky, vatsavaivat ja sydämen rytmihäiriöt. Oraalista teofylliinihoitoa tulisi harkita, jos muilla lääkkeillä ei ole saatu aikaan riittävää vastetta [32,33]. Kortikosteroidit. Kortikosteroidit vaikuttavat astmassa esiintyvään ilmateiden tulehdukseen [34](B), mutta keuhkoahtaumataudissa esiintyvään ilmateiden neutrofiiliseen tulehdukseen niillä ei ole merkittävää vaikutusta [35](B). Inhaloitavien kortikosteroidien on toivottu hidastavan keuhkoahtaumataudin etenemistä. Tutkimustulosten tulkintaa vaikeuttaa keuhkoahtaumataudin ja astman päällekkäisyys. Kun potilaat, jotka sairastavat myös astmaa, on pyritty huolellisesti sulkemaan pois, ovat suuret inhaloitavat kortikosteroidiannokset (>1 500 µg/vrk) hidastaneet keuhkoahtaumataudin etenemistä jonkin verran, mutta vaikutus on ollut varsin vähäinen ja hoidon panos-tuotossuhde kyseenalainen [36-40](B). Toisaalta kortikosteroidit parantavat keuhkojen toimintaa noin 10 %:lla keuhkoahtaumatautia sairastavista [41](B); näillä potilailla on keuhkoahtaumataudin lisäksi myös astma. Näiden tapausten toteamiseksi voidaan käyttää kortikosteroideilla tehtävää hoitokoetta. Kortikosteroidihoitokokeen suoritus on kuvattu taulukossa 4. Myönteisesti kortikosteroidihoitokokeessa reagoivat hoidetaan astmapotilaiden tavoin inhaloitavilla kortikosteroideilla. Hyödyttömäksi osoittautuva hoito inhaloitavalla steroidilla on lopetettava. Inhalaatiolaitteen valinta. Jauheannostelijat soveltuvat parhaiten suurimmalle osalle potilaista, koska niitä on helppo käyttää [68](B). Pitkälle edennyttä keuhkoahtaumatautia sairastavien saattaa olla vaikea saada aikaan riittävää inhalaationopeutta, ja tällöin inhalaatiokammiolla varustettu annosaerosoli on paras vaihtoehto. Käsitykset jatkuvatoimisten sumuttimien eli nebulisaattorien kotikäytön aiheista vaihtelevat. Näistä laitteista voi olla hyötyä joillekin harvoille vaikeaa tautia sairastaville, joilla esiintyy usein pahenemisvaiheita tai jotka tarvitsevat suuria lääkemääriä. Muut lääkkeet. Muilla anti-inflammatorisilla lääkkeillä (kromoglikaatti, nedokromiili, leukotrieeniantagonistit) ei ole osoitettu olevan tehoa keuhkoahtaumataudin hoidossa [33]. Mukolyyteillä saadut tulokset ovat ristiriitaisia, eikä näitä lääkkeitä suositella rutiinikäyttöön [33]. Suositus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta Suositus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta on esitetty taulukossa 5. Akuuttihoito Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen merkkejä ovat lisääntyneet ja mahdollisesti purulentit yskökset, lisääntynyt hengenahdistus ja hengityksen vinkuna sekä mahdolliset turvotukset. Pahenemisvaiheen vaikeusastetta arvioitaessa on tärkeää selvittää, mikä on ollut potilaan tavanomainen suorituskyky ja oiretaso. Sairaalahoidon tarpeeseen viittaavat seikat on lueteltu taulukossa 6. Kliiniset tutkimukset pahenemisvaiheen yhteydessä. Tavanomaisen kliinisen tutkimuksen lisäksi rekisteröidään hengitystaajuus, hengitysäänet, apuhengityslihasten käyttö ja turvotukset. Muina tutkimuksina tulevat kysymykseen valtimoverikaasuanalyysi, keuhkojen röntgenkuvaus, EKG-tutkimus, perusverenkuva ja elektrolyyttien määritys, spirometria ja/tai PEF-tutkimus sekä PEF-seuranta. Happikyllästeisyyden mittaus kertoo hypoksemian asteen muttei anna kuvaa ventilaatiovajavuuden (hiilidioksidipitoi- 2500

6 Taulukko 5. Suositus keuhkoahtaumataudin lääkehoidosta. Lievä sairaus (FEV 1 <80 % viitearvosta) Oireettomat Ei lääkehoitoa Oireiset Antikolinergi tai lyhytvaikutteinen beeta 2 -agonisti hoitovasteen mukaan Hoitokoe kortikosteroidilla astmaa epäiltäessä Keskivaikea sairaus (FEV 1 <65 % viitearvosta) Antikolinergi tai lyhytvaikutteinen beeta 2 -agonisti hoitovasteen mukaan, mahdollisesti yhdistelmänä antikolinergin kanssa Hoitokoe kortikosteroidilla astmaa epäiltäessä Vaikea sairaus (FEV 1 <45 % viitearvosta) Antikolinergin ja beeta 2 -agonistin yhdistelmä säännöllisesti Hoitokoe kortikosteroidilla Hoitokoe pitkävaikutteisella beeta 2 -agonistilla Hoitokoe teofylliinillä suus) tasosta. Yskösten rutiinimaisista bakterologisista tutkimuksista ei yleisesti katsota olevan hyötyä. Happi. Keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa valtimoveren hapenpuute eli hypoksemia on tavallinen löydös. Ensisijaisena tavoitteena hoidossa tulee olla valtimoveren happiosapaineen nostaminen vähintään arvoon 6.6. kpa ja mieluiten yli arvon 7.5 kpa siten, että hiilidioksidiretentio ei pienennä ph:ta alle arvon Alle 7.26 oleva ph-arvo on huonon ennusteen merkki [43](B). Koska hypoksemian aiheuttama hengityksen stimulaatio on keskeisessä asemassa hypokseemisen potilaan hengityksen säätelyssä, tulee hapen annossa noudattaa varovaisuutta. Venturimaskit antavat parhaiten ennakoitavissa olevan happipitoisuuden, mutta potilaat sietävät paremmin ns. happiviiksiä, ja ne pysyvät paremmin paikoillaan [44,45](B). Mikäli valtimoverikaasuanalyysin tulosta ei ole käytettävissä, ei yli 50-vuotiaalle keuhkoahtaumapotilaalle suositella hapen antamista venturimaskilla yli 28 %:n pitoisuudella tai happiviiksien kautta virtauksella, joka on suurempi kuin 2 l/min. Valtimoverikaasuanalyysi suositellaan tehtäväksi tällöin tunnin kuluessa, ja hapen annos tarkistetaan tuloksen mukaan. Taulukko 6. Sairaalahoidon tarpeellisuuteen viittaavat seikat. Kyky selviytyä kotiolosuhteissa ja aktiivisuus oleellisesti huonontuneet Hoitomahdollisuudet kotioloissa huonot Vaikea hengenahdistus Syanoosi Lisääntyneet perifeeriset turvotukset Pahenemisvaiheen nopea kehittyminen Kotihappihoito käytössä Sekavuus Huono yleistila Bronkodilaattorit. Jos tavallisista annossumuttimista tai jauheinhalaattoreista ei ole havaittavaa apua, voidaan hoitoa tehostaa keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa jatkuvatoimisella sumuttimella (nebulisaattorilla). Taudin tässä vaiheessa tulisi sumuttimen ajokaasuna käyttää mahdollisuuksien mukaan hapen sijasta huoneilmaa, etenkin jos potilaan valtimoveren hiilidioksidiosapaineella on taipumus nousta. Akuutin pahenemivaiheen hoidoksi annetaan sympatomimeettia (salbutamolia 5 10 mg) inhalaatiomuodossa jatkuvatoimisella sumuttimella. Antikolinergin rutiinimaisesta samanaikaisesta käytöstä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa ei ole osoitettu olevan merkittävää etua [46,47](C). Koska tämä yhdistelmä on osoitettu hyödylliseksi astmassa ja koska siitä on hyötyä keuhkoahtaumataudin pitkäaikaishoidossa, käytäntönä on liittää sympatomimeettiin sumuttimella inhaloitava antikolinergi (ipratropiumibromidi 0.5 mg). Inhaloitava keuhkoputkia laajentava lääkitys voidaan toistaa 4 6 tunnin välein. Teofylliinin käytöstä keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa ei ole osoitettu olevan merkitsevää hyötyä [48](B), vaan käyttö perustuu suurelta osin teofylliinin mahdollisiin keuhkojenulkoisiin vaikutuksiin (vaikutukset hengityslihaksiin ja sydämeen, hengityskeskuksen stimulaatio). Jos potilas reagoi huonosti inhaloitaviin bronkodilaattoreihin, voidaan harkita teofylliini-infuusiota (teofylliiniä tai aminofylliiniä 0.5 mg/kg/h) käyttöä. Seerumin teofylliinipitoisuuksia tulee seurata mahdollisuuksien mukaan hoidon aikana. Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus 2501

7 Kortikosteroidien on osoitettu parantavan lumelääkitykseen verrattuna keuhkojen toimintaa pahenemisvaiheen aikana ja nopeuttavan toipumista [49-52](A). Kliiniseksi käytännöksi on muodostunut kortikosteroidikuurien (prednisolonia mg/vrk per os tai 0.5 mg metyyliprednisolonia/kg i.v. kuuden tunnin välein) antaminen keuhkoahtaumataudin vaikeiden pahenemisvaiheiden yhteydessä. Steroidikuurin pituus on tällöin 7 14 vrk. Antibioottihoito aloitetaan keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheessa, mikäli potilaalla esiintyy samanaikaisesti vähintään kaksi seuraavista oireista: lisääntynyt hengenahdistus, lisääntyneet yskösmäärät, yskösten purulenssi [53](B). Todennäköiset patogeenit pahenemisvaiheissa ovat Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ja Moraxella catarrhalis. Antibioottihoidossa käytetään tavanomaisia edellä mainittuihin patogeeneihin tehoavia antibiootteja (doksisykliini, amoksisilliini, sulfa-trimetopriimi, makrolidit) ja noudatetaan alueellista antibioottien käyttöpolitiikkaa. Noninvasiivinen ja invasiivinen ylipaineventilaatio. Kontrolloiduissa tutkimuksissa on osoitettu noninvasiivisen ylipaineventilaation vähentävän valikoidussa keuhkoahtaumapotilaiden aineistossa intubaation ja invasiivisen ventilaatiohoidon tarvetta, lyhentävän sairaalahoitojakson pituutta ja vähentävän kuolleisuutta [54,55](A). Hoito tulee aloittaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Invasiivisen ylipaineventilaation ja tehohoidon aloittaminen edellyttää aina perusteellista potilaskohtaista harkintaa. Yksittäiset kliiniset ja fysiologiset parametrit ennustavat huonosti invasiivisen ventilaatiohoidon tulosta. Valtimoveren pieni ph (<7.26) sekä pysyvästi ja huomattavasti heikentynyt liikuntakyky (D) ovat huonon ennusteen merkkejä. Keuhkojen fysioterapiaa, erityisesti keuhkoputkien tyhjennystä vastapainehengityksen (vesipulloon puhallus, PEP- eli positive expiratory pressure -laite) avulla, on käytetty keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheiden hoidossa, vaikka sen tehosta ei ole käytettävissä kontrolloituja tutkimuksia (D). Taulukko 7. Kotihappihoidon aloituskriteerit. Potilaan tupakoimattomuus ja riittävä yhteistyökyky. Kyseessä on krooninen pitkälle edennyt keuhkosairaus (FEV 1 <1.5 l). Valtimoveren happiosapaine on huoneilmaa hengitettäessä ja potilaan ollessa stabiilissa vaiheessa kahden vähintään kolmen viikon välein otetun näytteen mukaan <7.3 kpa. Kriteeri täyttyy myös happiosapaineen ollessa kpa, jos mukana on jokin seuraavista lisäkriteereistä: Merkkejä kohonneesta keuhkovaltimopaineesta, esim. turvotuksia Sekundaarinen polysytemia (hematokriitti >55 %). Oksimetrian avulla todettu ja happihoidolla korjautuva merkittävä yöunen aikainen hypoksemia, joka ei johdu samanaikaisesta uniapneataudista. Merkittävät neuropsykologiset oireet, jotka korjautuvat happihoidolla. Happihoidolla saadaan toivottu vaste (PaO 2 >8.0 kpa) ilman haitalliseksi katsottavaa valtimoveren hiilidoksidiosapaineen nousua. Kotihappihoito Vaikealle keuhkoahtaumataudille on tyypillistä keuhkojen toiminnan ja hemodynamiikan vähittäinen huononeminen. Lopulta seurauksena saattaa olla valtimoveren happikyllästeisyyden pysyvä väheneminen ja sen seurauksena kudosten hapenpuute. Krooniseen hypoksemiaan voivat liittyä mm. keuhkovaltimopaineen kohoaminen, sekundaarinen polysytemia, neuropsykologisten toimintojen heikkeneminen sekä erityisesti öiseen aikaan esiintyvät sydämen rytmihäiriöt. Yöllä annettu pienivirtauksinen happihoito vähentää valikoiduilla hypokseemisilla potilailla merkitsevästi keuhkoahtaumataudin aiheuttamaa kuolleisuutta, mutta paras vaikutus kuolleisuuteen saadaan käyttämällä ns. ympärivuorokautista (20 24 h/vrk) happihoitoa [56,57](A). Kotihappihoidon aloittamisen kriteerit on esitetty taulukossa 7. Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito Keuhkoahtaumataudin kirurginen hoito tulee kysymykseen vain hyvin harvoissa tapauksissa. Vaikeaa keuhkoahtaumatautia ja alfa 1 -antitrypsiinin puutosta sairastavan hoidossa voidaan joskus harkita keuhkonsiirtoa. 2502

8 Suurien ja hitaasti laajenevien ilmarakkuloiden (bullien) kirurginen poisto tulee joskus kysymykseen, ja se voi parantaa keuhkojen toimintaa kohtalaisen pitkäksi aikaa [58](C). Reduktiivisessa pneumoplastiassa (lung volume reduction surgery) poistetaan keuhkoista pahimmin tuhoutuneita alueita tavallisesti kummankin keuhkon kärkialueilta. Oikein valituilla potilailla leikkaus parantaa FEV 1 :tä, lieventää keuhkojen hyperinflaatiota, vähentää hengenahdistusta sekä lisää potilaiden rasituksensietoa [59](C). Reduktiivinen pneumoplastia soveltuu vain tarkoin valikoidulle pienelle potilasryhmälle, eikä sen asema hoitomuotona ole vielä selkiytynyt. Taulukko 8. Keuhkoahtaumataudin hoidon porrastus. Perusterveydenhuollon ja työterveyshuollon tehtävät Ehkäisy Varhais- ja erotusdiagnostiikka Tupakasta vieroitus Pitkäaikaishoito avohoidossa tai vuodeosastoilla Infektioiden hoito Pahenemisvaiheiden hoito Kuntoutus Rokotukset Erikoissairaanhoidon tehtävät Erotusdiagnostiikka Tarkempi fysiologinen arviointi Hengityslaitehoidon arviointi ja aloitus Erittäin vaikeasti sairaiden seuranta tarvittaessa Vaikea akuuttihoito Kirurgiset hoidot Koulutus ja koordinointi Kuntoutus Kuntoutus on sisältynyt keuhkoahtaumataudin kansainvälisiin hoitosuosituksiin jo pitkään. Kontrolloituja tutkimuksia kuntoutuksen tehosta on tehty noin 50 ja lisäksi runsaasti avoimia seurantatutkimuksia. Välttämätön osa kuntoutusta on fyysisen kunnon eli lihasten voiman ja kestävyyden parantaminen tai säilyttäminen, ja se on myös parhaiten dokumentoitu kuntoutuksen osa [60](A). Potilasohjaus, perheenjäsenten neuvonta ja potilaan psykososiaalinen tukeminen on katsottu oleelliseksi osaksi keuhkoahtaumapotilaiden kuntoutusta, mutta näyttö niiden itsenäisestä vaikutuksesta kuntoutuksen tulokseen on melko vähäinen [61](C). Suositus. Oireileville keuhkoahtaumapotilaille voidaan harkita kuntoutusjaksoa, joka sisältää ala- ja yläraajojen lihasten suorituskyvyn ja koordinaation parantamiseen tähtääviä harjoituksia. Tuloksellinen kuntoutus on mahdollista toteuttaa polikliinisesti tai jopa kotona erityishenkilökunnan valvomana. Laitoskuntoutus voi olla tarpeen erityistilanteissa tai avokuntoutusmahdollisuuksien puuttuessa. Kuntoutuksen tulos pyritään säilyttämään jatkuvalla harjoituksella. Ravitsemustilan huomioiminen Sairaalaan tai kuntoutuslaitoksiin joutuneista vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastavista 14 Taulukko 9. Keuhkoahtaumataudin hoidon laatumittarit. Tupakoivien osuus väestöstä Perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa suoritettujen spirometriatutkimusten vuosittainen määrä väestöön suhteutettuna Keuhkoahtaumataudin aiheuttamat hoitopäivät ja hoitojaksot 60 % kärsii aliravitsemuksesta ja katabolisesta aineenvaihdunnasta. Huono ravitsemustila lisää akuutin hengitysvajauksen riskiä ja ennustaa respiraattorihoidon tarvetta. Jos keuhkoahtaumapotilaan paino on alle 90 % ihannepainosta, kyseessä on jo aliravitsemustila. Painon jatkuva lasku ilman tietoista laihduttamista voi olla merkki energian riittämättömästä saannista tai hengityslihasten lisääntyneen hapenkulutuksen aiheuttamasta lisääntyneestä energiankulutuksesta. Lihavien keuhkoahtaumapotilaiden on syytä laihduttaa, ja laihtuvien tulee lisätä energiaravinnon käyttöä. Rokotukset Näyttöön perustuvaa tietoa influenssa- ja pneumokokkirokotteiden hyödystä nimenomaan keuhkoahtaumataudin hoidossa on vähän. Yli 65-vuotiailla influenssarokotuksen on todettu yleisesti estävän vaikeita tautimuotoja (keuhkokuumeita, sairaalahoitoja, kuolemia) Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus 2503

9 50 68 %:n tehokkuudella. Suuri osa keuhkoahtaumapotilaista kuuluu juuri tähän ikäryhmään. On perusteltua antaa vuosittain influenssarokotus ainakin kaikille kohtalaisen vaikeaa tai vaikeaa keuhkoahtaumatautia sairastaville. Samoin suositellaan pneumokokkirokotteen antamista keuhkoahtaumapotilaille viiden vuoden välein [62-65]. Hoidon porrastus Primaaridiagnostiikka tehdään perus- ja työterveyshuollossa, jossa pyritään varhaiseen diagnoosiin oireiden ja spirometrian avulla sekä erotusdiagnostiikkaan PEF-seurantojen avulla. Epäselvät tapaukset, erotusdiagnostiset ongelmat ja vaikeat tautimuodot kuuluvat keskuksiin, joissa on mahdollisuudet erikoistutkimuksiin. Hoito toteutetaan pääosin perusterveydenhuollossa. Potilasohjaus soveltuu astmahoitajille. Hoidon porrastus on esitetty taulukossa 8. Laatumittarit Laatumittarit on lueteltu taulukossa 9. Kirjallisuutta 1. Aromaa A, Heliövaara, M, Impivaara O, ym. Terveys, toimintakyky ja hoidontarve Suomessa. Kansaneläkelaitoksen julkaisuja AL: 32, Helsinki ja Turku Isoaho R. Astma ja krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus iäkkäässä väestössä vallitsevuus ja yhteydet toimintakykyyn. Acta Universitatis Ouluensis Medica 1995; D Vilkman S, Keistinen T, Tuuponen T, Kivelä S-L. Survival and cause of death among elderly chronic obstructive pulmonary disease patients after first admission to hospital. Respiration 1997; 64: Vilkman S. Hospital admissions for chronic obstructive pulmonary disease in Finland. Acta Universitatis Ouluensis Medica. Series D. D403. Oulu Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1997;?: Anthonisen N R, Connett J E, Kiley J P, ym. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1. JAMA 1994; 272: Peat J K, Woolcock A J, Cullen K. Decline of lung function and development of chronic airflow limitation: a longitudinal study of non-smokers and smokers in Busselton, Western Australia. Thorax 1990; 45: Burrows B. Predictors of loss of lung function and mortality in obstructive lung diseases. Eur Respir Rev 1991; 1?: Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R G, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 40 years observations on male British doctors. BMJ 1994; 309: Tashkin D P, Clark V A, Coulson A H, ym. The UCLA population studies of chronic obstructive respiratory disease. Am Rev Respir Dis 1984; 130: Peto R, Lopez A D, Boreham J, Thun M, Heath C Jr. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimation from national vital statistics. Lancet 1992; 339: Henningfield J E. Nicotine medications for smoking cessation. N Eng J Med 1995; 333: Isoaho R, Puolijoki H, Huhti E, Kivelä S-L, Laippala P, Tala E. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Respir Med 1994; 88: Kueppers F, Black L F. Alfa-1-antitrypsin and its deficiency. State of the art. Am Rev Respir Dis 1974; 110: Janus E D, Phillips N T, Carrel R W. Smoking, lung function, and alfa-1-antitrypsin deficiency. Lancet 1985;?: Crapo R O, Buist A S, Burrows B, ym. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. Am Rev Respir Dis 1991; 144: Quanjer P H, Tammeling G J, Cotes J E, Pedersen O F, Peslin R, Yernault J-C. Standarized lung function testing. Lung volumes and forced ventilatory flows. Eur Respir J 1993; 6(16): Viljanen A A, Halttunen P K, Kreus K-E. Spirometric studies in non-smoking, healthy adults. SJCLAY 1982; 42(159): Cotes J E, Chinn D J, Quanjer P H, Roca J, Yearnault J-C. Standardization of the measurement of transfer factor (diffusing capacity). Eur Respir J 1993; 6(16): Sterk P J, Fabbri L M, Quanjer P H, ym. Airway responsiveness: standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993; 6(16): Sovijärvi A, Piirilä P, Korhonen O, Louhiluoto E, Pekkanen L. Spirometria ja PEF-mittausten suoritus ja arviointi. Suomen Kliinisen Fysiologian Yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen suositus. Moodi 1997; 6: Klein J S, Gamsu G, Webb W R, Golden J A, Müller. High-resolution CT diagnosis of emphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs and isolated low diffusing capacity. Radiology 1992; 182: Guyatt G H, Towsend M, Nogradi S, Pugsley S O, Keller J L, Newhouse M T. Acute response to bronchodilator. An imperfect guide for bronchodilator therapy in chronic airflow limitation. Arch Intern Med 1988; 148: Hay J G, Stone J, Church S, Eyre-Brook A, Paerson M G, Woodcock A A, Calverley P M A. Bronchodilator reversibility, excercise performance and breathlessness in stable chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1993; 5: Jones P W, Bosh T K, in association with international study group. Quality of life changes in COPD patients treated with salmeterol. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: Anthonisen N R, Connet J E, Kiley J P, Altose M D, Bailey W C, Buist A S, Conway W A, Enright P L, Kanner R E, O Hara P O, Owens G R, Scanion P D, Tashkin D P, Wise R A; for the Lung Health Study Research group. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV 1.The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: Rennard S I, Serby C N, Ghafouri M, Johnson P A, Friedman M. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. A retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest 1996; 110: The Combivent inhalation aerosol study. Combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. Chest 1994; 105: Boyd G, Marice A H, Poundsford J C, Siebel M, Peslis N, Grawford C on behalf of an international study group. An evaluation of salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1997; 10: Guyatt G H, Towsend M, Pugsley S O, ym. Bronchodilators in chronic air-flow limitation: effects on airway function, exercise capacity and quality of life. Am Rev Respir Dis 1987; 135: Tandon M K, Kailis S G. Bronchodilator treatment for partially reversible chronic obstructive airways disease. Thorax 1991; 46: Jenne J W. What role for theophylline? Thorax 1994; 49: BTS Quidelines for the management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax 1997; 52 Suppl 5: S1 S Laitinen L A, Laitinen A, Haahtela T. A comparative study of the effects of an inhaled corticosteroid, budesonide, and a b 2 -agonist, terbutaline, on airway inflammation in newly diagnosed asthma: a randomized, double-blind, parallel-group controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1992; 90:

10 35. Keatings V M, Jatakanon A, Worsdell M, Barnes P J. Effects of inhaled and oral corticosteroids on inflammatory indices in asthma and COPD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: van Schayck C P, van Grunsven P M, Dekhuijzen P N R. Do patients with COPD benefit from treatment with inhaled corticosteroids? Eur Respir J 1996; 9: Pauwels R, Löfdahl C G, Laitinen L A, ym. Effect of long-term inhaled budesonide in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. N Engl J Med 1999 (painossa). 38. Paggiaro P L, Dahle I, Frith L, Hollingworth K, Efthimiou J, on behalf of the international COPD Sudy Group. Multicentre randomized placebo-controlled trial of inhaled fluticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1998; 351: Dompeling E, Constant P, van Schayck C P, ym. Slowing the detoration of asthma and chronic obstructive pulmonary disease observed during bronchodilator therapy by adding inhaled corticosteroids. A 4-year prospective study. Ann Intern Med 1993; 118: Van Grunsven P M, van Schayck C P, Derenne J P, ym. Long term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 1999; 54: Callahan C M, Dittus R S A, Katz B P. Oral corticoteroids therapy for patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1991; 114: BTS Guidlines for the management of chronic obstuctive pulmonary disease. BMJ 1997; 52 Suppl 5: S12 S Jeffrey A A, Warren P M, Flenley D C. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax 1992; 47: Bazuaye E A, Stone T N, Corris P A, ym. Variability of inspired oxygen concentration with nasal cannulas. Thorax 1992; 47: Costello R W, Liston R, McNicholas W T. Compliance at night with low flow oxygen therapy: a comparison of nasal cannulae and Venturi face masks. Thorax 1995; 50: O Driscoll B R, Taylor R J, Horsley M G, ym. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1989; 1: Moayyedi P, Congleton J, Page R L, ym. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50: Rice K L, Leatherman J W, Duane P G, ym. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 107: Albert R K, Martin T R, Lewis S W. Controlled clinical trial of methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann Intern Med 1980; 92: Thompson W H, Nielson C P, Carvalho P, Charan N B, Crowley J J. Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbation. Am J Respir Crit Care Med 1996: 154; Niewoehner D E, Erbland M L, Deupree R H, ym. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1999; 340: Davies L, Angus R M, Calverley P M A. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised trial. Lancet 1999; 354: Anthonisen N R, Manfreda J, Warren C P W, ym. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: Bott J, Carroll M P, Conway J H, ym. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993; 341: Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, ym. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease. Ann Intern Med 1980; 93: Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981: vol?: Pearson M G, Ogilvie C. Surgical treatment of emphysematous bullae: late outcome. Thorax 1983; 38: Cooper J D, Trulock E P, Triantafillou A N, ym. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: Lacasse Y, Wong E, Guyatt G H, ym. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996; 348: Devine E C, Pearcy J. Meta-analysis of the effects of psychoeducational in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Patient Educ Couns 1996; 29: Davis A L, Aranda CP, Schiffman G, Christianson L C. Pneumococcal infection and immunologic response to pneumococcal vaccine in chronic obstructive pulmonary disease. A pilot study. Chest 1987; 92: Koivula I, Sten M, Leinonen M, Mäkelä P H. Clinical efficacy of pneumococcal vaccine in the elderly: a randomized, single-blind population-based trial. Am J Med 1997; 103: Örtqvist Å, Hedlund J, Burman L-Å, ym. Randomized trial of 23- valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Lancet 1998; 351: Eskola J, Nuortti P, Honkanen P, Mäkelä P. Kansanterveyslaitoksen rokotusryhmä: Suositus pneumokokkirokotteen käytöstä. Suom Lääkäril 1996; 51: Piipari R. Alfa-1-antitrypsiinin puutos. Duodecim 1993; 109: Wencker M, Banik N, Buhl R, Seidel R, Konietzko N. Long-term treatment of alpha1-antitrypsin deficiency-related pulmonary emphysema with human alpha1-antitrypsin. Eur Respir J 1998; 11: van der Palen J, Klein J J, Kerhoff A H M, van Herwaarden C L A. Evaluation of effectiveness of four different inhalers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1995; 50: Lahdensuo A. Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus. Kirjassa: Kinnula V, Tukiainen P, Laitinen L A, toim. Keuhkosairaudet. Jyväskylä: Kustannus Oy Duodecim 1997, s SUOMEN KEUHKOLÄÄKÄRIYHDISTYKSEN HOITOSUOSITUSTYÖRYHMÄ Vetäjä AARNE LAHDENSUO, dosentti, ylilääkäri TAYS: n keuhkosairauksien klinikka Jäsenet ELJA-PEKKA ERKKILÄ, LL, terveyskeskuslääkäri Tampereen terveyskeskus TIMO KEISTINEN, dosentti, sairaanhoitopiirin johtaja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri VUOKKO KINNULA, professori, ylilääkäri Oulun yliopisto PENTTI TUKIAINEN, professori, toimialajohtaja HYKS: n sisätautien klinikka, keuhkosairauksien ja kliinisen fysiologian toimiala VESA VILKKA, LKT, apulaisylilääkäri Etelä-Karjalan keskussairaala Keuhkoahtaumataudin hoitosuositus 2505