Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa Jaakko Herrala, Matti Tarkka, Ritva Järvenpää, Liisa Kaukinen, Jukka Laitinen, Päivi Mattila ja Aarne Lahdensuo Keuhkojen pienennysleikkaus on uusi lupaava hoito vaikeaa emfyseemaa sairastaville. Tällä menetelmällä on laskettu hoidetun Euroopassa vuoteen 1998 mennessä potilasta. Suomessa ensimmäiset leikkaukset tehtiin vuonna Esitämme tässä artikkelissa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä leikattujen potilaiden tulokset. Samalla käsittelemme potilaiden valinnan kriteerejä. Neljän vuoden aikana olemme leikanneet 11 potilasta. Heistä yhdeksän koki saanee apua vaikeaan hengenahdistukseen. Kuuden minuutin kävelytestin keskimääräinen tulos parani 248:sta 340 metriin. Ensi kokemuksemme ovat olleet myönteisiä. Keskeistä uuden hoidon onnistumiselle on ollut moniammatillinen tiimityöskentely. Keuhkoahtaumataudin (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) tärkein etiologinen syy on tupakointi. Tautiin sairastuu % kaikista tupakoitsijoista. Suomessa keuhkoahtaumatautia potevien määräksi arvioidaan noin Viidelle prosentille potilaista kehittyy sairauden kaikkein vaikein muoto, jolle on ominaista huomattava hengenahdistus ja elämänlaadun romahtaminen. Keuhkoahtaumataudin hoitokeinot ovat rajallisia sairauden luonteen vuoksi. Keuhkojen emfyseema on pysyvä, ja keuhkoputkiston obstruktio korjaantuu vain vähän. Tupakoinnista vieroittaminen on tärkein yksittäinen ehkäisytoimenpide, ja sen toteuttaminen kannattaa jokaisessa sairauden vaiheessa. Hengenahdistusta voidaan helpottaa keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä, joista merkittävimmät ovat inhaloitavat antikolinergit, beeta 2 -sympatomimeetit ja tablettimuotoinen teofylliini. Inhaloitavat kortikosteroidit eivät estä keuhkoahtaumataudin etenemistä. Vain ne keuhkoahtaumapotilaat, joilla on myös astma (noin 10 % keuhkoahtaumapotilaista), hyötyvät inhaloitavista kortikosteroideista (Wise ym. 2000). Lisäapua keuhkoahtaumataudin hoitoon on saavutettavissa fysioterapialla, ravintoneuvonnalla, liikunnalla ja kuntoutuksella. Kroonisessa vaikeassa hypoksemiassa voidaan lepo- ja rasitushengenahdistusta helpottaa jonkin verran kotona annettavalla happihoidolla. Suomessa tätä hoitoa saa noin potilasta. Kun happihoitoa annetaan yli 15 tuntia vuorokaudessa, se vaikuttavaa myönteisesti neuropsykologisiin toimintoihin ja pidentää elinikää noin 3 4 vuodella. Keuhkonsiirto tulee kyseeseen erittäin harvoin ja silloinkin lähinnä nuorimmille potilaille. Keuhkonsiirtoon on liittynyt runsaasti komplikaatioita ja siirteeseen kohdistuvia hyljintäreaktioita, jotka ovat rajoittaneet toimenpiteen käyttökelpoisuutta. Keuhkojen pienennysleikkaus eli reduktiivinen pneumoplastia on uusi menetelmä, joka tuo Duodecim 2001;117:

2 Ennen leikkausta Leikkauksen jälkeen Emfysemaattisin osa keuhkoa Osa ylälohkoa poistettu Tasainen pallea Pallea kupolimainen, liikkuvuus paranee Kuva. Keuhkojen pienennysleikkauksen ansiosta pallea korjautuu kupolimaiseksi, jolloin pallean pumppaustoiminta paranee. apua pienelle osalle erittäin vaikeaa emfyseemaa sairastavista (Cooper 1997). Brantigan ja Mueller tekivät ensimmäiset keuhkoihin kohdistuvat pienennysleikkaukset vuonna 1957, mutta 16 %:n kuolleisuuden takia toimenpiteet lopetettiin vuosikymmeniksi. Vasta v Cooper työryhmineen aloitti uudelleen leikkaukset nykyaikaisin menetelmin, jolloin komplikaatioiden määrä väheni hyväksyttävälle tasolle (Cooper ym. 1996). Leikkausmenetelmä onkin nykyisin saanut vakiintuneen aseman Yhdysvalloissa ja Euroopassa (Hammacher ym. 2000). Ensisijaisena tavoitteena keuhkojen pienennysleikkauksessa on poistaa keuhkoista huonosti toimivia emfysemaattisia alueita, jolloin keuhkojen tilavuus pienenee ja pallea nousee kupolimaiseksi. Tällöin pallean paljetoiminta paranee ja sekundaarisesti ilmasalpaus, hyperinflaatio ja ventilaatio-perfuusioepäsuhta korjautuvat osittain (kuva 1). Samalla hengitystyö vähenee, kun uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV 1 ) ja obstruktio korjautuvat lievästi (Geddes 1999) Ensimmäiset keuhkojen pienennysleikkaukset tehtiin Suomessa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä vuonna Tämän jälkeen niitä on tehty ainakin Helsingin ja Turun yliopistollisissa sairaaloissa (Rämö ja Halme 1999). Tässä artikkelissa kuvaamme kokemuksiamme, potilaiden valinnassa käyttämiämme kriteerejä ja hoidon tuloksia. Aineisto ja menetelmät Aineisto käsittää kaikki TAYS:ssa reduktiivisella pneumoplastialla hoidetut potilaat vuosilta Potilaat valittiin leikkaukseen erityisen valintaryhmän päätöksellä. Siihen kuuluvat keuhkosairauksien, kirurgian, anestesiologian, kliinisen fysiologian ja sädediagnostiikan erikoislääkärit sekä fysioterapeutti. Leikkausaiheemme perustuivat yhdysvaltalaisiin Cooperin työryhmän ja ruotsalaisiin Karoliinisen sairaalan sovellettuihin ohjeisiin (taulukko 1). Potilaiden leikkauskelpoisuuden arviointi porrastettiin kahteen vaiheeseen (taulukko 2). Ensivaiheen tutkimuksilla arvioitiin karkeasti soveltuvuus leikkaukseen. Jos ensivaiheen tutkimukset olivat myönteiset leikkauksen kannalta, potilaan kanssa keskusteltiin leikkausmahdollisuudesta, minkä jälkeen edettiin toisen vaiheen tutkimuksiin. J. Herrala ym.

3 Taulukko 1. Potilaiden valintakriteerit. Mukaanotto Poissulku Erittäin vaikea emfyseema ja hengenahdistus Merkittävä psykiatrinen ongelma Sekuntikapasiteetti (FEV 1 ) alle 30 % viitearvosta Aiempi rintakehän alueen sädehoito, torakotomia tai pleurodeesi Diffuusiokapasiteetti (DL) yli 20 % viitearvosta Vaikea kakeksia tai lihavuus (painoindeksi yli 30 kg/m 2 ) Valtimoveren happiosapaine (PaO 2 ) yli 6,0 kpa Merkittävä sepelvaltimotauti, keuhkovaltimokeskipaine yli 35 mmhg Valtimoveren hiilidioksidiosapaine (PaCO 2 ) alle 6,7 kpa Päivittäinen prednisoloniannos yli 10 mg Ilmasalpaus Merkittävä osteoporoosi Ikä alle 70 vuotta Ventilaattoririippuvuus Suoriutuu toimenpidettä edeltävästä kuntoutuksesta Muu vaikea perussairaus Tupakoimattomuus yli 6 kk Virtaustilavuus mitattiin massavirtausanturia käyttäen ja keuhkojen diffuusiokapasiteetti kertahengitysmenetelmällä. Hengitysteiden virtausolosuhteet ja staattiset keuhkotilavuudet määritettiin kokokehon pletysmografilla. Tulosten tulkinnassa käytettiin suomalaisia viitearvoja (Viljanen ym. 1982). Keuhkoventilaation jakaantumista tutkittiin potilaiden inhaloitua 99m teknetiumperteknetaattihiilipölyä, ja keuhkoverenkierron tutkimiseen käytettiin laskimoon ruiskutettavia 99m teknetiumilla merkittyjä albumiinimakroaggregaattihiukkasia. Kuvaus suoritettiin gammakameralla. Leikkausta edelsi 2 3 kuukauden kuntoutusjakso. Tavoitteena oli saada fyysinen kunto mahdollisimman hyväksi ja samalla tarkkailla potilaan psyykkistä tilaa ennen leikkausta. Kuntoutus toteutettiin fysioterapeutin valvonnassa yksilöllisen kuntoutusohjelman mukaan. Se sisälsi ensisijaisesti kotona suoritettavaa kuntopyöräharjoittelua, lihaskuntoliikkeitä, hengitysharjoituksia sekä rintakehän liikkuvuusharjoituksia. Kahden viikon välein potilas kävi fysioterapeutin seurannassa, jolloin rekisteröitiin kuntoutuksen edistyminen ja mahdolliset ongelmat. Bronkushygieniaa tehostettiin ennen leikkausta tyhjennyshoidoin, joissa käytettiin positiivista uloshengityspainetekniikkaa (PEP-hoito). Keuhkojen pienennysleikkaus suoritettiin kymmenelle potilaalle keskisternotomiateitse samanaikaisesti molemmille puolille ja yhdelle potilaalle torakotomian kautta vain toiselle puolelle. Ennen leikkausta pyrittiin määrittämään radiologisin menetelmin, mitkä alueet keuhkoista resekoidaan. Lopullinen päätös resekoitavista alueista tehtiin leikkaustilanteessa siten, että potilas asetettiin anestesiassa kulloinkin leikattavan puolen suhteen yhden keuhkon ventilaatioon (Kaukinen 1998). Keuhkon resektio toteutettiin yleensä alueille, jotka laajenivat patologisesti eniten ja olivat näin ollen huonoiten toimivia emfysemaattisia keuhkoalueita. Resektio tehtiin epäanatomisesti Stapler-tekniikalla. Leikkauksen jälkeen potilaiden kuntoutus aloitettiin heti huomioiden kuitenkin mahdolliset leikkaukseen liittyvät komplikaatiot. Ensimmäisenä päivänä potilaan tuli istua sängyllä noin kahden tunnin ajan. Seuraavana päivänä aloitettiin kävelyharjoitukset happirollaattorin avulla, hengitysharjoitukset, PEP-puhallukset liman tyhjentämiseksi ja ylävartalon liikeharjoitukset kivun sallimissa rajoissa. Kotiutuksen jälkeen potilaat jatkoivat omatoimista kuntoutusta. Toimenpiteen jälkeen huolehdittiin riittävästä kipulääkityksestä niin, että kivut eivät vaikeuttaneet hengitystä ja kuntoutumista. Tulokset Keuhkojen pienennysleikkaus on tehty yhdeksälle miehelle ja kahdelle naiselle. Potilaiden keski-ikä oli 59 vuotta ja vaihteluväli v (taulukko 3). Neljä potilasta sai ennen leikkausta systeemistä kortikosteroidihoitoa ja kolme pitkäaikaista happirikastinhoitoa. Potilaat olivat tupakoineet keskimäärin 35 rasiavuotta (vaihteluväli 20 53). Taulukko 2. Tutkimukset, joilla arvioitiin potilaiden leikkauskelpoisuutta Ensivaihe Natiivikeuhkokuva Virtaus-tilavuusspirometria Diffuusiokapasiteettitesti Valtimoveren Astrup-analyysi EKG Painoindeksi Alfa 1 -antitrypsiinin määritys verestä Toinen vaihe Sisään- ja uloshengitysvaiheen keuhkokuva Keuhkojen ohutleiketietokonetomografia Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokartoitus Kuuden minuutin kävelytesti Kehopletysmografia Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa 1829

4 Taulukko 3. Potilaidemme ominaisuuksia ja tutkimustuloksia ennen keuhkojen pienennysleikkausta Potilas Ikä (v) Suku- Emfyseema- Systeeminen Happi- Tupakointi FEV 1 DL DL/va po 2 pco 2 Potilaan puoli tyyppi kortikosteroidi hoito (rasiavuotta) (l) (%) (%) (kpa) (kpa) ilmoittama hoidon tulos 1 66 M Diffuusi Kyllä Kyllä 53 0, ,9 6,8 Hyvä 2 49 M Alfa 1 -antitrypsiini 20 0, ,9 5,3 Hyvä 3 68 M Diffuusi 30 0, ,0 5,2 Hyvä 4 52 M Diffuusi Kyllä 32 0, ,9 5,5 Hyvä 5 73 M Diffuusi 52 0, ,5 5,6 Huono 6 68 N Diffuusi Kyllä 30 0, ,1 5,6 Hyvä 7 68 N Diffuusi , ,4 5,6 Hyvä alle 3 cm:n bullia 8 42 M Diffuusi + Kyllä Kyllä 23 0, ,8 7,5 Hyvä alle 3 cm:n bullia 9 68 M Diffuusi Kyllä 45 0, ,8 5,0 Huono M Alfa 1 -antitrypsiini 22 1, ,1 5,0 Hyvä M Diffuusi , ,1 4,7 Hyvä alle 3 cm:n bullia Keskiarvo 35 0, ,4 5,6 FEV1=uloshengityksen sekuntikapasiteetti, DL=diffuusiokapasiteetti, DL/va=spesifinen diffuusiokapasiteetti, po 2 =valtimoveren happiosapaine, pco 2 =valtimoveren hiilidioksidiosapaine Kaikilla potilailla oli keuhkojen spirometrian (sekuntikapasiteetin keskiarvo 0,74 l, vaihteluväli 0,42 1,13 l) ja verikaasuanalyysien perusteella erittäin vaikea keuhkoahtaumatauti. Kahdella oli todettavissa lievä hiilidioksidiretentiotaipumus. Viisi potilasta sairasti lisäksi keuhkoastmaa. Kahdella potilaista oli ZZ-homotsygotiaan perustuva alfa 1 -antitrypsiinin puutos. Kaikilla todettiin keuhkojen ohutleikekuvauksessa epätasaisesti jakautunut emfyseema molempien keuhkojen alueella. Kolmella potilaalla oli emfyseeman lisäksi todettavissa pieniä, alle 3 cm:n bullia. Keskimääräinen resekoitu keuhkokudosmäärä oli 124 grammaa (vaihteluväli g). Potilailta kysyttiin kolmen kuukauden kuluttua leikkauksen jälkeen, kokivatko he saaneensa selvää helpotusta sekä lepo- että rasitushengenahdistukseen. Potilaista yhdeksän (82 %) vastasi myöntävästi. Kuuden minuutin kävelytestin (Butland ym. 1982) tulos parani 248 metrin keskimääräisestä arvosta 340 metriin (37 %, p=0,038, kaksipuolinen t-testi). Kohentuneen kävelytestituloksen vaihteluväli oli metriä. Happihoito voitiin lopettaa kokonaan kahdelta potilaalta, ja kolmaskin tarvitsi sitä enää vain öisin. Potilas 2 koki hoitotuloksen poikkeuksellisen hyväksi. Kuuden minuutin kävelytestin tulos parani hänellä 150 metriä. Tämän potilaan keuhkojen toimintakokeiden tulokset on esitetty taulukossa 4. Leikkauksen jälkeen neljällä potilaalla (36 %) oli komplikaationa yli viisi vuorokautta jatkunut ilmavuoto. Heistä yhdelle jouduttiin tekemään uusintaleikkaus ilmavuodon tyrehdyttämiseksi. Kahden potilaan leikkaustulos oli epätyydyttävä. Heistä potilaalle 5 tehtiin ainoana toispuolinen keuhkoresektio, jonka komplikaationa syntyi runsaiden kiinnikkeiden takia palleahermohalvaus, ja tämän takia hengenahdistus ei lievittynyt. Potilas 9 kuoli sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen kolme viikkoa leikkauksen jälkeen. Hänellä oli todettu jo aiempina vuosina eteisvärinäkohtauksia, joista yksi oli hoidettu kardioversiolla. Pohdinta Keuhkojen pienennysleikkaus vaikuttaa ensimmäisten tulosten perusteella lupaavalta uudelta vaikean emfyseeman hoitomenetelmältä. Se soveltuu kuitenkin vain pienelle ryhmälle. Toimenpiteeseen sisältyy runsaasti riskejä, joten poti J. Herrala ym.

5 Taulukko 4. Potilaan 2 keuhkojen toimintakokeiden tulokset juuri ennen keuhkojen pienennysleikkausta ja kolme kuukautta sen jälkeen. Testi Ennen Jälkeen Spirometria Vitaalikapasiteetti (VC, l) 3,9 (69 %) 5,0 (89 %) Nopea vitaalikapasiteetti (FVC, l) 3,6 (40 %) 4,7 (85 %) Sekuntikapasiteetti (FEV 1, l) 0,95 (22 %) 1,30 (30 %) Kehopletysmografia Keuhkojen kokonaistilavuus (TLC, l) 9,7 8,7 Toiminnalinen jäännöstilavuus (FRC, l) 7,6 5,5 Keuhkojen jäännöstilavuus (RV, l) 6,1 3,7 Hengitysteiden virtausvastus (R aw ) 503 % 243 % laan kokemat oireet, elämänlaatu ja odotettavissa oleva elinikä tulee ottaa huomioon leikkausta harkittaessa. Keuhkonsiirrot olivat aiemmin ainoa kirurginen vaihtoehto potilaiden auttamiseksi. Niihin liittyy myös erittäin suuri komplikaatiomäärä ja hankalia hyljintäreaktioita. Viime vuosina siirteiden vähyys ja yli vuoteen venyneet odotusajat ovat rajoittaneet toimenpiteiden tekoa. Keuhkojen pienennysleikkausta puoltaa useissa tapauksissa sen huomattavasti halvempi hinta, mk, verrattuna keuhkonsiirron jopa yli miljoonan markan kokonaishintaan. American Thoracic Society julkaisi vuonna 1996 potilaiden valintakriteerit, joiden mukaan sekuntikapasiteetin yläraja voisi olla 35 % viitearvosta, ylin ikä 75 vuotta ja valtimoveren hiilidioksidiosapaineen yläraja 6,7 kpa (Fein ym. 1996). Leikkaamamme potilaat ovat olleet keskimäärin riskialttiimpia, sillä käytimme sekuntikapasiteetin raja-arvona 30 %:a viitearvosta, kolme potilasta sai happirikastinhoitoa ja neljä pitkäaikaista systeemistä kortikosteroidilääkitystä. Aiempien tutkimusten mukaan % yhteensä 487:stä pitkäaikaista happihoitoa saaneesta potilaasta on päässyt eroon happihoidosta leikkauksen jälkeen (Young ym. 1999). Tuloksemme olivat tältä osin parempia. Tuloksia arvioitaessa on kuitenkin otettava huomioon pieni potilasmäärämme. Vaikka viidellä potilaallamme oli keuhkoahtaumataudin lisäksi astma, se ei muodostunut ongelmaksi missään vaiheessa hoitoja. Ennen leikkausta tarkistimme huolellisesti riittävän astmalääkityksen ja suljimme pois aineistosta vaikeaa astmaa sairastavat. Potilaan 2 keuhkojen jäännöstilavuus (RV) pieneni 2,4 litralla, minkä seurauksena rintaontelon kokonaistilavuus (TLC), hyperinflaatio ja dynaaminen restriktio vähenivät ja hengenahdistusoireisto lievittyi huomattavasti. Ilmasalpauksen laukeamisen ansiosta nopea vitaalikapasiteetti suureni viitealueelle, hengitysteiden virtausvastus lähes puolittui ja sekuntikapasiteetti parani 0,35 litraa. Tällaiset muutokset toimintakokeiden tuloksissa ovat tyypillisiä hyvin onnistuneelle keuhkojen pienennysleikkaukselle. Kuitenkaan sekuntikapasiteettia ei aina saada kovinkaan paljon paranemaan, jolloin muilla tekijöillä on merkittävämpi vaikutus oireistoon. Sekuntikapasiteetti paranee yli 12 % leikkauksen jälkeen vain %:lla potilaista (Fessler ja Wise 1999). Leikkaukseen tai ensimmäisiin sen jälkeisiin kuukausiin liittyvä kuolleisuus on ollut 0 17 % (Sciurba 1997). Yksi potilaistamme menehtyi pian leikkauksen jälkeen sydämen vajaatoiminnan pahenemisvaiheeseen. Tutkimuksessamme todettu 9 %:n perioperatiivinen kuolleisuus on kuitenkin hyväksyttävää tasoa. Onkin tärkeää jättää leikkaamatta ne potilaat, joilla olisi toimenpiteen jälkeen odotettavissa rytmihäiriöitä tai sydämen vajaatoimintaa. Valintakriteereissä kiinnitetään huomiota ensisijaisesti sepelvaltimotautiin ja pulmonaalihypertensioon. Olemme leikanneet pääasiassa potilaita, joilla emfyseema on jakautunut epätasaisesti tai mukana on ollut pieniä, alle 3 cm:n bullia. Kuitenkin viimeaikaisten julkaisujen mukaan hyviä tuloksia on saatu myös homogeenisessa taudissa. Alfa 1 -antitrypsiinipotilailla on saatu aikaan alkuvaiheessa yhtä hyviä tuloksia, mutta hyö- Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean keuhkoahtaumataudin hoidossa 1831

6 dyn kesto on ollut enintään kaksi vuotta (Cassina ym. 1998). Varsinkin jos tauti on ZZ-homotsygotiaan perustuva, sen eteneminen on luonnostaankin nopeaa. Alfa 1 -antitrypsiinipotilailla emfyseema painottuu keuhkojen alaosiin, joten leikkauskin kohdistuu useimmiten alalohkoihin. Alalohkojen pienennys teknisesti on vaikeampaa, ja siihen liittyy enemmän komplikaatioriskejä. Ennen leikkausta kartoitimme keuhkojen ohutleike- ja ventilaatio-perfuusiokuvauksella huonosti toimivat keuhkojen osat. Lopullinen päätös resekoitavasta keuhkojen osasta pystyttiin tekemään vasta leikkaustilanteessa, jossa nähtiin suoraan emfysemaattiset ilmatäyteiset alueet. Yleensä suositellaan resekoitavaksi % keuhkoista. Omassa aineistossamme määrä vaihteli suuresti, mikä osoittaa, että kussakin tapauksessa on käytettävä potilaskohtaista harkintaa. Kokemuksemme mukaan on hyödyllistä tehdä leikkauskelpoisuustutkimukset kahdessa vaiheessa. Näin voidaan sulkea heti pois leikkauskelvottomat potilaat, ei herätetä liikoja toiveita ja vältytään turhilta raskailta tutkimuksilta. Potilaista 82 % ilmoitti saaneensa selvää helpotusta sekä lepo- että rasitushengenahdistukseen. Aiempien raporttien mukaan leikkauksesta on ollut apua oireisiin keskimäärin %:lla potilaista (Geddes 1999). Kuuden minuutin kävelytesti on osoittautunut hyväksi leikkauksen tuloksellisuuden mittariksi, ja sitä onkin käytetty yleisesti eri tutkimuksissa. Kymmenen saatavilla olevan tutkimuksen mukaan kävelytestin tulos on parantunut ennen leikkausta saavutetuista metrin arvoista metrillä (Young ym. 1999). Omilla potilaillamme parannus oli keskimäärin 92 metriä (37 %) ja parhaimmillaan jopa 170 metriä (68 %). Tähän on saattanut vaikuttaa jonkin verran toimenpidetta edeltänyt intensiivinen kuntoutus. Keuhkojen pienennysleikkauksella saatava hyödyn on arvioitu kestävän 2 3 vuotta (Cooper ym. 1996). Sekuntikapasiteetti on tutkimusten mukaan parantunut % (Russi ym 1997). Mietittäväksi jää, onko kustannus-hyötysuhde edullinen. Ainakin absoluuttinen kuolleisuus neljän vuoden seuranta-aikana on ollut leikatuilla pienempi: 30 % verrattuna konservatiivisesti hoidettujen 52 %:iin (Cooper ym. 1996). Jotta keuhkojen pienennysleikkauksesta saataisiin paras hyöty, on potilaiden valinta keskeisen tärkeää. Toistaiseksi ei ole löytynyt yhtä parametria, joka ennustaisi hyvää leikkaustulosta. Tähän saakka olemme käyttäneet pääasiallisena leikkaustapana keskisternotomiaa. Videotorakoskooppinen tekniikka on kuitenkin viime vuosina yleistynyt nopeasti. Tämän uuden tekniikan etuina ovat nopeampi toipuminen ja leikkausalueen vähäisemmät kivut, minkä ansiosta hengitystoiminta normaalistuu nopeammin (McKenna ym. 1996). Tähän leikkaustekniikkaan siirryttäneen Suomessakin lähiaikoina. Olisi harkittava, kuinka monessa keskuksessa maassamme tehdään kyseisiä leikkauksia tulevaisuudessa. Hamacher ym. (2000) kartoittivat kaikki Euroopan keskukset, joissa on tehty keuhkojen pienennysleikkauksia. He suosittelevat toimenpiteiden keskittämistä harvoihin yksiköihin, koska tällöin saadaan parhaat tulokset. * * * Kiitämme Tampereen Tuberkuloosisäätiötä tuesta, jonka avulla olemme voineet ottaa käyttöön Suomessa uuden hoitomenetelmän emfyseemapotilaiden hyväksi J. Herrala ym.

7 Kirjallisuutta Brantigan OC, Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg 1957;23: Butland R, Pang J, Gross E, ym. Two, six and 12 minute walking tests in respiratory disease. BMJ 1982;284:1607. Cassina PC, Teschler H, Konietzko N, Theegarten D, Stamatis G. Two year results after lung volume reduction surgery in α 1 -antitrypsin deficiency versus smoker s emphysema. Eur Respir J 1998;12: Cooper JD, Patterson GA, Sundaresan RS, ym. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: Cooper JD. The history of surgical procedures for emphysema. Ann Thorac Surg 1997;63: Fein AM, Branman SS, Casaburi R, ym. Lung volume reduction surgery. Am J Respir Crit Care Med 1996;154: Fessler HE, Wise RA. Lung volume reduction surgery. Is less really more? Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Geddes DM. Lung volume reduction surgery. Thorax 1999;54 Suppl 2:S14- S18. Hamacher J, Russi EW, Weder W. Lung volume reduction surgery: a survey on the European experience. Chest 2000;117: Kaukinen L. Lung volume reduction surgery: anestesiologisia näkökohtia. Finnanest 1998;31(5): McKenna RJ Jr, Brenner M, Lee RB. Should lung-volume reduction surgery be unilateral or bilateral. J Thorac Cardiovasc Surg 1996;112: Russi EW, Stammberger U, Weder W. Lung volume reduction surgery for emphysema. Eur Respir J 1997;10: Rämö J, Halme M. Keuhkojen pienennysleikkaus vaikean emfyseeman hoidossa. SLL 1999;54(28): Sciurba FC. Early and long-term functional outcomes following lung volume reduction surgery. Clin Chest Med 1997;18: Viljanen A, Halttunen P, Kreus K-E, Viljanen B. Spirometric studies in non-smoking, healthy adults. Scand J Clin Lab Invest Suppl 1982;159:5 20. Wise R, Connett J, Weinmann G, ym. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2000;343: Young J, Fry-Smith A, Hyde C. Lung volume reduction surgery (LVRS) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with underlying severe emphysema. Thorax 1999;54: JAAKKO HERRALA, LT, vs. apulaisylilääkäri jaakko.herrala@tays.fi TAYS:n keuhkosairauksien klinikka MATTI TARKKA, dosentti, osastonylilääkäri TAYS:n kirurgian klinikka RITVA JÄRVENPÄÄ, erikoislääkäri TAYS, radiologian yksikkö LIISA KAUKINEN, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS, anestesiayksikkö JUKKA LAITINEN, LT, apulaisylilääkäri TAYS, kliinisen fysiologian yksikkö PÄIVI MATTILA, fysioterapeutti TAYS, fysiatrian yksikkö AARNE LAHDENSUO, professori, vastaava ylilääkäri TAYS:n keuhkosairauksien klinikka PL 2000, Tampere Hyväksytty julkaistavaksi