Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli

Transkriptio

1 Alkuperäistutkimus Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli Perttu J. Lindsberg, Lauri Soinne, Risto O. Roine, Oili Salonen, Turgut Tatlisumak, Mikko Kallela, Olli Häppölä, Marjaana Tiainen, Elena Haapaniemi, Markku Kuisma ja Markku Kaste Isoaivopuoliskon infarktin liuotushoito kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta hyväksyttiin alteplaasin viralliseksi käyttöaiheeksi vuonna HYKS:n Meilahden sairaalassa sitä on käytetty rutiinimaisesti jo vuodesta Raportoimme ensimmäisten 75 potilaan trombolyysihoidon tulokset. Kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta 37 %:lla heistä ei esiintynyt lainkaan oireita tai ne olivat vain vähäisiä. Vaikeasti tai kohtalaisen vaikeasti vammaisia oli 17 % ja menehtyneitä vain 5 %. Potilaista 61 % selviytyi itsenäisesti päivittäisistä toimista. Tulokset ovat maailmanlaajuisesti parhaat tästä hoitomuodosta kuvatut. Ne rohkaisevat jatkamaan tätä hoitoa ja jakamaan kokemusta muihinkin keskussairaaloihin. Isoaivohemisfääritasoisen aivoinfarktin trombolyysi alteplaasilla (rtpa) kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta on ollut käypä hoito Pohjois-Amerikassa jo vuodesta 1996 asti, ja v EU:n lääkeviranomaiset vahvistivat sen viralliseksi käyttöaiheeksi iskeemisen aivoinfarktin. Meta-analyysien perusteella on arvioitu, että akuutissa aivoinfarktissa jokaista seitsemää kolmen tunnin kuluessa alteplaasilla hoidettua potilasta kohti (ns. number needed-to-treat) yksi potilas enemmän toipuu itsenäiseksi verrattuna hoitamatta jättämiseen ja hoidettaessa kuuden tunnin kuluessa vastaava lukumäärä on 11 potilasta (Kaste 2001). HYKS:ssä trombolyysihoito on ollut käytössä lumekontrolloitujen monikeskustutkimusten puitteissa lähes koko luvun ja rutiinihoitona kallonpohjavaltimon tukokseen ennalta asetettujen kriteerien mukaisesti vuodesta 1995 (Lindsberg ym. 1998) ja isoaivopuoliskotasoiseen aivoinfarktiin jälkimmäisen eurooppalaisen monikeskustutkimuksen loputtua vuodesta Tähän asti HYKS:n päivystyspoliklinikassa trombolyysihoidon saaneitten potilaitten kokonaismäärä ylittää 160, joista hieman alle kolmanneksella on ollut kallonpohjavaltimon tukos (kuva 1). Tässä lehdessä on käsitelty hiljattain aivoinfarktin akuuttihoitoa, jossa trombolyysi alteplaasilla on ainoa tehokkaaksi todettu lääkehoito (Lindsberg ym. 2002). Tyypillisessä arteria cerebri median alueen iskemiassa valtaosa eli noin 70 % iskemia-alueesta on PET-tutkimusten mukaan kriittisesti hypoperfusoitunut eli verenkierto on siellä alle 50 % normaalista. Lievemmin hypoperfusoitunutta (50 70 % normaalista) kudosaluetta on vain 18 % lopullisen Aivoinfarktin trombolyysihoidon organisointi Lapissa, s Duodecim 2003;119:

2 Potilaita Hemisfääri Basilaari Kuva 1. Trombolyysi on ollut akuuttin iskeemisen aivoinfarktin käypä hoito HYKS:n päivystyspoliklinikassa vuodesta 1995 basilaaritromboosissa ja vuodesta 1998 isoaivopuoliskotasoisessa aivoinfarktissa. Kuvasta ilmenevät rutiinihoidon puitteissa trombolyysihoidon saaneiden potilaiden määrät vuoteen 2003 asti. Kokonaismäärä kyseisiltä vuosilta on 159, ja tapauksista 49 aiheutui basilaari- eli kallonpohjavaltimon tukoksesta. Vuosittain hoidettujen hemisfääri-infarktien määrä on noin 3 % alueen väestön aivoinfarktien ilmaantuvuuspohjaisesta kokonaismäärästä, mutta ajoissa (alle kolme tuntia oireiden alusta) hoitoon tulleiden määrästä kirjoittajien arvion mukaan noin 10 %. Trombolyysin tultua hyväksytyksi hoidoksi EU:ssa hoidettuja hemisfääri-infarktitapauksia oli vuoden 2002 viimeisellä neljänneksellä kuukausittain kuusi, mikä vastaa arvion mukaan jo noin 20 %:a ajoissa hoitoon tulleiden määrästä. infarktin laajuudesta (Heiss ym. 1999). Alkutunteina lähes normaali perfuusio (yli 70 %) vallitsee 12 %:ssa iskemia-alueesta, tämäkin alue infarktoituu lopulta. Kun perfuusiota parantavat hoidot voivat siis korjata ylivoimaisesti suurimman osan media-alueen metabolisesta tilanteesta, niin solunsuojahoitojen kohdealueeksi jää tässä katsannossa marginaalisempi kaistale aivokudosta. Tämä patofysiologinen ero selittänee senkin, että trombolyysin teho on tullut esiin mutta neuroprotektiivinen lääkevaikutus akuutissa iskemiassa, tähänastisissa yli potilasta käsittäneissä monikeskustutkimuksissa ei ole tullut esiin. Tutkimukset neuroprotektiivisista hoidoista kuitenkin jatkuvat. Menetelmät ja potilaat Maaliskuussa 1998 annettiin isoaivopuoliskotasoisen aivoinfarktin saaneelle potilaalle ensimmäisen kerran trombolyysihoito ilman, että kyseessä olisi ollut hoidon tehoa selvittävään tutkimukseen kuulunut potilas. Hoitokriteereinä olivat yhdistelmä American Heart Associationin vuonna 1996 julkaisemista (Adams ym. 1996) ja aiemmin Euroopassa tehdyn ECASS II -tutkimuksen (Hacke ym. 1998) kriteereistä. Vuonna 1998 toteutettiin Helsingin ensihoitoyksikössä sisäinen koulutus sen varmistamiseksi, että hätäkeskuspäivystäjät ja sairaankuljettajat tunnistavat tuoreet aivoinfarktitapaukset (Lindsberg ym. 2002). Informaatiota hoitomuodon aloittamisesta jaettiin sekä suullisesti luennoilla lähiseudun sairaaloissa että kirjallisesti. Liuotushoidosta järjestettiin tiedotustilaisuuksia. Tiedotusvälineiden kautta annettiin myös jonkin verran informaatiota maallikoille, vaikka hoidolla ei tuolloin ollutkaan EU:n lääkintöviranomaisten hyväksyntää. Trombolyysihoidon keskeisinä kriteereinä olivat oireitten kesto alle kolme tuntia ja varhaisten infarktimuutosten laajuus ensimmäisessä pään tietokonetomografiassa (TT); muutosten tuli kattaa alle kolmannes arvioidusta arteria cerebri median suonitusalueesta (Bozzao ym. 1995). Verenpaineen tuli olla korkeintaan 185/105 mmhg (Adams ym. 1996) ja sitä oli tarvittaessa alennettava ensisijaisesti laskimonsisäisellä labelatolilla. Pään TT:n piti myös sulkea pois verenvuoto ja muut potilaan oireita selittävät syyt. Noudatettuja trombolyysihoidon kriteerejä on selostettu yksityiskohtaisemmin Internet-oheisaineistossa ( Hoitoon osallistuneet neurologiaan erikoistuvat tai erikoistuneet lääkärit olivat saaneet erityiskoulutuksen kliinisten oireiden, poissulkukriteerien ja pään TT:n tulkinnassa nimenomaan trombolyysiä ja infarktimuutosten laajuuden arvioimista silmällä pitäen (kuva 2). Tässä raportoitavan seurantatutkimuksen potilaita kerättäessä Meilahden sairaalassa toimi suurimman osan ajanjaksosta virka-ajan jälkeen ns. liuotusetupäivystys poliklinikan muun päivystystoiminnan yhteydessä arkisin klo 22:een ja viikonloppuisin klo 18:aan saakka ja näiden kellonaikojen jälkeen valmius jatkui puhelinpäivystyksenä. Tämä oli alkuvaiheessa pelkästään tutkijoiden vapaaehtoista korvauksetonta toimintaa, mutta nykyisin se on korvattua päivystystä ja sisältää myös tavallisten päivystyspotilaiden hoitoa. Trombolyyttinä käytettiin yksinomaan laskimonsisäistä alteplaasia (r-tpa, Actilyse) annoksin 0,9 mg/kg, josta 10 % annettiin 1 3 minuutin kestoisena boluksena ja loput tunnin kestoisena infuusiona. Trombolyysin jälkeen potilaat siirtyivät aivohalvausyksikköön moniammatillisen hoitoryhmän valvontaan ja jatkohoitoon ja heille aloitettiin yksilölliseen hoitosuunnitelmaan perustuva kuntoutus (Roine ym. 2002). Tulokset Raportoimme seuraavassa isoaivopuoliskoinfarktin trombolyysihoidon tulokset ensimmäisten 75 potilaan osalta. Tuloksista on valmistunut yksityiskohtaisempi raportti, joka on julkaistu toisaalla (Lindsberg ym. 2003). Tässä esitettävään sisältyy myös muualla julkaisematonta alkuperäisaineistoa P. J.Lindsberg, ym.

3 Häntätumakkeen pään tiheysero Insulaarinen aivokuori Linssitumakkeen tiheys ja rajat Aivouurteiden puoliero Aivokuoren tiheys Kuva 2. Pään tietokonetomografiakuvaus on trombolyysiä harkittaessa suoritettava päivystyspoliklinikassa heti ensiarvion jälkeen. Kallonsisäisen verenvuodon poissulkemisen jälkeen TT-löydös analysoidaan systemaattisesti kiinnittäen huomiota tässä kuvassa osoitettuihin anatomisiin kohtiin, joissa tyypilliset aivoinfarktin varhaiset merkit tulevat esille. Analyysissä tulee kiinnittää huomiota aivojen normaalin anatomian (tyvitumakkeet, aivokuori, valkea aine) mukaisiin tiheyseroihin vertaillen toisiinsa oireista ja oireetonta puolta. Jos todetaan aivojen normaalia tiheyttä harvempia alueita, niiden laajuus määritetään suhteessa arteria cerebri median arvioituun suonitusalueeseen (katkoviiva). Yli yhden kolmanneksen media-alueesta käsittävissä tapauksissa trombolyysihoitoa ei annettu. Keskimääräinen hoitoviive oli 2 h 40 min ja keskimääräinen sairaalansisäinen viive lääkehoidon aloittamiseen 1 h 26 minuuttia. Potilaista 72 % (54/75) ehdittiin hoitaa kolmen tunnin kuluessa oireitten alusta, ja kaikki hoidettiin neljän tunnin 20 minuutin kuluessa. Tulovaiheessa neurologisten oireitten vaikeusastetta Scandinavian Stroke Scale (SSS) -asteikolla kuvaava pistemäärä oli keskimäärin 30,3 (vaihteluväli 6 47). Potilaiden keski-ikä oli 63,6 (21 83) vuotta. Heistä 67 % sairastui kotonaan, 11 % työssä ja 5 % matkustaessa. Hoidetuista 61 % oli sairastuessaan Helsingin alueella, 20 % naapurikuntien (Espoo, Vantaa, Sipoo) alueella, ja loput 19 % tuotiin etäämmältä HUS:n piiristä. Pään TT-kuvaus tehtiin potilaan saapumisen yhteydessä ja toistettiin seuraavana päivänä infarktin laajuuden mittaamiseksi ja mahdollisen hemorragisoitumisen toteamiseksi. Tulokset arvioi jälkikäteen seurantakuvan suhteen sokotettu neuroradiologi (O.S.). Ensi tunteina otetussa pään TT-kuvassa oli valtaosalla potilaista (67 %) jo havaittavissa varhaisia infarktimuutoksia, ja ne kattoivat jälkikäteisarviossakin yhtä tapausta lukuun ottamatta alle kolmanneksen media-alueesta. 41 %:lla löydös oli kuitenkin normaali (kuva 3). Seurantakuvauksessa todettiin enää 16 %:lla normaali löydös, mutta vain joka kahdeksannelle (13 %) oli kehittynyt hoidosta huolimatta laaja aivoinfarkti (yli kolmasosa media-alueesta). Tavallisin varhaisen infarktin merkki tulovaiheen TT:ssä oli kortikaalinen harventuma (kuva 4). Verekkääksi aivoin- % Päivä 0 Päivä 1 Infarktin taajuus >1/3 media-alueesta <1/3 media-alueesta Lakunaarinen Normaali Kuva 3. Eriasteisten iskeemisten muutosten esiintyvyys tietokonetomografiassa tulovaiheessa (päivä 0) ja seurantakuvauksessa (päivä 1). Kuvat on analysoinut neuroradiologi. 4 Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli 1725

4 Arteria cerebri median tihentymä 9 Aivosaaren harventuma 23 Tyvitumakkeiden harventuma Aivokuoren harventuma Aivouurteiden litistyminen Kuva 4. Pään tietokonetomografian tulovaiheessa osoittamat erityyppiset varhaiset infarktimuutokset. Tavallisin oli kortikaalinen harventuma, joka havaittiin 43 %:lla potilaista. Tämä löydös oli monimuuttuja-analyysin mukaan myös ainoa kuvassa mainituista yksittäisistä löydöksistä, joka oli yhteydessä huonoon ennusteeseen. farkti oli muuttunut 8 %:lla (ns. hemorraginen transformaatio, jolla ei katsota olevan ennusteellista merkitystä) ja 8 % oli saanut kooltaan vaihtelevanasteisen parenkyymihematooman, jolla laajuutensa ja paikkansa mukaan on vaikutusta ennusteeseen. Kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta toipumista mitattiin oireiden vaikeusastetta kuvaavalla modifioidulla Rankinin asteikolla (0 6) ja päivittäisissä toiminnoissa selviytyvyyttä kuvaavalla Barthelin indeksillä (0 100). Potilaista 37 %:lla (28/75) toipuminen sujui optimaalisesti eli oireita ei ollut lainkaan tai ne olivat vain vähäisiä (modifioitu Rankinin asteikko 0 1). Vaikeasti tai kohtalaisen vaikeasti vammaisia (Rankin 4 5) oli 17 % (13/75). Kuolleisuus (Rankin 6) oli vain 5 % (4/75) (kuva 5 A). Barthelin indeksillä mitattuna ennuste oli 61 %:lla potilaista suotuisa (95 100) eli he olivat täysin omatoimisia päivittäisissä toimissaan (kuva 5 B). Monimuuttuja-analyysin mukaan sairaalaantulovaiheen parametreista neurologisen oirekuvan vaikeusaste (SSS, p = 0.013) ja varhaiset infarktimuutokset pään TT:ssä (p = 0,011) olivat odotetusti yhteydessä ennusteeseen, mutta yllättäen myös matala diastolinen verenpaine (p = 0,022) ja se, oliko suonensisäistä verenpainelääkelääkitystä (useimmiten labetaloli) annettu (p = 0,001), vähensivät hyvän ennusteen (Rankin 0 2 kolmen kuukauden kuluttua) todennäköisyyttä. Hemorragisten muutosten suhteen ennusteeseen vaikuttivat veren glukoosipitoisuus, verenpaine ja hoitoviive. Monimuuttujamallin mukaan hemorragisten muutosten ilmaantuvuutta lisäsivät hoitoa edeltänyt diastolinen matala verenpaine (p = 0,013), suurentunut verenglukoosipitoisuus (p = 0,021) ja hieman paradoksaalisesti lyhyt hoitoviive (p = 0,023). Pohdinta Aivoinfarktin trombolyysihoito pystyttiin vastuualueellamme toteuttamaan varsin tyydyttävästi edellä kuvatuin ennakkovalmisteluin, joihin kuuluivat ensihoidon koulutus ja sairaalansisäisen toiminnan virtaviivaistaminen. Kuitenkin vain 72 % muutoin trombolyysikriteerit täyttävistä potilaista pystyttiin hoitamaan kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta ja kokonaishoitoviiveestä (2 h 40 min) yli puolet kului sairaalan ovelta lääkehoidon aloittamiseen (1 h 26 min). Trombolyysillä hoidettujen aivoinfarktipotilaitten osuus on kasvanut kokemuksen myötä, ja vuoden 2002 viimeisen vuosineljänneksen aikana trombolyysin sai arviolta jo noin viidennes alle kolmen tunnin hoitoviiveen mahdollistaneissa olosuhteissa saapuneista potilaista. Tämä on huippulukuja maailmassa, mutta osuus jää silti puoleen arvioidusta optimista (Sandercock ym. 2002). Vaikka potilasta hoide P. J.Lindsberg, ym.

5 A NINDS, lume NINDS, rt-pa ECASS, 3h Köln (100) CASES (1 132) Helsinki (75) B NINDS, lume NINDS, rt-pa Köln (100) Helsinki (75) Kuolleet Kuolleet Kuva 5. Toiminnallinen ennuste kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta kahden asteikon valossa. Tuloksia on verrattu Yhdysvalloissa tehdyn satunnaistetun lumekontrolloidun monikeskustutkimuksen (NINDS) lume- ja alteplaasikohortteihin (The NINDS rt-pa Stroke Study Group 1995), ECASS-tutkimuksessa kolmen tunnin kuluessa hoidettujen potilaiden tuloksiin (Steiner ym. 1998), Kölnissä ensimmäisenä Euroopassa julkaistuun 100 potilaan avoimeen kohorttiin (Grond ym. 1998) ja Kanadassa usean eritasoisen keskuksen ja sairaalan hoitotulosten pohjalta kerättyyn laajaan kokooma-aineistoon (ns. CASES-sarja, Hill ym. 2002). Trombolyysihoidon kriteerit ja päätemuuttujat olivat kaikissa näissä vertailukelpoiset omaan sarjaamme nähden. A) Toiminnallinen ennuste modifioidulla Rankin asteikolla: 0 1 = oireeton tai ei oleellista haittaa, 2 3 = selviää kuten aiemmin lievästi vammautuneena tai tarvitsee apua joissakin päivittäisissä toiminnoissa mutta kävelee ilman tukea, 4 5 = kävelee vain tuettuna, tarvitsee jatkuvasti apua tai on vuodepotilas, 6 = menehtynyt. B) Itsenäisyys päivittäisissä toimissa Barthelin indeksillä: 0 50 = täysin autettava tai päivittäin jatkuvasti ulkopuolisen apua tarvitseva, = käyttää apuvälineitä tai tarvitsee jonkin verran ulkopuolista apua, = itsenäinen päivittäisissä toimissaan (karkea jako). taankin tehokkaasti koko sairaalaviiveen ajan, kaikki viiveet siirtyvät suoraan potilaiden aivokudoksen iskemia-aikaan, eli»lost time is lost brain». Tulokset ovat motivoineet perustamaan Meilahden sairaalan päivystyspoliklinikkaan aivosairauksiin erikoistuneen neuropäivystysyksikön, jonka oleellinen osa on päivystyspoliklinikan sisäinen päivystyskäyttöön varattu TT-yksikkö. Tutkimuksen aikana TT-yksikkö sijaitsi vielä eri kerroksessa pitkien käytävien päässä. Muun muassa tällä uudistuksella pyritään lyhentämään sairaalansisäinen hoitoviive selvästi alle 60 minuutin ja vähentämään kolmen tunnin viiveen jälkeen hoidettujen potilaitten osuutta. EU:n viranomaiset asettivat alteplaasin käytölle tähän tarkoitukseen kolmen tunnin aikarajan vuonna Trombolyysistä kerättyjen yhteistietokantojen perusteella on kuitenkin arvioitu, että trombolyysihoito tehoaa 4,5 tuntiin saakka (Lindsberg ja Kaste 2003). Hoitoikkunan pidentämistä tutkitaan uudessa lumekontrolloidussa ECASS III -tutkimuksessa, johon osallistuu useita sairaaloita myös Suomesta. Varsinaiset hoitotuloksemme ja potilaidemme toimintakyky kolmen kuukauden kuluttua ovat kokonaisuutena paremmat kuin aiemmin muualla on saavutettu vastaavalla hoidolla lumekontrolloiduissa tai avoimissa sarjoissa (kuva 5) (The NINDS rt-pa Stroke Study Group 1995, Grond ym. 1998, Steiner ym. 1998, Hill ym. 2002). Tästä voidaan päätellä, että hoito oli turvallista, potilaiden valinta onnistui hyvin ja hoitoketju oli toimiva. Ennakkoon pelättyjä aivoverenvuotoja ilmaantui 8 %:lle ja hemorraginen transformaatio 8 %:lle potilaista. Hemorragisen transformaation ei katsota huonontavan ennus- Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli 1727

6 tetta (Berger ym. 2001), mutta parenkyymihematooma huonontaa sitä. On kuitenkin huomattava, että hemorragisten transformaatioiden tapaan parenkyymihematoomiakin ilmenee yleisesti myös ilman trombolyysiä, mikä havaittiin mm. ECASS I ja II -tutkimuksissa (Hacke ym. 1998, Steiner ym. 1998). Esimerkiksi ECASS I - tutkimukseen sekä 0 3 tunnin että 3 6 tunnin aikaikkunassa otetuista lumetta saaneista potilaista 6 %:lle ilmaantui seurantakuvauksessa todettu parenkyymihematooma (Steiner ym. 1998). Osuus ei oleellisesti poikkea parenkyymihematooman ilmaantuvuudesta trombolyysisarjassamme alteplaasia saaneilla potilailla. Lyhyemmän hoitoviiveen korrelaatio hemorragisiin muutoksiin liittynee siihen, että laajemman kudosvaurion saaneet hakeutuvat hoitoon aikaisemmin. Verenpainetaso trombolyysiä aloitettaessa vaikutti ennusteeseen sekä potilaan toipumisasteen että hemorragisten muutosten ilmaantuvuuden osalta. Diastolisen verenpaineen noustessa suurenee todennäköisyys saavuttaa hyvä ennuste (Rankin 0 2 kolmen kuukauden jälkitarkastuksessa, ei hemorragista muutosta pään seurantakuvauksessa). Verenpaineen merkitystä korostaa myös se, että verenpainetta alentavan laskimonsisäisen lääkkeen käyttö ennen trombolyysiä tai sen aikana vähensi erittäin merkitsevästi (p = 0,001) todennäköisyyttä saavuttaa omatoimisuutta vastaava tulos modifioidulla Rankinin asteikolla (0 2) kolmen kuukauden jälkitarkastuksessa. Tällaista havaintoa ei ole aiemmin raportoitu, ja diastolisen verenpaineen merkitys ja verenpaineen lääkkeellisen alentamisen vaikutus ennusteeseen ja sen komponentteihin tuleekin selvittää niiden tietojen perusteella, joita on kertynyt potilasotokseltaan suuremmissa kansainvälisissä lumekontrolloiduissa monikeskustutkimuksissa. Tulos on vaikuttanut myös siihen, että nykyisin Helsingissä trombolyysihoidon yhteydessä noudatettu verenpaineraja on alkuperäistutkimusten mukainen 185/ 110 mmhg (Hacke ym. 1998, The NINDS rt-pa Stroke Study Group 1995) eikä 185/105 mmhg (Adams ym. 1996) kuten tutkimussarjan keruun aikana. Kokemuksemme akuutin aivoinfarktin trombolyysistä puoltavat hoitomuodon käyttöönottoa muuallakin maassamme niissä keskuksissa, jotka pystyvät aivohalvauspotilaiden asiantuntevaan neurologiseen tutkimukseen ja hoitoon mukaan luettuina välitön pään TT-tutkimus ja sen osaava tulkinta. Tarvittava valtakunnallinen koulutus on käynnistynyt, ja EU:n viranomaisten päätöksen mukaan tiedot kaikista trombolyysin saaneista potilaista tulee viedä SITS- MOST-rekisteriin ( main.html), jotta hoidon turvallisuutta ja potilaiden valinnan osuvuutta voidaan seurata. Tämä on tärkeää, koska oikein valituilla potilailla hoidon vaikuttavuus on hyvin dokumentoitu (Kaste 2003). Onkin tärkeää, että trombolyysiä aletaan soveltaa maassamme maltillisesti. Edellytyksiä tähän ovat keskussairaalakohtaisesti harkittava riittävä koulutus ja neurologisten potilaitten akuuttihoitoja koskevien organisaatiomallien uudistaminen. Selvää on, että potilaiden hoitoontulon viivästyminen on suurin este sille, että tehokkaan akuuttihoidon mahdollistama parempi ennuste koituisi yhä useamman aivohalvauspotilaan eduksi myös niiden, joille trombolyysihoito ei sovellu. Tarjolla on nyt merkittävä uusi hoitomuoto, jonka käyttöönotossa hätäkeskusten, ensihoidon ja päivystyspoliklinikoiden toimintamalleja voidaan kehittää siten, että varhaisempi hoitoontulo mahdollistuu. Kirjallisuutta Adams HP Jr., Brott TG, Furlan AJ, ym. Guidelines for Thrombolytic Therapy for Acute Stroke: a supplement to the Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 1996;27: Berger C, Fiorelli M, Steiner T, ym. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue. Asymptomatic or symptomatic? Stroke 2001; 32: Bozzao L, Manelfe C, von Kummer R. Early CT Diagnosis of hemispheric brain infarction. 1. painos. Springer Verlag Inc., Grond M, Stenzel C, Schmulling S, ym. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach. Stroke 1998;29: Hacke W, Kaste M, Fieschi C, ym. Randomised double-blind placebocontrolled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352: Heiss W-D, Thiel A, Grond M, Graf R. Which targets are relevant for therapy of acute ischemic stroke? Stroke 1999;30: Hill MD, Buchan AM for the CASES Investigators. The Canadian activase 1728 P. J.Lindsberg, ym.

7 for stroke effectiveness study (CASES): Final results. (Abstrakti). Stroke 2002;33:359. Kaste M. Thrombolysis in ischaemic stroke present and future:role of combined therapy. Cerebrovasc Dis 2001;11(Suppl 1):55 9. Kaste M. Approval of alteplase in Europe: will it change stroke management? Lancet Neurol 2003;2: Lindsberg PJ, Kaste M. Thrombolysis for ischemic stroke. Curr Opin Neurol 2003;16: Lindsberg PJ, Roine RO, Kuisma M, Kaste M. Aivoinfarkti ensimmäiset 6 tuntia. Duodecim 2002;118: Lindsberg PJ, Roine RO, Lappalainen K, Paananen T, Lamminen A, Kaste M. Kallonpohjavaltimon tukoksen trombolyysihoito. Duodecim 1998;114: Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, ym. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Stroke 2003;34: The NINDS rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl J Med 1995;333: Roine RO, Herrala L, Sotaniemi K. Aivoinfarktin hoito aivohalvausyksikössä. Duodecim 2002;118: Sandercock P, Berge E, Dennis M, ym. A systematic review of the effectiveness, cost-effectiveness and barriers to implementation of thrombolytic and neuroprotective therapy for acute ischaemic stroke in the NHS. Health Technol Assess 2002;6(26). Steiner T, Bluhmki E, Kaste M, Toni D, Trouillas P, von Kummer R, Hacke W. The ECASS 3-hour cohort. Secondary analysis of ECASS data by time stratification. Cerebrovasc Dis 1998;8: PERTTU J. LINDSBERG, dosentti, osastonylilääkäri perttu.lindsberg@hus.fi LAURI SOINNE, LL, vs erikoislääkäri RISTO O. ROINE, dosentti, osastonylilääkäri TURGUT TATLISUMAK, dosentti, vs hallinnollinen osastonylilääkäri MIKKO KALLELA, LT, erikoislääkäri OLLI HÄPPÖLÄ, dosentti, vs. osastonylilääkäri MARJAANA TIAINEN, LL, erikoislääkäri ELENA HAAPANIEMI, LL, vs. erikoislääkäri MARKKU KASTE, professori, vastaava ylilääkäri HYKS:n neurologian klinikka PL 340, HUS OILI SALONEN, dosentti, osastonylilääkäri HYKS:n radiologian klinikka PL 340, HUS MARKKU KUISMA, LT, osastonlääkäri HYKS:n ensihoitoyksikkö PL 199, Helsingin kaupunki 1729